ОПУБЛИКОВАНА ОБНОВЛЕННАЯ ВЕРСИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ СЕПСИС (У ВЗРОСЛЫХ) - ВЕРСИЯ ОТ 04 ИЮЛЯ 2024
		Array
(
    [NAME] => Использование вазопрессоров и инотропов при ЭКМО
    [~NAME] => Использование вазопрессоров и инотропов при ЭКМО
    [PREVIEW_PICTURE] => Array
        (
            [ID] => 5684
            [TIMESTAMP_X] => 10.07.2024 16:36:58
            [MODULE_ID] => iblock
            [HEIGHT] => 667
            [WIDTH] => 1000
            [FILE_SIZE] => 169825
            [CONTENT_TYPE] => image/jpeg
            [SUBDIR] => iblock/ab8/dvub9bt52esprciylnqoaxokah23tkj5
            [FILE_NAME] => csm_shutterstock_1514100212_d807468739.jpg
            [ORIGINAL_NAME] => csm_shutterstock_1514100212_d807468739.jpg
            [DESCRIPTION] => 
            [HANDLER_ID] => 
            [EXTERNAL_ID] => dd3118af3e6d69221a0d55a38417f440
            [VERSION_ORIGINAL_ID] => 
            [META] => 
            [SRC] => /upload/iblock/ab8/dvub9bt52esprciylnqoaxokah23tkj5/csm_shutterstock_1514100212_d807468739.jpg
            [UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/ab8/dvub9bt52esprciylnqoaxokah23tkj5/csm_shutterstock_1514100212_d807468739.jpg
            [SAFE_SRC] => /upload/iblock/ab8/dvub9bt52esprciylnqoaxokah23tkj5/csm_shutterstock_1514100212_d807468739.jpg
            [ALT] => Использование вазопрессоров и инотропов при ЭКМО
            [TITLE] => Использование вазопрессоров и инотропов при ЭКМО
        )

    [~PREVIEW_PICTURE] => 5684
    [DETAIL_TEXT] => 

WHAT’S NEW IN INTENSIVE CARE
Bruno Levy , Mickael Lescroart and Alain Combes
Use of vasopressors and inotropes in ECMO  
Intensive Care Med 2024 doi.org/10.1007/s00134-024-07338-2

В настоящее время отсутствуют рекомендации по назначению вазопрессоров и инотропов пациентам, подвергающимся экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). В таких клинических сценариях крайне важно оценить как клинический контекст, требующий начала ЭКМО, так и физиологические изменения, вызванные или связанные с поддержкой ЭКМО. Веноартериальная ЭКМО (ВА-ЭКМО) и вено-венозная ЭКМО (ВВ-ЭКМО) имеют общие факторы, способствующие развитию ряда состояний, включая тяжелую право- и/или левожелудочковую недостаточность, сепсис, тяжелые ишемически-реперфузионные повреждения, кровоизлияния, вазоплегию и гипоксию (Fig. 1).


Веноартериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация

Обычные ситуации для использования ВА-ЭКМО включают пациентов с такими заболеваниями, как острый инфаркт миокарда, молниеносный миокардит, интоксикация кардиотоксическими препаратами, терминальная стадия дилатационной или ишемической кардиомиопатии, гипотермия с рефрактерной кардиоциркуляторной нестабильностью и массивная легочная эмболия. Кроме того, ЭКМО используется в послеоперационных ситуациях, включая посттрансплантационный острый кардиогенный шок [1].

Во время острой фазы поддержки ВА-ЭКМО перфузия органов и тканей теряет связь с эффективностью сердечной функции. Это связано с тем, что ВА-ЭКМО  обеспечивает кровообращение за счет увеличения артериального кровотока, а не путем прямой поддержки сердца. Это приводит к двум различным последствиям. Во-первых, поскольку поток от ВА-ЭКМО препятствует сердечному выбросу, это приводит к дальнейшему уменьшению ударного объема и увеличению конечно-диастолического объема левого желудочка (LVEDV), что приводит к растяжению желудочков и гидростатическому отеку легких. Во-вторых, в случаях тяжелой вазоплегии поддержка ЭКМО позволяет назначать высокие дозы вазопрессоров даже при тяжелом угнетении сердечной функции [2]. С другой стороны, использование ВА-ЭКМО  часто связано со значительным снижением потребности в вазопрессорах.

Вазопрессоры

Остановка сердца является частым явлением среди пациентов, перенесших ВА-ЭКМО [3]. В случае тяжелой гипотензии вследствие потери системного сосудистого сопротивления ауторегуляция сосудов головного мозга не может быть сохранена. В этой ситуации норадреналин может стабилизировать ауторегуляцию сосудов головного мозга за счет повышения среднего артериального давления [4]. Хотя адреналин широко используется во время ВА-ЭКМО, его использование при кардиогенном шоке не рекомендуется из-за его связи с повышенным потреблением кислорода миокардом (MVO2), повышенным уровнем лактата, более высокой частотой рефрактерного шока и, вероятно, более высокой смертностью [5, 6].

В случае неадекватного ответа можно рассмотреть возможность назначения вазопрессина или ангиотензина-II (AngII) [7, 8]. Инфузия AngII может представлять интерес при кардиогенном шоке при ВА-ЭКМО, поскольку обход малого круга кровообращения и ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) может привести к относительному дефициту AngII. Клинические данные очень ограничены поскольку поиск в Pubmed выявил только 14 пролеченных пациентов. Однако  прокоагулянтный эффект может ограничивать его использование у пациентов с ЭКМО [9]. Возможным вариантом является использование метиленового синего [10]. Однако потенциальные побочные эффекты, такие как многочисленные и тяжелые лекарственные взаимодействия и неврологические побочные эффекты, особенно в случаях дисфункции почек или печени, обычно наблюдаемых у пациентов, получающих поддержку ВА или ВВ-ЭКМО, могут ограничивать его использование в качестве терапии спасения.

Инотропы

Важным фактором является то, что у значительной части пациентов с ВА ЭКМО происходит постоянное закрытие аортального клапана (от 50% до 70%). Использование инотропов для облегчения открытия аортального клапана и предотвращения сердечного тромбоза у пациентов с тяжелой депрессией сердечной функции на ЭКМО рекомендовано Extracorporeal Life SupportOrganization  (ELSO) [1] (Fig. 1). В настоящее время нет достаточных доказательств за или против определенного инотропа (за исключением адреналина). Добутамин представляет собой синтетический катехоламин, который действует как агонист β1- и β2-рецепторов. Милринон является ингибитором фосфодиэстеразы 3, который усиливает сердечную инотропию, лузитропию и периферическую вазодилатацию. В частности, добутамин и милринон оказались эквивалентными в случаях кардиогенного шока [11]. 

Существует фармакодинамическое обоснование использования милринона у пациентов, получающих хроническое лечение бета-блокаторами или при острых отравлениях, поскольку механизмы его действия не зависят от стимуляции β1- и β2-рецепторов. Оба агента классифицируются как инодилататоры. Их использование следует тщательно сопоставлять с возможными побочными эффектами, особенно тахикардией, аритмией и увеличением MVO2. Следовательно, их назначение должно быть адаптировано с учетом таких факторов, как основная патология, возможность выздоровления, аритмогенность пациента и риск сердечного тромбоза и/или дилатации левого желудочка и отека легких. При использовании инотропов следует применять расширенный гемодинамический мониторинг, адаптированный к физиологии ВА-ЭКМО, с использованием трансторакальной эхокардиографии, катетера легочной артерии и/или колебания пульсового давления [1].

В качестве альтернативы можно использовать левосимендан - препарат, влияющий на кальций. Левосимендан – это инодилататор, содержащий активный метаболит с исключительно длительным периодом полураспада, продлевающий его действие на период 7–14 дней. Такая  продолжительность действия может способствовать более плавному переходу к альтернативным поддерживающим методам лечения, включая оптимальное медикаментозное лечение, вспомогательное устройство левого желудочка (LVAD) или трансплантацию сердца. Левосимендан использовался для облегчения отказа от  ВА-ЭКМО. Однако данные по этому показанию противоречивы [12, 13]. Продолжающееся рандомизированное исследование LEVO-ECMO (NCT04728932) предоставит больше данных о соотношении риска и пользы в этом контексте.

Реанимация без катехоламинов?

На уровне сердца длительное воздействие высоких доз катехоламинов может быть связано с аритмиями, десенсибилизацией рецепторов и катехоламин-индуцированной кардиомиопатией (Такоцубо). Раннее снижение уровня катехоламинов было связано с лучшими результатами. В исследовании ELITE оценивалась полная кардиальная β-симпатическая блокада после начала VA-ECMO для уменьшения повреждения миокарда [14]. Учитывая эту гипотезу, интерес может представлять комбинированное использование некатехоламинергических средств, таких как вазопрессин, левосимендан и ландиолол.

Вено-венозная экстракорпоральная мембранная оксигенация

Последние рекомендации European Society of Intensive Care Medicine and ELSO не содержат конкретных рекомендаций по лечению сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, использование вазопрессоров и/или инотропов должно соответствовать самым современным рекомендациям. До проведения VV-ECMO у пациентов с тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом может развиться острое легочное сердце, связанное с высоким легочным давлением и снижением легочного комплайнса.  ВВ-ЭКМО в сочетании со снижением частоты дыхания и дыхательного объема обычно приводит к улучшению оксигенации, снижению легочного давления и улучшению функции правого желудочка. В редких случаях, когда правожелудочковая недостаточность сохраняется, может оказаться полезным назначение ингаляционного оксида азота (iNO), ингибитора фосфодиэстеразы 3 или левосимендана и вазопрессора [15]. В наиболее тяжелых случаях можно обсудить ВА ЭКМО или правую ВВ-ЭКМО (Fig. 1).

References

1. Lorusso R, Shekar K, MacLaren G et al (2021) ELSO interim guidelines for venoarterial extracorporeal membrane oxygenation in adult cardiac patients. ASAIO J 67:827–844. https:// doi. org/ 10. 1097/ MAT. 00000 00000  001510

2. Rao P, Khalpey Z, Smith R et al (2018) Venoarterial extracorporeal membrane

oxygenation for cardiogenic shock and cardiac arrest. Circ Heart Fail 11:e004905. https:// doi. org/ 10. 1161/ CIRCH EARTF AILURE. 118. 004905

3. Levy B, Girerd N, Amour J et al (2022) Effect of moderate hypothermia vs

normothermia on 30-day mortality in patients with cardiogenic shock receiving venoarterial extracorporeal membrane oxygenation: a randomized clinical trial. JAMA 327:442–453. https:// doi. org/ 10. 1001/ jama.2021. 24776

4. Bougouin W, Slimani K, Renaudier M et al (2022) Epinephrine versus norepinephrine in cardiac arrest patients with post-resuscitation shock. Intensive Care Med 48:300–310. https:// doi. org/ 10. 1007/s00134- 021- 06608-7

5. Levy B, Clere-Jehl R, Legras A et al (2018) Epinephrine versus norepinephrine

for cardiogenic shock after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 72:173–182. https:// doi. org/ 10. 1016/j. jacc. 2018. 04. 051

6. Massart N, Mansour A, Ross JT et al (2021) Epinephrine administration in venoarterial extracorporeal membrane oxygenation patients is associated with mortality: a retrospective cohort study. ESC Heart Fail 8:2899–2906. https:// doi. org/ 10. 1002/ ehf2. 13370

7. Demiselle J, Fage N, Radermacher P, Asfar P (2020) Vasopressin and its analogues in shock states: a review. Ann Intensive Care 10:9. https:// doi.org/ 10. 1186/ s13613- 020- 0628-2

8. Klein T, Grandmougin D, Liu Y et al (2021) Comparison of vasopressin versus norepinephrine in a pig model of refractory cardiogenic shock complicated by cardiac arrest and resuscitated with veno-arterial ECMO. Shock 56:473–478. https:// doi. org/ 10. 1097/ SHK. 00000 00000 001747

9. Ostermann M, Boldt DW, Harper MD et al (2018) Angiotensin in ECMO patients with refractory shock. Crit Care 22:288. https:// doi. org/ 10. 1186/s13054- 018- 2225-4

10. Ortoleva J, Roberts RJ, Devine LT et al (2021) Methylene blue for vasoplegia

during extracorporeal membrane oxygenation support. J Cardiothorac Vasc Anesth 35:2694–2699. https:// doi. org/ 10. 1053/j. jvca. 2020. 12.042

11. Mathew R, Di Santo P, Jung RG et al (2021) Milrinone as compared with dobutamine in the treatment of cardiogenic shock. N Engl J Med 385:516–525. https:// doi. org/ 10. 1056/ NEJMo a2026 845

12. Chen Y-W, Lee W-C, Wu P-J et al (2022) Early levosimendan administration

improved weaning success rate in extracorporeal membrane oxygenation in patients with cardiogenic shock. Front Cardiovasc Med 9:912321. https:// doi. org/ 10. 3389/ fcvm. 2022. 912321

13. Massol J, Simon-Tillaux N, Tohme J et al (2023) Levosimendan in patients

undergoing extracorporeal membrane oxygenation after cardiac surgery:an emulated target trial using observational data. Crit Care 27:51. https://doi. org/ 10. 1186/ s13054- 023- 04328-6

14. Wang X, Wang H, Du X et al (2022) EvaLuation of early CRRT and betablocker intervention in patients with ECMO (ELITE) trial: study protocol for a 2 Ч 2 partial factorial randomized controlled trial. Trials 23:684. https://doi. org/ 10. 1186/ s13063- 022- 06617-x

15. Harjola V-P, Mebazaa A, Čelutkienė J et al (2016) Contemporary management

of acute right ventricular failure: a statement from the heart failure association and the working group on pulmonary circulation and right ventricular function of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 18:226–241. https:// doi. org/ 10. 1002/ ejhf. 478

[~DETAIL_TEXT] =>

WHAT’S NEW IN INTENSIVE CARE
Bruno Levy , Mickael Lescroart and Alain Combes
Use of vasopressors and inotropes in ECMO  
Intensive Care Med 2024 doi.org/10.1007/s00134-024-07338-2

В настоящее время отсутствуют рекомендации по назначению вазопрессоров и инотропов пациентам, подвергающимся экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). В таких клинических сценариях крайне важно оценить как клинический контекст, требующий начала ЭКМО, так и физиологические изменения, вызванные или связанные с поддержкой ЭКМО. Веноартериальная ЭКМО (ВА-ЭКМО) и вено-венозная ЭКМО (ВВ-ЭКМО) имеют общие факторы, способствующие развитию ряда состояний, включая тяжелую право- и/или левожелудочковую недостаточность, сепсис, тяжелые ишемически-реперфузионные повреждения, кровоизлияния, вазоплегию и гипоксию (Fig. 1).


Веноартериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация

Обычные ситуации для использования ВА-ЭКМО включают пациентов с такими заболеваниями, как острый инфаркт миокарда, молниеносный миокардит, интоксикация кардиотоксическими препаратами, терминальная стадия дилатационной или ишемической кардиомиопатии, гипотермия с рефрактерной кардиоциркуляторной нестабильностью и массивная легочная эмболия. Кроме того, ЭКМО используется в послеоперационных ситуациях, включая посттрансплантационный острый кардиогенный шок [1].

Во время острой фазы поддержки ВА-ЭКМО перфузия органов и тканей теряет связь с эффективностью сердечной функции. Это связано с тем, что ВА-ЭКМО  обеспечивает кровообращение за счет увеличения артериального кровотока, а не путем прямой поддержки сердца. Это приводит к двум различным последствиям. Во-первых, поскольку поток от ВА-ЭКМО препятствует сердечному выбросу, это приводит к дальнейшему уменьшению ударного объема и увеличению конечно-диастолического объема левого желудочка (LVEDV), что приводит к растяжению желудочков и гидростатическому отеку легких. Во-вторых, в случаях тяжелой вазоплегии поддержка ЭКМО позволяет назначать высокие дозы вазопрессоров даже при тяжелом угнетении сердечной функции [2]. С другой стороны, использование ВА-ЭКМО  часто связано со значительным снижением потребности в вазопрессорах.

Вазопрессоры

Остановка сердца является частым явлением среди пациентов, перенесших ВА-ЭКМО [3]. В случае тяжелой гипотензии вследствие потери системного сосудистого сопротивления ауторегуляция сосудов головного мозга не может быть сохранена. В этой ситуации норадреналин может стабилизировать ауторегуляцию сосудов головного мозга за счет повышения среднего артериального давления [4]. Хотя адреналин широко используется во время ВА-ЭКМО, его использование при кардиогенном шоке не рекомендуется из-за его связи с повышенным потреблением кислорода миокардом (MVO2), повышенным уровнем лактата, более высокой частотой рефрактерного шока и, вероятно, более высокой смертностью [5, 6].

В случае неадекватного ответа можно рассмотреть возможность назначения вазопрессина или ангиотензина-II (AngII) [7, 8]. Инфузия AngII может представлять интерес при кардиогенном шоке при ВА-ЭКМО, поскольку обход малого круга кровообращения и ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) может привести к относительному дефициту AngII. Клинические данные очень ограничены поскольку поиск в Pubmed выявил только 14 пролеченных пациентов. Однако  прокоагулянтный эффект может ограничивать его использование у пациентов с ЭКМО [9]. Возможным вариантом является использование метиленового синего [10]. Однако потенциальные побочные эффекты, такие как многочисленные и тяжелые лекарственные взаимодействия и неврологические побочные эффекты, особенно в случаях дисфункции почек или печени, обычно наблюдаемых у пациентов, получающих поддержку ВА или ВВ-ЭКМО, могут ограничивать его использование в качестве терапии спасения.

Инотропы

Важным фактором является то, что у значительной части пациентов с ВА ЭКМО происходит постоянное закрытие аортального клапана (от 50% до 70%). Использование инотропов для облегчения открытия аортального клапана и предотвращения сердечного тромбоза у пациентов с тяжелой депрессией сердечной функции на ЭКМО рекомендовано Extracorporeal Life SupportOrganization  (ELSO) [1] (Fig. 1). В настоящее время нет достаточных доказательств за или против определенного инотропа (за исключением адреналина). Добутамин представляет собой синтетический катехоламин, который действует как агонист β1- и β2-рецепторов. Милринон является ингибитором фосфодиэстеразы 3, который усиливает сердечную инотропию, лузитропию и периферическую вазодилатацию. В частности, добутамин и милринон оказались эквивалентными в случаях кардиогенного шока [11]. 

Существует фармакодинамическое обоснование использования милринона у пациентов, получающих хроническое лечение бета-блокаторами или при острых отравлениях, поскольку механизмы его действия не зависят от стимуляции β1- и β2-рецепторов. Оба агента классифицируются как инодилататоры. Их использование следует тщательно сопоставлять с возможными побочными эффектами, особенно тахикардией, аритмией и увеличением MVO2. Следовательно, их назначение должно быть адаптировано с учетом таких факторов, как основная патология, возможность выздоровления, аритмогенность пациента и риск сердечного тромбоза и/или дилатации левого желудочка и отека легких. При использовании инотропов следует применять расширенный гемодинамический мониторинг, адаптированный к физиологии ВА-ЭКМО, с использованием трансторакальной эхокардиографии, катетера легочной артерии и/или колебания пульсового давления [1].

В качестве альтернативы можно использовать левосимендан - препарат, влияющий на кальций. Левосимендан – это инодилататор, содержащий активный метаболит с исключительно длительным периодом полураспада, продлевающий его действие на период 7–14 дней. Такая  продолжительность действия может способствовать более плавному переходу к альтернативным поддерживающим методам лечения, включая оптимальное медикаментозное лечение, вспомогательное устройство левого желудочка (LVAD) или трансплантацию сердца. Левосимендан использовался для облегчения отказа от  ВА-ЭКМО. Однако данные по этому показанию противоречивы [12, 13]. Продолжающееся рандомизированное исследование LEVO-ECMO (NCT04728932) предоставит больше данных о соотношении риска и пользы в этом контексте.

Реанимация без катехоламинов?

На уровне сердца длительное воздействие высоких доз катехоламинов может быть связано с аритмиями, десенсибилизацией рецепторов и катехоламин-индуцированной кардиомиопатией (Такоцубо). Раннее снижение уровня катехоламинов было связано с лучшими результатами. В исследовании ELITE оценивалась полная кардиальная β-симпатическая блокада после начала VA-ECMO для уменьшения повреждения миокарда [14]. Учитывая эту гипотезу, интерес может представлять комбинированное использование некатехоламинергических средств, таких как вазопрессин, левосимендан и ландиолол.

Вено-венозная экстракорпоральная мембранная оксигенация

Последние рекомендации European Society of Intensive Care Medicine and ELSO не содержат конкретных рекомендаций по лечению сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, использование вазопрессоров и/или инотропов должно соответствовать самым современным рекомендациям. До проведения VV-ECMO у пациентов с тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом может развиться острое легочное сердце, связанное с высоким легочным давлением и снижением легочного комплайнса.  ВВ-ЭКМО в сочетании со снижением частоты дыхания и дыхательного объема обычно приводит к улучшению оксигенации, снижению легочного давления и улучшению функции правого желудочка. В редких случаях, когда правожелудочковая недостаточность сохраняется, может оказаться полезным назначение ингаляционного оксида азота (iNO), ингибитора фосфодиэстеразы 3 или левосимендана и вазопрессора [15]. В наиболее тяжелых случаях можно обсудить ВА ЭКМО или правую ВВ-ЭКМО (Fig. 1).

References

1. Lorusso R, Shekar K, MacLaren G et al (2021) ELSO interim guidelines for venoarterial extracorporeal membrane oxygenation in adult cardiac patients. ASAIO J 67:827–844. https:// doi. org/ 10. 1097/ MAT. 00000 00000  001510

2. Rao P, Khalpey Z, Smith R et al (2018) Venoarterial extracorporeal membrane

oxygenation for cardiogenic shock and cardiac arrest. Circ Heart Fail 11:e004905. https:// doi. org/ 10. 1161/ CIRCH EARTF AILURE. 118. 004905

3. Levy B, Girerd N, Amour J et al (2022) Effect of moderate hypothermia vs

normothermia on 30-day mortality in patients with cardiogenic shock receiving venoarterial extracorporeal membrane oxygenation: a randomized clinical trial. JAMA 327:442–453. https:// doi. org/ 10. 1001/ jama.2021. 24776

4. Bougouin W, Slimani K, Renaudier M et al (2022) Epinephrine versus norepinephrine in cardiac arrest patients with post-resuscitation shock. Intensive Care Med 48:300–310. https:// doi. org/ 10. 1007/s00134- 021- 06608-7

5. Levy B, Clere-Jehl R, Legras A et al (2018) Epinephrine versus norepinephrine

for cardiogenic shock after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 72:173–182. https:// doi. org/ 10. 1016/j. jacc. 2018. 04. 051

6. Massart N, Mansour A, Ross JT et al (2021) Epinephrine administration in venoarterial extracorporeal membrane oxygenation patients is associated with mortality: a retrospective cohort study. ESC Heart Fail 8:2899–2906. https:// doi. org/ 10. 1002/ ehf2. 13370

7. Demiselle J, Fage N, Radermacher P, Asfar P (2020) Vasopressin and its analogues in shock states: a review. Ann Intensive Care 10:9. https:// doi.org/ 10. 1186/ s13613- 020- 0628-2

8. Klein T, Grandmougin D, Liu Y et al (2021) Comparison of vasopressin versus norepinephrine in a pig model of refractory cardiogenic shock complicated by cardiac arrest and resuscitated with veno-arterial ECMO. Shock 56:473–478. https:// doi. org/ 10. 1097/ SHK. 00000 00000 001747

9. Ostermann M, Boldt DW, Harper MD et al (2018) Angiotensin in ECMO patients with refractory shock. Crit Care 22:288. https:// doi. org/ 10. 1186/s13054- 018- 2225-4

10. Ortoleva J, Roberts RJ, Devine LT et al (2021) Methylene blue for vasoplegia

during extracorporeal membrane oxygenation support. J Cardiothorac Vasc Anesth 35:2694–2699. https:// doi. org/ 10. 1053/j. jvca. 2020. 12.042

11. Mathew R, Di Santo P, Jung RG et al (2021) Milrinone as compared with dobutamine in the treatment of cardiogenic shock. N Engl J Med 385:516–525. https:// doi. org/ 10. 1056/ NEJMo a2026 845

12. Chen Y-W, Lee W-C, Wu P-J et al (2022) Early levosimendan administration

improved weaning success rate in extracorporeal membrane oxygenation in patients with cardiogenic shock. Front Cardiovasc Med 9:912321. https:// doi. org/ 10. 3389/ fcvm. 2022. 912321

13. Massol J, Simon-Tillaux N, Tohme J et al (2023) Levosimendan in patients

undergoing extracorporeal membrane oxygenation after cardiac surgery:an emulated target trial using observational data. Crit Care 27:51. https://doi. org/ 10. 1186/ s13054- 023- 04328-6

14. Wang X, Wang H, Du X et al (2022) EvaLuation of early CRRT and betablocker intervention in patients with ECMO (ELITE) trial: study protocol for a 2 Ч 2 partial factorial randomized controlled trial. Trials 23:684. https://doi. org/ 10. 1186/ s13063- 022- 06617-x

15. Harjola V-P, Mebazaa A, Čelutkienė J et al (2016) Contemporary management

of acute right ventricular failure: a statement from the heart failure association and the working group on pulmonary circulation and right ventricular function of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 18:226–241. https:// doi. org/ 10. 1002/ ejhf. 478

[DETAIL_PICTURE] => [~DETAIL_PICTURE] => [DATE_ACTIVE_FROM] => 10.07.2024 00:01:00 [~DATE_ACTIVE_FROM] => 10.07.2024 00:01:00 [ACTIVE_FROM_X] => 2024-07-10 00:01:00 [~ACTIVE_FROM_X] => 2024-07-10 00:01:00 [ACTIVE_FROM] => 10.07.2024 00:01:00 [~ACTIVE_FROM] => 10.07.2024 00:01:00 [SHOW_COUNTER] => 10 [~SHOW_COUNTER] => 10 [ID] => 8448 [~ID] => 8448 [IBLOCK_ID] => 2 [~IBLOCK_ID] => 2 [IBLOCK_SECTION_ID] => [~IBLOCK_SECTION_ID] => [DETAIL_TEXT_TYPE] => html [~DETAIL_TEXT_TYPE] => html [PREVIEW_TEXT] => [~PREVIEW_TEXT] => [PREVIEW_TEXT_TYPE] => html [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => html [TIMESTAMP_X] => 10.07.2024 16:36:58 [~TIMESTAMP_X] => 10.07.2024 16:36:58 [LIST_PAGE_URL] => /library/articles/ [~LIST_PAGE_URL] => /library/articles/ [DETAIL_PAGE_URL] => /library/articles/ispolzovanie-vazopressorov-i-inotropov-pri-ekmo/ [~DETAIL_PAGE_URL] => /library/articles/ispolzovanie-vazopressorov-i-inotropov-pri-ekmo/ [LANG_DIR] => / [~LANG_DIR] => / [CODE] => ispolzovanie-vazopressorov-i-inotropov-pri-ekmo [~CODE] => ispolzovanie-vazopressorov-i-inotropov-pri-ekmo [EXTERNAL_ID] => 8448 [~EXTERNAL_ID] => 8448 [IBLOCK_TYPE_ID] => articles [~IBLOCK_TYPE_ID] => articles [IBLOCK_CODE] => articles [~IBLOCK_CODE] => articles [IBLOCK_EXTERNAL_ID] => content-articles [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => content-articles [LID] => s1 [~LID] => s1 [NAV_RESULT] => [NAV_CACHED_DATA] => [DISPLAY_ACTIVE_FROM] => 10 июля 2024 [IPROPERTY_VALUES] => Array ( ) [FIELDS] => Array ( [NAME] => Использование вазопрессоров и инотропов при ЭКМО [PREVIEW_PICTURE] => Array ( [ID] => 5684 [TIMESTAMP_X] => 10.07.2024 16:36:58 [MODULE_ID] => iblock [HEIGHT] => 667 [WIDTH] => 1000 [FILE_SIZE] => 169825 [CONTENT_TYPE] => image/jpeg [SUBDIR] => iblock/ab8/dvub9bt52esprciylnqoaxokah23tkj5 [FILE_NAME] => csm_shutterstock_1514100212_d807468739.jpg [ORIGINAL_NAME] => csm_shutterstock_1514100212_d807468739.jpg [DESCRIPTION] => [HANDLER_ID] => [EXTERNAL_ID] => dd3118af3e6d69221a0d55a38417f440 [VERSION_ORIGINAL_ID] => [META] => [SRC] => /upload/iblock/ab8/dvub9bt52esprciylnqoaxokah23tkj5/csm_shutterstock_1514100212_d807468739.jpg [UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/ab8/dvub9bt52esprciylnqoaxokah23tkj5/csm_shutterstock_1514100212_d807468739.jpg [SAFE_SRC] => /upload/iblock/ab8/dvub9bt52esprciylnqoaxokah23tkj5/csm_shutterstock_1514100212_d807468739.jpg [ALT] => Использование вазопрессоров и инотропов при ЭКМО [TITLE] => Использование вазопрессоров и инотропов при ЭКМО ) [DETAIL_TEXT] =>

WHAT’S NEW IN INTENSIVE CARE
Bruno Levy , Mickael Lescroart and Alain Combes
Use of vasopressors and inotropes in ECMO  
Intensive Care Med 2024 doi.org/10.1007/s00134-024-07338-2

В настоящее время отсутствуют рекомендации по назначению вазопрессоров и инотропов пациентам, подвергающимся экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). В таких клинических сценариях крайне важно оценить как клинический контекст, требующий начала ЭКМО, так и физиологические изменения, вызванные или связанные с поддержкой ЭКМО. Веноартериальная ЭКМО (ВА-ЭКМО) и вено-венозная ЭКМО (ВВ-ЭКМО) имеют общие факторы, способствующие развитию ряда состояний, включая тяжелую право- и/или левожелудочковую недостаточность, сепсис, тяжелые ишемически-реперфузионные повреждения, кровоизлияния, вазоплегию и гипоксию (Fig. 1).


Веноартериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация

Обычные ситуации для использования ВА-ЭКМО включают пациентов с такими заболеваниями, как острый инфаркт миокарда, молниеносный миокардит, интоксикация кардиотоксическими препаратами, терминальная стадия дилатационной или ишемической кардиомиопатии, гипотермия с рефрактерной кардиоциркуляторной нестабильностью и массивная легочная эмболия. Кроме того, ЭКМО используется в послеоперационных ситуациях, включая посттрансплантационный острый кардиогенный шок [1].

Во время острой фазы поддержки ВА-ЭКМО перфузия органов и тканей теряет связь с эффективностью сердечной функции. Это связано с тем, что ВА-ЭКМО  обеспечивает кровообращение за счет увеличения артериального кровотока, а не путем прямой поддержки сердца. Это приводит к двум различным последствиям. Во-первых, поскольку поток от ВА-ЭКМО препятствует сердечному выбросу, это приводит к дальнейшему уменьшению ударного объема и увеличению конечно-диастолического объема левого желудочка (LVEDV), что приводит к растяжению желудочков и гидростатическому отеку легких. Во-вторых, в случаях тяжелой вазоплегии поддержка ЭКМО позволяет назначать высокие дозы вазопрессоров даже при тяжелом угнетении сердечной функции [2]. С другой стороны, использование ВА-ЭКМО  часто связано со значительным снижением потребности в вазопрессорах.

Вазопрессоры

Остановка сердца является частым явлением среди пациентов, перенесших ВА-ЭКМО [3]. В случае тяжелой гипотензии вследствие потери системного сосудистого сопротивления ауторегуляция сосудов головного мозга не может быть сохранена. В этой ситуации норадреналин может стабилизировать ауторегуляцию сосудов головного мозга за счет повышения среднего артериального давления [4]. Хотя адреналин широко используется во время ВА-ЭКМО, его использование при кардиогенном шоке не рекомендуется из-за его связи с повышенным потреблением кислорода миокардом (MVO2), повышенным уровнем лактата, более высокой частотой рефрактерного шока и, вероятно, более высокой смертностью [5, 6].

В случае неадекватного ответа можно рассмотреть возможность назначения вазопрессина или ангиотензина-II (AngII) [7, 8]. Инфузия AngII может представлять интерес при кардиогенном шоке при ВА-ЭКМО, поскольку обход малого круга кровообращения и ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) может привести к относительному дефициту AngII. Клинические данные очень ограничены поскольку поиск в Pubmed выявил только 14 пролеченных пациентов. Однако  прокоагулянтный эффект может ограничивать его использование у пациентов с ЭКМО [9]. Возможным вариантом является использование метиленового синего [10]. Однако потенциальные побочные эффекты, такие как многочисленные и тяжелые лекарственные взаимодействия и неврологические побочные эффекты, особенно в случаях дисфункции почек или печени, обычно наблюдаемых у пациентов, получающих поддержку ВА или ВВ-ЭКМО, могут ограничивать его использование в качестве терапии спасения.

Инотропы

Важным фактором является то, что у значительной части пациентов с ВА ЭКМО происходит постоянное закрытие аортального клапана (от 50% до 70%). Использование инотропов для облегчения открытия аортального клапана и предотвращения сердечного тромбоза у пациентов с тяжелой депрессией сердечной функции на ЭКМО рекомендовано Extracorporeal Life SupportOrganization  (ELSO) [1] (Fig. 1). В настоящее время нет достаточных доказательств за или против определенного инотропа (за исключением адреналина). Добутамин представляет собой синтетический катехоламин, который действует как агонист β1- и β2-рецепторов. Милринон является ингибитором фосфодиэстеразы 3, который усиливает сердечную инотропию, лузитропию и периферическую вазодилатацию. В частности, добутамин и милринон оказались эквивалентными в случаях кардиогенного шока [11]. 

Существует фармакодинамическое обоснование использования милринона у пациентов, получающих хроническое лечение бета-блокаторами или при острых отравлениях, поскольку механизмы его действия не зависят от стимуляции β1- и β2-рецепторов. Оба агента классифицируются как инодилататоры. Их использование следует тщательно сопоставлять с возможными побочными эффектами, особенно тахикардией, аритмией и увеличением MVO2. Следовательно, их назначение должно быть адаптировано с учетом таких факторов, как основная патология, возможность выздоровления, аритмогенность пациента и риск сердечного тромбоза и/или дилатации левого желудочка и отека легких. При использовании инотропов следует применять расширенный гемодинамический мониторинг, адаптированный к физиологии ВА-ЭКМО, с использованием трансторакальной эхокардиографии, катетера легочной артерии и/или колебания пульсового давления [1].

В качестве альтернативы можно использовать левосимендан - препарат, влияющий на кальций. Левосимендан – это инодилататор, содержащий активный метаболит с исключительно длительным периодом полураспада, продлевающий его действие на период 7–14 дней. Такая  продолжительность действия может способствовать более плавному переходу к альтернативным поддерживающим методам лечения, включая оптимальное медикаментозное лечение, вспомогательное устройство левого желудочка (LVAD) или трансплантацию сердца. Левосимендан использовался для облегчения отказа от  ВА-ЭКМО. Однако данные по этому показанию противоречивы [12, 13]. Продолжающееся рандомизированное исследование LEVO-ECMO (NCT04728932) предоставит больше данных о соотношении риска и пользы в этом контексте.

Реанимация без катехоламинов?

На уровне сердца длительное воздействие высоких доз катехоламинов может быть связано с аритмиями, десенсибилизацией рецепторов и катехоламин-индуцированной кардиомиопатией (Такоцубо). Раннее снижение уровня катехоламинов было связано с лучшими результатами. В исследовании ELITE оценивалась полная кардиальная β-симпатическая блокада после начала VA-ECMO для уменьшения повреждения миокарда [14]. Учитывая эту гипотезу, интерес может представлять комбинированное использование некатехоламинергических средств, таких как вазопрессин, левосимендан и ландиолол.

Вено-венозная экстракорпоральная мембранная оксигенация

Последние рекомендации European Society of Intensive Care Medicine and ELSO не содержат конкретных рекомендаций по лечению сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, использование вазопрессоров и/или инотропов должно соответствовать самым современным рекомендациям. До проведения VV-ECMO у пациентов с тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом может развиться острое легочное сердце, связанное с высоким легочным давлением и снижением легочного комплайнса.  ВВ-ЭКМО в сочетании со снижением частоты дыхания и дыхательного объема обычно приводит к улучшению оксигенации, снижению легочного давления и улучшению функции правого желудочка. В редких случаях, когда правожелудочковая недостаточность сохраняется, может оказаться полезным назначение ингаляционного оксида азота (iNO), ингибитора фосфодиэстеразы 3 или левосимендана и вазопрессора [15]. В наиболее тяжелых случаях можно обсудить ВА ЭКМО или правую ВВ-ЭКМО (Fig. 1).

References

1. Lorusso R, Shekar K, MacLaren G et al (2021) ELSO interim guidelines for venoarterial extracorporeal membrane oxygenation in adult cardiac patients. ASAIO J 67:827–844. https:// doi. org/ 10. 1097/ MAT. 00000 00000  001510

2. Rao P, Khalpey Z, Smith R et al (2018) Venoarterial extracorporeal membrane

oxygenation for cardiogenic shock and cardiac arrest. Circ Heart Fail 11:e004905. https:// doi. org/ 10. 1161/ CIRCH EARTF AILURE. 118. 004905

3. Levy B, Girerd N, Amour J et al (2022) Effect of moderate hypothermia vs

normothermia on 30-day mortality in patients with cardiogenic shock receiving venoarterial extracorporeal membrane oxygenation: a randomized clinical trial. JAMA 327:442–453. https:// doi. org/ 10. 1001/ jama.2021. 24776

4. Bougouin W, Slimani K, Renaudier M et al (2022) Epinephrine versus norepinephrine in cardiac arrest patients with post-resuscitation shock. Intensive Care Med 48:300–310. https:// doi. org/ 10. 1007/s00134- 021- 06608-7

5. Levy B, Clere-Jehl R, Legras A et al (2018) Epinephrine versus norepinephrine

for cardiogenic shock after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 72:173–182. https:// doi. org/ 10. 1016/j. jacc. 2018. 04. 051

6. Massart N, Mansour A, Ross JT et al (2021) Epinephrine administration in venoarterial extracorporeal membrane oxygenation patients is associated with mortality: a retrospective cohort study. ESC Heart Fail 8:2899–2906. https:// doi. org/ 10. 1002/ ehf2. 13370

7. Demiselle J, Fage N, Radermacher P, Asfar P (2020) Vasopressin and its analogues in shock states: a review. Ann Intensive Care 10:9. https:// doi.org/ 10. 1186/ s13613- 020- 0628-2

8. Klein T, Grandmougin D, Liu Y et al (2021) Comparison of vasopressin versus norepinephrine in a pig model of refractory cardiogenic shock complicated by cardiac arrest and resuscitated with veno-arterial ECMO. Shock 56:473–478. https:// doi. org/ 10. 1097/ SHK. 00000 00000 001747

9. Ostermann M, Boldt DW, Harper MD et al (2018) Angiotensin in ECMO patients with refractory shock. Crit Care 22:288. https:// doi. org/ 10. 1186/s13054- 018- 2225-4

10. Ortoleva J, Roberts RJ, Devine LT et al (2021) Methylene blue for vasoplegia

during extracorporeal membrane oxygenation support. J Cardiothorac Vasc Anesth 35:2694–2699. https:// doi. org/ 10. 1053/j. jvca. 2020. 12.042

11. Mathew R, Di Santo P, Jung RG et al (2021) Milrinone as compared with dobutamine in the treatment of cardiogenic shock. N Engl J Med 385:516–525. https:// doi. org/ 10. 1056/ NEJMo a2026 845

12. Chen Y-W, Lee W-C, Wu P-J et al (2022) Early levosimendan administration

improved weaning success rate in extracorporeal membrane oxygenation in patients with cardiogenic shock. Front Cardiovasc Med 9:912321. https:// doi. org/ 10. 3389/ fcvm. 2022. 912321

13. Massol J, Simon-Tillaux N, Tohme J et al (2023) Levosimendan in patients

undergoing extracorporeal membrane oxygenation after cardiac surgery:an emulated target trial using observational data. Crit Care 27:51. https://doi. org/ 10. 1186/ s13054- 023- 04328-6

14. Wang X, Wang H, Du X et al (2022) EvaLuation of early CRRT and betablocker intervention in patients with ECMO (ELITE) trial: study protocol for a 2 Ч 2 partial factorial randomized controlled trial. Trials 23:684. https://doi. org/ 10. 1186/ s13063- 022- 06617-x

15. Harjola V-P, Mebazaa A, Čelutkienė J et al (2016) Contemporary management

of acute right ventricular failure: a statement from the heart failure association and the working group on pulmonary circulation and right ventricular function of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 18:226–241. https:// doi. org/ 10. 1002/ ejhf. 478

[DETAIL_PICTURE] => [DATE_ACTIVE_FROM] => 10.07.2024 00:01:00 [ACTIVE_FROM] => 10.07.2024 00:01:00 [SHOW_COUNTER] => 10 ) [PROPERTIES] => Array ( [KEYWORDS] => Array ( [ID] => 1 [TIMESTAMP_X] => 2017-07-31 16:04:44 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Ключевые слова [ACTIVE] => Y [SORT] => 100 [CODE] => KEYWORDS [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => 102 [FILE_TYPE] => jpg, gif, bmp, png, jpeg [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 829898 [VALUE] => Клинические рекомендации, Сепсис, ЭКМО, вазопрессоры, инотропы [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Клинические рекомендации, Сепсис, ЭКМО, вазопрессоры, инотропы [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Ключевые слова [~DEFAULT_VALUE] => ) [DESCRIPTION] => Array ( [ID] => 64 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-02 11:16:15 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Описание [ACTIVE] => Y [SORT] => 200 [CODE] => DESCRIPTION [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Описание [~DEFAULT_VALUE] => ) [BROWSER_TITLE] => Array ( [ID] => 9 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-02 11:18:27 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Заголовок окна браузера [ACTIVE] => Y [SORT] => 300 [CODE] => BROWSER_TITLE [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => content-articles-property-browser_title [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 1 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => Y [FILTRABLE] => Y [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 829899 [VALUE] => Использование вазопрессоров и инотропов при ЭКМО [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Использование вазопрессоров и инотропов при ЭКМО [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Заголовок окна браузера [~DEFAULT_VALUE] => ) [MAIN] => Array ( [ID] => 65 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-02 11:18:51 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Показывать на главной странице [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => MAIN [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => L [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => C [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 829914 [VALUE] => да [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => да [VALUE_XML_ID] => Y [VALUE_SORT] => 500 [VALUE_ENUM_ID] => 1 [~VALUE] => да [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Показывать на главной странице [~DEFAULT_VALUE] => ) [vote_count] => Array ( [ID] => 100 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-29 13:04:27 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Количество проголосовавших [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => vote_count [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => N [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Количество проголосовавших [~DEFAULT_VALUE] => ) [vote_sum] => Array ( [ID] => 101 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-29 13:04:27 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Сумма оценок [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => vote_sum [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => N [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Сумма оценок [~DEFAULT_VALUE] => ) [rating] => Array ( [ID] => 102 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-29 13:04:27 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Рейтинг [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => rating [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => N [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Рейтинг [~DEFAULT_VALUE] => ) [FAVORITES] => Array ( [ID] => 148 [TIMESTAMP_X] => 2017-09-15 12:05:50 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Избранное [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => FAVORITES [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => UserID [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Избранное [~DEFAULT_VALUE] => ) [LIKE] => Array ( [ID] => 153 [TIMESTAMP_X] => 2017-09-19 10:40:01 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Понравилось [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => LIKE [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => UserID [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Понравилось [~DEFAULT_VALUE] => ) [SUBTITLE] => Array ( [ID] => 93 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-22 15:43:39 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Подзаголовок [ACTIVE] => Y [SORT] => 501 [CODE] => SUBTITLE [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Подзаголовок [~DEFAULT_VALUE] => ) [AUTHOR] => Array ( [ID] => 94 [TIMESTAMP_X] => 2017-09-07 12:12:40 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Автор [ACTIVE] => Y [SORT] => 502 [CODE] => AUTHOR [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 1 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => Y [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => UserID [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => Array ( [0] => 829903 ) [VALUE] => Array ( [0] => 8 ) [DESCRIPTION] => Array ( [0] => ) [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Array ( [0] => 8 ) [~DESCRIPTION] => Array ( [0] => ) [~NAME] => Автор [~DEFAULT_VALUE] => ) [QUOTE] => Array ( [ID] => 95 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-22 16:30:23 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Цитата [ACTIVE] => Y [SORT] => 503 [CODE] => QUOTE [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Цитата [~DEFAULT_VALUE] => ) [SLIDER] => Array ( [ID] => 98 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-23 13:50:37 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Слайдер [ACTIVE] => Y [SORT] => 503 [CODE] => SLIDER [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => F [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => jpg, gif, bmp, png, jpeg [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => Y [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Слайдер [~DEFAULT_VALUE] => ) [SLIDER_DESC] => Array ( [ID] => 99 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-23 13:50:37 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Слайдер описание [ACTIVE] => Y [SORT] => 503 [CODE] => SLIDER_DESC [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Слайдер описание [~DEFAULT_VALUE] => ) [INFO_SOURCES] => Array ( [ID] => 96 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-23 10:51:22 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Информация и источники [ACTIVE] => Y [SORT] => 504 [CODE] => INFO_SOURCES [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 1 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => Y [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Информация и источники [~DEFAULT_VALUE] => ) [MATERIALS] => Array ( [ID] => 97 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-23 11:05:12 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Материалы к статье [ACTIVE] => Y [SORT] => 505 [CODE] => MATERIALS [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => F [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => Y [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Материалы к статье [~DEFAULT_VALUE] => ) [SUBJECTS] => Array ( [ID] => 66 [TIMESTAMP_X] => 2017-09-07 12:12:40 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Тематика [ACTIVE] => Y [SORT] => 1000 [CODE] => SUBJECTS [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => Y [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => directory [USER_TYPE_SETTINGS] => Array ( [size] => 1 [width] => 0 [group] => N [multiple] => N [TABLE_NAME] => b_hlbd_subjects ) [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => Array ( [0] => 829901 [1] => 829902 [2] => 829905 ) [VALUE] => Array ( [0] => sepsis [1] => klinicheskierekomendatsii [2] => EKMO ) [DESCRIPTION] => Array ( [0] => [1] => [2] => ) [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Array ( [0] => sepsis [1] => klinicheskierekomendatsii [2] => EKMO ) [~DESCRIPTION] => Array ( [0] => [1] => [2] => ) [~NAME] => Тематика [~DEFAULT_VALUE] => ) [COMMENTS_COUNT] => Array ( [ID] => 103 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-29 13:04:27 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Количество комментариев [ACTIVE] => Y [SORT] => 5010 [CODE] => COMMENTS_COUNT [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Количество комментариев [~DEFAULT_VALUE] => ) [FB2] => Array ( [ID] => 173 [TIMESTAMP_X] => 2017-10-12 14:43:36 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => FB2 [ACTIVE] => Y [SORT] => 5020 [CODE] => FB2 [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => F [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => fb2 [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => FB2 [~DEFAULT_VALUE] => ) [ADD_DATES] => Array ( [ID] => 207 [TIMESTAMP_X] => 2018-05-11 11:01:14 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Дата добавления материалов [ACTIVE] => Y [SORT] => 5030 [CODE] => ADD_DATES [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => Date [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Дата добавления материалов [~DEFAULT_VALUE] => ) [LENGHT] => [VIDEO_PREVIEW] => [VIDEO_FULL] => ) [DISPLAY_PROPERTIES] => Array ( [MAIN] => Array ( [ID] => 65 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-02 11:18:51 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Показывать на главной странице [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => MAIN [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => L [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => C [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 829914 [VALUE] => да [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => да [VALUE_XML_ID] => Y [VALUE_SORT] => 500 [VALUE_ENUM_ID] => 1 [~VALUE] => да [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Показывать на главной странице [~DEFAULT_VALUE] => [DISPLAY_VALUE] => да ) [AUTHOR] => Array ( [ID] => 94 [TIMESTAMP_X] => 2017-09-07 12:12:40 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Автор [ACTIVE] => Y [SORT] => 502 [CODE] => AUTHOR [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 1 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => Y [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => UserID [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => Array ( [0] => 829903 ) [VALUE] => Array ( [0] => 8 ) [DESCRIPTION] => Array ( [0] => ) [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Array ( [0] => 8 ) [~DESCRIPTION] => Array ( [0] => ) [~NAME] => Автор [~DEFAULT_VALUE] => [DISPLAY_VALUE] => [8] (info@sepsisforum.ru) Команда Сепсис Форума ) [SUBJECTS] => Array ( [ID] => 66 [TIMESTAMP_X] => 2017-09-07 12:12:40 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Тематика [ACTIVE] => Y [SORT] => 1000 [CODE] => SUBJECTS [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => Y [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => directory [USER_TYPE_SETTINGS] => Array ( [size] => 1 [width] => 0 [group] => N [multiple] => N [TABLE_NAME] => b_hlbd_subjects ) [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => Array ( [0] => 829901 [1] => 829902 [2] => 829905 ) [VALUE] => Array ( [0] => sepsis [1] => klinicheskierekomendatsii [2] => EKMO ) [DESCRIPTION] => Array ( [0] => [1] => [2] => ) [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Array ( [0] => sepsis [1] => klinicheskierekomendatsii [2] => EKMO ) [~DESCRIPTION] => Array ( [0] => [1] => [2] => ) [~NAME] => Тематика [~DEFAULT_VALUE] => [DISPLAY_VALUE] => Array ( [0] => Сепсис [1] => Клинические рекомендации [2] => ЭКМО ) ) ) [IBLOCK] => Array ( [ID] => 2 [~ID] => 2 [TIMESTAMP_X] => 26.08.2022 14:38:28 [~TIMESTAMP_X] => 26.08.2022 14:38:28 [IBLOCK_TYPE_ID] => articles [~IBLOCK_TYPE_ID] => articles [LID] => s1 [~LID] => s1 [CODE] => articles [~CODE] => articles [API_CODE] => [~API_CODE] => [NAME] => Статьи [~NAME] => Статьи [ACTIVE] => Y [~ACTIVE] => Y [SORT] => 200 [~SORT] => 200 [LIST_PAGE_URL] => /library/articles/ [~LIST_PAGE_URL] => /library/articles/ [DETAIL_PAGE_URL] => /library/articles/#ELEMENT_CODE#/ [~DETAIL_PAGE_URL] => /library/articles/#ELEMENT_CODE#/ [SECTION_PAGE_URL] => /articles/#SECTION_CODE#/ [~SECTION_PAGE_URL] => /articles/#SECTION_CODE#/ [CANONICAL_PAGE_URL] => [~CANONICAL_PAGE_URL] => [PICTURE] => [~PICTURE] => [DESCRIPTION] => Статьи [~DESCRIPTION] => Статьи [DESCRIPTION_TYPE] => html [~DESCRIPTION_TYPE] => html [RSS_TTL] => 24 [~RSS_TTL] => 24 [RSS_ACTIVE] => Y [~RSS_ACTIVE] => Y [RSS_FILE_ACTIVE] => N [~RSS_FILE_ACTIVE] => N [RSS_FILE_LIMIT] => [~RSS_FILE_LIMIT] => [RSS_FILE_DAYS] => [~RSS_FILE_DAYS] => [RSS_YANDEX_ACTIVE] => N [~RSS_YANDEX_ACTIVE] => N [XML_ID] => content-articles [~XML_ID] => content-articles [TMP_ID] => 79a4a50658ff380feeea3c1c690acaa8 [~TMP_ID] => 79a4a50658ff380feeea3c1c690acaa8 [INDEX_ELEMENT] => Y [~INDEX_ELEMENT] => Y [INDEX_SECTION] => Y [~INDEX_SECTION] => Y [WORKFLOW] => N [~WORKFLOW] => N [BIZPROC] => N [~BIZPROC] => N [SECTION_CHOOSER] => L [~SECTION_CHOOSER] => L [LIST_MODE] => [~LIST_MODE] => [RIGHTS_MODE] => S [~RIGHTS_MODE] => S [SECTION_PROPERTY] => Y [~SECTION_PROPERTY] => Y [PROPERTY_INDEX] => I [~PROPERTY_INDEX] => I [VERSION] => 1 [~VERSION] => 1 [LAST_CONV_ELEMENT] => 0 [~LAST_CONV_ELEMENT] => 0 [SOCNET_GROUP_ID] => [~SOCNET_GROUP_ID] => [EDIT_FILE_BEFORE] => [~EDIT_FILE_BEFORE] => [EDIT_FILE_AFTER] => [~EDIT_FILE_AFTER] => [SECTIONS_NAME] => Разделы статей [~SECTIONS_NAME] => Разделы статей [SECTION_NAME] => Раздел статей [~SECTION_NAME] => Раздел статей [ELEMENTS_NAME] => Статьи [~ELEMENTS_NAME] => Статьи [ELEMENT_NAME] => Статья [~ELEMENT_NAME] => Статья [REST_ON] => N [~REST_ON] => N [EXTERNAL_ID] => content-articles [~EXTERNAL_ID] => content-articles [LANG_DIR] => / [~LANG_DIR] => / [SERVER_NAME] => sepsisforum.ru [~SERVER_NAME] => sepsisforum.ru ) [SECTION] => Array ( [PATH] => Array ( ) ) [SECTION_URL] => [META_TAGS] => Array ( [TITLE] => Использование вазопрессоров и инотропов при ЭКМО [BROWSER_TITLE] => Использование вазопрессоров и инотропов при ЭКМО [KEYWORDS] => Клинические рекомендации, Сепсис, ЭКМО, вазопрессоры, инотропы [DESCRIPTION] => ) )
10 июля 2024

Использование вазопрессоров и инотропов при ЭКМО

#Сепсис #Клинические рекомендации #ЭКМО

WHAT’S NEW IN INTENSIVE CARE
Bruno Levy , Mickael Lescroart and Alain Combes
Use of vasopressors and inotropes in ECMO  
Intensive Care Med 2024 doi.org/10.1007/s00134-024-07338-2

В настоящее время отсутствуют рекомендации по назначению вазопрессоров и инотропов пациентам, подвергающимся экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). В таких клинических сценариях крайне важно оценить как клинический контекст, требующий начала ЭКМО, так и физиологические изменения, вызванные или связанные с поддержкой ЭКМО. Веноартериальная ЭКМО (ВА-ЭКМО) и вено-венозная ЭКМО (ВВ-ЭКМО) имеют общие факторы, способствующие развитию ряда состояний, включая тяжелую право- и/или левожелудочковую недостаточность, сепсис, тяжелые ишемически-реперфузионные повреждения, кровоизлияния, вазоплегию и гипоксию (Fig. 1).


Веноартериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация

Обычные ситуации для использования ВА-ЭКМО включают пациентов с такими заболеваниями, как острый инфаркт миокарда, молниеносный миокардит, интоксикация кардиотоксическими препаратами, терминальная стадия дилатационной или ишемической кардиомиопатии, гипотермия с рефрактерной кардиоциркуляторной нестабильностью и массивная легочная эмболия. Кроме того, ЭКМО используется в послеоперационных ситуациях, включая посттрансплантационный острый кардиогенный шок [1].

Во время острой фазы поддержки ВА-ЭКМО перфузия органов и тканей теряет связь с эффективностью сердечной функции. Это связано с тем, что ВА-ЭКМО  обеспечивает кровообращение за счет увеличения артериального кровотока, а не путем прямой поддержки сердца. Это приводит к двум различным последствиям. Во-первых, поскольку поток от ВА-ЭКМО препятствует сердечному выбросу, это приводит к дальнейшему уменьшению ударного объема и увеличению конечно-диастолического объема левого желудочка (LVEDV), что приводит к растяжению желудочков и гидростатическому отеку легких. Во-вторых, в случаях тяжелой вазоплегии поддержка ЭКМО позволяет назначать высокие дозы вазопрессоров даже при тяжелом угнетении сердечной функции [2]. С другой стороны, использование ВА-ЭКМО  часто связано со значительным снижением потребности в вазопрессорах.

Вазопрессоры

Остановка сердца является частым явлением среди пациентов, перенесших ВА-ЭКМО [3]. В случае тяжелой гипотензии вследствие потери системного сосудистого сопротивления ауторегуляция сосудов головного мозга не может быть сохранена. В этой ситуации норадреналин может стабилизировать ауторегуляцию сосудов головного мозга за счет повышения среднего артериального давления [4]. Хотя адреналин широко используется во время ВА-ЭКМО, его использование при кардиогенном шоке не рекомендуется из-за его связи с повышенным потреблением кислорода миокардом (MVO2), повышенным уровнем лактата, более высокой частотой рефрактерного шока и, вероятно, более высокой смертностью [5, 6].

В случае неадекватного ответа можно рассмотреть возможность назначения вазопрессина или ангиотензина-II (AngII) [7, 8]. Инфузия AngII может представлять интерес при кардиогенном шоке при ВА-ЭКМО, поскольку обход малого круга кровообращения и ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) может привести к относительному дефициту AngII. Клинические данные очень ограничены поскольку поиск в Pubmed выявил только 14 пролеченных пациентов. Однако  прокоагулянтный эффект может ограничивать его использование у пациентов с ЭКМО [9]. Возможным вариантом является использование метиленового синего [10]. Однако потенциальные побочные эффекты, такие как многочисленные и тяжелые лекарственные взаимодействия и неврологические побочные эффекты, особенно в случаях дисфункции почек или печени, обычно наблюдаемых у пациентов, получающих поддержку ВА или ВВ-ЭКМО, могут ограничивать его использование в качестве терапии спасения.

Инотропы

Важным фактором является то, что у значительной части пациентов с ВА ЭКМО происходит постоянное закрытие аортального клапана (от 50% до 70%). Использование инотропов для облегчения открытия аортального клапана и предотвращения сердечного тромбоза у пациентов с тяжелой депрессией сердечной функции на ЭКМО рекомендовано Extracorporeal Life SupportOrganization  (ELSO) [1] (Fig. 1). В настоящее время нет достаточных доказательств за или против определенного инотропа (за исключением адреналина). Добутамин представляет собой синтетический катехоламин, который действует как агонист β1- и β2-рецепторов. Милринон является ингибитором фосфодиэстеразы 3, который усиливает сердечную инотропию, лузитропию и периферическую вазодилатацию. В частности, добутамин и милринон оказались эквивалентными в случаях кардиогенного шока [11]. 

Существует фармакодинамическое обоснование использования милринона у пациентов, получающих хроническое лечение бета-блокаторами или при острых отравлениях, поскольку механизмы его действия не зависят от стимуляции β1- и β2-рецепторов. Оба агента классифицируются как инодилататоры. Их использование следует тщательно сопоставлять с возможными побочными эффектами, особенно тахикардией, аритмией и увеличением MVO2. Следовательно, их назначение должно быть адаптировано с учетом таких факторов, как основная патология, возможность выздоровления, аритмогенность пациента и риск сердечного тромбоза и/или дилатации левого желудочка и отека легких. При использовании инотропов следует применять расширенный гемодинамический мониторинг, адаптированный к физиологии ВА-ЭКМО, с использованием трансторакальной эхокардиографии, катетера легочной артерии и/или колебания пульсового давления [1].

В качестве альтернативы можно использовать левосимендан - препарат, влияющий на кальций. Левосимендан – это инодилататор, содержащий активный метаболит с исключительно длительным периодом полураспада, продлевающий его действие на период 7–14 дней. Такая  продолжительность действия может способствовать более плавному переходу к альтернативным поддерживающим методам лечения, включая оптимальное медикаментозное лечение, вспомогательное устройство левого желудочка (LVAD) или трансплантацию сердца. Левосимендан использовался для облегчения отказа от  ВА-ЭКМО. Однако данные по этому показанию противоречивы [12, 13]. Продолжающееся рандомизированное исследование LEVO-ECMO (NCT04728932) предоставит больше данных о соотношении риска и пользы в этом контексте.

Реанимация без катехоламинов?

На уровне сердца длительное воздействие высоких доз катехоламинов может быть связано с аритмиями, десенсибилизацией рецепторов и катехоламин-индуцированной кардиомиопатией (Такоцубо). Раннее снижение уровня катехоламинов было связано с лучшими результатами. В исследовании ELITE оценивалась полная кардиальная β-симпатическая блокада после начала VA-ECMO для уменьшения повреждения миокарда [14]. Учитывая эту гипотезу, интерес может представлять комбинированное использование некатехоламинергических средств, таких как вазопрессин, левосимендан и ландиолол.

Вено-венозная экстракорпоральная мембранная оксигенация

Последние рекомендации European Society of Intensive Care Medicine and ELSO не содержат конкретных рекомендаций по лечению сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, использование вазопрессоров и/или инотропов должно соответствовать самым современным рекомендациям. До проведения VV-ECMO у пациентов с тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом может развиться острое легочное сердце, связанное с высоким легочным давлением и снижением легочного комплайнса.  ВВ-ЭКМО в сочетании со снижением частоты дыхания и дыхательного объема обычно приводит к улучшению оксигенации, снижению легочного давления и улучшению функции правого желудочка. В редких случаях, когда правожелудочковая недостаточность сохраняется, может оказаться полезным назначение ингаляционного оксида азота (iNO), ингибитора фосфодиэстеразы 3 или левосимендана и вазопрессора [15]. В наиболее тяжелых случаях можно обсудить ВА ЭКМО или правую ВВ-ЭКМО (Fig. 1).

References

1. Lorusso R, Shekar K, MacLaren G et al (2021) ELSO interim guidelines for venoarterial extracorporeal membrane oxygenation in adult cardiac patients. ASAIO J 67:827–844. https:// doi. org/ 10. 1097/ MAT. 00000 00000  001510

2. Rao P, Khalpey Z, Smith R et al (2018) Venoarterial extracorporeal membrane

oxygenation for cardiogenic shock and cardiac arrest. Circ Heart Fail 11:e004905. https:// doi. org/ 10. 1161/ CIRCH EARTF AILURE. 118. 004905

3. Levy B, Girerd N, Amour J et al (2022) Effect of moderate hypothermia vs

normothermia on 30-day mortality in patients with cardiogenic shock receiving venoarterial extracorporeal membrane oxygenation: a randomized clinical trial. JAMA 327:442–453. https:// doi. org/ 10. 1001/ jama.2021. 24776

4. Bougouin W, Slimani K, Renaudier M et al (2022) Epinephrine versus norepinephrine in cardiac arrest patients with post-resuscitation shock. Intensive Care Med 48:300–310. https:// doi. org/ 10. 1007/s00134- 021- 06608-7

5. Levy B, Clere-Jehl R, Legras A et al (2018) Epinephrine versus norepinephrine

for cardiogenic shock after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 72:173–182. https:// doi. org/ 10. 1016/j. jacc. 2018. 04. 051

6. Massart N, Mansour A, Ross JT et al (2021) Epinephrine administration in venoarterial extracorporeal membrane oxygenation patients is associated with mortality: a retrospective cohort study. ESC Heart Fail 8:2899–2906. https:// doi. org/ 10. 1002/ ehf2. 13370

7. Demiselle J, Fage N, Radermacher P, Asfar P (2020) Vasopressin and its analogues in shock states: a review. Ann Intensive Care 10:9. https:// doi.org/ 10. 1186/ s13613- 020- 0628-2

8. Klein T, Grandmougin D, Liu Y et al (2021) Comparison of vasopressin versus norepinephrine in a pig model of refractory cardiogenic shock complicated by cardiac arrest and resuscitated with veno-arterial ECMO. Shock 56:473–478. https:// doi. org/ 10. 1097/ SHK. 00000 00000 001747

9. Ostermann M, Boldt DW, Harper MD et al (2018) Angiotensin in ECMO patients with refractory shock. Crit Care 22:288. https:// doi. org/ 10. 1186/s13054- 018- 2225-4

10. Ortoleva J, Roberts RJ, Devine LT et al (2021) Methylene blue for vasoplegia

during extracorporeal membrane oxygenation support. J Cardiothorac Vasc Anesth 35:2694–2699. https:// doi. org/ 10. 1053/j. jvca. 2020. 12.042

11. Mathew R, Di Santo P, Jung RG et al (2021) Milrinone as compared with dobutamine in the treatment of cardiogenic shock. N Engl J Med 385:516–525. https:// doi. org/ 10. 1056/ NEJMo a2026 845

12. Chen Y-W, Lee W-C, Wu P-J et al (2022) Early levosimendan administration

improved weaning success rate in extracorporeal membrane oxygenation in patients with cardiogenic shock. Front Cardiovasc Med 9:912321. https:// doi. org/ 10. 3389/ fcvm. 2022. 912321

13. Massol J, Simon-Tillaux N, Tohme J et al (2023) Levosimendan in patients

undergoing extracorporeal membrane oxygenation after cardiac surgery:an emulated target trial using observational data. Crit Care 27:51. https://doi. org/ 10. 1186/ s13054- 023- 04328-6

14. Wang X, Wang H, Du X et al (2022) EvaLuation of early CRRT and betablocker intervention in patients with ECMO (ELITE) trial: study protocol for a 2 Ч 2 partial factorial randomized controlled trial. Trials 23:684. https://doi. org/ 10. 1186/ s13063- 022- 06617-x

15. Harjola V-P, Mebazaa A, Čelutkienė J et al (2016) Contemporary management

of acute right ventricular failure: a statement from the heart failure association and the working group on pulmonary circulation and right ventricular function of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 18:226–241. https:// doi. org/ 10. 1002/ ejhf. 478

Новые публикации

Все публикации
12 февраля 2024
Ангиотензин II