Прогностическая ценность прокальцитонина сыворотки крови у пациентов с тяжелой травмой: систематический обзор
AlRawahi et al. Critical Care (2019) 23:390
Исследование
Прогностическая ценность прокальцитонина сыворотки крови у пациентов с тяжелой травмой: систематический обзор
Перевод оригинальной статьи «The prognostic value of serum procalcitonin measurements in critically injured patients: a systematic review»
Авторы: Aziza N. AlRawahi, Fatma A. AlHinai , Christopher J. Doig, Chad G. Ball, Elijah Dixon, Zhengwen Xiao and Andrew W. Kirkpatrick
Department of Surgery, University of Calgary and the Foothills Medical Centre, North Tower 10th Floor, 1403-29th St. NW, Calgary, Alberta T2N 2T9, Canada.
Department of Critical Care Medicine, University of Calgary, Ground Floor McCaig Tower, 3134 Hospital Drive NW, Calgary, Alberta T2N 5A1, Canada.
Regional Trauma Program, University of Calgary and the Foothills Medical Centre, 1403-29th St. NW, Calgary, Alberta T2N 2T9, Canada.
Keywords: Procalcitonin, Prognosis, Trauma, Injuries, Critical care, Intensive care unit
Ключевые слова: Прокальцитонин, Прогноз, Травма, Повреждение, Интенсивная терапия, Систематический обзор
Введение
Травма является основной причиной смерти в течение первых четырех десятилетий жизни человека и третьей по значимости причиной смерти во всех возрастных группах [1, 2]. На травму приходится 41 миллион госпитализаций в отделения неотложной помощи каждый год во всем мире, в США - 2,3 миллиона госпитализаций. Из них 192 000 человек умирают в результате полученных травм [2]. Эпидемиологически описаны т.н. три-фазные пики смерти после травмы. По существу, катастрофические неустранимые повреждения, что происходят при травме, приводят к обструкции дыхательных путей с развитием дыхательной недостаточности (первый пик) и массивным кровотечениям (второй пик). К третьему пику можно отнести несовместимые с жизнью травмы головы и смерти, связанные с развитием синдромом сепсиса/системного воспалительного ответа (ССВО) [3, 4]. Хотя глобальное бремя смерти от травмы зловеще в своем прогнозируемом будущем за счет увеличения механизации развивающегося мира, в последнее время были достигнуты большие успехи с точки зрения предотвращения травматизма и усиления мер безопасности, но такие меры успешны только по отношению к первому и второму пику [5, 6]. Срочно требуется прогресс в улучшении клинических результатов при развитии посттравматического сепсиса/ССВО. Сепсис остается серьезной проблемой у пациентов с тяжелыми травмами с частотой возникновения от 2 до 17% в течение посттравматического периода, при этом уровень летальности достигает 23% [7].
Тяжелое травматическое повреждение сразу же провоцирует развитие выраженного ССВО в результате повреждения тканей, гипотонии, гипоксии, выделения цитокинов [8]. Прогноз тесно связан с посттравматическим балансом между про- и противовоспалительными реакциями [9–12]. После индукции воспалительного каскада происходит увеличение противовоспалительных цитокинов, что приводит к развитию иммуносупрессии с повышением восприимчивости к инфекции, а это, в свою очередь, приводит к развитию сепсиса. В совокупности последствия первоначального повреждения и последующего за ним воспаления, подавления иммунитета и развитие инфекции приводят к развитию полиорганной дисфункции (ПОД) или, в тяжелых случаях, к развитию синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) [9, 12]. К сожалению, в позднем периоде травматической болезни ПОД/СПОН остается основной причиной смерти [13].
Раннее выявление пациентов с риском развития инфекционных осложнений после травмы имеет решающее значение для обеспечения раннего и адекватного лечения сепсиса. Было показано, что быстрое и надлежащее лечение сепсиса предотвращает развитие ПОД, снижает летальность и улучшает клинические результаты [14, 15]. Таким образом, любой тест или какая-либо клиническая информация, что сможет облегчит более раннюю диагностику и безопасно запустит более раннее и адекватное лечение сепсиса, может спасти жизни. Прошлые исследования изучали целый ряд воспалительных маркеров в контексте их прогностической ценности, но так и не было сделано ясного сообщения относительно того, на какой маркер, если таковой имеется, можно положиться в указанных выше целях [16–18].
В большей степени это верно в отношении измерения уровней сывороточного прокальцитонина (ПКТ), который в последнее время представляет интерес, как потенциальный и наиболее точный маркер сепсиса у пациентов, находящихся в критическом состоянии. Сам по себе ПКТ представляет собой полипептидный предшественник из 116 аминокислот кальцитонина, продуцируемый С-клетками щитовидной железы. У здоровых людей уровень ПКТ в сыворотке обычно ниже 0,05 нг/мл. В ответ на бактериальные эндотоксины или провоспалительные цитокины, такие как интерлейкин-6 (IL-6) и фактор некроза опухоли альфа (TNF-α), различные типы клеток за пределами щитовидной железы начинают продуцировать PCT, что приводит к увеличению его уровня в сыворотке крови в 1000 раз [19, 20]. Такое увеличение ПКТ происходит при сильном воспалении, включая системную инфекцию, и, особенно, при развитии тяжелого сепсиса [21–23]. Таким образом, уровень ПКТ тесно связан с тяжестью системного воспаления, причем более высокие его уровни связаны с тяжелым сепсисом, и, что наиболее важно, снижающиеся уровни ПКТ связаны с разрешением инфекции [24]. Учитывая эти уникальные характеристики и надежную кинетику, уровень ПКТ стал перспективным биомаркером.
Все это привело к предположению, что определение уровня ПКТ в сыворотке крови может превосходить ранее изученные биомаркеры в контексте диагностики сепсиса, мониторинга течения и степени тяжести сепсиса, а также при проведении антимикробной терапии [16, 18, 25–27].
Но вся сложность заключается в гетерогенных популяциях пациентов, находящихся в критическом состоянии и отсюда результаты, касающиеся эффективности ПКТ, как биомаркера сепсиса, остаются противоречивыми. Исходя из всего выше сказанного, в этом обзоре мы пытаемся оценить прогностическую ценность уровня ПКТ в сыворотке крови в более однородной группе взрослых пациентов с тяжелыми травмами и связь уровня сывороточного ПКТ с тяжестью травматического повреждения, с сепсисом, с дисфункцией органов и летальностью.
Материал и методы
Стратегия поиска
Систематический поиск литературы был сделан согласно the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) Group [28], используя следующие базы данных с момента их создания и до сентября 2018 года: PubMed, Ovid MEDLINE, EMBASE, and the Cochrane Library. Исследовались все сообщения, в которых применялись термины и ключевые слова: прокальцитонин, травма, повреждение, прогноз и прогностическая ценность. Поиск ограничивался оригинальными исследованиями на людях, опубликованных на английском языке. Для того, чтобы идентифицировать другие потенциально релевантные статьи, была использована функция «связанных статей» PubMed, и два автора независимо друг от друга провели ручной поиск в списке ссылок включенных статей и соответствующих обзорах.
Выбор исследований
Два рецензента (A.N.AR. и F.A.AH.) независимо друг от друга просмотрели названия и рефераты всех указанных цитат на предмет возможного соответствия. Были применены следующие критерии включения: (1) участники исследования (взрослые ≥ 16 лет пациенты с травмой), (2) вмешательство (единичные или серийные измерения уровня прокальцитонина в сыворотке крови с момента поступления в травматологический центр или отделение интенсивной терапии (ОИТ) после травмы), (3) сравнение прогностических показателей уровней ПКТ по сравнению с другими потенциальными биомаркерами, (4) клинический исход (документирование по крайней мере одного из результатов сепсиса, дисфункции органов, летальности или корреляции уровня ПКТ с тяжестью повреждения), и (5) дизайн когортного или тематического исследования.
Обзоры, истории болезни, письма, тезисы докладов и редакционные статьи были исключены. Статьи, связанные с изолированным повреждением центральной нервной системы и с детской или ожоговой травмой, также были исключены. Полнотекстовые статьи идентифицированных рефератов, которые соответствовали критериям включения, были оценены на предмет окончательного соответствия. Оценка согласия между двумя рецензентами была проведена с использованием статистики Каппа для межкритериальной надежности [29].
Извлечение данных
Независимо друг от друга, два рецензента (ANAR. И FAAH) извлекали данные, используя стандартизированный инструмент записи дизайна и условий исследования, года публикации, страны происхождения, количества участников исследования, клинических характеристик участников, системы тестирования ПКТ, кинетики ПКТ, определения маркеров, отличных от ПКТ, и результаты исследования.
Мы определяли термины «ССВО» и «Сепсис» согласно определениям the American College of Chest Physician/Society for Critical Care Medicine [30] (ССВО, сепсис и тяжелый сепсис), так, как большинство исследований было опубликовано до выхода критериев Sepsis-3 [31].
Оценка качества методологии
Риск смещения/предвзятости во включенных исследованиях оценивался двумя независимыми исследователями (A.N.AR. и F.A.AH) с использованием инструмента «Качество в прогнозе» (англ. the Quality in Prognosis Studies или QUIPS), разработанного Hayden et al. [32]. Этот инструмент состоит из 30 критериев, разделенных на шесть областей: отбор пациентов, возможные потери исследования, измерение прогностических факторов, измерение результатов, смешанные измерения и учет, а также статистический анализ и отчетность. Каждый критерий оценивался с использованием «да», «нет» или «неясно». Такая методология оценки привела к общему суждению о «низком», «умеренном» или «высоком» риске предвзятости. Мы посчитали, что исследование было высококачественным, когда смещение было оценено как низкое или умеренное в отношении почти всех доменов. И наоборот, исследование было признано низкого качества, когда смещение было оценено как высокое в большинстве областей смещения. Разногласия разрешались консенсусом.
Результаты
Поиск литературы
На рисунке 1 представлена блок-схема идентификации исследования и последующего включения. Среди цитат 2015 года, выявленных в результате поиска, 19 исследований соответствуют критериям включения, включая 4146 пациентов с множественной травмой. Было достигнуто отличное согласие между исследователями о включении полнотекстовых статей в систематический обзор (κ статистика = 0,88; 95% ДИ = 0,65–1,00).
Из-за разнородности между исследованиями в отношении определения клинических результатов и статистических методов было невозможно статистически объединить результаты. Вместо этого, результаты были представлены описательно.
Характеристики включенных исследований
В таблице 1 приведены характеристики включенных исследований. Включенные исследования были опубликованы с 1998 по 2016 год, большинство из них было опубликовано после 2006 года (13/19; 68,4%). Шестнадцать исследований были проведены в Европе [34, 37–51] (84,2%), два - в Азии [33, 35] (10,5%), а одно - в США [36] (5,2%). Все исследования были наблюдательными и неинвазивными. Одиннадцать исследований были представлены проспективными когортами [34, 36–39, 4143, 45, 46, 51], шесть исследований были проспективными «случай-контроль» [33, 35, 44, 47–49], одно исследование было ретроспективным когортным исследованием [40] и одним исследованием был ретроспективный «случай-контроль» [50].
Все исследования оценивали роль ПКТ в прогнозировании, по крайней мере, одного клинического исхода у пациентов с тяжелыми травмами (рис. 2). Двенадцать исследований (63,3%) были проведены в отделениях интенсивной терапии [35–37, 39, 40, 42–45, 48, 50, 51]. В целом, совокупность исследуемой популяции включала в себя 4146 пациентов с травмой, у которых уровень ПКТ в сыворотке крови применялся для прогнозирования посттравматических осложнений. Средний возраст колебался от 34 до 49 лет. Средний балл тяжести травмы варьировался от 21 до 32. Механизм травмы был тупой и/или проникающей травмой. Все исследования были гражданскими, ни одно из них не включало военных или ранения, полученные на поле боя.
Оценка риска предвзятости
На Рисунке 3 показан итог оценки риска предвзятости для всех включенных исследований. Большинство исследований оценивались, как имеющие низкий или умеренный риск системной ошибки. Девять исследований показали высокий риск предвзятости по крайней мере в одном домене [33–35, 37, 39, 41, 42, 44, 46]. В 14 исследованиях (73,7%) было признано, что в исследуемой области есть неопределенный или высокий риск системной ошибки [33–35, 37–46, 51]. Большинство из них не учитывали возможные вмешивающие факторы в планы исследований и/или вносили поправки на факторы, влияющих на анализ в то время, как в 21,1% этих исследований не было названо никаких факторов, вызывающих конфликт [35, 43, 44, 46]. В 10 исследованиях (52,6%) риск системной ошибки был умеренным или высоким в области статистического анализа [33–35, 37, 39, 41, 42, 44, 46, 51]. Только в 7 исследованиях использовались статистические модели для оценки прогностических взаимосвязей [36, 37, 40–42, 45, 47]. В одном исследовании данные о летальности были представлены только в виде графика [34].
Кинетика ПКТ
Во всех исследованиях уровни ПКТ измеряли из образца сыворотки крови с использованием иммуно-люминометрического анализа (LUMItest) в 11 исследованиях (57,8%) [38, 40, 42–45, 47–51] и анализа Kryptor в 3 исследованиях (15,7%) [36 , 37, 41]. Другими методами, используемыми для определения уровня ПКТ, были Roche Cobas e 411 [33], система VIDAS [35], энзимно-связанный флуоресцентный иммуноанализ (ELFA) [34] и хемилюминесцентный анализатор [39]. Большинство исследований показали быструю кинетику уровней ПКТ с пиковыми уровнями, достигнутыми в первый день после травмы [33, 36, 38–43, 45, 47–51] и в меньшей степени на второй день [34, 37]. После этого уровни ПКТ быстро снижались до нормальных значений. Sakran et al. [36] и Haasper et al. [37] показали, что двухфазный рост ПКТ после 7-го дня был связан с развитием сепсиса.
Корреляция между уровнем ПКТ с тяжестью повреждения и паттернами повреждения
В девяти исследованиях (47,4%) [33, 39, 41, 42, 45–47, 50, 51] была проведена оценка корреляции между начальным уровнем ПКТ и тяжестью травмы с использованием показателя тяжести травмы (англ. Injury Severity Score или ISS) [52]. Все исследования показали корреляцию между начальными уровнями ПКТ и ISS. Когда пациенты были разделены на группы с тяжелой травмой (ISS> 20) или умеренной травмой (ISS <20), начальный уровень ПКТ был значительно выше у пациентов с тяжелой травмой [41, 42, 45, 50].
В четырех исследованиях была оценена связь между уровнем ПКТ и характером повреждения, три из которых показали, что уровни ПКТ в сыворотке крови были выше среди пациентов с повреждением живота [35, 41, 45] тогда, как одно исследование не выявило корреляции между уровнем ПКТ и характером повреждения [50].
Ценность уровня ПКТ в сыворотке крови в дифференциации сепсиса от не-инфекционного системного воспаления у пациентов с травмой
Шестнадцать исследований (84,2%) оценивали полезность сывороточного уровня ПКТ в качестве маркера сепсиса [33, 35–40, 42–50]. У пациентов с системными или септическими осложнениями кинетика ПКТ была сходной с таковой у пациентов без осложнений. После достижения пикового уровня на 1-й день после травмы наблюдалось немедленное снижение к нормальным значениям [36, 38, 40, 45, 50]. Однако начальный пик уровня ПКТ был значительно выше у пациентов, у которых впоследствии развился сепсис, по сравнению с пациентами без сепсиса и эта разница оставалась значительной между двумя группами в течение периода исследования [33, 36, 38–41, 45, 46, 49, 50] , Кроме того, у пациентов с сепсисом наблюдалось значительное повышение пиковых уровней ПКТ по сравнению с пациентами с не-инфекционным системным воспалением [36, 42, 43, 50]. Поскольку тяжесть самого повреждения может значительно влиять на уровень циркулирующего ПКТ, Wanner et al. показали 3,9-кратное увеличение начальных пиковых уровней ПКТ у травмированных пациентов с сепсисом по сравнению с пациентами с ССВО [50]. Кроме того, в анализе подгрупп пострадавших с низким ISS (ISS <25) по сравнению с пациентами с высоким ISS (ISS ≥ 25) уровни ПКТ оставались значительно выше у пациентов с сепсисом по сравнению с пациентами без сепсиса [50]. Castelli et al. наблюдали значительное повышение уровня ПКТ у пациентов с травмой в день постановки диагноза сепсиса по сравнению с уровнями, измеренными в день 1 до постановки диагноза [39]. Rajkumari et al. сообщили, что у всех пациентов с уровнем ПКТ в сыворотке> 2 нг/мл развились инфекции после травмы [35]. Три исследования измеряли чувствительность и специфичность ПКТ для диагностики сепсиса по сравнению с не-инфекционным системным воспалением. При точке отсечения уровня прокальцитонина в 1,5 нг/мл чувствительность для выявления сепсиса составляла от 42 до 76%. В тех же исследованиях специфичность варьировалась от 73 до 77% [45, 47, 50].
Наиболее распространенными выявленными источниками инфекции, приводящим к сепсису, были легкие [36, 39, 40, 42, 43, 45, 48, 50], кровоток [36, 39, 40, 42, 43, 45], инфекция мочевых путей [ 36, 39, 40, 45, 48], инфекция мягких тканей [39, 42, 43, 45, 48, 50], перитонит [39, 43, 45, 50] и бактериальный менингит [43, 50]. Тем не менее, в четырех исследованиях не было выявлено существенных различий в уровне ПКТ между пациентами, у которых развился сепсис, и теми, у кого этого не произошло [37, 44, 47, 48], хотя в одном исследовании оценивалась прогностическая ценность уровня ПКТ для развития посттравматической пневмонии и сообщалось о более высоких уровнях ПКТ среди пациентов, у которых развилась пневмония, по сравнению с пациентами без таковой, но разница не достигла значимости [44].
Ценность уровня ПКТ в прогнозировании развития СПОН у пациентов с травмой
В девяти исследованиях (47,4%) оценивалась полезность уровня PCT в сыворотке крови для прогнозирования будущего возникновения СПОН у пациентов с травмами [35, 37, 39, 43, 45, 47, 49–51]. В исследованиях использовалась либо оценка последовательной недостаточности органов (SOFA) [53], либо оценка множественной недостаточности органов, разработанная Goris для оценки степени выраженности дисфункции органов [54, 55]. Семь исследований продемонстрировали значительно более высокие начальные уровни ПКТ у пациентов, у которых впоследствии развился СПОН, по сравнению с пациентами без СПОН [37, 39, 43, 47, 49–51]. Haasper et al. наблюдали повышенный уровень PCT, предшествующий развитию СПОН, за 3 дня [37]. Hensler et al. разделили пациентов с СПОН на ранние и поздние, используя 3-й день в качестве точки отсечения для того, чтобы избежать предвзятых результатов у пациентов, у которых СПОН развивался уже на 1-й день. Результаты оставались значимыми для обеих групп по сравнению с пациентами без СПОН [47]. Однако два исследования не выявили корреляции между уровнями ПКТ и выраженностью дисфункции органов [35, 45].
Прогностическая ценность ПКТ по сравнению с другими потенциальными биомаркерами
Четырнадцать исследований (73,7%) одновременно оценивали уровень ПКТ в сыворотке крови и другие биомаркеры в целях прогнозирования посттравматических осложнений (Таблица 2). Пять исследований показали медленную индукцию С-реактивного белка (СРБ) после травмы с максимальным его уровнем на 3-й день после травмы [38–40, 43, 45]. ПКТ превосходил СРБ в прогнозировании септических осложнений в этих исследованиях. Интерлейкин 6 (IL-6) имеет сходную с ПКТ кинетику. IL-6 показывал максимальный уровень сразу после травмы (день 0) [37, 38, 40, 49]. В то время, как Billeter et al. наблюдали значительную разницу в уровнях IL6 между пациентами, у которых развился сепсис, и теми, у кого его не было, на 3 и 5 дни после травмы [40], Keel et al. наблюдали эту разницу только после 5 дня [38]. Haasper et al. показали низкую чувствительность IL-6 для прогнозирования как сепсиса и низкую специфичность для прогнозирования как сепсиса, так и СПОН [37].
Обсуждение
Тяжелые травматические повреждения часто вызывают раннее системное воспаление с последующим параличом иммунной системы на поздних сроках, что приводит к нарушениям гомеостаза иммунной системы и создает предпосылки к развитию у пациентов септических осложнений с конечным летальным исходом. Продолжающиеся международные усилия привели к значительному прогрессу в понимании того, каким образом травма влияет на иммунную систему, хотя общая картина остается запутанной и мы еще далеки от полного понимания текущих процессов. Тем не менее, независимо от точных молекулярных механизмов, остается верным то, что основной принцип раннего начала применения соответствующих антибиотиков в процессе поиска источника инфекции и последующего его контроля спасает жизни [56]. Тем не менее, неизбирательное применение антибиотиков широкого спектра действия, основанное на одной лишь вероятности того, что у пациента может развиться сепсис, не может быть оправдано и такая практика несет в себе серьезные последствия для всех критически больных/травмированных пациентов, что могут сыграть свою отрицательную роль в будущем. Таким образом, биомаркер, который сможет помочь в раннем выявлении пациентов, имеющих высокий риск развития сепсиса до того, как это станет клинически очевидным, поможет улучшить клинические исходы.
Первое описание ПКТ произошло в 1993 году Assicot et al., когда авторы показали сильную и в целом последовательную связь между уровнем ПКТ в сыворотке крови и последующим клиническим течением у пациентов с тяжелой травмой [24]. Раннее повышение уровня ПКТ связано с тяжестью травмы и масштабом повреждения тканей. У пациентов с травмой и с ССВО первоначально были повышенные уровни ПКТ. Тем не менее, уровни ПКТ при неинфекционном ССВО повышаются не столь значительно. Значительно повышенные уровни ПКТ коррелируют со значительно более высоким риском развития септических осложнений. Наблюдательные исследования показали, что у большинства пациентов с неинфекционным ССВО уровень прокальцитонина, опосредованный воспалением, колеблется в пределах от 0,3 до 0,8 нг/мл [57, 60] в то время, как исследования на септических пациентах в отделении интенсивной терапии (при любом источнике сепсиса) показали диапазон уровней ПКТ от 4,5 до 12,0 нг/мл [61–64]. Кроме того, быстрое снижение ПКТ до нормальных значений чаще всего указывает на разрешение системного воспаления/инфекции. Следовательно, в этих обстоятельствах начальный пиковый уровень ПКТ может надежно дифференцировать инфекционный и неинфекционный ССВО у пациентов с тяжелыми травмами и, следовательно, превосходить по своей значимости другие биомаркеры, такие как C-реактивный белок и IL-6 [65, 66]. Мы понимаем, что повышенный уровень ПКТ обычно предшествует появлению клинических симптомов, а это и позволяет выявить инфекцию несколько раньше, чем общепринятые стандартные методы.
В нашем обзоре четыре исследования не показали наличие связи между уровнем ПКТ и развитием сепсиса. Изменчивость результатов может быть обусловлена как отсутствием согласованности в определениях сепсиса, так и отсутствием единого золотого стандарта для определения инфекции как таковой. Это приводит к возможности ошибочно классифицировать пациентов как имеющих системное воспаление в случае, когда у потенциально инфицированных пациентов нет клинических признаков инфекции или у которых микробиологические посевы отрицательные. В исследовании Ertugul et al. для прогнозирования развития внутрибольничной инфекции (англ. hospital-acquired infection или HAI) применялась единая временная точка ПКТ [44].
Однако, учитывая сложность ответной реакции иммунной системы на травматическое повреждение, на которую влияют как факторы, специфичные для пациента, так и факторы, связанные с самой травмой, один единственный параметр может быть не в состоянии адекватно предсказать клиническое течение. Andermahr et al. не сообщили о существенной разнице в уровнях ПКТ между пациентами с пневмонией или без нее [48]. Однако не у каждого пациента развивается генерализация инфекционного процесса. Исследования показали, что уровни ПКТ значительно выше у пациентов с сепсисом, чем у пациентов с изолированной легочной инфекцией [67].
Сепсис и СПОН являются основной причиной смерти при травме на поздних сроках [13]. В своем обзоре Ciriello et al. сообщили о полезности уровня ПКТ в прогнозировании течения сепсиса у пациентов с травмами, что позволило на более ранних этапах диагностировать развитие СПОН [18]. Наш обзор показывает, что уровень ПКТ также полезен для прогнозирования летальности. Раннее выявление септических осложнений в группе пациентов с травмами за счет использования специфического и быстрого маркера инфекции и, следовательно, принятия терапевтического решения на более ранних сроках, может повлиять на выживаемость и улучшить клинические результаты. В наших обзорах большинство исследований показали значительное повышение уровня ПКТ на раннем этапе после травмы у не-выживших пациентов по сравнению с оставшимися в живых. Два исследования не показали связи между уровнем ПКИ и летальностью на поздних этапах. В исследовании Wanner et al. частота развития сепсиса была низкой (11,1%), а 70% смертей произошли менее чем через 72 ч после травмы [50]. В исследовании Hensler et al. небольшое количество пациентов умерло сразу после травмы [47]. Кроме того, временные рамки в определении летальности варьировались между исследованиями; в некоторых исследованиях использовалась летальность в ОИТ в то время, как в других исследованиях использовалась 28-дневная летальность. Тем не менее, сепсис явно связан с высокой летальностьюю. Исследования показали, что летальность от сепсиса, связанного с травмой, значительно выше, чем летальность от одной только травмы [68, 69]. Было показано, что ПКТ отражает прогноз сепсиса у пациентов с сепсисом. Svoboda et al. наблюдали тенденцию к снижению уровня летальности у пациентов с сепсисом после множественной травмы или после обширного хирургического вмешательства при применении ПКТ, как показателя к повторному хирургическому вмешательству [70].
Насколько нам известно, наш обзор - первый систематический обзор, позволяющий всесторонне оценить прогностическую ценность уровня ПКТ по четырем результатам, включая сюда тяжесть травмы, развитие сепсиса и СПОН, а также летальность у пациентов с травмой. Большинство исследований в нашем обзоре были проспективными, что позволило изучить кинетику уровня ПКТ с нулевого дня после травмы и ее связь с возникновением осложнений в последующем клиническом течении, что позволило точнее изучить прогностическую ценность уровня ПКТ.
Этот обзор имеет несколько ограничений. Мы не включили в наш обзор публикации, сделанные на других языках, кроме английского. Исследования, проведенные в смешанных медико-хирургических отделениях интенсивной терапии, которые включали в себя когорты пациентов с травмами, были исключены из-за объединенных данных. Качество первичных исследований варьировалось в зависимости от основной проблемы, связанной с смешанными переменными. Статистические методы, использованные в оценке результатов, различались в разных исследованиях, что затрудняло объединение результатов в мета-анализе, и это, безусловно, является недостатком текущего обзора. Не было единодушного определения термина «тяжелая травма». Это может вызвать высокую гетерогенность у пациентов с травмами из-за различий в иммунологических ответах в зависимости от характера повреждения.
Выводы
AlRawahi et al. Critical Care (2019) 23:390