Сепсис: установление надлежащего баланса

Мы должны стремиться начинать терапию как можно раньше, но при этом избегать гипердиагностики

Перевод оригинальной статьи «Sepsis: getting the balance right»

Авторы Paul Morgan, Azeem Majeed

Critical Care Directorate, University Hospital of Wales, Cardiff, UK;

Department of Primary Care and Public Health, School of Public Health, Imperial College London, London, UK

Ключевые слова: сепсис, диагностика, терапия, гипердиагностика

Понимание того, а что же такое сепсис, в последние годы значительно возросло как в профессиональном сообществе, так и в общественном сознании [1]. Это привело к проведению кампаний по диагностике сепсиса на ранних стадиях клинического течения заболевания и своевременного начала лечения антибиотиками и инфузионными растворами. В качестве примера можно привести the Survive Sepsis campaign, что привело к созданию «Фонда сепсиса» в Великобритании (UK Sepsis Trust), «Глобального альянса по сепсису» (the Global Sepsis Alliance и «Всемирного дня сепсиса» (World Sepsis Day). Но может ли такое давление улучшить лечение сепсиса, а не быть контрпродуктивным и наоборот привести к гипердиагностике сепсиса? И этот аргумент группой авторов недавно был опубликован в the Lancet [2].

Одной из проблем, возникающих из-за гипердиагностики сепсиса, является чрезмерное применение антибиотиков широкого спектра действия. Другая проблема заключается в том, что акцент на раннем лечении сепсиса умаляет распознавание, диагностику и лечение других критических заболеваний. Лишь небольшой процент острых инфекций приводит к сепсису, а еще меньший процент - к септическому шоку. Простые инфекции не всегда нуждаются в лечении антибиотиками, а с назначением антибиотиков можно повременить до момента получения результатов микробиологических посевов.

Ошибки при диагностики сепсиса могут большой проблемой на начальных этапах оказания медицинской помощи, когда клиницисты, как правило, не имеют доступа к лабораторным и инструментальным методам исследования, но при этом должны принимать решения начале терапии на основании только лишь скудной информации. Национальная шкала раннего предупреждения «сепсиса" (англ.The National Early Warning Score или NEWS) не утверждена в целях применения на начальных этапах оказания медицинской помощи, так как может привести к чрезмерному применению антибиотиков и ошибочному направлению пациентов в отделения неотложной помощи [3]. И наоборот, NEWS может также привести к тому, что пациенты с ранним сепсисом будут пропущены в первичной помощи, поскольку ранние симптомы могут быть похожи на симптомы менее серьезных инфекций.

Но самая большая проблема, что вызвана таким повышенным вниманием к сепсису, заключается в том, что врачи станут, с большой вероятностью, ставить диагноз сепсис всем пациентам, находящимся в критическом состоянии с с применением алгоритма «Sepsis Six», комплексный пакета мероприятий по диагностике и лечению сепсиса, рекомендованный Национальным институтом здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (англ. the National Institute for Health and Care Excellence или NICE) [4]. И таким образом, пациенты, находящиеся в критическом состоянии, но без сепсиса, могут подвергаться вреду от ненадлежащего проведения инфузионной терапии и назначения антибиотиков в сочетании с ненужными процедурами, например катетеризация мочевого пузыря.

БОЛЕЕ ТЩАТЕЛЬНАЯ ИДЕНТИФИКАЦИЯ

Помочь в улучшении диагностики сепсиса могут инструменты скрининга на сепсис. Клиническое руководство NICE включает в себя алгоритмы разделения пациентов на категории низкого, среднего и высокого риска [5]. Лечение согласно комплексному пакету «Sepsis Six» требуется только тем пациентам, которых можно отнести к высокому риску и это лечение должно быть начато в течение часа после установки диагноза сепсис (презентация сепсиса). Для всех остальных пациентов проводятся исследования для выявления инфекций и любых признаков дисфункции органов, что может указывать на сепсис.

Ключом успеха предложенного процесса является раннее вовлечение более опытных клиницистов в целях обеспечения соблюдения комплексных протоколов и пересмотра, в случае необходимости, выбранной терапии, включая сюда и надлежащее назначение антибиотиков. Все это должно сочетаться с механизмами надзора, не только обеспечивающим безопасность пациентов, но и служащих барьерами на пути необоснованно резкой критики клиницистов, если они «не в состоянии» своевременно диагностировать сепсис в зачастую сложных клинических ситуациях [6].

Еще одна немаловажная проблема - неспособность идентифицировать патоген, что случается при лечении примерно 60% пациентов с сепсисом [7] и такая ситуация часто возникает потому, что просто не берут посевы [8]. Но для рационального назначения антибиотиков и сокращения нецелевого применения антибиотиков широкого спектра действия необходимо результаты микробиологических посевов не только крови, но и других локализаций. Как только результаты микробиологических посевов станут доступными, лечение должно быть изменено в соответствии с полученными результатами.

УЛУЧШЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ИСХОДОВ

Хотя сепсис является редким осложнением инфекции, он по-прежнему является основной причиной смерти во всем мире, приводя к гибели от шести до девяти миллионов человек в год. В Великобритании, по самым последним оценкам Sepsis Trust, ежегодно фиксируется более 260 000 случаев сепсиса или септического шока и около 52 000 случаев смерти. К некоторому завышению оценки могли бы привести неточности при кодировании, но даже в этом случае сепсис остается состоянием, вызывающим значительную заболеваемость и смертность. Кроме того, пациенты, пережившие сепсис, сталкиваются со многими физическими и психологическими проблемами, а также у них наблюдаются высокие показатели госпитализации и повышенной смертности [9, 10].

Отсюда наше стремление избежать пропущенного или отложенного диагноза не является «истерией» [2], потому что последствия могут быть серьезными и даже смертельными. Хотя многие смерти от сепсиса неизбежны, лучшее распознавание, диагностика и лечение острого ухудшения состояния, улучшение управления антимикробной терапии, лучшая поддержка выживших после сепсиса может привести к улучшению результатов для пациентов. Нам также необходимо клиническое исследование для того, чтобы определить, какие подгруппы пациентов получат наибольшую пользу от раннего вмешательства. Это особенно касается начальных этапов оказания медицинской помощи, где диагностические и терапевтические возможности в выявлении у пациентов сепсиса в настоящее время ограничены.