Миокардиты: руководство для врачей-интенсивистов

UNDERSTANDING THE DISEASE

Enrico Ammirati , Esther Vorovich and Alain Combe

Myocarditis: a primer for intensivists

Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-023-07143-3

Острый миокардит - это ограниченное по времени воспалительное поражение миокарда, которым страдают в основном подростки и молодые люди [1, 2]. Примерно у 75% пациентов острый миокардит проявляется болью в груди и сохраненной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и имеет доброкачественное течение [3]. И наоборот, у 25% пациентов миокардит может протекать с осложнениями, сопровождающимися систолической дисфункцией ЛЖ, желудочковыми аритмиями или острой сердечной недостаточностью [3]. Примерно у 3-9% пациентов при поступлении в стационар или в ранние сроки после госпитализации (< 48 ч) развивается кардиогенный шок, называемый фульминантным миокардитом (ФМ) [1-4]. Лечение ФМ представляет особый интерес для кардиореаниматологов, и здесь мы предлагаем общие рекомендации по ведению взрослых пациентов.

Этиология ФМ может быть вторичной по отношению к инфекциям (в основном вирусным), системным аутоиммунным нарушениям, лекарственным препаратам, токсическим агентам и редко вакцинам [1]. В последнее время у части пациентов с ФМ в качестве сопутствующей этиологии/вспомогательного механизма стали указывать на генетические предпосылки [2]. Независимо от первоначального триггера последующая воспалительная реакция ответственна за повреждение миокарда [1]. По данным 725 пациентов (92% гистологически подтвержденных) из 3 многоцентровых регистров, средний возраст возникновения ФП составляет 42-54 года среди взрослых с преобладанием мужчин (50-60%). [5-7]

Краткосрочный и долгосрочный прогноз фульминантного миокардита

По данным двух независимых регистров, смертность или потребность в трансплантации сердца при ФМ составляет 28-29% в течение 60-90 дней. [5, 7] Через 7 лет после госпитализации смерть или необходимость в трансплантации сердца наступили примерно в 48% случаев [5]. Аналогичные результаты наблюдались и в третьем регистре (исследование CHANGE PUMP 2), где смертность, трансплантация сердца или имплантация вспомогательного устройства для левого желудочка (LVAD) составили 34% и 43% в течение 90 дней и 6 лет соответственно. [6] Факторами, ассоциирующимися с худшим долгосрочным прогнозом в международном регистре ФМ, были гигантоклеточный миокардит ([HR] 3,03 по сравнению с лимфоцитарным миокардитом), интервал QRS > 120 мс (HR 1,74) и необходимость использования устройства временной механической поддержки кровообращения (t-MCS) (кроме внутриаортальной баллонной помпы -IABP), (HR 3,27) [5]. В исследовании CHANGE PUMP-2 факторами, определяющими комбинированный исход через 90 дней, были необходимость веноартериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации (HR 7,73), желудочковые аритмии при поступлении (HR 3,40) и отказ от проведения эндомиокардиальной биопсии (HR 1,76) [6].

В японском регистре ФМ факторами, ассоциирующимися со смертью или трансплантацией сердца в течение 90 дней, были пожилой возраст (HR 1,45), несинусовый ритм (1,58), фракция выброса левого желудочка < 40% при поступлении (HR 2,14) и желудочковые аритмии в первые сутки (1,64) [7]. Кроме того, внутрибольничная летальность среди 850 пациентов с подозрением на ФМ, которым потребовалась VA-ECMO , составила 34,9% по данным регистра ExtracorporealLife Support Organization (ELSO) [8]

Клиническая настороженность, первичное распознавание и дифференциальная диагностика

Острый миокардит должен рассматриваться в числе причин кардиогенного шока. Одышка отмечается в 74-86% случаев, боль в груди - в 32%, обморок - в 18%,лихорадка - в 60-67%, а желудочно-кишечные симптомы (тошнота/рвота или боль в животе) - в 29-38% [5, 7]. Электрокардиограмма (ЭКГ) аномальна примерно в 94% случаев [5]. QRS > 120 мс и желудочковые аритмии являются маркерами высокого риска [5-7]. Наличие атриовентрикулярной блокады может потребовать установки временного кардиостимулятора и направляет этиологический диагноз в сторону конкретной этиологии (например, саркоидоз сердца, гигантоклеточный миокардит , кардит Лайма, миокардит, ассоциированный с терапией ингибиторами имунных контрольных точек [ICI] и т.д.) [1]. Эхокардиография может выявить выраженную систолическую недостаточность левого и правого желудочка при нормальных или почти нормальных размерах желудочков. Перикардиальный выпот, иногда требующий перикардиоцентеза, и внутрижелудочковые тромбы также могут быть обнаружены. Биомаркеры, такие как высокочувствительные тропонины и мозговой провоспалительный натрийуретический пептид (NT-proBNP), повышены практически у всех пациентов с ФМ [6, 7].

Частыми причинами кардиогенного/дистрибутивного шока, которые могут имитировать миокардит, являются острый коронарный синдром, ранее не диагностированная идиопатическая кардиомиопатия, проявляющаяся острой мердечной недостаточностью, первичные желудочковые аритмии, вызывающие острую систолическую дисфункцию ЛЖ, септическая кардиомиопатия (обычно ассоциируется с высоким уровнем С-реактивного белка и прокальцитонина по сравнению с ФМ), интоксикация (например, кокаином) и синдром Такотсубо. Напротив, к редким причинам относятся феохромоцитома, синдром системной капиллярной утечки, Shoshin синдром (т.е. острая кардиомиопатия берибери), острая надпочечниковая недостаточность, гипервоспалительные синдромы, такие как мультисистемный воспалительный синдром у взрослых (MIS-A), и манифестация тяжелого гипотиреоза. [1]

Первичная помощь ведение и t‑MCS

Пациенты с ФМ нуждаются в инотропных средствах или t-МКС, даже если их применение не подтверждено ни одним исследованием [1, 4]. Обеспечение адекватной циркуляторной поддержки является первоочередной задачей и должно предшествовать эндомиокардиальной биопсии. Поскольку миокардит часто бывает обратимым, временные устройства, такие как IABP, VA-ECMO или транскатетерный микроаксиальный насос, могут эффективно улучшить гемодинамику.

Выбор инотропных средств обычно зависит от конкретного центра. По данным международного регистра, наиболее часто используемым инотропным средством был добутамин (58,7%), также часто применялись эпинефрин и норэпинефрин (43% и 41,2%, соответственно) [5].

Учитывая потенциально быстрое развитие этого состояния, мы обычно предлагаем не использовать чрезмерно высокие дозы инотропов для поддержания адекватной перфузии органов, а предпочитаем раннее использование t-MCS, осознавая, что данные, лежащие в основе этой рекомендации и выбора, недоступны.

Пациенты с ФМ должны направляться в третичные центры, имеющие опыт проведения t-MCS , а в идеале - трансплантацию сердца, и обладающие опытом проведения эндомиокардиальной биопсии [1]. VA-ECMO обычно является первым выбором у пациентов с кардиогенным шоком с выраженной бивентрикулярной дисфункцией и/или серьезными проблемами оксигенации (Fig. 1) [1, 6]. Предполагается, что использование устройств, снижающих постнагрузку ЛЖ, таких как транскатетерный микроаксиальный насос, отдельно или в комбинации с VA-ECMO, может способствовать восстановлению миокарда в большей степени, чем только VA-ECMO, как за счет гемодинамических, так и противовоспалительных механизмов [9].

Тем не менее, IABP по-прежнему часто используется для механической разгрузки ЛЖ у пациентов с VA-ECMO (от 22,4% до 60,6%) по сравнению с комбинацией микроаксиальных насосов и VA-ECMO , о которой сообщалось в 3–9,3% в недавних исследованиях [5]. , 6, 8].

Если отлучение от t-MCS не происходит через 2-3 недели, может быть рассмотрен вопрос о проведении LVAD или срочной трансплантации сердца [2]. Рекомендуемые препараты для лечения сердечной недостаточности должны быть начаты при наличии клинической переносимости, чтобы способствовать восстановлению миокарда [2]. При бивентрикулярном поражении предпочтение обычно отдается трансплантации сердца. Отдаленные исходы у пациентов, после трансплантации сердца с миокардитом в анамнезе, сходны с таковыми при других этиологиях. [1]

Эндомиокардиальная биопсия

Несмотря на то, что эндомиокардиальная биопсия рекомендована руководством (класс I, доказательность B на основании научного заявления American Heart Association) и экспертами [1, 4], при кардиогенном шоке или подозрении на миокардит она все еще проводится недостаточно часто. Диагностическая эффективность исследования зависит от этиологии и может быть обусловлена местом проведения биопсии [10]. Диагностическая эффективность эндомиокардиальной биопсии для выявления причины острой сердечной недостаточности составляет от 39 до 78% у пациентов, находящихся на VA-ECMO [11, 12]. Правосторонняя биопсия обычно предпочтительнее и выполняется у 68-91% пациентов, по данным двух регистров [7, 12]. По опыту авторов, у пациентов, находящихся на VA-ECMO, предпочтительна комбинированная флюороскопическая и эхокардиографическая биопсия в области правого желудочка, при этом предпочтительным местом забора проб является межжелудочковая перегородка, что позволяет снизить вероятность таких осложнений, как тампонада. Результаты эндомиокардиальной биопсии позволяют подтвердить диагноз миокардита, оценить степень воспалительной инфильтрации и определить специфические гистологические подгруппы, что имеет прогностическое и терапевтическое значение. Например, гигантоклеточный миокардит ассоциируется с плохим прогнозом (63% смертности или трансплантация сердца в течение 60 дней по сравнению с 21% при лимфоцитарном и 26% при эозинофильном миокардите) [5]. Определение вирусного генома миокарда рекомендовано в программном заявлении Европейского общества кардиологов 2013 г., хотя его клиническая и терапевтическая польза остается спорной [1, 13]. Наиболее частыми осложнениями эндомиокардиальной биопсии являются перикардиальный выпот, требующий перикардиоцентеза (4,7%), атриовентрикулярная блокада 3-й степени (4,4%) и остановка сердца (3,8%) [14]. В центрах, имеющих большой опыт, общее количество осложнений составляет 1% [11]. Частота осложнений может быть выше у пациентов, которым которые подвергаются процедуре на фоне VA-ECMO [12]. В целом эндомиокардиальная биопсия может иметь клиническое значение для лечения ФМ, однако ее должны выполнять опытные врачи.

Иммуномодулирующая терапия

Эксперты сходятся во мнении, что пациентам с гигантоклеточным миокардитом необходима иммуносупрессия, включающая блокирование Т-клеточного ответа (например, антитимоцитарный глобулин и циклоспорин) в сочетании с высокими дозами внутривенных кортикостероидов [1, 15]. Пациентам с эозинофильной этиологией может быть полезно применение импульсных внутривенных кортикостероидов (например, 1 г метилпреднизолона). Высокодозные стероиды и другие мощные иммуносупрессивные препараты также являются вариантами лечения ICI-induced myocarditis [1].

В зависимости от этиологии ФМ (например эозинофильного гранулематоза с полиангиитом и токсокарозом) рекомендуются специфические методы лечения, помимо кортикостероидов [16].

Кортикостероидная терапия рекомендуется для лечения саркоидоза сердца, который редко может проявляться в виде ФМ. С другой стороны, вопрос об иммуносупрессии в случае лимфоцитарного миокардита, не являющейся вторичной по отношению к ICI или системным аутоиммунным заболеваниям, до сих пор остается дискуссионным [1, 15]. В международном одностороннем слепом исследовании MYTHS (NCT05150704) будет оцениваться эффективность применения 1 г метилпреднизолона в течение трех дней у пациентов высокого риска с идиопатической острым лимфоцитарным миокардитом, осложненным острой сердечной недостаточностью, включая пациентов с ФМ, нуждающихся в t-MCS. [15]

Основные выводы

В заключение следует отметить, что для улучшения исходов у пациентов с подозрением на ФМ рекомендуется раннее распознавание и направление в центры, которые своевременно выполняют t-MCS , имеют возможности для проведения эндомиокардиальной биопсии при наличии показаний, в которых есть специалисты, обладающие знаниями в области миокардитов. Следует рассмотреть возможность проведения кортикостероидной терапии для предотвращения необратимого повреждения миокарда и других методов лечения, специфичных для данного заболевания. Эти рекомендации можно обобщить в виде аббревиатуры R2-ABC (Recognition, Refer, Aggressive circulatory support, Biopsy as soon as possible, and consider Corticosteroids; Fig. 1).

References

1. Ammirati E, Frigerio M, Adler ED et al (2020) Management of acute myocarditis and chronic inflammatory cardiomyopathy: an expert consensus document. Circ Heart Fail 13(11):e007405. https://doi.org/10.1161/ circh eartf ailure. 120. 007405.

2. Ammirati E, Moslehi JJ (2023) Diagnosis and treatment of acute myocarditis: a review. JAMA 329(13):1098–1113. https:// doi. org/ 10. 1001/jama. 2023. 3371

3. Ammirati E, Cipriani M, Moro C et al (2018) Clinical presentation and outcome in a contemporary cohort of patients with acute myocarditis:multicenter Lombardy Registry. Circulation 138(11):1088–1099. https://doi. org/ 10. 1161/ CIRCU LATIO NAHA. 118. 035319

4. Kociol RD, Cooper LT, Fang JC et al (2020) Recognition and initial management of fulminant myocarditis: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 141(6):e69–e92. https:// doi. org/10. 1161/ cir. 00000 00000 000745.

5. Ammirati E, Veronese G, Brambatti M et al (2019) Fulminant versus acute nonfulminant myocarditis in patients with left ventricular systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol 74(3):299–311. https:// doi. org/ 10. 1016/j.jacc. 2019. 04. 063.

6. Kondo T, Okumura T, Shibata N et al (2022) Differences in prognosis and cardiac function according to required percutaneous mechanical circulatory support and histological findings in patients with fulminant myocarditis: insights from the CHANGE PUMP 2 study. J Am Heart Assoc11(4):e023719. https:// doi. org/ 10. 1161/ jaha. 121. 023719.

7. Kanaoka K, Onoue K, Terasaki S et al (2022) Features and outcomes of histologically proven myocarditis with fulminant presentation. Circulation 146(19):1425–1433. https:// doi. org/ 10. 1161/ circu latio naha. 121. 058869.

8. Nunez J, Grandin EW, Reyes-Castro T et al (2023) Outcomes with peripheral venoarterial extracorporeal membrane oxygenation for suspected acute myocarditis: 10-year experience from the ELSO Registry.Circ Heart Fail. https:// doi. org/ 10. 1161/ CIRCH EARTF AILURE. 122. 010152

9. Tschцpe C, Van Linthout S, Klein O et al (2019) Mechanical unloading by

fulminant myocarditis: LV-IMPELLA, ECMELLA, BI-PELLA, and PROPELLA

concepts. J Cardiovasc Transl Res 12(2):116–123. https:// doi. org/ 10. 1007/

s12265- 018- 9820-2.

10. Ammirati E, Buono A, Moroni F et al (2022) State-of-the-art of endomyocardial biopsy on acute myocarditis and chronic inflammatory cardiomyopathy. Curr Cardiol Rep 24(5):597–609. https:// doi. org/ 10. 1007/

s11886- 022- 01680-x.

11. Bennett MK, Gilotra NA, Harrington C et al (2013) Evaluation of the role of endomyocardial biopsy in 851 patients with unexplained heart failure from 2000–2009. Circ Heart Fail 6(4):676–684. https:// doi. org/ 10. 1161/CIRCH EARTF AILURE. 112. 000087

12. van der Boon RMA, den Dekker WK, Meuwese CL et al (2021) Safety of endomyocardial biopsy in new-onset acute heart failure requiring veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation. Circ Heart Fail 14(8):e008387. https:// doi. org/ 10. 1161/ CIRCH EARTF AILURE. 121. 008387

13. Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E et al (2013) Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 34(33):2636–2648. https:// doi. org/ 10. 1093/ eurhe artj/ eht210.

14. Singh V, Mendirichaga R, Savani GT et al (2018) Comparison of utilization

trends, indications, and complications of endomyocardial biopsy in native versus donor hearts (from the nationwide inpatient sample 2002 to 2014). Am J Cardiol 121(3):356–363. https:// doi. org/ 10. 1016/j. amjca rd.2017. 10. 021

15. Ammirati E, Bizzi E, Veronese G et al (2022) Immunomodulating therapies

in acute myocarditis and recurrent/acute pericarditis. Front Med (Lausanne) 9:838564. https:// doi. org/ 10. 3389/ fmed. 2022. 838564.

16. Brambatti M, Matassini MV, Adler ED, Klingel K, Camici PG, Ammirati E

(2017) Eosinophilic myocarditis: characteristics, treatment, and outcomes. J Am Coll Cardiol 70(19):2363–2375. https:// doi. org/ 10. 1016/j. jacc. 2017.09. 023.