ОПУБЛИКОВАНА ОБНОВЛЕННАЯ ВЕРСИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ СЕПСИС (У ВЗРОСЛЫХ) - ВЕРСИЯ ОТ 20 ДЕКАБРЯ 2023
		Array
(
    [NAME] => Профилактика кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при критических состояниях
    [~NAME] => Профилактика кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при критических состояниях
    [PREVIEW_PICTURE] => Array
        (
            [ID] => 5179
            [TIMESTAMP_X] => 04.07.2023 11:32:18
            [MODULE_ID] => iblock
            [HEIGHT] => 686
            [WIDTH] => 1218
            [FILE_SIZE] => 1417252
            [CONTENT_TYPE] => image/png
            [SUBDIR] => iblock/f27/xw1x85vnbmll2gpbjxxraz2qkfg2ld39
            [FILE_NAME] => image.jpg.webp
            [ORIGINAL_NAME] => image.jpg.webp
            [DESCRIPTION] => 
            [HANDLER_ID] => 
            [EXTERNAL_ID] => 9796c40b09d644236344a5e94170158a
            [VERSION_ORIGINAL_ID] => 
            [META] => 
            [SRC] => /upload/iblock/f27/xw1x85vnbmll2gpbjxxraz2qkfg2ld39/image.jpg.webp
            [UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/f27/xw1x85vnbmll2gpbjxxraz2qkfg2ld39/image.jpg.webp
            [SAFE_SRC] => /upload/iblock/f27/xw1x85vnbmll2gpbjxxraz2qkfg2ld39/image.jpg.webp
            [ALT] => Профилактика кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при критических состояниях
            [TITLE] => Профилактика кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при критических состояниях
        )

    [~PREVIEW_PICTURE] => 5179
    [DETAIL_TEXT] => 

Intensive Care Med 2023doi.org/10.1007/s00134-022-06959-9

Mette Krag, Waleed Alhazzani and Morten Hylander Møller

Prevention of upper gastrointestinal bleeding in critical illness 

 

Больные в критическом состоянии  в отделении интенсивной терапии (ОИТ) подвержены риску развития стрессовых язв [1]. Для профилактики стрессовых язв и желудочно-кишечных кровотечений клиницисты назначают фармакологическую профилактику (т.е stress ulcerprophylaxis, SU) пациентам с факторами риска [2]. Исторически предпочтительными агентами были антациды, а затем сукральфат, но с появлением антагонистов Н-2 рецепторов гистамина (H2RA) и ингибиторов протонной помпы (ИПП) появилась возможность внутривенного введения, и сегодня подавляющее большинство назначаемых средств для профилактики  — это H2РА и ИПП. [1].

Патофизиология стрессовых язв до конца не изучена, но было высказано предположение, что стрессовые язвы вызываются снижением кровотока в слизистой оболочке, ишемией и реперфузионным повреждением [3]. Эндоскопические исследования пациентов в критическом состоянии показали видимое повреждение слизистой оболочки у 90% пациентов после трех дней госпитализации [4]. Хотя большинство эрозий являются поверхностными и бессимптомными, в некоторых случаях они могут вызывать клинически значимое кровотечение или перфорацию [3].

Гетерогенные популяции, различные определения желудочно-кишечного кровотечения и трудности диагностики стрессовых язв затрудняют оценку распространенности, но недавнее исследование, рандомизирующее пациентов ОИТ с высоким риском кровотечения, показало развитие кровотечений у 4%  пациентов ОИТ, не получающих SUP, и 2,5 % у пациентов, получающих пантопразол [5].

Важно отметить, что данные свидетельствуют о том, что стрессовые язвы являются единственным источником желудочно-кишечного кровотечения только у 50% пациентов, что позволяет предположить, что источники желудочно-кишечного кровотечения, не предотвращенные SUP, встречаются часто [6].

Факторы риска кровотечения из верхних отделов ЖКТ 

Исторически сложилось так, что искусственная вентиляция легких и коагулопатия считались основными факторами риска желудочно-кишечного кровотечения у пациентов в критическом состоянии [7]. Однако недавний ретроспективный анализ исследования SUP-ICU не показал связи между ИВЛ и риском кровотечения [8]. В этом анализе тяжесть заболевания, использование поддержки кровообращения и заместительной почечной терапии были связаны с более высоким риском кровотечения. Кроме того, систематический обзор 8 исследований (116 497 пациентов) показал, что коагулопатия, шок и заболевания печени связаны с повышенным риском желудочно-кишечного кровотечения, но не с искусственной вентиляцией легких [9].Следует отметить, что ограничения включали ретроспективный дизайн для некоторых исследований и их гетерогенность.

Защита желудка 

Исторически в качестве SUP использовался сукральфат, но в настоящее время большинство клиницистов предпочитают использовать H2RA или PPI [10]. В большинстве стран ИПП используются чаще, чем H2RA, причем чаще всего используется пантопразол [1].

Хотя некоторые исследования предполагают, что энтеральное питание связано с более низким риском желудочно-кишечного кровотечения [6], отсутствуют доказательства с высокой степенью достоверности. Поэтому профилактический эффект энтерального питания остается неясным. Несмотря на это, многие клиницисты принимают во внимание энтеральное питание при назначении или отмене SUP [10].

Клиническая эффективность профилактики стрессовых язв

SUP против плацебо 

В исследовании SUP-ICU оценивались желательные и нежелательные эффекты пантопразола по сравнению с плацебо у 3350 взрослых пациентов, госпитализированных в ОИТ с факторами риска желудочно-кишечного кровотечения [5]. В этом испытании средняя продолжительность лечения составила четыре дня. Исследование выявило снижение риска желудочно-кишечного кровотечения у пациентов, получавших пантопразол (количество, необходимое для лечения 59), но не повлияло на смертность или другие вторичные исходы. Обновленный систематический обзор 41 клинического испытания с участием 6790 пациентов [11] и метаанализ байесовской сети 47 испытаний с участием 39 569 пациентов [12] дали совпадающие результаты.

ИПП против H2RA

Несколько РКИ и систематических обзоров сравнивали ИПП и H2RA. Публикация кластерного перекрестного рандомизированного регистрового исследования PEPTIC (26 982 пациента), в котором сравнивались ИПП и H2RA у пациентов со средним временем пребывания в ОИТ 3 дня, существенно повысила точность результатов [13]. Авторы сообщили о меньшем количестве пациентов с клинически значимыми желудочно-кишечными кровотечениями у пациентов, получавших ИПП, без различий в смертности между группами. Вышеупомянутый сетевой метаанализ показал, что H2RA уменьшает кровотечение из желудочно-кишечного тракта, не влияя на смертность, по сравнению с плацебо, но ИПП превосходит H2RA в уменьшении кровотечения из желудочно-кишечного тракта (количество, необходимое для лечения 130) [12].

Безопасность SUP

Смертность 

Как указывалось ранее, в исследованиях SUP-ICU и PEPTIC не было обнаружено различий в смертности при сравнении ИПП с плацебо и ИПП с H2RA соответственно. Следует отметить, что предварительно спланированный анализ подгрупп в исследовании SUP-ICU и апостериорный анализ подгрупп в исследовании PEPTIC показали повышенную смертность среди наиболее тяжелобольных пациентов, получавших ИПП [5, 13]. Поскольку результаты получены в результате анализа подгрупп, они могут быть случайными и их следует интерпретировать с осторожностью. Текущее исследование REVISE (NCT 03374800) поможет подтвердить или опровергнуть эти наблюдения.

Нозокомиальная пневмония

Препараты, ингибирующие секрецию кислоты, повышают рН желудка, что может привести к чрезмерному росту бактерий в желудке. Таким образом, кислотоподавляющие средства связывают с развитием вентилятор-ассоциированной пневмонии [3]. Однако РКИ и систематические обзоры не смогли это подтвердить  [5, 11, 12].

Инфекция Clostridium difficile

Кислотность желудка может оказывать защитное действие против бактерий, лечение кислотоподавляющими средствами может изменять микробиом и, как предполагается, увеличивает риск кишечных инфекций, включая инфекцию Clostridium difficile [3]. В исследовании SUP-ICU (ИПП в сравнении с плацебо) и в исследовании PEPTIC (ИПП в сравнении с H2RA) сообщались данные об инфекции Clostridium difficile и было обнаружено, что инфекция Clostridium difficile встречалась очень редко (< 1,5%), без каких-либо различий между группами.

Сердечно-сосудистые осложнения 

Обсервационные исследования связывали ИПП с сердечно-сосудистыми событиями у пациентов, не находящимися в ОИТ [14]. Исследователи предположили, что взаимодействие между клопидогрелем и ИПП может снижать эффективность клопидогреля и повышать риск неблагоприятных сердечных событий [14]. Однако результаты исследования SUP-ICU не показали увеличения частоты сердечно-сосудистых событий при терапии ИПП [5].

SUP в будущем 

Фармакологическая SUP широко использовалась у пациентов в критическом состоянии, но результаты исследований последних лет, возможно, изменили это положение.  Результаты исследований показывают, что SUP уменьшает риск желудочно-кишечных кровотечений  без какого-либо  определенного увеличения вреда. Это говорит о том, что SUP может быть зарезервирована для пациентов в критическом состоянии с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения и может быть прекращена после исчезновения факторов риска, в том числе при улучшении клинического состояния.

С другой стороны, желудочно-кишечное кровотечение встречается редко, уменьшение желудочно-кишечного кровотечения не сопровождалось улучшением других важных для пациента исходов, его широкое использование может быть связано с использованием ресурсов и затратами [15], и неясно, может ли SUP  нанести вред пациентам ОИТ [5, 13].

(Fig. 1).


Резюме 

Хотя тема SUP широко изучалась, высококачественные исследования могут помочь пролить свет на некоторые области неопределенности, включая (1) идентификацию целевой популяции для SUP  (2) оценку роли нефармакологической защиты, (3) ) оценку желаемых и нежелательных эффектов фармакологической защиты желудка с помощью H2RA по сравнению с плацебо и (4) оценку безопасности SUP у наиболее тяжелых пациентов ((Fig. 1).


References

1.                Krag M, Perner A, Wetterslev J et al (2015) Prevalence and outcome of gastrointestinal bleedingand use of acid suppressants in acutely ill adult intensive care patients. Intensive Care Med 41:833–845

2.                Ye Z, Reintam Blaser A, Lytvyn L et al (2020) Gastrointestinal bleeding proph- ylaxis for criticallyill patients: a clinical practice guideline. BMJ 368:16722

3.                Plummer MP, Blaser AR, Deane AM (2014) Stress ulceration: prevalence, pathology and associationwith adverse outcomes. Crit Care 18:213

4.                Eddleston JM, Pearson RC, Holland J et al (1994) Prospective endoscopic study of stress erosionsand ulcers in critically ill adult patients treated with either sucralfate or placebo. Crit Care Med22:1949–1954

5.                Krag M, Marker S, Perner A et al (2018) Pantoprazole in patients at risk for gastrointestinalbleeding in the ICU. N Engl J Med 379:2199–2208

6.                Cook D, Heyland D, Griffith L et al (1999) Risk factors for clinically important uppergastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. Canadian Critical Care TrialsGroup. Crit Care Med 27:2812–7

7.                Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH et al (1994) Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically illpatients. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 330:377–81

8.                Granholm A, Krag M, Marker S et al (2021) Predictors of gastrointestinal bleeding in adult ICUpatients in the SUP-ICU trial. Acta Anaesthesiol Scand 65:792–800

9.                Granholm A, Zeng L, Dionne JC et al (2019) Predictors of gastrointestinal bleeding in adult ICU patients: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 45:1347–59

10.              Krag M, Perner A, Wetterslev J et al (2015) Stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit: aninternational survey of 97 units in 11 countries. Acta Anaesthesiol Scand 59:576–585

11.              Barbateskovic M, Marker S, Granholm A et al (2019) Stress ulcer prophylaxis with proton pump inhibitors or histamin-2 receptor antagonists in adult intensive care patients: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Intensive Care Med 45:143–58

12.              Wang Y, Ge L, Ye Z et al (2020) Efficacy and safety of gastrointestinal bleeding prophylaxis incritically ill patients: an updated systematic review and network meta-analysis of randomized trials. Intensive Care Med 46:1987–2000

13.              Young PJ, Bagshaw SM, Forbes AB et al (2020) Effect of stress ulcer prophy- laxis with protonpump inhibitors vs histamine-2 receptor blockers on

in-hospital mortality among ICU patients receiving invasive mechanical ventilation: The PEPTICRandomized Clinical Trial. JAMA 323:616–626

14.              Brown JP, Tazare JR, Williamson E et al (2021) Proton pump inhibitors and risk of all-cause andcause-specific mortality: a cohort study. Br J Clin Pharmacol 87:3150–3161

15.              Halling CMB, Møller MH, Marker S et al (2022) The effects of pantoprazole vs. placebo on 1-yearoutcomes, resource use and employment status in ICU patients at risk for gastrointestinal bleeding: asecondary analysis of the SUP-ICU trial. Intensive Care Med 48:426–34

 

 

[~DETAIL_TEXT] =>

Intensive Care Med 2023doi.org/10.1007/s00134-022-06959-9

Mette Krag, Waleed Alhazzani and Morten Hylander Møller

Prevention of upper gastrointestinal bleeding in critical illness 

 

Больные в критическом состоянии  в отделении интенсивной терапии (ОИТ) подвержены риску развития стрессовых язв [1]. Для профилактики стрессовых язв и желудочно-кишечных кровотечений клиницисты назначают фармакологическую профилактику (т.е stress ulcerprophylaxis, SU) пациентам с факторами риска [2]. Исторически предпочтительными агентами были антациды, а затем сукральфат, но с появлением антагонистов Н-2 рецепторов гистамина (H2RA) и ингибиторов протонной помпы (ИПП) появилась возможность внутривенного введения, и сегодня подавляющее большинство назначаемых средств для профилактики  — это H2РА и ИПП. [1].

Патофизиология стрессовых язв до конца не изучена, но было высказано предположение, что стрессовые язвы вызываются снижением кровотока в слизистой оболочке, ишемией и реперфузионным повреждением [3]. Эндоскопические исследования пациентов в критическом состоянии показали видимое повреждение слизистой оболочки у 90% пациентов после трех дней госпитализации [4]. Хотя большинство эрозий являются поверхностными и бессимптомными, в некоторых случаях они могут вызывать клинически значимое кровотечение или перфорацию [3].

Гетерогенные популяции, различные определения желудочно-кишечного кровотечения и трудности диагностики стрессовых язв затрудняют оценку распространенности, но недавнее исследование, рандомизирующее пациентов ОИТ с высоким риском кровотечения, показало развитие кровотечений у 4%  пациентов ОИТ, не получающих SUP, и 2,5 % у пациентов, получающих пантопразол [5].

Важно отметить, что данные свидетельствуют о том, что стрессовые язвы являются единственным источником желудочно-кишечного кровотечения только у 50% пациентов, что позволяет предположить, что источники желудочно-кишечного кровотечения, не предотвращенные SUP, встречаются часто [6].

Факторы риска кровотечения из верхних отделов ЖКТ 

Исторически сложилось так, что искусственная вентиляция легких и коагулопатия считались основными факторами риска желудочно-кишечного кровотечения у пациентов в критическом состоянии [7]. Однако недавний ретроспективный анализ исследования SUP-ICU не показал связи между ИВЛ и риском кровотечения [8]. В этом анализе тяжесть заболевания, использование поддержки кровообращения и заместительной почечной терапии были связаны с более высоким риском кровотечения. Кроме того, систематический обзор 8 исследований (116 497 пациентов) показал, что коагулопатия, шок и заболевания печени связаны с повышенным риском желудочно-кишечного кровотечения, но не с искусственной вентиляцией легких [9].Следует отметить, что ограничения включали ретроспективный дизайн для некоторых исследований и их гетерогенность.

Защита желудка 

Исторически в качестве SUP использовался сукральфат, но в настоящее время большинство клиницистов предпочитают использовать H2RA или PPI [10]. В большинстве стран ИПП используются чаще, чем H2RA, причем чаще всего используется пантопразол [1].

Хотя некоторые исследования предполагают, что энтеральное питание связано с более низким риском желудочно-кишечного кровотечения [6], отсутствуют доказательства с высокой степенью достоверности. Поэтому профилактический эффект энтерального питания остается неясным. Несмотря на это, многие клиницисты принимают во внимание энтеральное питание при назначении или отмене SUP [10].

Клиническая эффективность профилактики стрессовых язв

SUP против плацебо 

В исследовании SUP-ICU оценивались желательные и нежелательные эффекты пантопразола по сравнению с плацебо у 3350 взрослых пациентов, госпитализированных в ОИТ с факторами риска желудочно-кишечного кровотечения [5]. В этом испытании средняя продолжительность лечения составила четыре дня. Исследование выявило снижение риска желудочно-кишечного кровотечения у пациентов, получавших пантопразол (количество, необходимое для лечения 59), но не повлияло на смертность или другие вторичные исходы. Обновленный систематический обзор 41 клинического испытания с участием 6790 пациентов [11] и метаанализ байесовской сети 47 испытаний с участием 39 569 пациентов [12] дали совпадающие результаты.

ИПП против H2RA

Несколько РКИ и систематических обзоров сравнивали ИПП и H2RA. Публикация кластерного перекрестного рандомизированного регистрового исследования PEPTIC (26 982 пациента), в котором сравнивались ИПП и H2RA у пациентов со средним временем пребывания в ОИТ 3 дня, существенно повысила точность результатов [13]. Авторы сообщили о меньшем количестве пациентов с клинически значимыми желудочно-кишечными кровотечениями у пациентов, получавших ИПП, без различий в смертности между группами. Вышеупомянутый сетевой метаанализ показал, что H2RA уменьшает кровотечение из желудочно-кишечного тракта, не влияя на смертность, по сравнению с плацебо, но ИПП превосходит H2RA в уменьшении кровотечения из желудочно-кишечного тракта (количество, необходимое для лечения 130) [12].

Безопасность SUP

Смертность 

Как указывалось ранее, в исследованиях SUP-ICU и PEPTIC не было обнаружено различий в смертности при сравнении ИПП с плацебо и ИПП с H2RA соответственно. Следует отметить, что предварительно спланированный анализ подгрупп в исследовании SUP-ICU и апостериорный анализ подгрупп в исследовании PEPTIC показали повышенную смертность среди наиболее тяжелобольных пациентов, получавших ИПП [5, 13]. Поскольку результаты получены в результате анализа подгрупп, они могут быть случайными и их следует интерпретировать с осторожностью. Текущее исследование REVISE (NCT 03374800) поможет подтвердить или опровергнуть эти наблюдения.

Нозокомиальная пневмония

Препараты, ингибирующие секрецию кислоты, повышают рН желудка, что может привести к чрезмерному росту бактерий в желудке. Таким образом, кислотоподавляющие средства связывают с развитием вентилятор-ассоциированной пневмонии [3]. Однако РКИ и систематические обзоры не смогли это подтвердить  [5, 11, 12].

Инфекция Clostridium difficile

Кислотность желудка может оказывать защитное действие против бактерий, лечение кислотоподавляющими средствами может изменять микробиом и, как предполагается, увеличивает риск кишечных инфекций, включая инфекцию Clostridium difficile [3]. В исследовании SUP-ICU (ИПП в сравнении с плацебо) и в исследовании PEPTIC (ИПП в сравнении с H2RA) сообщались данные об инфекции Clostridium difficile и было обнаружено, что инфекция Clostridium difficile встречалась очень редко (< 1,5%), без каких-либо различий между группами.

Сердечно-сосудистые осложнения 

Обсервационные исследования связывали ИПП с сердечно-сосудистыми событиями у пациентов, не находящимися в ОИТ [14]. Исследователи предположили, что взаимодействие между клопидогрелем и ИПП может снижать эффективность клопидогреля и повышать риск неблагоприятных сердечных событий [14]. Однако результаты исследования SUP-ICU не показали увеличения частоты сердечно-сосудистых событий при терапии ИПП [5].

SUP в будущем 

Фармакологическая SUP широко использовалась у пациентов в критическом состоянии, но результаты исследований последних лет, возможно, изменили это положение.  Результаты исследований показывают, что SUP уменьшает риск желудочно-кишечных кровотечений  без какого-либо  определенного увеличения вреда. Это говорит о том, что SUP может быть зарезервирована для пациентов в критическом состоянии с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения и может быть прекращена после исчезновения факторов риска, в том числе при улучшении клинического состояния.

С другой стороны, желудочно-кишечное кровотечение встречается редко, уменьшение желудочно-кишечного кровотечения не сопровождалось улучшением других важных для пациента исходов, его широкое использование может быть связано с использованием ресурсов и затратами [15], и неясно, может ли SUP  нанести вред пациентам ОИТ [5, 13].

(Fig. 1).


Резюме 

Хотя тема SUP широко изучалась, высококачественные исследования могут помочь пролить свет на некоторые области неопределенности, включая (1) идентификацию целевой популяции для SUP  (2) оценку роли нефармакологической защиты, (3) ) оценку желаемых и нежелательных эффектов фармакологической защиты желудка с помощью H2RA по сравнению с плацебо и (4) оценку безопасности SUP у наиболее тяжелых пациентов ((Fig. 1).


References

1.                Krag M, Perner A, Wetterslev J et al (2015) Prevalence and outcome of gastrointestinal bleedingand use of acid suppressants in acutely ill adult intensive care patients. Intensive Care Med 41:833–845

2.                Ye Z, Reintam Blaser A, Lytvyn L et al (2020) Gastrointestinal bleeding proph- ylaxis for criticallyill patients: a clinical practice guideline. BMJ 368:16722

3.                Plummer MP, Blaser AR, Deane AM (2014) Stress ulceration: prevalence, pathology and associationwith adverse outcomes. Crit Care 18:213

4.                Eddleston JM, Pearson RC, Holland J et al (1994) Prospective endoscopic study of stress erosionsand ulcers in critically ill adult patients treated with either sucralfate or placebo. Crit Care Med22:1949–1954

5.                Krag M, Marker S, Perner A et al (2018) Pantoprazole in patients at risk for gastrointestinalbleeding in the ICU. N Engl J Med 379:2199–2208

6.                Cook D, Heyland D, Griffith L et al (1999) Risk factors for clinically important uppergastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. Canadian Critical Care TrialsGroup. Crit Care Med 27:2812–7

7.                Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH et al (1994) Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically illpatients. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 330:377–81

8.                Granholm A, Krag M, Marker S et al (2021) Predictors of gastrointestinal bleeding in adult ICUpatients in the SUP-ICU trial. Acta Anaesthesiol Scand 65:792–800

9.                Granholm A, Zeng L, Dionne JC et al (2019) Predictors of gastrointestinal bleeding in adult ICU patients: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 45:1347–59

10.              Krag M, Perner A, Wetterslev J et al (2015) Stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit: aninternational survey of 97 units in 11 countries. Acta Anaesthesiol Scand 59:576–585

11.              Barbateskovic M, Marker S, Granholm A et al (2019) Stress ulcer prophylaxis with proton pump inhibitors or histamin-2 receptor antagonists in adult intensive care patients: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Intensive Care Med 45:143–58

12.              Wang Y, Ge L, Ye Z et al (2020) Efficacy and safety of gastrointestinal bleeding prophylaxis incritically ill patients: an updated systematic review and network meta-analysis of randomized trials. Intensive Care Med 46:1987–2000

13.              Young PJ, Bagshaw SM, Forbes AB et al (2020) Effect of stress ulcer prophy- laxis with protonpump inhibitors vs histamine-2 receptor blockers on

in-hospital mortality among ICU patients receiving invasive mechanical ventilation: The PEPTICRandomized Clinical Trial. JAMA 323:616–626

14.              Brown JP, Tazare JR, Williamson E et al (2021) Proton pump inhibitors and risk of all-cause andcause-specific mortality: a cohort study. Br J Clin Pharmacol 87:3150–3161

15.              Halling CMB, Møller MH, Marker S et al (2022) The effects of pantoprazole vs. placebo on 1-yearoutcomes, resource use and employment status in ICU patients at risk for gastrointestinal bleeding: asecondary analysis of the SUP-ICU trial. Intensive Care Med 48:426–34

 

 

[DETAIL_PICTURE] => [~DETAIL_PICTURE] => [DATE_ACTIVE_FROM] => 03.04.2023 00:01:00 [~DATE_ACTIVE_FROM] => 03.04.2023 00:01:00 [ACTIVE_FROM] => 03.04.2023 00:01:00 [~ACTIVE_FROM] => 03.04.2023 00:01:00 [SHOW_COUNTER] => 511 [~SHOW_COUNTER] => 511 [ID] => 8334 [~ID] => 8334 [IBLOCK_ID] => 2 [~IBLOCK_ID] => 2 [IBLOCK_SECTION_ID] => [~IBLOCK_SECTION_ID] => [DETAIL_TEXT_TYPE] => html [~DETAIL_TEXT_TYPE] => html [PREVIEW_TEXT] => [~PREVIEW_TEXT] => [PREVIEW_TEXT_TYPE] => html [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => html [TIMESTAMP_X] => 04.07.2023 11:32:18 [~TIMESTAMP_X] => 04.07.2023 11:32:18 [LIST_PAGE_URL] => /library/articles/ [~LIST_PAGE_URL] => /library/articles/ [DETAIL_PAGE_URL] => /library/articles/profilaktika-krovotecheniya-iz-verkhnikh-otdelov-zheludochno-kishechnogo-trakta-pri-kriticheskikh-so/ [~DETAIL_PAGE_URL] => /library/articles/profilaktika-krovotecheniya-iz-verkhnikh-otdelov-zheludochno-kishechnogo-trakta-pri-kriticheskikh-so/ [LANG_DIR] => / [~LANG_DIR] => / [CODE] => profilaktika-krovotecheniya-iz-verkhnikh-otdelov-zheludochno-kishechnogo-trakta-pri-kriticheskikh-so [~CODE] => profilaktika-krovotecheniya-iz-verkhnikh-otdelov-zheludochno-kishechnogo-trakta-pri-kriticheskikh-so [EXTERNAL_ID] => 8334 [~EXTERNAL_ID] => 8334 [IBLOCK_TYPE_ID] => articles [~IBLOCK_TYPE_ID] => articles [IBLOCK_CODE] => articles [~IBLOCK_CODE] => articles [IBLOCK_EXTERNAL_ID] => content-articles [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => content-articles [LID] => s1 [~LID] => s1 [NAV_RESULT] => [NAV_CACHED_DATA] => [DISPLAY_ACTIVE_FROM] => 3 апреля 2023 [IPROPERTY_VALUES] => Array ( ) [FIELDS] => Array ( [NAME] => Профилактика кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при критических состояниях [PREVIEW_PICTURE] => Array ( [ID] => 5179 [TIMESTAMP_X] => 04.07.2023 11:32:18 [MODULE_ID] => iblock [HEIGHT] => 686 [WIDTH] => 1218 [FILE_SIZE] => 1417252 [CONTENT_TYPE] => image/png [SUBDIR] => iblock/f27/xw1x85vnbmll2gpbjxxraz2qkfg2ld39 [FILE_NAME] => image.jpg.webp [ORIGINAL_NAME] => image.jpg.webp [DESCRIPTION] => [HANDLER_ID] => [EXTERNAL_ID] => 9796c40b09d644236344a5e94170158a [VERSION_ORIGINAL_ID] => [META] => [SRC] => /upload/iblock/f27/xw1x85vnbmll2gpbjxxraz2qkfg2ld39/image.jpg.webp [UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/f27/xw1x85vnbmll2gpbjxxraz2qkfg2ld39/image.jpg.webp [SAFE_SRC] => /upload/iblock/f27/xw1x85vnbmll2gpbjxxraz2qkfg2ld39/image.jpg.webp [ALT] => Профилактика кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при критических состояниях [TITLE] => Профилактика кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при критических состояниях ) [DETAIL_TEXT] =>

Intensive Care Med 2023doi.org/10.1007/s00134-022-06959-9

Mette Krag, Waleed Alhazzani and Morten Hylander Møller

Prevention of upper gastrointestinal bleeding in critical illness 

 

Больные в критическом состоянии  в отделении интенсивной терапии (ОИТ) подвержены риску развития стрессовых язв [1]. Для профилактики стрессовых язв и желудочно-кишечных кровотечений клиницисты назначают фармакологическую профилактику (т.е stress ulcerprophylaxis, SU) пациентам с факторами риска [2]. Исторически предпочтительными агентами были антациды, а затем сукральфат, но с появлением антагонистов Н-2 рецепторов гистамина (H2RA) и ингибиторов протонной помпы (ИПП) появилась возможность внутривенного введения, и сегодня подавляющее большинство назначаемых средств для профилактики  — это H2РА и ИПП. [1].

Патофизиология стрессовых язв до конца не изучена, но было высказано предположение, что стрессовые язвы вызываются снижением кровотока в слизистой оболочке, ишемией и реперфузионным повреждением [3]. Эндоскопические исследования пациентов в критическом состоянии показали видимое повреждение слизистой оболочки у 90% пациентов после трех дней госпитализации [4]. Хотя большинство эрозий являются поверхностными и бессимптомными, в некоторых случаях они могут вызывать клинически значимое кровотечение или перфорацию [3].

Гетерогенные популяции, различные определения желудочно-кишечного кровотечения и трудности диагностики стрессовых язв затрудняют оценку распространенности, но недавнее исследование, рандомизирующее пациентов ОИТ с высоким риском кровотечения, показало развитие кровотечений у 4%  пациентов ОИТ, не получающих SUP, и 2,5 % у пациентов, получающих пантопразол [5].

Важно отметить, что данные свидетельствуют о том, что стрессовые язвы являются единственным источником желудочно-кишечного кровотечения только у 50% пациентов, что позволяет предположить, что источники желудочно-кишечного кровотечения, не предотвращенные SUP, встречаются часто [6].

Факторы риска кровотечения из верхних отделов ЖКТ 

Исторически сложилось так, что искусственная вентиляция легких и коагулопатия считались основными факторами риска желудочно-кишечного кровотечения у пациентов в критическом состоянии [7]. Однако недавний ретроспективный анализ исследования SUP-ICU не показал связи между ИВЛ и риском кровотечения [8]. В этом анализе тяжесть заболевания, использование поддержки кровообращения и заместительной почечной терапии были связаны с более высоким риском кровотечения. Кроме того, систематический обзор 8 исследований (116 497 пациентов) показал, что коагулопатия, шок и заболевания печени связаны с повышенным риском желудочно-кишечного кровотечения, но не с искусственной вентиляцией легких [9].Следует отметить, что ограничения включали ретроспективный дизайн для некоторых исследований и их гетерогенность.

Защита желудка 

Исторически в качестве SUP использовался сукральфат, но в настоящее время большинство клиницистов предпочитают использовать H2RA или PPI [10]. В большинстве стран ИПП используются чаще, чем H2RA, причем чаще всего используется пантопразол [1].

Хотя некоторые исследования предполагают, что энтеральное питание связано с более низким риском желудочно-кишечного кровотечения [6], отсутствуют доказательства с высокой степенью достоверности. Поэтому профилактический эффект энтерального питания остается неясным. Несмотря на это, многие клиницисты принимают во внимание энтеральное питание при назначении или отмене SUP [10].

Клиническая эффективность профилактики стрессовых язв

SUP против плацебо 

В исследовании SUP-ICU оценивались желательные и нежелательные эффекты пантопразола по сравнению с плацебо у 3350 взрослых пациентов, госпитализированных в ОИТ с факторами риска желудочно-кишечного кровотечения [5]. В этом испытании средняя продолжительность лечения составила четыре дня. Исследование выявило снижение риска желудочно-кишечного кровотечения у пациентов, получавших пантопразол (количество, необходимое для лечения 59), но не повлияло на смертность или другие вторичные исходы. Обновленный систематический обзор 41 клинического испытания с участием 6790 пациентов [11] и метаанализ байесовской сети 47 испытаний с участием 39 569 пациентов [12] дали совпадающие результаты.

ИПП против H2RA

Несколько РКИ и систематических обзоров сравнивали ИПП и H2RA. Публикация кластерного перекрестного рандомизированного регистрового исследования PEPTIC (26 982 пациента), в котором сравнивались ИПП и H2RA у пациентов со средним временем пребывания в ОИТ 3 дня, существенно повысила точность результатов [13]. Авторы сообщили о меньшем количестве пациентов с клинически значимыми желудочно-кишечными кровотечениями у пациентов, получавших ИПП, без различий в смертности между группами. Вышеупомянутый сетевой метаанализ показал, что H2RA уменьшает кровотечение из желудочно-кишечного тракта, не влияя на смертность, по сравнению с плацебо, но ИПП превосходит H2RA в уменьшении кровотечения из желудочно-кишечного тракта (количество, необходимое для лечения 130) [12].

Безопасность SUP

Смертность 

Как указывалось ранее, в исследованиях SUP-ICU и PEPTIC не было обнаружено различий в смертности при сравнении ИПП с плацебо и ИПП с H2RA соответственно. Следует отметить, что предварительно спланированный анализ подгрупп в исследовании SUP-ICU и апостериорный анализ подгрупп в исследовании PEPTIC показали повышенную смертность среди наиболее тяжелобольных пациентов, получавших ИПП [5, 13]. Поскольку результаты получены в результате анализа подгрупп, они могут быть случайными и их следует интерпретировать с осторожностью. Текущее исследование REVISE (NCT 03374800) поможет подтвердить или опровергнуть эти наблюдения.

Нозокомиальная пневмония

Препараты, ингибирующие секрецию кислоты, повышают рН желудка, что может привести к чрезмерному росту бактерий в желудке. Таким образом, кислотоподавляющие средства связывают с развитием вентилятор-ассоциированной пневмонии [3]. Однако РКИ и систематические обзоры не смогли это подтвердить  [5, 11, 12].

Инфекция Clostridium difficile

Кислотность желудка может оказывать защитное действие против бактерий, лечение кислотоподавляющими средствами может изменять микробиом и, как предполагается, увеличивает риск кишечных инфекций, включая инфекцию Clostridium difficile [3]. В исследовании SUP-ICU (ИПП в сравнении с плацебо) и в исследовании PEPTIC (ИПП в сравнении с H2RA) сообщались данные об инфекции Clostridium difficile и было обнаружено, что инфекция Clostridium difficile встречалась очень редко (< 1,5%), без каких-либо различий между группами.

Сердечно-сосудистые осложнения 

Обсервационные исследования связывали ИПП с сердечно-сосудистыми событиями у пациентов, не находящимися в ОИТ [14]. Исследователи предположили, что взаимодействие между клопидогрелем и ИПП может снижать эффективность клопидогреля и повышать риск неблагоприятных сердечных событий [14]. Однако результаты исследования SUP-ICU не показали увеличения частоты сердечно-сосудистых событий при терапии ИПП [5].

SUP в будущем 

Фармакологическая SUP широко использовалась у пациентов в критическом состоянии, но результаты исследований последних лет, возможно, изменили это положение.  Результаты исследований показывают, что SUP уменьшает риск желудочно-кишечных кровотечений  без какого-либо  определенного увеличения вреда. Это говорит о том, что SUP может быть зарезервирована для пациентов в критическом состоянии с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения и может быть прекращена после исчезновения факторов риска, в том числе при улучшении клинического состояния.

С другой стороны, желудочно-кишечное кровотечение встречается редко, уменьшение желудочно-кишечного кровотечения не сопровождалось улучшением других важных для пациента исходов, его широкое использование может быть связано с использованием ресурсов и затратами [15], и неясно, может ли SUP  нанести вред пациентам ОИТ [5, 13].

(Fig. 1).


Резюме 

Хотя тема SUP широко изучалась, высококачественные исследования могут помочь пролить свет на некоторые области неопределенности, включая (1) идентификацию целевой популяции для SUP  (2) оценку роли нефармакологической защиты, (3) ) оценку желаемых и нежелательных эффектов фармакологической защиты желудка с помощью H2RA по сравнению с плацебо и (4) оценку безопасности SUP у наиболее тяжелых пациентов ((Fig. 1).


References

1.                Krag M, Perner A, Wetterslev J et al (2015) Prevalence and outcome of gastrointestinal bleedingand use of acid suppressants in acutely ill adult intensive care patients. Intensive Care Med 41:833–845

2.                Ye Z, Reintam Blaser A, Lytvyn L et al (2020) Gastrointestinal bleeding proph- ylaxis for criticallyill patients: a clinical practice guideline. BMJ 368:16722

3.                Plummer MP, Blaser AR, Deane AM (2014) Stress ulceration: prevalence, pathology and associationwith adverse outcomes. Crit Care 18:213

4.                Eddleston JM, Pearson RC, Holland J et al (1994) Prospective endoscopic study of stress erosionsand ulcers in critically ill adult patients treated with either sucralfate or placebo. Crit Care Med22:1949–1954

5.                Krag M, Marker S, Perner A et al (2018) Pantoprazole in patients at risk for gastrointestinalbleeding in the ICU. N Engl J Med 379:2199–2208

6.                Cook D, Heyland D, Griffith L et al (1999) Risk factors for clinically important uppergastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. Canadian Critical Care TrialsGroup. Crit Care Med 27:2812–7

7.                Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH et al (1994) Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically illpatients. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 330:377–81

8.                Granholm A, Krag M, Marker S et al (2021) Predictors of gastrointestinal bleeding in adult ICUpatients in the SUP-ICU trial. Acta Anaesthesiol Scand 65:792–800

9.                Granholm A, Zeng L, Dionne JC et al (2019) Predictors of gastrointestinal bleeding in adult ICU patients: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 45:1347–59

10.              Krag M, Perner A, Wetterslev J et al (2015) Stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit: aninternational survey of 97 units in 11 countries. Acta Anaesthesiol Scand 59:576–585

11.              Barbateskovic M, Marker S, Granholm A et al (2019) Stress ulcer prophylaxis with proton pump inhibitors or histamin-2 receptor antagonists in adult intensive care patients: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Intensive Care Med 45:143–58

12.              Wang Y, Ge L, Ye Z et al (2020) Efficacy and safety of gastrointestinal bleeding prophylaxis incritically ill patients: an updated systematic review and network meta-analysis of randomized trials. Intensive Care Med 46:1987–2000

13.              Young PJ, Bagshaw SM, Forbes AB et al (2020) Effect of stress ulcer prophy- laxis with protonpump inhibitors vs histamine-2 receptor blockers on

in-hospital mortality among ICU patients receiving invasive mechanical ventilation: The PEPTICRandomized Clinical Trial. JAMA 323:616–626

14.              Brown JP, Tazare JR, Williamson E et al (2021) Proton pump inhibitors and risk of all-cause andcause-specific mortality: a cohort study. Br J Clin Pharmacol 87:3150–3161

15.              Halling CMB, Møller MH, Marker S et al (2022) The effects of pantoprazole vs. placebo on 1-yearoutcomes, resource use and employment status in ICU patients at risk for gastrointestinal bleeding: asecondary analysis of the SUP-ICU trial. Intensive Care Med 48:426–34

 

 

[DETAIL_PICTURE] => [DATE_ACTIVE_FROM] => 03.04.2023 00:01:00 [ACTIVE_FROM] => 03.04.2023 00:01:00 [SHOW_COUNTER] => 511 ) [PROPERTIES] => Array ( [KEYWORDS] => Array ( [ID] => 1 [TIMESTAMP_X] => 2017-07-31 16:04:44 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Ключевые слова [ACTIVE] => Y [SORT] => 100 [CODE] => KEYWORDS [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => 102 [FILE_TYPE] => jpg, gif, bmp, png, jpeg [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 828416 [VALUE] => Профилактика кровотечения, ЖКТ, интенсивная терапия [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Профилактика кровотечения, ЖКТ, интенсивная терапия [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Ключевые слова [~DEFAULT_VALUE] => ) [DESCRIPTION] => Array ( [ID] => 64 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-02 11:16:15 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Описание [ACTIVE] => Y [SORT] => 200 [CODE] => DESCRIPTION [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Описание [~DEFAULT_VALUE] => ) [BROWSER_TITLE] => Array ( [ID] => 9 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-02 11:18:27 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Заголовок окна браузера [ACTIVE] => Y [SORT] => 300 [CODE] => BROWSER_TITLE [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => content-articles-property-browser_title [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 1 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => Y [FILTRABLE] => Y [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 828417 [VALUE] => Профилактика кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при критических состояниях [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Профилактика кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при критических состояниях [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Заголовок окна браузера [~DEFAULT_VALUE] => ) [MAIN] => Array ( [ID] => 65 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-02 11:18:51 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Показывать на главной странице [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => MAIN [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => L [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => C [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 828685 [VALUE] => да [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => да [VALUE_XML_ID] => Y [VALUE_SORT] => 500 [VALUE_ENUM_ID] => 1 [~VALUE] => да [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Показывать на главной странице [~DEFAULT_VALUE] => ) [vote_count] => Array ( [ID] => 100 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-29 13:04:27 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Количество проголосовавших [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => vote_count [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => N [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Количество проголосовавших [~DEFAULT_VALUE] => ) [vote_sum] => Array ( [ID] => 101 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-29 13:04:27 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Сумма оценок [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => vote_sum [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => N [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Сумма оценок [~DEFAULT_VALUE] => ) [rating] => Array ( [ID] => 102 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-29 13:04:27 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Рейтинг [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => rating [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => N [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Рейтинг [~DEFAULT_VALUE] => ) [FAVORITES] => Array ( [ID] => 148 [TIMESTAMP_X] => 2017-09-15 12:05:50 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Избранное [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => FAVORITES [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => UserID [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Избранное [~DEFAULT_VALUE] => ) [LIKE] => Array ( [ID] => 153 [TIMESTAMP_X] => 2017-09-19 10:40:01 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Понравилось [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => LIKE [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => UserID [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Понравилось [~DEFAULT_VALUE] => ) [SUBTITLE] => Array ( [ID] => 93 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-22 15:43:39 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Подзаголовок [ACTIVE] => Y [SORT] => 501 [CODE] => SUBTITLE [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Подзаголовок [~DEFAULT_VALUE] => ) [AUTHOR] => Array ( [ID] => 94 [TIMESTAMP_X] => 2017-09-07 12:12:40 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Автор [ACTIVE] => Y [SORT] => 502 [CODE] => AUTHOR [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 1 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => Y [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => UserID [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => Array ( [0] => 828422 ) [VALUE] => Array ( [0] => 8 ) [DESCRIPTION] => Array ( [0] => ) [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Array ( [0] => 8 ) [~DESCRIPTION] => Array ( [0] => ) [~NAME] => Автор [~DEFAULT_VALUE] => ) [QUOTE] => Array ( [ID] => 95 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-22 16:30:23 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Цитата [ACTIVE] => Y [SORT] => 503 [CODE] => QUOTE [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Цитата [~DEFAULT_VALUE] => ) [SLIDER] => Array ( [ID] => 98 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-23 13:50:37 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Слайдер [ACTIVE] => Y [SORT] => 503 [CODE] => SLIDER [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => F [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => jpg, gif, bmp, png, jpeg [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => Y [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Слайдер [~DEFAULT_VALUE] => ) [SLIDER_DESC] => Array ( [ID] => 99 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-23 13:50:37 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Слайдер описание [ACTIVE] => Y [SORT] => 503 [CODE] => SLIDER_DESC [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Слайдер описание [~DEFAULT_VALUE] => ) [INFO_SOURCES] => Array ( [ID] => 96 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-23 10:51:22 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Информация и источники [ACTIVE] => Y [SORT] => 504 [CODE] => INFO_SOURCES [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 1 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => Y [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Информация и источники [~DEFAULT_VALUE] => ) [MATERIALS] => Array ( [ID] => 97 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-23 11:05:12 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Материалы к статье [ACTIVE] => Y [SORT] => 505 [CODE] => MATERIALS [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => F [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => Y [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Материалы к статье [~DEFAULT_VALUE] => ) [SUBJECTS] => Array ( [ID] => 66 [TIMESTAMP_X] => 2017-09-07 12:12:40 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Тематика [ACTIVE] => Y [SORT] => 1000 [CODE] => SUBJECTS [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => Y [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => directory [USER_TYPE_SETTINGS] => Array ( [size] => 1 [width] => 0 [group] => N [multiple] => N [TABLE_NAME] => b_hlbd_subjects ) [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => Array ( [0] => 828419 [1] => 828420 [2] => 828421 [3] => 828686 [4] => 828687 ) [VALUE] => Array ( [0] => statia [1] => translated [2] => Krovotecheniya i koagulopatii [3] => kriticheskiesostoyaniya [4] => zhkt ) [DESCRIPTION] => Array ( [0] => [1] => [2] => [3] => [4] => ) [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Array ( [0] => statia [1] => translated [2] => Krovotecheniya i koagulopatii [3] => kriticheskiesostoyaniya [4] => zhkt ) [~DESCRIPTION] => Array ( [0] => [1] => [2] => [3] => [4] => ) [~NAME] => Тематика [~DEFAULT_VALUE] => ) [COMMENTS_COUNT] => Array ( [ID] => 103 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-29 13:04:27 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Количество комментариев [ACTIVE] => Y [SORT] => 5010 [CODE] => COMMENTS_COUNT [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Количество комментариев [~DEFAULT_VALUE] => ) [FB2] => Array ( [ID] => 173 [TIMESTAMP_X] => 2017-10-12 14:43:36 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => FB2 [ACTIVE] => Y [SORT] => 5020 [CODE] => FB2 [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => F [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => fb2 [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => FB2 [~DEFAULT_VALUE] => ) [ADD_DATES] => Array ( [ID] => 207 [TIMESTAMP_X] => 2018-05-11 11:01:14 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Дата добавления материалов [ACTIVE] => Y [SORT] => 5030 [CODE] => ADD_DATES [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => Date [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Дата добавления материалов [~DEFAULT_VALUE] => ) [LENGHT] => [VIDEO_PREVIEW] => [VIDEO_FULL] => ) [DISPLAY_PROPERTIES] => Array ( [MAIN] => Array ( [ID] => 65 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-02 11:18:51 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Показывать на главной странице [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => MAIN [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => L [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => C [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 828685 [VALUE] => да [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => да [VALUE_XML_ID] => Y [VALUE_SORT] => 500 [VALUE_ENUM_ID] => 1 [~VALUE] => да [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Показывать на главной странице [~DEFAULT_VALUE] => [DISPLAY_VALUE] => да ) [AUTHOR] => Array ( [ID] => 94 [TIMESTAMP_X] => 2017-09-07 12:12:40 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Автор [ACTIVE] => Y [SORT] => 502 [CODE] => AUTHOR [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 1 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => Y [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => UserID [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => Array ( [0] => 828422 ) [VALUE] => Array ( [0] => 8 ) [DESCRIPTION] => Array ( [0] => ) [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Array ( [0] => 8 ) [~DESCRIPTION] => Array ( [0] => ) [~NAME] => Автор [~DEFAULT_VALUE] => [DISPLAY_VALUE] => [8] (info@sepsisforum.ru) Команда Сепсис Форума ) [SUBJECTS] => Array ( [ID] => 66 [TIMESTAMP_X] => 2017-09-07 12:12:40 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Тематика [ACTIVE] => Y [SORT] => 1000 [CODE] => SUBJECTS [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => Y [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => directory [USER_TYPE_SETTINGS] => Array ( [size] => 1 [width] => 0 [group] => N [multiple] => N [TABLE_NAME] => b_hlbd_subjects ) [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => Array ( [0] => 828419 [1] => 828420 [2] => 828421 [3] => 828686 [4] => 828687 ) [VALUE] => Array ( [0] => statia [1] => translated [2] => Krovotecheniya i koagulopatii [3] => kriticheskiesostoyaniya [4] => zhkt ) [DESCRIPTION] => Array ( [0] => [1] => [2] => [3] => [4] => ) [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Array ( [0] => statia [1] => translated [2] => Krovotecheniya i koagulopatii [3] => kriticheskiesostoyaniya [4] => zhkt ) [~DESCRIPTION] => Array ( [0] => [1] => [2] => [3] => [4] => ) [~NAME] => Тематика [~DEFAULT_VALUE] => [DISPLAY_VALUE] => Array ( [0] => Статья [1] => Перевод [2] => Кровотечения и коагулопатии [3] => Критические состояния [4] => ЖКТ ) ) ) [IBLOCK] => Array ( [ID] => 2 [~ID] => 2 [TIMESTAMP_X] => 26.08.2022 14:38:28 [~TIMESTAMP_X] => 26.08.2022 14:38:28 [IBLOCK_TYPE_ID] => articles [~IBLOCK_TYPE_ID] => articles [LID] => s1 [~LID] => s1 [CODE] => articles [~CODE] => articles [API_CODE] => [~API_CODE] => [NAME] => Статьи [~NAME] => Статьи [ACTIVE] => Y [~ACTIVE] => Y [SORT] => 200 [~SORT] => 200 [LIST_PAGE_URL] => /library/articles/ [~LIST_PAGE_URL] => /library/articles/ [DETAIL_PAGE_URL] => /library/articles/#ELEMENT_CODE#/ [~DETAIL_PAGE_URL] => /library/articles/#ELEMENT_CODE#/ [SECTION_PAGE_URL] => /articles/#SECTION_CODE#/ [~SECTION_PAGE_URL] => /articles/#SECTION_CODE#/ [CANONICAL_PAGE_URL] => [~CANONICAL_PAGE_URL] => [PICTURE] => [~PICTURE] => [DESCRIPTION] => Статьи [~DESCRIPTION] => Статьи [DESCRIPTION_TYPE] => html [~DESCRIPTION_TYPE] => html [RSS_TTL] => 24 [~RSS_TTL] => 24 [RSS_ACTIVE] => Y [~RSS_ACTIVE] => Y [RSS_FILE_ACTIVE] => N [~RSS_FILE_ACTIVE] => N [RSS_FILE_LIMIT] => [~RSS_FILE_LIMIT] => [RSS_FILE_DAYS] => [~RSS_FILE_DAYS] => [RSS_YANDEX_ACTIVE] => N [~RSS_YANDEX_ACTIVE] => N [XML_ID] => content-articles [~XML_ID] => content-articles [TMP_ID] => 79a4a50658ff380feeea3c1c690acaa8 [~TMP_ID] => 79a4a50658ff380feeea3c1c690acaa8 [INDEX_ELEMENT] => Y [~INDEX_ELEMENT] => Y [INDEX_SECTION] => Y [~INDEX_SECTION] => Y [WORKFLOW] => N [~WORKFLOW] => N [BIZPROC] => N [~BIZPROC] => N [SECTION_CHOOSER] => L [~SECTION_CHOOSER] => L [LIST_MODE] => [~LIST_MODE] => [RIGHTS_MODE] => S [~RIGHTS_MODE] => S [SECTION_PROPERTY] => Y [~SECTION_PROPERTY] => Y [PROPERTY_INDEX] => I [~PROPERTY_INDEX] => I [VERSION] => 1 [~VERSION] => 1 [LAST_CONV_ELEMENT] => 0 [~LAST_CONV_ELEMENT] => 0 [SOCNET_GROUP_ID] => [~SOCNET_GROUP_ID] => [EDIT_FILE_BEFORE] => [~EDIT_FILE_BEFORE] => [EDIT_FILE_AFTER] => [~EDIT_FILE_AFTER] => [SECTIONS_NAME] => Разделы статей [~SECTIONS_NAME] => Разделы статей [SECTION_NAME] => Раздел статей [~SECTION_NAME] => Раздел статей [ELEMENTS_NAME] => Статьи [~ELEMENTS_NAME] => Статьи [ELEMENT_NAME] => Статья [~ELEMENT_NAME] => Статья [REST_ON] => N [~REST_ON] => N [EXTERNAL_ID] => content-articles [~EXTERNAL_ID] => content-articles [LANG_DIR] => / [~LANG_DIR] => / [SERVER_NAME] => sepsisforum.ru [~SERVER_NAME] => sepsisforum.ru ) [SECTION] => Array ( [PATH] => Array ( ) ) [SECTION_URL] => [META_TAGS] => Array ( [TITLE] => Профилактика кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при критических состояниях [BROWSER_TITLE] => Профилактика кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при критических состояниях [KEYWORDS] => Профилактика кровотечения, ЖКТ, интенсивная терапия [DESCRIPTION] => ) )
3 апреля 2023

Профилактика кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при критических состояниях

#Статья #Перевод #Кровотечения и коагулопатии #Критические состояния #ЖКТ

Intensive Care Med 2023doi.org/10.1007/s00134-022-06959-9

Mette Krag, Waleed Alhazzani and Morten Hylander Møller

Prevention of upper gastrointestinal bleeding in critical illness 

 

Больные в критическом состоянии  в отделении интенсивной терапии (ОИТ) подвержены риску развития стрессовых язв [1]. Для профилактики стрессовых язв и желудочно-кишечных кровотечений клиницисты назначают фармакологическую профилактику (т.е stress ulcerprophylaxis, SU) пациентам с факторами риска [2]. Исторически предпочтительными агентами были антациды, а затем сукральфат, но с появлением антагонистов Н-2 рецепторов гистамина (H2RA) и ингибиторов протонной помпы (ИПП) появилась возможность внутривенного введения, и сегодня подавляющее большинство назначаемых средств для профилактики  — это H2РА и ИПП. [1].

Патофизиология стрессовых язв до конца не изучена, но было высказано предположение, что стрессовые язвы вызываются снижением кровотока в слизистой оболочке, ишемией и реперфузионным повреждением [3]. Эндоскопические исследования пациентов в критическом состоянии показали видимое повреждение слизистой оболочки у 90% пациентов после трех дней госпитализации [4]. Хотя большинство эрозий являются поверхностными и бессимптомными, в некоторых случаях они могут вызывать клинически значимое кровотечение или перфорацию [3].

Гетерогенные популяции, различные определения желудочно-кишечного кровотечения и трудности диагностики стрессовых язв затрудняют оценку распространенности, но недавнее исследование, рандомизирующее пациентов ОИТ с высоким риском кровотечения, показало развитие кровотечений у 4%  пациентов ОИТ, не получающих SUP, и 2,5 % у пациентов, получающих пантопразол [5].

Важно отметить, что данные свидетельствуют о том, что стрессовые язвы являются единственным источником желудочно-кишечного кровотечения только у 50% пациентов, что позволяет предположить, что источники желудочно-кишечного кровотечения, не предотвращенные SUP, встречаются часто [6].

Факторы риска кровотечения из верхних отделов ЖКТ 

Исторически сложилось так, что искусственная вентиляция легких и коагулопатия считались основными факторами риска желудочно-кишечного кровотечения у пациентов в критическом состоянии [7]. Однако недавний ретроспективный анализ исследования SUP-ICU не показал связи между ИВЛ и риском кровотечения [8]. В этом анализе тяжесть заболевания, использование поддержки кровообращения и заместительной почечной терапии были связаны с более высоким риском кровотечения. Кроме того, систематический обзор 8 исследований (116 497 пациентов) показал, что коагулопатия, шок и заболевания печени связаны с повышенным риском желудочно-кишечного кровотечения, но не с искусственной вентиляцией легких [9].Следует отметить, что ограничения включали ретроспективный дизайн для некоторых исследований и их гетерогенность.

Защита желудка 

Исторически в качестве SUP использовался сукральфат, но в настоящее время большинство клиницистов предпочитают использовать H2RA или PPI [10]. В большинстве стран ИПП используются чаще, чем H2RA, причем чаще всего используется пантопразол [1].

Хотя некоторые исследования предполагают, что энтеральное питание связано с более низким риском желудочно-кишечного кровотечения [6], отсутствуют доказательства с высокой степенью достоверности. Поэтому профилактический эффект энтерального питания остается неясным. Несмотря на это, многие клиницисты принимают во внимание энтеральное питание при назначении или отмене SUP [10].

Клиническая эффективность профилактики стрессовых язв

SUP против плацебо 

В исследовании SUP-ICU оценивались желательные и нежелательные эффекты пантопразола по сравнению с плацебо у 3350 взрослых пациентов, госпитализированных в ОИТ с факторами риска желудочно-кишечного кровотечения [5]. В этом испытании средняя продолжительность лечения составила четыре дня. Исследование выявило снижение риска желудочно-кишечного кровотечения у пациентов, получавших пантопразол (количество, необходимое для лечения 59), но не повлияло на смертность или другие вторичные исходы. Обновленный систематический обзор 41 клинического испытания с участием 6790 пациентов [11] и метаанализ байесовской сети 47 испытаний с участием 39 569 пациентов [12] дали совпадающие результаты.

ИПП против H2RA

Несколько РКИ и систематических обзоров сравнивали ИПП и H2RA. Публикация кластерного перекрестного рандомизированного регистрового исследования PEPTIC (26 982 пациента), в котором сравнивались ИПП и H2RA у пациентов со средним временем пребывания в ОИТ 3 дня, существенно повысила точность результатов [13]. Авторы сообщили о меньшем количестве пациентов с клинически значимыми желудочно-кишечными кровотечениями у пациентов, получавших ИПП, без различий в смертности между группами. Вышеупомянутый сетевой метаанализ показал, что H2RA уменьшает кровотечение из желудочно-кишечного тракта, не влияя на смертность, по сравнению с плацебо, но ИПП превосходит H2RA в уменьшении кровотечения из желудочно-кишечного тракта (количество, необходимое для лечения 130) [12].

Безопасность SUP

Смертность 

Как указывалось ранее, в исследованиях SUP-ICU и PEPTIC не было обнаружено различий в смертности при сравнении ИПП с плацебо и ИПП с H2RA соответственно. Следует отметить, что предварительно спланированный анализ подгрупп в исследовании SUP-ICU и апостериорный анализ подгрупп в исследовании PEPTIC показали повышенную смертность среди наиболее тяжелобольных пациентов, получавших ИПП [5, 13]. Поскольку результаты получены в результате анализа подгрупп, они могут быть случайными и их следует интерпретировать с осторожностью. Текущее исследование REVISE (NCT 03374800) поможет подтвердить или опровергнуть эти наблюдения.

Нозокомиальная пневмония

Препараты, ингибирующие секрецию кислоты, повышают рН желудка, что может привести к чрезмерному росту бактерий в желудке. Таким образом, кислотоподавляющие средства связывают с развитием вентилятор-ассоциированной пневмонии [3]. Однако РКИ и систематические обзоры не смогли это подтвердить  [5, 11, 12].

Инфекция Clostridium difficile

Кислотность желудка может оказывать защитное действие против бактерий, лечение кислотоподавляющими средствами может изменять микробиом и, как предполагается, увеличивает риск кишечных инфекций, включая инфекцию Clostridium difficile [3]. В исследовании SUP-ICU (ИПП в сравнении с плацебо) и в исследовании PEPTIC (ИПП в сравнении с H2RA) сообщались данные об инфекции Clostridium difficile и было обнаружено, что инфекция Clostridium difficile встречалась очень редко (< 1,5%), без каких-либо различий между группами.

Сердечно-сосудистые осложнения 

Обсервационные исследования связывали ИПП с сердечно-сосудистыми событиями у пациентов, не находящимися в ОИТ [14]. Исследователи предположили, что взаимодействие между клопидогрелем и ИПП может снижать эффективность клопидогреля и повышать риск неблагоприятных сердечных событий [14]. Однако результаты исследования SUP-ICU не показали увеличения частоты сердечно-сосудистых событий при терапии ИПП [5].

SUP в будущем 

Фармакологическая SUP широко использовалась у пациентов в критическом состоянии, но результаты исследований последних лет, возможно, изменили это положение.  Результаты исследований показывают, что SUP уменьшает риск желудочно-кишечных кровотечений  без какого-либо  определенного увеличения вреда. Это говорит о том, что SUP может быть зарезервирована для пациентов в критическом состоянии с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения и может быть прекращена после исчезновения факторов риска, в том числе при улучшении клинического состояния.

С другой стороны, желудочно-кишечное кровотечение встречается редко, уменьшение желудочно-кишечного кровотечения не сопровождалось улучшением других важных для пациента исходов, его широкое использование может быть связано с использованием ресурсов и затратами [15], и неясно, может ли SUP  нанести вред пациентам ОИТ [5, 13].

(Fig. 1).


Резюме 

Хотя тема SUP широко изучалась, высококачественные исследования могут помочь пролить свет на некоторые области неопределенности, включая (1) идентификацию целевой популяции для SUP  (2) оценку роли нефармакологической защиты, (3) ) оценку желаемых и нежелательных эффектов фармакологической защиты желудка с помощью H2RA по сравнению с плацебо и (4) оценку безопасности SUP у наиболее тяжелых пациентов ((Fig. 1).


References

1.                Krag M, Perner A, Wetterslev J et al (2015) Prevalence and outcome of gastrointestinal bleedingand use of acid suppressants in acutely ill adult intensive care patients. Intensive Care Med 41:833–845

2.                Ye Z, Reintam Blaser A, Lytvyn L et al (2020) Gastrointestinal bleeding proph- ylaxis for criticallyill patients: a clinical practice guideline. BMJ 368:16722

3.                Plummer MP, Blaser AR, Deane AM (2014) Stress ulceration: prevalence, pathology and associationwith adverse outcomes. Crit Care 18:213

4.                Eddleston JM, Pearson RC, Holland J et al (1994) Prospective endoscopic study of stress erosionsand ulcers in critically ill adult patients treated with either sucralfate or placebo. Crit Care Med22:1949–1954

5.                Krag M, Marker S, Perner A et al (2018) Pantoprazole in patients at risk for gastrointestinalbleeding in the ICU. N Engl J Med 379:2199–2208

6.                Cook D, Heyland D, Griffith L et al (1999) Risk factors for clinically important uppergastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. Canadian Critical Care TrialsGroup. Crit Care Med 27:2812–7

7.                Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH et al (1994) Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically illpatients. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 330:377–81

8.                Granholm A, Krag M, Marker S et al (2021) Predictors of gastrointestinal bleeding in adult ICUpatients in the SUP-ICU trial. Acta Anaesthesiol Scand 65:792–800

9.                Granholm A, Zeng L, Dionne JC et al (2019) Predictors of gastrointestinal bleeding in adult ICU patients: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 45:1347–59

10.              Krag M, Perner A, Wetterslev J et al (2015) Stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit: aninternational survey of 97 units in 11 countries. Acta Anaesthesiol Scand 59:576–585

11.              Barbateskovic M, Marker S, Granholm A et al (2019) Stress ulcer prophylaxis with proton pump inhibitors or histamin-2 receptor antagonists in adult intensive care patients: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Intensive Care Med 45:143–58

12.              Wang Y, Ge L, Ye Z et al (2020) Efficacy and safety of gastrointestinal bleeding prophylaxis incritically ill patients: an updated systematic review and network meta-analysis of randomized trials. Intensive Care Med 46:1987–2000

13.              Young PJ, Bagshaw SM, Forbes AB et al (2020) Effect of stress ulcer prophy- laxis with protonpump inhibitors vs histamine-2 receptor blockers on

in-hospital mortality among ICU patients receiving invasive mechanical ventilation: The PEPTICRandomized Clinical Trial. JAMA 323:616–626

14.              Brown JP, Tazare JR, Williamson E et al (2021) Proton pump inhibitors and risk of all-cause andcause-specific mortality: a cohort study. Br J Clin Pharmacol 87:3150–3161

15.              Halling CMB, Møller MH, Marker S et al (2022) The effects of pantoprazole vs. placebo on 1-yearoutcomes, resource use and employment status in ICU patients at risk for gastrointestinal bleeding: asecondary analysis of the SUP-ICU trial. Intensive Care Med 48:426–34

 

 

Новые публикации

Все публикации
12 февраля 2024
Ангиотензин II