Паллиативная помощь в отделениях интенсивной терапии

WHAT’S NEW IN INTENSIVE CARE

Martin Neukirchen , Victoria Metaxa and Maximilian S. Schaefer

Intensive Care Med (2023) 49:1538–1540

doi.org/10.1007/s00134-023-07260-z

За последние два десятилетия паллиативная помощь в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) была признана подходом, который может облегчить физическое, психосоциальное и духовное бремя для пациентов и их семей. Паллиативная помощь определяется ВОЗ как «подход, который улучшает качество жизни пациентов и их семей, сталкивающихся с проблемами, связанными с опасными для жизни заболеваниями, посредством предотвращения и облегчения страданий путем их раннего выявления, безупречной оценки, лечения боли и решения других проблем: физических, психологических, социальных и духовных» [1]. Таким образом, растет понимание того, что интенсивная и паллиативная помощь дополняют друг друга в рамках подхода, ориентированного на пациента. Приблизительно 14–20% пациентов ОИТ могли бы получить пользу от консультаций по вопросам паллиативной помощи, отчасти из-за астении все более стареющей популяции пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями и, следовательно, повышенным риском [2]. В этой статье мы представляем, что нового в паллиативной помощи для многопрофильной бригады ОИТ, а также обсуждаем открытые вопросы и потенциальные следующие шаги в этой области.

Признание того, что паллиативная помощь – это больше, чем просто помощь в конце жизни

С момента своего возникновения из хосписной помощи термин «паллиативная помощь» часто использовался как синоним термина «уход в конце жизни». Тем не менее, эта специальность развивалась и расширялась, включив в себя контроль симптомов, улучшение общения с пациентом и семьей, этические консультации, обучение, предварительное планирование ухода и обсуждение целей лечения с воздействием на пациентов, родственников и персонал ОИТ и снижением риска развития ПИТ-синдрома. Появляются доказательства того, что своевременная интеграция паллиативной помощи предотвращает чрезмерное лечение [3]. Качество жизни пациентов в критическом состоянии улучшается [4], а продолжительность пребывания в ОИТ сокращается без влияния на смертность [5]. Семьи сообщают о повышении удовлетворенности и уменьшении стресса, отчасти потому, что общение и участие в уходе за пациентами улучшаются за счет совместного принятия решений. [4]. Улучшение этического климата за счет своевременной интеграции концепций паллиативного лечения также может уменьшить моральный стресс внутри команды [6]. Во время пандемии коронавирусной болезни 2019 года (COVID-19) после интеграции командного подхода у пациентов интенсивной терапии было меньше симптомов [7]. Всякий раз, когда возникает сомнение в целесообразности госпитализации в ОИТ, раннее привлечение паллиативной помощи, может облегчить переход от радикального лечения к лечению, контролирующему симптомы [8]. Наконец, в свете растущей осведомленности о воздействии здравоохранения на окружающую среду [9], своевременное осуществление паллиативной помощи также может иметь воздействие на окружающую среду. Предоставление помощи, соответствующей стоимости, часто означает перевод из ОИТ в менее энергозатратное отделение (Table 1).

Более одного «правильного пути» интеграции паллиативной помощи

Паллиативная помощь может быть включена в интенсивную терапию на двух уровнях: терапевтическом (предоставляется медицинскими работниками, которые ухаживают за паллиативными пациентами в своей области, но для которых паллиативная помощь не является основным направлением их клинической работы) и специализированном (оказывается специалистами, специально обученными в паллиативной помощи) [10]. Проводя аналогию со специалистами других медицинских специальностей, специалисты паллиативной помощи предлагают дополнительные знания и навыки; однако все бригады интенсивной терапии должны обладать навыками по уходу за тяжелобольными и умирающими. Существует три распространенные стратегии интеграции паллиативной помощи в интенсивную терапию: интегративная, консультативная и смешанная модель. В то время как последние два могут быть реализованы только многопрофессиональными экспертами, первый требует обученных реаниматологов и медсестер ОИТ, которые обеспечивают потребности в паллиативной помощи в своей повседневной работе.

Исследования не продемонстрировали «правильный способ» оказания паллиативной помощи в ОИТ [4], но выявили различия в ресурсах, культуре и опыте, которые должны служить основой для модели [10]. Участие бригад специалистов по паллиативной помощи имеет концептуальные преимущества: недавно опубликованный консенсусный документ, поддержанный несколькими немецкими профессиональными обществами, подчеркивает огромную важность своевременной интеграции паллиативной помощи в интенсивную терапию [11]. Однако продвинутая интеграция паллиативной помощи как специальности была достигнута лишь в нескольких странах. Таким образом, необходима устойчивая модель для удовлетворения потребностей пациентов в паллиативной помощи в ОИТ на глобальном уровне. Об этом также свидетельствует стремление студентов-медиков, интенсивистов и медсестер получить дополнительную подготовку по паллиативной медицине и отсутствие данных об интеграции реанимации и паллиативной помощи в регионах за пределами Европы и США [4].

Чтобы обеспечить паллиативную помощь в условиях ограниченных ресурсов, главной задачей является выявление пациентов ОИТ, которым будет полезно специализированное паллиативное лечение [12]. Было предложено использовать триггеры, хотя их признание сильно различается в зависимости от страны и профессии [13]. Совместные мультипрофессиональные и междисциплинарные обходы сотрудниками ОИТ и службы паллиативной помощи являются еще одним инструментом, помогающим выявить пациентов, которым может быть полезна паллиативная помощь. В конечном счете, растущее признание того, что паллиативная помощь - это нечто большее, чем уход в конце жизни, позволяет сосредоточиться на функции интеграции (включить в учебные программы подготовки специалистов ОИТ), а не на форме (конкретные модели ухода, такие как триггеры или совместное окружение) [10].

Наконец, растет осведомленность о барьерах, которые мешают интеграции паллиативной помощи в ОИТ, включая нереалистичные ожидания со стороны пациентов, семей и врачей относительно прогноза пациентов или эффективности лечения в ОИТ; недостаточная подготовка врачей к соответствующим навыкам общения; и конкурирующие требования к времени врачей [14]. Более того, негативное восприятие термина «паллиативная помощь» было отмечено у больных раком и их врачей до такой степени, что было предложено провести ребрендинг службы [15]. Избегание негативных коннотаций термина «паллиативный» и использование термина «поддерживающая помощь» для лучшего описания целостного подхода, который он обеспечивает, может переосмыслить мышление заинтересованных сторон. Это также может способствовать включению его принципов в стандартную помощь в ОИТ, вместо того, чтобы выбирать услугу вместо лечения в ОИТ.

Более четкие цели для будущих исследований

Во-первых, врачи должны стремиться к четкому определению того, что такое паллиативная помощь в условиях ОИТ; уточнить, какие вмешательства в области интенсивной терапии являются также паллиативными, и установить важные результаты этой деятельности. Во-вторых, оправдано расширение фокуса исследований во всем мире, что приведет к разработке общепринятых моделей, которые облегчат интеграцию паллиативной помощи в странах с низким уровнем ресурсов. Кроме того, ряд исследований должен быть сосредоточен на внедрении моделей паллиативной помощи. Наконец, необходимо добиться интеграции ценностей паллиативной помощи (контроль симптомов, общение и этическое обучение) в обучение в ОИТ и дестигматизации значения паллиативной помощи.

References

1. Guilbert JJ (2003) The world health report 2002 - reducing risks, promoting healthy life. Educ Health (Abingdon). 16(2):230. https:// doi. org/ 10.1080/ 13576 28031 00011 6808

2. Hua MS, Li G, Blinderman CD, Wunsch H (2014) Estimates of the need for palliative care consultation across united states intensive care units using a trigger-based model. Am J Respir Crit Care Med 189(4):428–436

3. Michalsen A, Neitzke G, Dutzmann J, Rogge A, Seidlein A-H, Jцbges S, Burchardi H, Hartog C, Nauck F, Salomon F, Duttge G, Michels G, Knochel K, Meier S, Gretenkort P, Janssens U (2021) Uberversorgung in der Intensivmedizin:erkennen, benennen, vermeiden : positionspapier der section ethik der DIVI und der sektion ethik der DGIIN (Overtreatment in intensive

care medicine-recognition, designation, and avoidance : position paper of the ethics section of the DIVI and the ethics section of the DGIIN). Medizinische Klinik, Intensivmedizin und Notfallmedizin 116(4):281–294

4. Metaxa V, Anagnostou D, Vlachos S, Arulkumaran N, Bensemmane S, van Dusseldorp I, Aslakson RA, Davidson JE, Gerritsen RT, Hartog C, Curtis JR (2021) Palliative care interventions in intensive care unit patients. Intensive Care Med 47(12):1415–1425

5. Khandelwal N, Kross EK, Engelberg RA, Coe NB, Long AC, Curtis JR (2015) Estimating the effect of palliative care interventions and advance care planning on ICU utilization: a systematic review. Crit Care Med 43(5):1102–1111

6. van den Bulcke B, Metaxa V, Reyners AK, Rusinova K, Jensen HI, Malmgren J, Darmon M, Talmor D, Meert A-P, Cancelliere L, Zubek L, Maia P,Michalsen A, Kompanje EJO, Vlerick P, Roels J, Vansteelandt S, Decruyenaere J, Azoulay E, Vanheule S, Piers R, Benoit D (2020) Ethical climate and intention to leave among critical care clinicians: an observational study

in 68 intensive care units across Europe and the United States. Intensive Care Med 46(1):46–56

7. Tenge T, Brimah S, Schlieper D, Roesel A, Schwartz J, Schallenburger M, Meier S, Brandenburger T, Kindgen-Milles D, Kienbaum P, Neukirchen M (2022) Specialist palliative care consultations in COVID-19 patients in the ICU-A retrospective analysis of patient characteristics and symptoms at a German university hospital. J Clin Med 11(19):5925

8. Vink EE, Azoulay E, Caplan A, Kompanje EJO, Bakker J (2018) Time-limited trial of intensive care treatment: an overview of current literature. Intensive Care Med 44(9):1369–1377

9. McGain F, Burnham JP, Lau R, Aye L, Kollef MH, McAlister S (2018) The carbon footprint of treating patients with septic shock in the intensive care unit. Crit Care Resusc 20(4):304–312

10. Curtis JR, Higginson IJ, White DB (2022) Integrating palliative care into the ICU: a lasting and developing legacy. Intensive Care Med 48(7):939–942

11. Michels G, John S, Janssens U, Raake P, Schьtt KA, Bauersachs J, Barchfeld T, Schucher B, Delis S, Karpf-Wissel R, Kochanek M, von Bonin S, Erley CM, Kuhlmann SD, Mьllges W, Gahn G, Heppner HJ, Wiese CHR, Kluge S, Busch HJ, Bausewein C, Schallenburger M, Pin M, Neukirchen M (2023) Palliative aspects in clinical acute and emergency medicine as well as intensive care medicine : Consensus paper of the DGIIN, DGK, DGP, DGHO, DGfN,DGNI, DGG, DGAI, DGINA and DG Palliativmedizin. Med Klin Intensivmed Notfmed. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00063- 023- 01016-9

12. Adler K, Schlieper D, Kindgen-Milles D, Meier S, Schwartz J, van Caster P, Schaefer MS, Neukirchen M (2017) Integration der palliativmedizin in die intensivmedizin : systematische ubersichtsarbeit (Integration of palliative care into intensive care : systematic review). Anaesthesist 66(9):660–666

13. Adler K, Schlieper D, Kindgen-Milles D, Meier S, Schallenburger M, Sellmann T, Schwager H, Schwartz J, Neukirchen M (2019) Will your patient benefit from palliative care? A multicenter exploratory survey about the acceptance of trigger factors for palliative care consultations among ICU physicians. Intensive Care Med 45(1):125–127

14. Aslakson RA, Curtis JR, Nelson JE (2014) The changing role of palliative care in the ICU. Crit Care Med 42(11):2418–2428

15. Caprio AJ (2016) Palliative care renaming as supportive care and integration into comprehensive cancer care. CMAJ: Can Med Assoc J 188(10):711–712