Лактат-алкалоз в интенсивной терапии: красный флаг?

Dargent A et al Lactic alkalosis in intensive care: a red flag?
Critical Care (2023) 27:184 doi.org/10.1186/s13054-023-04464-z

Алкалоз является наиболее распространенным нарушением кислотно-основного состояния, которое развивается у пациентов в критическом состоянии [1]. Действительно, исследование Mæhle et al. на основе более чем 100 000 образцов показало, что средний избыток оснований (BE) постоянно увеличивается в период пребывания больных в критическом состоянии, что обусловлено множеством факторов, таких как диуретики и гипопротеинемия [1]. Несмотря на эти данные, алкалозу все еще уделяется относительно мало внимания в области исследований в интенсивной терапии. В качестве примера можно привести поиск в PubMed, выполненный 04.10.2023, который показал в 10 раз меньше результатов по запросу [алкалоз и интенсивная терапия] по сравнению с [ацидоз и интенсивная терапия]. В нашем отделении интенсивной терапии (ОИТ) мы регулярно наблюдаем пациентов с алкалозом и умеренной гиперлактатемией без какой-либо очевидной причины гиперлактатемии.

Поэтому мы запросили через электронную медицинскую карту (IntelliSpace Critical Care and Anesthesia, Philips®) все газы артериальной крови, связанные с измерением лактата, проведенные в нашем ОИТ (CentreHospitalier Lyon Sud, Hospices Civils de Lyon) в период с 1 января 2014 года по 31 октября 2022 года. Анализ проводился на основании соответствующего разрешения регулирующего органа (CNIL N°2,228,340). После ограничения анализа значениями рН 7,45 и выше было выявлено 57 393 образца со следующим распределением: 46% (26 578) с pH в пределах 7,45-7,47, 39% (22 223) в пределах 7,48-7,51, 11% (6 023) в пределах 7,52-7,54, 1 718 (3%) в пределах 7,55-7,57, 1% (579) в пределах 7,58-7,60 и менее 1% (272) свыше 7,6. Медиана измерения лактата составила 1,4 IQR [1,0-1,9] ммоль/л.

После классификации значений рН по заранее определенным точкам среза мы наблюдали, что измерение лактата увеличивалось вместе со значениями рН (Fig. 1, panel A). Используя линейную регрессию, мы показали, что повышение рН на 1/10 ассоциировалось с увеличением лактата на 0,33 ммоль/л (p < 0,001). 90-й процентиль измерения лактата в различных категориях рН постоянно увеличивался (как показано на Fig. 1 красной точкой) на уровне 2,4 ммоль/л, 2,5 ммоль/л, 2,7 ммоль/л, 2,9 ммоль/л, 3,3 ммоль/л и 3,5 ммоль/л. Кроме того, мы использовали средний избыток оснований (ВЕ) для отделения метаболического алкалоза (pH > 7,45 и BE > 3 ммоль/л, N = 29 486 (51%)) от респираторного и смешанного алкалоза (pH > 7,45 и BE ≤ 3 ммоль/л, N = 29 907 (49%)). Одинаковая связь между лактатом сыворотки и рН присутствовала в обеих категориях (Fig. 1, panel B).

Связь между алкалозом и легкой гиперлактатемией была описана ранее в многочисленных отчетах о случаях крайнего алкалоза, как респираторного [2], так и метаболического [3] происхождения. Bersin et al. [3] ввели понятие "первичный лактат-алкалоз" в исследовании, описывающем небольшую серию случаев и экспериментальную демонстрацию рН-индуцированной гиперлактатемии в  модели метаболического алкалоза на свиньях. Для объяснения его патофизиологии предложено несколько механизмов: во-первых, алкалоз стимулирует гликолиз путем повышения активности фосфофруктокиназы, которая чувствительна как к самому рН, так и к вызванной алкалозом симпатической гиперактивации; во-вторых, вызванный алкалозом сдвиг влево кривой диссоциации гемоглобина снижает экстракцию кислорода тканями, что может объяснить снижение потребления кислорода, наблюдаемое в фундаментальном исследовании Bersin [3].

При физической нагрузке у человека в экспериментальных исследованиях наблюдалась такая же положительная корреляция между рН и образованием лактата, что было интерпретировано как защитный механизм, регулирующий выработку кислот клетками и защищающий рН мышц [4].

В когорте пациентов с психогенным респираторным алкалозом гиперлактатемия присутствовала у 30% пациентов и в основном коррелировала с рН и PaCo₂ без какой-либо связи с неблагоприятными событиями [4], предполагая, что "лактат-алкалоз" не имеет такого же прогностического значения, как лактат-ацидозз. В ретроспективном когортном исследовании больных в критическом состоянии алкалоз не был связан с повышенной смертностью, но был значительно связан с длительным пребыванием в ОИТ [5], хотя лактат не был доступен, что не позволило изучить его прогностическое значение в данном конкретном контексте.
В целом, о лактат-алкалозе в интенсивной терапии известно очень мало, и наши результаты побуждают нас к дальнейшему изучению взаимосвязи между алкалозом, лактатом и исходом у  пациентов в критическом состоянии. Тем не менее, клиницистам полезно знать, что к легкой, изолированной гиперлактатемии у пациента с алкалозом следует относиться с осторожностью, и это не обязательно "красный флаг", который должен привести к неадекватным терапевтическим вмешательствам.

References
1.                               Mæhle K, Haug B, Flaatten H, Nielsen EW. Metabolic alkalosis is the most common acid–base disorder in ICU patients. Crit Care. 2014;18:420–420.
2.                               ter Avest E, Patist FM, ter Maaten JC, Nijsten MWN. Elevated lactate during psychogenic hyperventilation. Emerg Med J. 2011;28:269.
3.                               Bersin RM, Arieff AI. Primary lactic alkalosis. Am J Med. 1988;85:867–71.
4.                               Hood VL, Schubert C, Keller U, Muller S. Effect of systemic pH on pHi and lactic acid generation in exhaustive forearm exercise. Am J Physiol‑renal. 1988;255:F479–85.
5.                               Kreü S, Jazrawi A, Miller J, Baigi A, Chew M. Alkalosis in critically Ill patients with severe sepsis and septic shock. PLoS ONE. 2017;12:e0168563.