ОПУБЛИКОВАНА ОБНОВЛЕННАЯ ВЕРСИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ СЕПСИС (У ВЗРОСЛЫХ) - ВЕРСИЯ ОТ 04 ИЮЛЯ 2024
		Array
(
    [NAME] => Самое время: циркадная медицина в отделении реанимации 
    [~NAME] => Самое время: циркадная медицина в отделении реанимации 
    [PREVIEW_PICTURE] => Array
        (
            [ID] => 5609
            [TIMESTAMP_X] => 27.03.2024 12:12:45
            [MODULE_ID] => iblock
            [HEIGHT] => 698
            [WIDTH] => 1000
            [FILE_SIZE] => 141341
            [CONTENT_TYPE] => image/jpeg
            [SUBDIR] => iblock/d69/x92hhfpu20yo0a3j7dweqhpr9cerrhi0
            [FILE_NAME] => top-view-clock-with-pills-tablets.jpg
            [ORIGINAL_NAME] => top-view-clock-with-pills-tablets.jpg
            [DESCRIPTION] => 
            [HANDLER_ID] => 
            [EXTERNAL_ID] => 7d37d03d873601ac0bc33ddfa1a3dcf7
            [VERSION_ORIGINAL_ID] => 
            [META] => 
            [SRC] => /upload/iblock/d69/x92hhfpu20yo0a3j7dweqhpr9cerrhi0/top-view-clock-with-pills-tablets.jpg
            [UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/d69/x92hhfpu20yo0a3j7dweqhpr9cerrhi0/top-view-clock-with-pills-tablets.jpg
            [SAFE_SRC] => /upload/iblock/d69/x92hhfpu20yo0a3j7dweqhpr9cerrhi0/top-view-clock-with-pills-tablets.jpg
            [ALT] => Самое время: циркадная медицина в отделении реанимации 
            [TITLE] => Самое время: циркадная медицина в отделении реанимации 
        )

    [~PREVIEW_PICTURE] => 5609
    [DETAIL_TEXT] => 

Alawi Luetz, Claudia Spies and Laura Kervezee 

It’s about time: circadian medicine in the intensive care unit 

Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-023-07297-0

 

Многие аспекты физиологии человека регулируются циркадными часами, эндогенной системой синхронизации, которая определяет 24-часовые ритмы не только в циклах сна и бодрствования, но и в других функциях организма, таких как уровень гормонов, обмен веществ, иммунитет, функцию легких и сердечно-сосудистой системы [1]. Циркадная система, состоящая из центральных часов в супрахиазматическом ядре (SCN) и периферических часов практически во всех клетках организма, управляется молекулярным механизмом, который генерирует 24-часовые ритмы в экспрессии тысяч генов в тканеспецифической форме [2]. Все больше признается, что циркадные часы имеют основополагающее значение для здоровья и что лучшее понимание этой системы потенциально может улучшить результаты лечения пациентов во всей системе здравоохранения [3]. Здесь мы обсуждаем возможности циркадной медицины в отделениях интенсивной терапии (ОИТ).

Циркадные нарушения у пациентов в отделении интенсивной терапии

У пациентов в критическом состоянии циркадные нарушения являются распространенным и часто тяжелым явлением, проявляющимся в виде аберрантных амплитуд и изменения пиковых значений суточных ритмов  клинических, гормональных и молекулярных параметров [4]. Циркадные нарушения могут быть результатом патофизиологического состояния пациента, одновременно способствуя развитию органной дисфункции и, как следствие, ухудшая исходы. Например, потеря циркадных ритмов в экспрессии часовых генов связана с более высокими уровнями маркеров воспаления у пациентов в критическом состоянии [5]. Кроме того, ослабление 24-часовых ритмов среднего артериального давления связано с увеличением смертности в ОИТ (отношение шансов [ОШ] 1,3; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,1–1,5; р = 0,002) [6]. Эти результаты позволяют предположить, что потеря циркадной регуляции физиологических функций может быть предиктором худших клинических исходов у пациентов в ОИТ, что дает основание для гипотезы о том, что вмешательства, восстанавливающие циркадные ритмы, могут улучшить клинические результаты [4].

Возможности циркадного вмешательства в отделениях интенсивной терапии

Вмешательства, учитывающие циркадную природу физиологии, потенциально могут улучшить реанимационную помощь в трех областях: условия окружающей среды, адъювантная терапия и расширенная органная поддержка (Fig.. 1).  Во-первых, обстановка в отделении интенсивной терапии обычно характеризуется неравномерным освещением, и чрезмерным шумом, что создает условия, обеспечивающие слабые и противоречивые сигналы для циркадной системы. Учитывая, что свет является основным сигналом окружающей среды, который синхронизирует циркадную систему, использование специальных систем освещения для повышения уровня дневного освещения было предложено в качестве многообещающей стратегии для содействия выравниванию циркадных ритмов у пациентов в ОИТ и тем самым улучшения результатов лечения пациентов [7]. Однако крупнейшее рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) по этой теме, в котором изучалось влияние воздействия яркого света в дневное время на 734 пациентов в критическом состоянии, не выявило существенного влияния на частоту делирия или другие клинические исходы [8]. В какой степени результат мероприятий по освещению зависит от используемых графиков освещения, фазы развития критического заболевания (острая или хроническая) и других факторов на уровне пациента, еще предстоит изучить. Например, эффективность зависит от того, держат ли пациенты глаза открытыми или нет. Важно отметить, что для создания "циркадной" среды в отделении интенсивной терапии, скорее всего, потребуется комплекс мероприятий, включающий не только яркое освещение, но и снижение седативного эффекта, использование берушей и масок для глаз, а также снижение уровня шума в ночное время и сокращение количества запланированных мероприятий по уходу за больными.


Во-вторых, адъювантная терапия, включающая фармакологические и нефармакологические методы, является многообещающей мишенью для циркадных вмешательств. Экзогенный мелатонин, известный своей ролью в регуляции циркадной системы и предполагаемыми свойствами, способствующими сну и противовоспалительными свойствами, в последние десятилетия привлек значительное внимание специалистов  в области интенсивной терапии. Тем не менее, многоцентровое РКИ с участием 847 пациентов ОИТ продемонстрировало, что профилактический прием мелатонина не влияет на делирий или другие клинические исходы [9]. В предстоящих РКИ следует учитывать значительную гетерогенность уровней мелатонина у пациентов в критическом состоянии, о которой сообщалось в наблюдательных исследованиях, например, необычно высокие концентрации у пациентов с сепсисом [10].

В отличие от естественного сна, который выполняет важную биологическую функцию, предполагается, что седация в ОИТ вызывает нарушение циркадных ритмов. Этот ответ может зависеть не только от уровня седации, но и от конкретного типа используемого седативного средства. Например, предполагается, что альфа-2-агонист дексмедетомидин способствует сну с медленным движением глаз. Недавно опубликованное плацебо-контролируемое РКИ с участием 394 кардиохирургических пациентов без искусственной вентиляции легких выявило снижение частоты делирия у пациентов, получавших низкие дозы дексмедетомидина в ночное время (ОШ 0,32; 95% ДИ 0,10–0,83; p = 0,029) [11]. Таким образом, выбор седативного средства может стать существенным компонентом циркадной интенсивной терапии. Будущие стратегии лечения критических состояний могут также включать фармакотерапию, напрямую воздействующую на молекулярные часы. В пользу такого подхода свидетельствуют кардиопротекторные и иммунорегуляторные эффекты, продемонстрированные модуляторами белка циркадных часов REV-ERBα [12].

Кроме того, другие адъювантные методы лечения, такие как питание по расписанию или физиотерапия, могут способствовать улучшению воздействия на циркадную систему у пациентов в критическом состоянии. Например, у здоровых людей прием пищи во время биологической ночи приводит к нарушению циркадного ритма и ухудшает метаболическое здоровье. Следовательно, непрерывная нутритивная поддержка, которая обычно предоставляется пациентам в ОИТ, может усилить циркадные нарушения и поставить под угрозу результаты коррекции метаболизма. Действительно, есть некоторые доказательства того, что парентеральное питание с ограничением в дневное время может положительно влиять на метаболизм и сокращать продолжительность пребывания в стационаре в отличие от непрерывного кормления  пациентов, не находящихся в ОИТ [13]. В настоящее время это понятие изучается в контексте поддержки энтерального питания в нескольких РКИ в группах ОИТ.

В-третьих, все формы расширенной поддержки органов могут взаимодействовать с циркадной системой пациента и служить целями для вмешательств. Хотя клинические данные в этой области ограничены, доклинические исследования открывают возможности для дальнейших исследований. Например, недавнее доклиническое исследование показало, что вентилятор-ассоциированное повреждение легких (VILI), было более серьезным, когда мыши подвергались ИВЛ во время фазы покоя, чем в активной фазе [14]. Это говорит о том, что протоколы ИВЛь, учитывая циркадные изменения в восприимчивости к VILI.

Ключевые положения

Циркадная природа физиологии имеет огромный неиспользованный потенциал для исследований во всех аспектах интенсивной терапии, но клинические данные в настоящее время ограничены. Недавно разработанная программа исследований может помочь привлечь внимание к области циркадной медицины в ОИТ [15].  Кроме того, внедрение циркадных вмешательств в ОИТ повлечет за собой значительные практические проблемы, связанные с приемом пациентов, потенциальными рисками и соблюдением требований со стороны персонала (Fig. 1).  Четко определенные циркадные показатели, определение "правильной" популяции пациентов и проведение специализированных многоцентровых исследований поможет создать надежную доказательную базу для применения циркадных принципов в клинической практике в ОИТ.


References

1. Allada R, Bass J (2021) Circadian mechanisms in medicine. N Engl J Med 384:550–561. https:// doi. org/ 10. 1056/ nejmr a1802 337

2. Ruben MD, Wu G, Smith DF et al (2018) A database of tissue-specific rhythmically expressed human genes has potential applications in circadian medicine. Sci Transl Med. https:// doi. org/ 10. 1126/ scitr anslm ed. aat8806

3. Kramer A, Lange T, Spies C et al (2022) Foundations of circadian medicine. PLoS Biol 20:e3001567. https:// doi. org/ 10. 1371/ journ al. pbio. 30015 67

4. Felten M, Dame C, Lachmann G et al (2023) Circadian rhythm disruption in critically ill patients. Acta Physiol 238:e13962. https:// doi. org/ 10. 1111/apha. 13962

5. Cunningham PS, Kitchen GB, Jackson C et al (2022) ClinCirc identifies alterations of the circadian peripheral oscillator in critical care patients. J Clin Investig 133:e162775. https:// doi. org/ 10. 1172/ jci16 2775

6. Gao Y, Wang Q, Li J et al (2018) Impact of mean arterial pressure fluctuation on mortality in critically ill patients. Crit Care Med 46:e1167–e1174. https:// doi. org/ 10. 1097/ ccm. 00000 00000 003435

7. Luetz A, Grunow J, Morgeli R et al (2019) Innovative ICU solutions to prevent and reduce delirium and post-intensive care unit syndrome. Semin Respir Crit Care Med 40:673–686. https:// doi. org/ 10. 1055/s- 0039- 16984 04

8. Simons KS, Laheij RJF, van den Boogaard M et al (2016) Dynamic light application therapy to reduce the incidence and duration of delirium in intensive-care patients: a randomised controlled trial. Lancet Respir Med 4:194–202. https:// doi. org/ 10. 1016/ s2213- 2600(16) 00025-4

9. Wibrow B, Martinez FE, Myers E et al (2022) Prophylactic melatonin for delirium in intensive care (Pro-MEDIC): a randomized controlled trial. Intensiv Care Med 48:414–425. https:// doi. org/ 10. 1007/s00134- 022- 06638-9

10. Acuna-Fernandez C, Marin JS, Diaz-Casado ME et al (2020) Daily changes in the expression of clock genes in sepsis and their relation with sepsis outcome and urinary excretion of 6-sulfatoximelatonin. Shock 53:550–559. https:// doi. org/ 10. 1097/ shk. 00000 00000 001433

11. Qu JZ, Mueller A, McKay TB et al (2022) Nighttime dexmedetomidine for delirium prevention in non-mechanically ventilated patients after cardiac surgery (MINDDS): a single-centre, parallel-arm, randomised, placebo controlled superiority trial. eClinicalMedicine 56:101796. https:// doi. org/10. 1016/j. eclinm. 2022. 101796

12. Montaigne D, Marechal X, Modine T et al (2018) Daytime variation of perioperative myocardial injury in cardiac surgery and its prevention by Rev-Erbα antagonism: a single-centre propensity-matched cohort study and a randomised study. Lancet 391:59–69. https:// doi. org/ 10. 1016/s0140- 6736(17) 32132-3

13. Wang YM, Taggart CB, Huber JF et al (2023) Daytime-restricted parenteral feeding is associated with earlier oral intake in children following stem cell transplant. J Clin Investig 133:e167275. https:// doi. org/ 10. 1172/ jci167275

14. Felten M, Ferencik S, Alves L-GT et al (2022) Ventilator-induced lung injury is modulated by the circadian clock. Am J Respir Crit care Med 207:1464–1474. https:// doi. org/ 10. 1164/ rccm. 202202- 0320oc

15. Knauert MP, Ayas NT, Bosma KJ et al (2023) Causes, consequences, and treatments of sleep and circadian disruption in the ICU: an official american thoracic society research statement. Am J Respir Crit Care Med 207:e49–e68. https:// doi. org/ 10. 1164/ rccm. 202301- 0184st



[~DETAIL_TEXT] =>

Alawi Luetz, Claudia Spies and Laura Kervezee 

It’s about time: circadian medicine in the intensive care unit 

Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-023-07297-0

 

Многие аспекты физиологии человека регулируются циркадными часами, эндогенной системой синхронизации, которая определяет 24-часовые ритмы не только в циклах сна и бодрствования, но и в других функциях организма, таких как уровень гормонов, обмен веществ, иммунитет, функцию легких и сердечно-сосудистой системы [1]. Циркадная система, состоящая из центральных часов в супрахиазматическом ядре (SCN) и периферических часов практически во всех клетках организма, управляется молекулярным механизмом, который генерирует 24-часовые ритмы в экспрессии тысяч генов в тканеспецифической форме [2]. Все больше признается, что циркадные часы имеют основополагающее значение для здоровья и что лучшее понимание этой системы потенциально может улучшить результаты лечения пациентов во всей системе здравоохранения [3]. Здесь мы обсуждаем возможности циркадной медицины в отделениях интенсивной терапии (ОИТ).

Циркадные нарушения у пациентов в отделении интенсивной терапии

У пациентов в критическом состоянии циркадные нарушения являются распространенным и часто тяжелым явлением, проявляющимся в виде аберрантных амплитуд и изменения пиковых значений суточных ритмов  клинических, гормональных и молекулярных параметров [4]. Циркадные нарушения могут быть результатом патофизиологического состояния пациента, одновременно способствуя развитию органной дисфункции и, как следствие, ухудшая исходы. Например, потеря циркадных ритмов в экспрессии часовых генов связана с более высокими уровнями маркеров воспаления у пациентов в критическом состоянии [5]. Кроме того, ослабление 24-часовых ритмов среднего артериального давления связано с увеличением смертности в ОИТ (отношение шансов [ОШ] 1,3; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,1–1,5; р = 0,002) [6]. Эти результаты позволяют предположить, что потеря циркадной регуляции физиологических функций может быть предиктором худших клинических исходов у пациентов в ОИТ, что дает основание для гипотезы о том, что вмешательства, восстанавливающие циркадные ритмы, могут улучшить клинические результаты [4].

Возможности циркадного вмешательства в отделениях интенсивной терапии

Вмешательства, учитывающие циркадную природу физиологии, потенциально могут улучшить реанимационную помощь в трех областях: условия окружающей среды, адъювантная терапия и расширенная органная поддержка (Fig.. 1).  Во-первых, обстановка в отделении интенсивной терапии обычно характеризуется неравномерным освещением, и чрезмерным шумом, что создает условия, обеспечивающие слабые и противоречивые сигналы для циркадной системы. Учитывая, что свет является основным сигналом окружающей среды, который синхронизирует циркадную систему, использование специальных систем освещения для повышения уровня дневного освещения было предложено в качестве многообещающей стратегии для содействия выравниванию циркадных ритмов у пациентов в ОИТ и тем самым улучшения результатов лечения пациентов [7]. Однако крупнейшее рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) по этой теме, в котором изучалось влияние воздействия яркого света в дневное время на 734 пациентов в критическом состоянии, не выявило существенного влияния на частоту делирия или другие клинические исходы [8]. В какой степени результат мероприятий по освещению зависит от используемых графиков освещения, фазы развития критического заболевания (острая или хроническая) и других факторов на уровне пациента, еще предстоит изучить. Например, эффективность зависит от того, держат ли пациенты глаза открытыми или нет. Важно отметить, что для создания "циркадной" среды в отделении интенсивной терапии, скорее всего, потребуется комплекс мероприятий, включающий не только яркое освещение, но и снижение седативного эффекта, использование берушей и масок для глаз, а также снижение уровня шума в ночное время и сокращение количества запланированных мероприятий по уходу за больными.


Во-вторых, адъювантная терапия, включающая фармакологические и нефармакологические методы, является многообещающей мишенью для циркадных вмешательств. Экзогенный мелатонин, известный своей ролью в регуляции циркадной системы и предполагаемыми свойствами, способствующими сну и противовоспалительными свойствами, в последние десятилетия привлек значительное внимание специалистов  в области интенсивной терапии. Тем не менее, многоцентровое РКИ с участием 847 пациентов ОИТ продемонстрировало, что профилактический прием мелатонина не влияет на делирий или другие клинические исходы [9]. В предстоящих РКИ следует учитывать значительную гетерогенность уровней мелатонина у пациентов в критическом состоянии, о которой сообщалось в наблюдательных исследованиях, например, необычно высокие концентрации у пациентов с сепсисом [10].

В отличие от естественного сна, который выполняет важную биологическую функцию, предполагается, что седация в ОИТ вызывает нарушение циркадных ритмов. Этот ответ может зависеть не только от уровня седации, но и от конкретного типа используемого седативного средства. Например, предполагается, что альфа-2-агонист дексмедетомидин способствует сну с медленным движением глаз. Недавно опубликованное плацебо-контролируемое РКИ с участием 394 кардиохирургических пациентов без искусственной вентиляции легких выявило снижение частоты делирия у пациентов, получавших низкие дозы дексмедетомидина в ночное время (ОШ 0,32; 95% ДИ 0,10–0,83; p = 0,029) [11]. Таким образом, выбор седативного средства может стать существенным компонентом циркадной интенсивной терапии. Будущие стратегии лечения критических состояний могут также включать фармакотерапию, напрямую воздействующую на молекулярные часы. В пользу такого подхода свидетельствуют кардиопротекторные и иммунорегуляторные эффекты, продемонстрированные модуляторами белка циркадных часов REV-ERBα [12].

Кроме того, другие адъювантные методы лечения, такие как питание по расписанию или физиотерапия, могут способствовать улучшению воздействия на циркадную систему у пациентов в критическом состоянии. Например, у здоровых людей прием пищи во время биологической ночи приводит к нарушению циркадного ритма и ухудшает метаболическое здоровье. Следовательно, непрерывная нутритивная поддержка, которая обычно предоставляется пациентам в ОИТ, может усилить циркадные нарушения и поставить под угрозу результаты коррекции метаболизма. Действительно, есть некоторые доказательства того, что парентеральное питание с ограничением в дневное время может положительно влиять на метаболизм и сокращать продолжительность пребывания в стационаре в отличие от непрерывного кормления  пациентов, не находящихся в ОИТ [13]. В настоящее время это понятие изучается в контексте поддержки энтерального питания в нескольких РКИ в группах ОИТ.

В-третьих, все формы расширенной поддержки органов могут взаимодействовать с циркадной системой пациента и служить целями для вмешательств. Хотя клинические данные в этой области ограничены, доклинические исследования открывают возможности для дальнейших исследований. Например, недавнее доклиническое исследование показало, что вентилятор-ассоциированное повреждение легких (VILI), было более серьезным, когда мыши подвергались ИВЛ во время фазы покоя, чем в активной фазе [14]. Это говорит о том, что протоколы ИВЛь, учитывая циркадные изменения в восприимчивости к VILI.

Ключевые положения

Циркадная природа физиологии имеет огромный неиспользованный потенциал для исследований во всех аспектах интенсивной терапии, но клинические данные в настоящее время ограничены. Недавно разработанная программа исследований может помочь привлечь внимание к области циркадной медицины в ОИТ [15].  Кроме того, внедрение циркадных вмешательств в ОИТ повлечет за собой значительные практические проблемы, связанные с приемом пациентов, потенциальными рисками и соблюдением требований со стороны персонала (Fig. 1).  Четко определенные циркадные показатели, определение "правильной" популяции пациентов и проведение специализированных многоцентровых исследований поможет создать надежную доказательную базу для применения циркадных принципов в клинической практике в ОИТ.


References

1. Allada R, Bass J (2021) Circadian mechanisms in medicine. N Engl J Med 384:550–561. https:// doi. org/ 10. 1056/ nejmr a1802 337

2. Ruben MD, Wu G, Smith DF et al (2018) A database of tissue-specific rhythmically expressed human genes has potential applications in circadian medicine. Sci Transl Med. https:// doi. org/ 10. 1126/ scitr anslm ed. aat8806

3. Kramer A, Lange T, Spies C et al (2022) Foundations of circadian medicine. PLoS Biol 20:e3001567. https:// doi. org/ 10. 1371/ journ al. pbio. 30015 67

4. Felten M, Dame C, Lachmann G et al (2023) Circadian rhythm disruption in critically ill patients. Acta Physiol 238:e13962. https:// doi. org/ 10. 1111/apha. 13962

5. Cunningham PS, Kitchen GB, Jackson C et al (2022) ClinCirc identifies alterations of the circadian peripheral oscillator in critical care patients. J Clin Investig 133:e162775. https:// doi. org/ 10. 1172/ jci16 2775

6. Gao Y, Wang Q, Li J et al (2018) Impact of mean arterial pressure fluctuation on mortality in critically ill patients. Crit Care Med 46:e1167–e1174. https:// doi. org/ 10. 1097/ ccm. 00000 00000 003435

7. Luetz A, Grunow J, Morgeli R et al (2019) Innovative ICU solutions to prevent and reduce delirium and post-intensive care unit syndrome. Semin Respir Crit Care Med 40:673–686. https:// doi. org/ 10. 1055/s- 0039- 16984 04

8. Simons KS, Laheij RJF, van den Boogaard M et al (2016) Dynamic light application therapy to reduce the incidence and duration of delirium in intensive-care patients: a randomised controlled trial. Lancet Respir Med 4:194–202. https:// doi. org/ 10. 1016/ s2213- 2600(16) 00025-4

9. Wibrow B, Martinez FE, Myers E et al (2022) Prophylactic melatonin for delirium in intensive care (Pro-MEDIC): a randomized controlled trial. Intensiv Care Med 48:414–425. https:// doi. org/ 10. 1007/s00134- 022- 06638-9

10. Acuna-Fernandez C, Marin JS, Diaz-Casado ME et al (2020) Daily changes in the expression of clock genes in sepsis and their relation with sepsis outcome and urinary excretion of 6-sulfatoximelatonin. Shock 53:550–559. https:// doi. org/ 10. 1097/ shk. 00000 00000 001433

11. Qu JZ, Mueller A, McKay TB et al (2022) Nighttime dexmedetomidine for delirium prevention in non-mechanically ventilated patients after cardiac surgery (MINDDS): a single-centre, parallel-arm, randomised, placebo controlled superiority trial. eClinicalMedicine 56:101796. https:// doi. org/10. 1016/j. eclinm. 2022. 101796

12. Montaigne D, Marechal X, Modine T et al (2018) Daytime variation of perioperative myocardial injury in cardiac surgery and its prevention by Rev-Erbα antagonism: a single-centre propensity-matched cohort study and a randomised study. Lancet 391:59–69. https:// doi. org/ 10. 1016/s0140- 6736(17) 32132-3

13. Wang YM, Taggart CB, Huber JF et al (2023) Daytime-restricted parenteral feeding is associated with earlier oral intake in children following stem cell transplant. J Clin Investig 133:e167275. https:// doi. org/ 10. 1172/ jci167275

14. Felten M, Ferencik S, Alves L-GT et al (2022) Ventilator-induced lung injury is modulated by the circadian clock. Am J Respir Crit care Med 207:1464–1474. https:// doi. org/ 10. 1164/ rccm. 202202- 0320oc

15. Knauert MP, Ayas NT, Bosma KJ et al (2023) Causes, consequences, and treatments of sleep and circadian disruption in the ICU: an official american thoracic society research statement. Am J Respir Crit Care Med 207:e49–e68. https:// doi. org/ 10. 1164/ rccm. 202301- 0184st



[DETAIL_PICTURE] => [~DETAIL_PICTURE] => [DATE_ACTIVE_FROM] => 27.03.2024 [~DATE_ACTIVE_FROM] => 27.03.2024 [ACTIVE_FROM_X] => 2024-03-27 00:00:00 [~ACTIVE_FROM_X] => 2024-03-27 00:00:00 [ACTIVE_FROM] => 27.03.2024 [~ACTIVE_FROM] => 27.03.2024 [SHOW_COUNTER] => 426 [~SHOW_COUNTER] => 426 [ID] => 8434 [~ID] => 8434 [IBLOCK_ID] => 2 [~IBLOCK_ID] => 2 [IBLOCK_SECTION_ID] => [~IBLOCK_SECTION_ID] => [DETAIL_TEXT_TYPE] => html [~DETAIL_TEXT_TYPE] => html [PREVIEW_TEXT] => [~PREVIEW_TEXT] => [PREVIEW_TEXT_TYPE] => text [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => text [TIMESTAMP_X] => 27.03.2024 12:12:45 [~TIMESTAMP_X] => 27.03.2024 12:12:45 [LIST_PAGE_URL] => /library/articles/ [~LIST_PAGE_URL] => /library/articles/ [DETAIL_PAGE_URL] => /library/articles/samoe-vremya-tsirkadnaya-meditsina-v-otdelenii-reanimatsii-/ [~DETAIL_PAGE_URL] => /library/articles/samoe-vremya-tsirkadnaya-meditsina-v-otdelenii-reanimatsii-/ [LANG_DIR] => / [~LANG_DIR] => / [CODE] => samoe-vremya-tsirkadnaya-meditsina-v-otdelenii-reanimatsii- [~CODE] => samoe-vremya-tsirkadnaya-meditsina-v-otdelenii-reanimatsii- [EXTERNAL_ID] => 8434 [~EXTERNAL_ID] => 8434 [IBLOCK_TYPE_ID] => articles [~IBLOCK_TYPE_ID] => articles [IBLOCK_CODE] => articles [~IBLOCK_CODE] => articles [IBLOCK_EXTERNAL_ID] => content-articles [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => content-articles [LID] => s1 [~LID] => s1 [NAV_RESULT] => [NAV_CACHED_DATA] => [DISPLAY_ACTIVE_FROM] => 27 марта 2024 [IPROPERTY_VALUES] => Array ( ) [FIELDS] => Array ( [NAME] => Самое время: циркадная медицина в отделении реанимации [PREVIEW_PICTURE] => Array ( [ID] => 5609 [TIMESTAMP_X] => 27.03.2024 12:12:45 [MODULE_ID] => iblock [HEIGHT] => 698 [WIDTH] => 1000 [FILE_SIZE] => 141341 [CONTENT_TYPE] => image/jpeg [SUBDIR] => iblock/d69/x92hhfpu20yo0a3j7dweqhpr9cerrhi0 [FILE_NAME] => top-view-clock-with-pills-tablets.jpg [ORIGINAL_NAME] => top-view-clock-with-pills-tablets.jpg [DESCRIPTION] => [HANDLER_ID] => [EXTERNAL_ID] => 7d37d03d873601ac0bc33ddfa1a3dcf7 [VERSION_ORIGINAL_ID] => [META] => [SRC] => /upload/iblock/d69/x92hhfpu20yo0a3j7dweqhpr9cerrhi0/top-view-clock-with-pills-tablets.jpg [UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/d69/x92hhfpu20yo0a3j7dweqhpr9cerrhi0/top-view-clock-with-pills-tablets.jpg [SAFE_SRC] => /upload/iblock/d69/x92hhfpu20yo0a3j7dweqhpr9cerrhi0/top-view-clock-with-pills-tablets.jpg [ALT] => Самое время: циркадная медицина в отделении реанимации [TITLE] => Самое время: циркадная медицина в отделении реанимации ) [DETAIL_TEXT] =>

Alawi Luetz, Claudia Spies and Laura Kervezee 

It’s about time: circadian medicine in the intensive care unit 

Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-023-07297-0

 

Многие аспекты физиологии человека регулируются циркадными часами, эндогенной системой синхронизации, которая определяет 24-часовые ритмы не только в циклах сна и бодрствования, но и в других функциях организма, таких как уровень гормонов, обмен веществ, иммунитет, функцию легких и сердечно-сосудистой системы [1]. Циркадная система, состоящая из центральных часов в супрахиазматическом ядре (SCN) и периферических часов практически во всех клетках организма, управляется молекулярным механизмом, который генерирует 24-часовые ритмы в экспрессии тысяч генов в тканеспецифической форме [2]. Все больше признается, что циркадные часы имеют основополагающее значение для здоровья и что лучшее понимание этой системы потенциально может улучшить результаты лечения пациентов во всей системе здравоохранения [3]. Здесь мы обсуждаем возможности циркадной медицины в отделениях интенсивной терапии (ОИТ).

Циркадные нарушения у пациентов в отделении интенсивной терапии

У пациентов в критическом состоянии циркадные нарушения являются распространенным и часто тяжелым явлением, проявляющимся в виде аберрантных амплитуд и изменения пиковых значений суточных ритмов  клинических, гормональных и молекулярных параметров [4]. Циркадные нарушения могут быть результатом патофизиологического состояния пациента, одновременно способствуя развитию органной дисфункции и, как следствие, ухудшая исходы. Например, потеря циркадных ритмов в экспрессии часовых генов связана с более высокими уровнями маркеров воспаления у пациентов в критическом состоянии [5]. Кроме того, ослабление 24-часовых ритмов среднего артериального давления связано с увеличением смертности в ОИТ (отношение шансов [ОШ] 1,3; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,1–1,5; р = 0,002) [6]. Эти результаты позволяют предположить, что потеря циркадной регуляции физиологических функций может быть предиктором худших клинических исходов у пациентов в ОИТ, что дает основание для гипотезы о том, что вмешательства, восстанавливающие циркадные ритмы, могут улучшить клинические результаты [4].

Возможности циркадного вмешательства в отделениях интенсивной терапии

Вмешательства, учитывающие циркадную природу физиологии, потенциально могут улучшить реанимационную помощь в трех областях: условия окружающей среды, адъювантная терапия и расширенная органная поддержка (Fig.. 1).  Во-первых, обстановка в отделении интенсивной терапии обычно характеризуется неравномерным освещением, и чрезмерным шумом, что создает условия, обеспечивающие слабые и противоречивые сигналы для циркадной системы. Учитывая, что свет является основным сигналом окружающей среды, который синхронизирует циркадную систему, использование специальных систем освещения для повышения уровня дневного освещения было предложено в качестве многообещающей стратегии для содействия выравниванию циркадных ритмов у пациентов в ОИТ и тем самым улучшения результатов лечения пациентов [7]. Однако крупнейшее рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) по этой теме, в котором изучалось влияние воздействия яркого света в дневное время на 734 пациентов в критическом состоянии, не выявило существенного влияния на частоту делирия или другие клинические исходы [8]. В какой степени результат мероприятий по освещению зависит от используемых графиков освещения, фазы развития критического заболевания (острая или хроническая) и других факторов на уровне пациента, еще предстоит изучить. Например, эффективность зависит от того, держат ли пациенты глаза открытыми или нет. Важно отметить, что для создания "циркадной" среды в отделении интенсивной терапии, скорее всего, потребуется комплекс мероприятий, включающий не только яркое освещение, но и снижение седативного эффекта, использование берушей и масок для глаз, а также снижение уровня шума в ночное время и сокращение количества запланированных мероприятий по уходу за больными.


Во-вторых, адъювантная терапия, включающая фармакологические и нефармакологические методы, является многообещающей мишенью для циркадных вмешательств. Экзогенный мелатонин, известный своей ролью в регуляции циркадной системы и предполагаемыми свойствами, способствующими сну и противовоспалительными свойствами, в последние десятилетия привлек значительное внимание специалистов  в области интенсивной терапии. Тем не менее, многоцентровое РКИ с участием 847 пациентов ОИТ продемонстрировало, что профилактический прием мелатонина не влияет на делирий или другие клинические исходы [9]. В предстоящих РКИ следует учитывать значительную гетерогенность уровней мелатонина у пациентов в критическом состоянии, о которой сообщалось в наблюдательных исследованиях, например, необычно высокие концентрации у пациентов с сепсисом [10].

В отличие от естественного сна, который выполняет важную биологическую функцию, предполагается, что седация в ОИТ вызывает нарушение циркадных ритмов. Этот ответ может зависеть не только от уровня седации, но и от конкретного типа используемого седативного средства. Например, предполагается, что альфа-2-агонист дексмедетомидин способствует сну с медленным движением глаз. Недавно опубликованное плацебо-контролируемое РКИ с участием 394 кардиохирургических пациентов без искусственной вентиляции легких выявило снижение частоты делирия у пациентов, получавших низкие дозы дексмедетомидина в ночное время (ОШ 0,32; 95% ДИ 0,10–0,83; p = 0,029) [11]. Таким образом, выбор седативного средства может стать существенным компонентом циркадной интенсивной терапии. Будущие стратегии лечения критических состояний могут также включать фармакотерапию, напрямую воздействующую на молекулярные часы. В пользу такого подхода свидетельствуют кардиопротекторные и иммунорегуляторные эффекты, продемонстрированные модуляторами белка циркадных часов REV-ERBα [12].

Кроме того, другие адъювантные методы лечения, такие как питание по расписанию или физиотерапия, могут способствовать улучшению воздействия на циркадную систему у пациентов в критическом состоянии. Например, у здоровых людей прием пищи во время биологической ночи приводит к нарушению циркадного ритма и ухудшает метаболическое здоровье. Следовательно, непрерывная нутритивная поддержка, которая обычно предоставляется пациентам в ОИТ, может усилить циркадные нарушения и поставить под угрозу результаты коррекции метаболизма. Действительно, есть некоторые доказательства того, что парентеральное питание с ограничением в дневное время может положительно влиять на метаболизм и сокращать продолжительность пребывания в стационаре в отличие от непрерывного кормления  пациентов, не находящихся в ОИТ [13]. В настоящее время это понятие изучается в контексте поддержки энтерального питания в нескольких РКИ в группах ОИТ.

В-третьих, все формы расширенной поддержки органов могут взаимодействовать с циркадной системой пациента и служить целями для вмешательств. Хотя клинические данные в этой области ограничены, доклинические исследования открывают возможности для дальнейших исследований. Например, недавнее доклиническое исследование показало, что вентилятор-ассоциированное повреждение легких (VILI), было более серьезным, когда мыши подвергались ИВЛ во время фазы покоя, чем в активной фазе [14]. Это говорит о том, что протоколы ИВЛь, учитывая циркадные изменения в восприимчивости к VILI.

Ключевые положения

Циркадная природа физиологии имеет огромный неиспользованный потенциал для исследований во всех аспектах интенсивной терапии, но клинические данные в настоящее время ограничены. Недавно разработанная программа исследований может помочь привлечь внимание к области циркадной медицины в ОИТ [15].  Кроме того, внедрение циркадных вмешательств в ОИТ повлечет за собой значительные практические проблемы, связанные с приемом пациентов, потенциальными рисками и соблюдением требований со стороны персонала (Fig. 1).  Четко определенные циркадные показатели, определение "правильной" популяции пациентов и проведение специализированных многоцентровых исследований поможет создать надежную доказательную базу для применения циркадных принципов в клинической практике в ОИТ.


References

1. Allada R, Bass J (2021) Circadian mechanisms in medicine. N Engl J Med 384:550–561. https:// doi. org/ 10. 1056/ nejmr a1802 337

2. Ruben MD, Wu G, Smith DF et al (2018) A database of tissue-specific rhythmically expressed human genes has potential applications in circadian medicine. Sci Transl Med. https:// doi. org/ 10. 1126/ scitr anslm ed. aat8806

3. Kramer A, Lange T, Spies C et al (2022) Foundations of circadian medicine. PLoS Biol 20:e3001567. https:// doi. org/ 10. 1371/ journ al. pbio. 30015 67

4. Felten M, Dame C, Lachmann G et al (2023) Circadian rhythm disruption in critically ill patients. Acta Physiol 238:e13962. https:// doi. org/ 10. 1111/apha. 13962

5. Cunningham PS, Kitchen GB, Jackson C et al (2022) ClinCirc identifies alterations of the circadian peripheral oscillator in critical care patients. J Clin Investig 133:e162775. https:// doi. org/ 10. 1172/ jci16 2775

6. Gao Y, Wang Q, Li J et al (2018) Impact of mean arterial pressure fluctuation on mortality in critically ill patients. Crit Care Med 46:e1167–e1174. https:// doi. org/ 10. 1097/ ccm. 00000 00000 003435

7. Luetz A, Grunow J, Morgeli R et al (2019) Innovative ICU solutions to prevent and reduce delirium and post-intensive care unit syndrome. Semin Respir Crit Care Med 40:673–686. https:// doi. org/ 10. 1055/s- 0039- 16984 04

8. Simons KS, Laheij RJF, van den Boogaard M et al (2016) Dynamic light application therapy to reduce the incidence and duration of delirium in intensive-care patients: a randomised controlled trial. Lancet Respir Med 4:194–202. https:// doi. org/ 10. 1016/ s2213- 2600(16) 00025-4

9. Wibrow B, Martinez FE, Myers E et al (2022) Prophylactic melatonin for delirium in intensive care (Pro-MEDIC): a randomized controlled trial. Intensiv Care Med 48:414–425. https:// doi. org/ 10. 1007/s00134- 022- 06638-9

10. Acuna-Fernandez C, Marin JS, Diaz-Casado ME et al (2020) Daily changes in the expression of clock genes in sepsis and their relation with sepsis outcome and urinary excretion of 6-sulfatoximelatonin. Shock 53:550–559. https:// doi. org/ 10. 1097/ shk. 00000 00000 001433

11. Qu JZ, Mueller A, McKay TB et al (2022) Nighttime dexmedetomidine for delirium prevention in non-mechanically ventilated patients after cardiac surgery (MINDDS): a single-centre, parallel-arm, randomised, placebo controlled superiority trial. eClinicalMedicine 56:101796. https:// doi. org/10. 1016/j. eclinm. 2022. 101796

12. Montaigne D, Marechal X, Modine T et al (2018) Daytime variation of perioperative myocardial injury in cardiac surgery and its prevention by Rev-Erbα antagonism: a single-centre propensity-matched cohort study and a randomised study. Lancet 391:59–69. https:// doi. org/ 10. 1016/s0140- 6736(17) 32132-3

13. Wang YM, Taggart CB, Huber JF et al (2023) Daytime-restricted parenteral feeding is associated with earlier oral intake in children following stem cell transplant. J Clin Investig 133:e167275. https:// doi. org/ 10. 1172/ jci167275

14. Felten M, Ferencik S, Alves L-GT et al (2022) Ventilator-induced lung injury is modulated by the circadian clock. Am J Respir Crit care Med 207:1464–1474. https:// doi. org/ 10. 1164/ rccm. 202202- 0320oc

15. Knauert MP, Ayas NT, Bosma KJ et al (2023) Causes, consequences, and treatments of sleep and circadian disruption in the ICU: an official american thoracic society research statement. Am J Respir Crit Care Med 207:e49–e68. https:// doi. org/ 10. 1164/ rccm. 202301- 0184st



[DETAIL_PICTURE] => [DATE_ACTIVE_FROM] => 27.03.2024 [ACTIVE_FROM] => 27.03.2024 [SHOW_COUNTER] => 426 ) [PROPERTIES] => Array ( [KEYWORDS] => Array ( [ID] => 1 [TIMESTAMP_X] => 2017-07-31 16:04:44 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Ключевые слова [ACTIVE] => Y [SORT] => 100 [CODE] => KEYWORDS [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => 102 [FILE_TYPE] => jpg, gif, bmp, png, jpeg [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 829706 [VALUE] => Циркадная медицина, реанимация [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Циркадная медицина, реанимация [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Ключевые слова [~DEFAULT_VALUE] => ) [DESCRIPTION] => Array ( [ID] => 64 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-02 11:16:15 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Описание [ACTIVE] => Y [SORT] => 200 [CODE] => DESCRIPTION [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 829708 [VALUE] => Самое время: циркадная медицина в отделении реанимации [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Самое время: циркадная медицина в отделении реанимации [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Описание [~DEFAULT_VALUE] => ) [BROWSER_TITLE] => Array ( [ID] => 9 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-02 11:18:27 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Заголовок окна браузера [ACTIVE] => Y [SORT] => 300 [CODE] => BROWSER_TITLE [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => content-articles-property-browser_title [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 1 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => Y [FILTRABLE] => Y [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 829707 [VALUE] => Самое время: циркадная медицина в отделении реанимации [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Самое время: циркадная медицина в отделении реанимации [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Заголовок окна браузера [~DEFAULT_VALUE] => ) [MAIN] => Array ( [ID] => 65 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-02 11:18:51 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Показывать на главной странице [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => MAIN [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => L [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => C [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 829757 [VALUE] => да [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => да [VALUE_XML_ID] => Y [VALUE_SORT] => 500 [VALUE_ENUM_ID] => 1 [~VALUE] => да [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Показывать на главной странице [~DEFAULT_VALUE] => ) [vote_count] => Array ( [ID] => 100 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-29 13:04:27 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Количество проголосовавших [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => vote_count [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => N [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Количество проголосовавших [~DEFAULT_VALUE] => ) [vote_sum] => Array ( [ID] => 101 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-29 13:04:27 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Сумма оценок [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => vote_sum [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => N [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Сумма оценок [~DEFAULT_VALUE] => ) [rating] => Array ( [ID] => 102 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-29 13:04:27 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Рейтинг [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => rating [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => N [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Рейтинг [~DEFAULT_VALUE] => ) [FAVORITES] => Array ( [ID] => 148 [TIMESTAMP_X] => 2017-09-15 12:05:50 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Избранное [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => FAVORITES [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => UserID [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Избранное [~DEFAULT_VALUE] => ) [LIKE] => Array ( [ID] => 153 [TIMESTAMP_X] => 2017-09-19 10:40:01 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Понравилось [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => LIKE [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => UserID [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Понравилось [~DEFAULT_VALUE] => ) [SUBTITLE] => Array ( [ID] => 93 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-22 15:43:39 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Подзаголовок [ACTIVE] => Y [SORT] => 501 [CODE] => SUBTITLE [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Подзаголовок [~DEFAULT_VALUE] => ) [AUTHOR] => Array ( [ID] => 94 [TIMESTAMP_X] => 2017-09-07 12:12:40 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Автор [ACTIVE] => Y [SORT] => 502 [CODE] => AUTHOR [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 1 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => Y [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => UserID [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => Array ( [0] => 829712 ) [VALUE] => Array ( [0] => 8 ) [DESCRIPTION] => Array ( [0] => ) [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Array ( [0] => 8 ) [~DESCRIPTION] => Array ( [0] => ) [~NAME] => Автор [~DEFAULT_VALUE] => ) [QUOTE] => Array ( [ID] => 95 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-22 16:30:23 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Цитата [ACTIVE] => Y [SORT] => 503 [CODE] => QUOTE [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Цитата [~DEFAULT_VALUE] => ) [SLIDER] => Array ( [ID] => 98 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-23 13:50:37 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Слайдер [ACTIVE] => Y [SORT] => 503 [CODE] => SLIDER [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => F [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => jpg, gif, bmp, png, jpeg [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => Y [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Слайдер [~DEFAULT_VALUE] => ) [SLIDER_DESC] => Array ( [ID] => 99 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-23 13:50:37 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Слайдер описание [ACTIVE] => Y [SORT] => 503 [CODE] => SLIDER_DESC [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Слайдер описание [~DEFAULT_VALUE] => ) [INFO_SOURCES] => Array ( [ID] => 96 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-23 10:51:22 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Информация и источники [ACTIVE] => Y [SORT] => 504 [CODE] => INFO_SOURCES [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 1 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => Y [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Информация и источники [~DEFAULT_VALUE] => ) [MATERIALS] => Array ( [ID] => 97 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-23 11:05:12 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Материалы к статье [ACTIVE] => Y [SORT] => 505 [CODE] => MATERIALS [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => F [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => Y [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Материалы к статье [~DEFAULT_VALUE] => ) [SUBJECTS] => Array ( [ID] => 66 [TIMESTAMP_X] => 2017-09-07 12:12:40 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Тематика [ACTIVE] => Y [SORT] => 1000 [CODE] => SUBJECTS [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => Y [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => directory [USER_TYPE_SETTINGS] => Array ( [size] => 1 [width] => 0 [group] => N [multiple] => N [TABLE_NAME] => b_hlbd_subjects ) [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => Array ( [0] => 829710 [1] => 829711 ) [VALUE] => Array ( [0] => statia [1] => intensivnayaterapiya ) [DESCRIPTION] => Array ( [0] => [1] => ) [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Array ( [0] => statia [1] => intensivnayaterapiya ) [~DESCRIPTION] => Array ( [0] => [1] => ) [~NAME] => Тематика [~DEFAULT_VALUE] => ) [COMMENTS_COUNT] => Array ( [ID] => 103 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-29 13:04:27 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Количество комментариев [ACTIVE] => Y [SORT] => 5010 [CODE] => COMMENTS_COUNT [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Количество комментариев [~DEFAULT_VALUE] => ) [FB2] => Array ( [ID] => 173 [TIMESTAMP_X] => 2017-10-12 14:43:36 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => FB2 [ACTIVE] => Y [SORT] => 5020 [CODE] => FB2 [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => F [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => fb2 [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => FB2 [~DEFAULT_VALUE] => ) [ADD_DATES] => Array ( [ID] => 207 [TIMESTAMP_X] => 2018-05-11 11:01:14 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Дата добавления материалов [ACTIVE] => Y [SORT] => 5030 [CODE] => ADD_DATES [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => Date [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Дата добавления материалов [~DEFAULT_VALUE] => ) [LENGHT] => [VIDEO_PREVIEW] => [VIDEO_FULL] => ) [DISPLAY_PROPERTIES] => Array ( [MAIN] => Array ( [ID] => 65 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-02 11:18:51 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Показывать на главной странице [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => MAIN [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => L [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => C [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 829757 [VALUE] => да [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => да [VALUE_XML_ID] => Y [VALUE_SORT] => 500 [VALUE_ENUM_ID] => 1 [~VALUE] => да [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Показывать на главной странице [~DEFAULT_VALUE] => [DISPLAY_VALUE] => да ) [AUTHOR] => Array ( [ID] => 94 [TIMESTAMP_X] => 2017-09-07 12:12:40 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Автор [ACTIVE] => Y [SORT] => 502 [CODE] => AUTHOR [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 1 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => Y [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => UserID [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => Array ( [0] => 829712 ) [VALUE] => Array ( [0] => 8 ) [DESCRIPTION] => Array ( [0] => ) [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Array ( [0] => 8 ) [~DESCRIPTION] => Array ( [0] => ) [~NAME] => Автор [~DEFAULT_VALUE] => [DISPLAY_VALUE] => [8] (info@sepsisforum.ru) Команда Сепсис Форума ) [SUBJECTS] => Array ( [ID] => 66 [TIMESTAMP_X] => 2017-09-07 12:12:40 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Тематика [ACTIVE] => Y [SORT] => 1000 [CODE] => SUBJECTS [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => Y [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => directory [USER_TYPE_SETTINGS] => Array ( [size] => 1 [width] => 0 [group] => N [multiple] => N [TABLE_NAME] => b_hlbd_subjects ) [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => Array ( [0] => 829710 [1] => 829711 ) [VALUE] => Array ( [0] => statia [1] => intensivnayaterapiya ) [DESCRIPTION] => Array ( [0] => [1] => ) [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Array ( [0] => statia [1] => intensivnayaterapiya ) [~DESCRIPTION] => Array ( [0] => [1] => ) [~NAME] => Тематика [~DEFAULT_VALUE] => [DISPLAY_VALUE] => Array ( [0] => Статья [1] => Интенсивная терапия ) ) ) [IBLOCK] => Array ( [ID] => 2 [~ID] => 2 [TIMESTAMP_X] => 26.08.2022 14:38:28 [~TIMESTAMP_X] => 26.08.2022 14:38:28 [IBLOCK_TYPE_ID] => articles [~IBLOCK_TYPE_ID] => articles [LID] => s1 [~LID] => s1 [CODE] => articles [~CODE] => articles [API_CODE] => [~API_CODE] => [NAME] => Статьи [~NAME] => Статьи [ACTIVE] => Y [~ACTIVE] => Y [SORT] => 200 [~SORT] => 200 [LIST_PAGE_URL] => /library/articles/ [~LIST_PAGE_URL] => /library/articles/ [DETAIL_PAGE_URL] => /library/articles/#ELEMENT_CODE#/ [~DETAIL_PAGE_URL] => /library/articles/#ELEMENT_CODE#/ [SECTION_PAGE_URL] => /articles/#SECTION_CODE#/ [~SECTION_PAGE_URL] => /articles/#SECTION_CODE#/ [CANONICAL_PAGE_URL] => [~CANONICAL_PAGE_URL] => [PICTURE] => [~PICTURE] => [DESCRIPTION] => Статьи [~DESCRIPTION] => Статьи [DESCRIPTION_TYPE] => html [~DESCRIPTION_TYPE] => html [RSS_TTL] => 24 [~RSS_TTL] => 24 [RSS_ACTIVE] => Y [~RSS_ACTIVE] => Y [RSS_FILE_ACTIVE] => N [~RSS_FILE_ACTIVE] => N [RSS_FILE_LIMIT] => [~RSS_FILE_LIMIT] => [RSS_FILE_DAYS] => [~RSS_FILE_DAYS] => [RSS_YANDEX_ACTIVE] => N [~RSS_YANDEX_ACTIVE] => N [XML_ID] => content-articles [~XML_ID] => content-articles [TMP_ID] => 79a4a50658ff380feeea3c1c690acaa8 [~TMP_ID] => 79a4a50658ff380feeea3c1c690acaa8 [INDEX_ELEMENT] => Y [~INDEX_ELEMENT] => Y [INDEX_SECTION] => Y [~INDEX_SECTION] => Y [WORKFLOW] => N [~WORKFLOW] => N [BIZPROC] => N [~BIZPROC] => N [SECTION_CHOOSER] => L [~SECTION_CHOOSER] => L [LIST_MODE] => [~LIST_MODE] => [RIGHTS_MODE] => S [~RIGHTS_MODE] => S [SECTION_PROPERTY] => Y [~SECTION_PROPERTY] => Y [PROPERTY_INDEX] => I [~PROPERTY_INDEX] => I [VERSION] => 1 [~VERSION] => 1 [LAST_CONV_ELEMENT] => 0 [~LAST_CONV_ELEMENT] => 0 [SOCNET_GROUP_ID] => [~SOCNET_GROUP_ID] => [EDIT_FILE_BEFORE] => [~EDIT_FILE_BEFORE] => [EDIT_FILE_AFTER] => [~EDIT_FILE_AFTER] => [SECTIONS_NAME] => Разделы статей [~SECTIONS_NAME] => Разделы статей [SECTION_NAME] => Раздел статей [~SECTION_NAME] => Раздел статей [ELEMENTS_NAME] => Статьи [~ELEMENTS_NAME] => Статьи [ELEMENT_NAME] => Статья [~ELEMENT_NAME] => Статья [REST_ON] => N [~REST_ON] => N [EXTERNAL_ID] => content-articles [~EXTERNAL_ID] => content-articles [LANG_DIR] => / [~LANG_DIR] => / [SERVER_NAME] => sepsisforum.ru [~SERVER_NAME] => sepsisforum.ru ) [SECTION] => Array ( [PATH] => Array ( ) ) [SECTION_URL] => [META_TAGS] => Array ( [TITLE] => Самое время: циркадная медицина в отделении реанимации [BROWSER_TITLE] => Самое время: циркадная медицина в отделении реанимации [KEYWORDS] => Циркадная медицина, реанимация [DESCRIPTION] => Самое время: циркадная медицина в отделении реанимации ) )
27 марта 2024

Самое время: циркадная медицина в отделении реанимации

#Статья #Интенсивная терапия

Alawi Luetz, Claudia Spies and Laura Kervezee 

It’s about time: circadian medicine in the intensive care unit 

Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-023-07297-0

 

Многие аспекты физиологии человека регулируются циркадными часами, эндогенной системой синхронизации, которая определяет 24-часовые ритмы не только в циклах сна и бодрствования, но и в других функциях организма, таких как уровень гормонов, обмен веществ, иммунитет, функцию легких и сердечно-сосудистой системы [1]. Циркадная система, состоящая из центральных часов в супрахиазматическом ядре (SCN) и периферических часов практически во всех клетках организма, управляется молекулярным механизмом, который генерирует 24-часовые ритмы в экспрессии тысяч генов в тканеспецифической форме [2]. Все больше признается, что циркадные часы имеют основополагающее значение для здоровья и что лучшее понимание этой системы потенциально может улучшить результаты лечения пациентов во всей системе здравоохранения [3]. Здесь мы обсуждаем возможности циркадной медицины в отделениях интенсивной терапии (ОИТ).

Циркадные нарушения у пациентов в отделении интенсивной терапии

У пациентов в критическом состоянии циркадные нарушения являются распространенным и часто тяжелым явлением, проявляющимся в виде аберрантных амплитуд и изменения пиковых значений суточных ритмов  клинических, гормональных и молекулярных параметров [4]. Циркадные нарушения могут быть результатом патофизиологического состояния пациента, одновременно способствуя развитию органной дисфункции и, как следствие, ухудшая исходы. Например, потеря циркадных ритмов в экспрессии часовых генов связана с более высокими уровнями маркеров воспаления у пациентов в критическом состоянии [5]. Кроме того, ослабление 24-часовых ритмов среднего артериального давления связано с увеличением смертности в ОИТ (отношение шансов [ОШ] 1,3; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,1–1,5; р = 0,002) [6]. Эти результаты позволяют предположить, что потеря циркадной регуляции физиологических функций может быть предиктором худших клинических исходов у пациентов в ОИТ, что дает основание для гипотезы о том, что вмешательства, восстанавливающие циркадные ритмы, могут улучшить клинические результаты [4].

Возможности циркадного вмешательства в отделениях интенсивной терапии

Вмешательства, учитывающие циркадную природу физиологии, потенциально могут улучшить реанимационную помощь в трех областях: условия окружающей среды, адъювантная терапия и расширенная органная поддержка (Fig.. 1).  Во-первых, обстановка в отделении интенсивной терапии обычно характеризуется неравномерным освещением, и чрезмерным шумом, что создает условия, обеспечивающие слабые и противоречивые сигналы для циркадной системы. Учитывая, что свет является основным сигналом окружающей среды, который синхронизирует циркадную систему, использование специальных систем освещения для повышения уровня дневного освещения было предложено в качестве многообещающей стратегии для содействия выравниванию циркадных ритмов у пациентов в ОИТ и тем самым улучшения результатов лечения пациентов [7]. Однако крупнейшее рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) по этой теме, в котором изучалось влияние воздействия яркого света в дневное время на 734 пациентов в критическом состоянии, не выявило существенного влияния на частоту делирия или другие клинические исходы [8]. В какой степени результат мероприятий по освещению зависит от используемых графиков освещения, фазы развития критического заболевания (острая или хроническая) и других факторов на уровне пациента, еще предстоит изучить. Например, эффективность зависит от того, держат ли пациенты глаза открытыми или нет. Важно отметить, что для создания "циркадной" среды в отделении интенсивной терапии, скорее всего, потребуется комплекс мероприятий, включающий не только яркое освещение, но и снижение седативного эффекта, использование берушей и масок для глаз, а также снижение уровня шума в ночное время и сокращение количества запланированных мероприятий по уходу за больными.


Во-вторых, адъювантная терапия, включающая фармакологические и нефармакологические методы, является многообещающей мишенью для циркадных вмешательств. Экзогенный мелатонин, известный своей ролью в регуляции циркадной системы и предполагаемыми свойствами, способствующими сну и противовоспалительными свойствами, в последние десятилетия привлек значительное внимание специалистов  в области интенсивной терапии. Тем не менее, многоцентровое РКИ с участием 847 пациентов ОИТ продемонстрировало, что профилактический прием мелатонина не влияет на делирий или другие клинические исходы [9]. В предстоящих РКИ следует учитывать значительную гетерогенность уровней мелатонина у пациентов в критическом состоянии, о которой сообщалось в наблюдательных исследованиях, например, необычно высокие концентрации у пациентов с сепсисом [10].

В отличие от естественного сна, который выполняет важную биологическую функцию, предполагается, что седация в ОИТ вызывает нарушение циркадных ритмов. Этот ответ может зависеть не только от уровня седации, но и от конкретного типа используемого седативного средства. Например, предполагается, что альфа-2-агонист дексмедетомидин способствует сну с медленным движением глаз. Недавно опубликованное плацебо-контролируемое РКИ с участием 394 кардиохирургических пациентов без искусственной вентиляции легких выявило снижение частоты делирия у пациентов, получавших низкие дозы дексмедетомидина в ночное время (ОШ 0,32; 95% ДИ 0,10–0,83; p = 0,029) [11]. Таким образом, выбор седативного средства может стать существенным компонентом циркадной интенсивной терапии. Будущие стратегии лечения критических состояний могут также включать фармакотерапию, напрямую воздействующую на молекулярные часы. В пользу такого подхода свидетельствуют кардиопротекторные и иммунорегуляторные эффекты, продемонстрированные модуляторами белка циркадных часов REV-ERBα [12].

Кроме того, другие адъювантные методы лечения, такие как питание по расписанию или физиотерапия, могут способствовать улучшению воздействия на циркадную систему у пациентов в критическом состоянии. Например, у здоровых людей прием пищи во время биологической ночи приводит к нарушению циркадного ритма и ухудшает метаболическое здоровье. Следовательно, непрерывная нутритивная поддержка, которая обычно предоставляется пациентам в ОИТ, может усилить циркадные нарушения и поставить под угрозу результаты коррекции метаболизма. Действительно, есть некоторые доказательства того, что парентеральное питание с ограничением в дневное время может положительно влиять на метаболизм и сокращать продолжительность пребывания в стационаре в отличие от непрерывного кормления  пациентов, не находящихся в ОИТ [13]. В настоящее время это понятие изучается в контексте поддержки энтерального питания в нескольких РКИ в группах ОИТ.

В-третьих, все формы расширенной поддержки органов могут взаимодействовать с циркадной системой пациента и служить целями для вмешательств. Хотя клинические данные в этой области ограничены, доклинические исследования открывают возможности для дальнейших исследований. Например, недавнее доклиническое исследование показало, что вентилятор-ассоциированное повреждение легких (VILI), было более серьезным, когда мыши подвергались ИВЛ во время фазы покоя, чем в активной фазе [14]. Это говорит о том, что протоколы ИВЛь, учитывая циркадные изменения в восприимчивости к VILI.

Ключевые положения

Циркадная природа физиологии имеет огромный неиспользованный потенциал для исследований во всех аспектах интенсивной терапии, но клинические данные в настоящее время ограничены. Недавно разработанная программа исследований может помочь привлечь внимание к области циркадной медицины в ОИТ [15].  Кроме того, внедрение циркадных вмешательств в ОИТ повлечет за собой значительные практические проблемы, связанные с приемом пациентов, потенциальными рисками и соблюдением требований со стороны персонала (Fig. 1).  Четко определенные циркадные показатели, определение "правильной" популяции пациентов и проведение специализированных многоцентровых исследований поможет создать надежную доказательную базу для применения циркадных принципов в клинической практике в ОИТ.


References

1. Allada R, Bass J (2021) Circadian mechanisms in medicine. N Engl J Med 384:550–561. https:// doi. org/ 10. 1056/ nejmr a1802 337

2. Ruben MD, Wu G, Smith DF et al (2018) A database of tissue-specific rhythmically expressed human genes has potential applications in circadian medicine. Sci Transl Med. https:// doi. org/ 10. 1126/ scitr anslm ed. aat8806

3. Kramer A, Lange T, Spies C et al (2022) Foundations of circadian medicine. PLoS Biol 20:e3001567. https:// doi. org/ 10. 1371/ journ al. pbio. 30015 67

4. Felten M, Dame C, Lachmann G et al (2023) Circadian rhythm disruption in critically ill patients. Acta Physiol 238:e13962. https:// doi. org/ 10. 1111/apha. 13962

5. Cunningham PS, Kitchen GB, Jackson C et al (2022) ClinCirc identifies alterations of the circadian peripheral oscillator in critical care patients. J Clin Investig 133:e162775. https:// doi. org/ 10. 1172/ jci16 2775

6. Gao Y, Wang Q, Li J et al (2018) Impact of mean arterial pressure fluctuation on mortality in critically ill patients. Crit Care Med 46:e1167–e1174. https:// doi. org/ 10. 1097/ ccm. 00000 00000 003435

7. Luetz A, Grunow J, Morgeli R et al (2019) Innovative ICU solutions to prevent and reduce delirium and post-intensive care unit syndrome. Semin Respir Crit Care Med 40:673–686. https:// doi. org/ 10. 1055/s- 0039- 16984 04

8. Simons KS, Laheij RJF, van den Boogaard M et al (2016) Dynamic light application therapy to reduce the incidence and duration of delirium in intensive-care patients: a randomised controlled trial. Lancet Respir Med 4:194–202. https:// doi. org/ 10. 1016/ s2213- 2600(16) 00025-4

9. Wibrow B, Martinez FE, Myers E et al (2022) Prophylactic melatonin for delirium in intensive care (Pro-MEDIC): a randomized controlled trial. Intensiv Care Med 48:414–425. https:// doi. org/ 10. 1007/s00134- 022- 06638-9

10. Acuna-Fernandez C, Marin JS, Diaz-Casado ME et al (2020) Daily changes in the expression of clock genes in sepsis and their relation with sepsis outcome and urinary excretion of 6-sulfatoximelatonin. Shock 53:550–559. https:// doi. org/ 10. 1097/ shk. 00000 00000 001433

11. Qu JZ, Mueller A, McKay TB et al (2022) Nighttime dexmedetomidine for delirium prevention in non-mechanically ventilated patients after cardiac surgery (MINDDS): a single-centre, parallel-arm, randomised, placebo controlled superiority trial. eClinicalMedicine 56:101796. https:// doi. org/10. 1016/j. eclinm. 2022. 101796

12. Montaigne D, Marechal X, Modine T et al (2018) Daytime variation of perioperative myocardial injury in cardiac surgery and its prevention by Rev-Erbα antagonism: a single-centre propensity-matched cohort study and a randomised study. Lancet 391:59–69. https:// doi. org/ 10. 1016/s0140- 6736(17) 32132-3

13. Wang YM, Taggart CB, Huber JF et al (2023) Daytime-restricted parenteral feeding is associated with earlier oral intake in children following stem cell transplant. J Clin Investig 133:e167275. https:// doi. org/ 10. 1172/ jci167275

14. Felten M, Ferencik S, Alves L-GT et al (2022) Ventilator-induced lung injury is modulated by the circadian clock. Am J Respir Crit care Med 207:1464–1474. https:// doi. org/ 10. 1164/ rccm. 202202- 0320oc

15. Knauert MP, Ayas NT, Bosma KJ et al (2023) Causes, consequences, and treatments of sleep and circadian disruption in the ICU: an official american thoracic society research statement. Am J Respir Crit Care Med 207:e49–e68. https:// doi. org/ 10. 1164/ rccm. 202301- 0184st



Новые публикации

Все публикации
12 февраля 2024
Ангиотензин II