Десять причин для присутствия фармакологов в отделении реанимации

WHAT’S NEW IN INTENSIVE CARE

McKenzie C, Spriet I and Hunfeld N Ten reasons for the presence of pharmacy professionals in the intensive care unit

Intensive Care Med 2024

doi.org/10.1007/s00134-023-07285-4

Пациенту отделения интенсивной терапии (ОИТ) требуются специалисты разного профиля с целью оптимизации клинических результатов. В последнее время Европейское общество интенсивной терапии (ESICM) уделяет большое внимание клиническим фармакологам и фармацевтам, и их интеграции в многопрофильную команду отделения интенсивной терапии. В этой статье мы описываем десять причин, по которым данные специалисты имеют жизненно важное значение для оказания высококачественной помощи в ОИТ.

Фактические данные показывают, что клинические фармакологи могут улучшить результаты лечения пациентов ОИТ

Анализ 13 обсервационных и одного рандомизированного контролируемого исследования показал, что включение клинического фармаколога в многопрофильную команду ОИТ было связано с более низкой смертностью (ОШ 0,78; 95% ДИ 0,73–0,83) и сокращение продолжительности пребывания в ОИТ (медиана сокращения на 1,33 дня; 95% ДИ от – 1,75 до – 0,90). Эффект оставался значимым (ОШ 0,79; 95% ДИ 0,64–0,97) после исключения крупнейшего нерандомизированного исследования [1]. Тем не менее, значительный риск систематической ошибки в обсервационных исследованиях означает, что необходимы проспективные рандомизированные исследования для подтверждения этого вывода (supplementary file, Table 1).

Экспертиза в области фарманадзора повышает безопасность пациентов

Безопасность пациентов является фундаментальным компонентом в ОИТ; большинство зарегистрированных ошибок связаны с приемом лекарств. Типичный пациент ОИТ ежедневно получает несколько лекарственных препаратов; у 75% пациентов регистрируют ошибки при назначении медикаментозной терапии во время пребывания в ОИТ [2]. Клинические фармакологи уделяют особое внимание нежелательным явлениям при приеме лекарств (НЯ), взаимодействию лекарств и ошибкам при приеме лекарств [3]. Побочные эффекты значительно снижаются, когда в бригады ОИТ включается клинический фармаколог [1]. В ОИТ, где существует электронное назначение лекарств, модули поддержки принятия клинических решений, например, оповещение о лекарственных взаимодействиях, частично поддерживается правильное назначение медикаментозной терапии. Однако большинство систем не прошли валидацию в ОИТ и имеют такие недостатки, как низкая специфичность, что приводит к «усталости» врачей, назначающих лекарства, от предупреждений систем.

Фармакологическая экспертиза жизненно важна для оптимизации приема лекарств в ОИТ

Схемы приема лекарств в ОИТ сложны и требуют пересмотра и умелой оптимизации специалистами в области клинической фармакологии, которые оптимизируют использование лекарств, давая рекомендации реаниматологу или самостоятельно назначая препараты. Фармакологи обеспечивают интеграцию современных руководств по медикаментозной терапии в рутинную клиническую практику (например, в электронную медицинскую карту), осуществляют обучение персонала, а также проведение аудита и обратной связи для оценки и улучшения соблюдения режима лечения. В условиях, когда консультации клинического фармаколога не доступны ежедневно, мы предлагаем расставлять приоритеты на основе показателя сложности, связанной с приемом лекарств, разработанного Sikora et al. [4].

ICU pharmacists specialise in pharmacokinetics and optimise drug dosing through therapeutic drug monitoring (TDM) and avoid drug–drug interactions. Recently, ICU pharmacists led implementation of model-informed precision dosing, a promising strategy whereby software-integrated population pharmacokinetic (PK) models hold potential for greater accuracy in dosing, but impact on patient outcome remains to be determined [7].

Клинические фармакологи осуществляют адекватное дозировании лекарств при полиорганной недостаточности и терапевтическом мониторинге препаратов

Дозирование лекарств в ОИТ является сложной задачей; у пациентов часто наблюдаются увеличенные кажущиеся объемы распределения после инфузионной терапии, гипердинамическая циркуляция и нарушение функции органов-мишеней. Дозирование противомикробных препаратов, иммунодепрессантов и противосудорожных препаратов должно быть сбалансированным, чтобы максимизировать эффективность и минимизировать токсичность [5, 6]. Специализация клинических фармакологов предусматривает знание фармакокинетики и оптимизации дозирования на основании терапевтического мониторинга лекарственных средств (TDM), а также предотвращения нежелательного взаимодействия лекарственных средств с другими препаратами. Недавно фармакологи ОИТ возглавили внедрение точного дозирования на основе моделей - многообещающей стратегии, в рамках которой интегрированные в программное обеспечение популяционные фармакокинетические (ФК) модели обладают потенциалом для повышения точности дозирования, однако их влияние на исход лечения пациентов еще предстоит определить [7].

Фармакологи ОИТ имеют основания для согласования лекарственных средств при переходе от одного вида лечения к другому (коррекции терапии)

Фармакологи проводят оценку медикаментозной терапии при поступлении в ОИТ и при переводе и дают соответствующие рекомендации реаниматологам [8]. Оценка медикаментов под руководством фармаколога, проводимая при поступлении, снижает непреднамеренное прекращение приема препаратов с высокой степенью доказанной эффективности (например, статинов). Кроме того, это дает возможность изменить прием лекарств, назначенных до поступления, например, антихолинергических препаратов. При выписке они консультируют по вопросам назначения лекарств, учитывая высокий риск полипрагмазии после ОИТ, и напрямую общаются с пациентами и членами их семей.

Сотрудники аптек (фармацевты) вносят свой вклад в устойчивое здравоохранение

Консультируют по вопросам совместимости препаратов для внутривенного введения [9]. Создавая «готовые к использованию» лекарственные формы, они позволяют уменьшить количество медикаментов в сточных водах [10].

Сотрудники аптек несут ответственность за достаточное количество медикаментов

Сотрудники аптеки обеспечивают необходимый запас медикаментов для бесперебойного обеспечения и контролируют наличие лекарств в отделениях, способствует снижению рабочей нагрузки медсестер, стабильности системы здравоохранения (включая отказ от просроченных лекарств) и безопасному приему лекарств [9, 10].

Клинические фармакологи играют ведущую роль в исследованиях использования лекарств

Исследования использования лекарств в ОИТ жизненно необходимы. Наряду с участием в исследованиях, финансируемых из коммерческих источников, нефинансируемые инициативы, направленные на изучение и оптимизацию имеющихся в нашем распоряжении лекарственных средств, устраняют пробелы в исследованиях и способствуют устойчивому развитию здравоохранения. Фармакологи часто возглавляют исследования в этих областях в партнерстве с интенсивистами, что приводит к выдающимся исследованиям вОИТ [11].

Клинические фармакологи осуществляют обучение по научно обоснованной фармакотерапии

Фармакологи ОИТ играют жизненно важную роль в разработке и внедрении научно обоснованных руководств, обеспечивающих последовательность оказания помощи пациентам [12]. Кроме того, клинические фармакологи ежедневно консультируют специалистов ОИТ, оптимизируя использование лекарств и внедряя новые фактические данные.

Работа клинического фармаколога обеспечивает оптимальное соотношение затрат и пользы

Многочисленные исследования показали что участие клинических фармакологов при оказании помощи пациентам ОИТ сокращает продолжительность искусственной вентиляции легких и продолжительность пребывания в стационаре [1, 13]. В голландском исследовании, оценивающем влияние клинических фармакологов на количество нежелательных явлений, соотношение затрат и пользы оценивалось в 119–136 евро за одно принятое вмешательство [14]. Наконец, недавний обзорный обзор показал, что медианная рентабельность составляет 6,42 фунта стерлингов на 1 фунт стерлингов, инвестированный в фармакологическое вмешательство [15].

Ключевые позиции

Существует импульс для создания и расширения участия клинических фармакологов в работе ОИТ по всей Европе (Fig. 1). Первым шагом должна стать «Белая книга», описывающая роли и ключевые приоритеты фармацевтических специалистов ОИТ. ESICM играет жизненно важную роль в предоставлении образования и поддержки фармакологам, которые стремятся работать в ОИТ, а также в поддержке ОИТ, желающих расширить участие фармакологов в своей практике (Fig. 1 and supplementary file, Table 1). В идеале образование должно сочетаться со стажировкой в странах, где есть подобная практика. Это принесет пользу не только междисциплинарной команде ОИТ, но, самое главное, нашим пациентам. ESICM выступает за создание в рамках Общества профессиональной рабочей группы по фармакологии в ОИТ для поддержки развития данной практики в ОИТ в Европе и во всем мире.

Ссылка на документ с дополнительными данными исследования (Supplementary)

References

1. Lee H, Ryu K, Sohn Y et al (2019) Impact on patient outcomes of pharmacist participation in multidisciplinary critical care teams: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 47:1243–1250. https:// doi. org/10. 1097/ CCM. 00000 00000 003830

2. Special Interest Group-European Association of Hospital Pharmacy (EAHP) (2023) Investigation of medication errors in intensive care units. https:// www. eahp. eu/ SIGs/ Medic ation Errors. Accessed Sept 2023

3. Leili M, Nikvarz N (2023) Evaluating the role of clinical pharmacist in the detection and reduction of medication errors in a specialized burn unit. Burns 49(3):646–654. https:// doi. org/ 10. 1016/j. burns. 2022. 04. 013

4. Sikora A, Ayyala D, Rech MA et al (2022) Impact of pharmacists to improve patient care in the critically ill: a large multicenter analysis using meaningful metrics with the medication regimen complexity-ICU (MRCICU) score. Crit Care Med 50(9):1318–1328. https:// doi. org/ 10. 1097/ CCM.00000 00000 00558

5. Heffernan AJ, MohdSazlly Lim S, Lipman J, Roberts JA (2021) A personalized approach to antibiotic pharmacokinetics and pharmacodynamics in critically ill patients. Anaesth Crit Care Pain Med 40(6):100970. https:// doi. org/ 10. 1016/j. accpm. 2021. 100970

6. Barreto EF, Webb AJ, Pais GM, Rule AD, Jannetto PJ, Scheetz MH (2021) Setting the beta-lactam therapeutic range for critically ill patients: is there a floor or even a ceiling? Crit Care Explor 3(6):e0446. https:// doi. org/ 10.1097/ CCE. 00000 00000 000446

7. Ewoldt TMJ, Abdulla A, Rietdijk WJR et al (2022) Model-informed precision dosing of beta-lactam antibiotics and ciprofloxacin in critically ill patients:a multicentre randomised clinical trial. Intensive Care Med 48(12):1760–1771. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 022- 06921-9

8. Bourne RS, Jennings JK, Panagioti M et al (2022) Medication-related interventions to improve medication safety and patient outcomes on transition from adult intensive care settings: a systematic review and meta-analysis. BMJ Qual Saf 31:609–622. https:// doi. org/ 10. 1136/

bmjqs- 2021- 013760

9. Jessurun JG, Hunfeld NGM, van Rosmalen J, van Dijk M, van den Bemt PMLA (2022) Effect of a pharmacy-based centralized intravenous admixture service on the prevalence of medication errors: a before-and-after study. J Patient Saf 18(8):e1181–e1188. https:// doi. org/ 10. 1097/ PTS. 00000 00000 001047

10. Hunfeld NGM, Diehl JC, Timmermann M et al (2023) Circular material flow in the intensive care unit-environmental effects and identification of hotspots. Intensive Care Med 49(1):65–74. https:// doi. org/ 10. 1007/s00134- 022- 06940-6

11. Roberts JA, Paul SK, Akova M et al (2014) DALI: defining antibiotic levels in intensive care unit patients: are current β-lactam antibiotic doses sufficient for critically ill patients? Clin Infect Dis 58(8):1072–1083. https://doi. org/ 10. 1093/ cid/ ciu027

12. Devlin JW, Skrobik Y, Gelinas C et al (2018) Clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU. Crit Care Med 46(9):e825–e873. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 022- 06940-6

13. Leguelinel-Blache G, Nguyen T, Louart B et al (2018) Impact of quality bundle enforcement by a critical care pharmacist on patient outcome and costs. Crit Care Med 46(2):199–207. https:// doi. org/ 10. 1097/ CCM.00000 00000 002827

14. Bosma LBE, Hunfeld NGM, Quax RAM et al (2018) The effect of a medication reconciliation program in two intensive care units in the Netherlands: a prospective intervention study with a before and after design.Ann Intensive Care 8(1):19. https:// doi. org/ 10. 1186/ s13613- 018- 0361-2

15. Crosby A, Jennings JK, Mills AT et al (2023) Economic evaluations of adult critical care pharmacy services: a scoping review. Int J Pharm Practice. https:// doi. org/ 10. 1093/ ijpp/ riad0 49.