Физическая реабилитация в отделении реанимации: прошлое, настоящее, будущее

Michelle E. Kho, Sue Berney and Bronwen Connolly
Physical rehabilitation in the intensive care unit: past, present, and future
Intensive Care Med 2023 doi.org/10.1007/s00134-023-07099-4

Физическая реабилитация, практикуемая в отделении интенсивной терапии (ОИТ), представляет собой сложное терапевтическое взаимодействие между медицинскими работниками и пациентами, осуществляемое в сложной обстановке. Вмешательства зависят от возможностей, убеждений и действий тех, кто оказывает и получает помощь. Аналогичным образом, исследования, оценивающие эффективность реабилитационных вмешательств, отличаются от испытаний лекарств; несмотря на адаптацию к физиологическим условиям пациента, мы не можем предположить, что реабилитация может быть надежно проведена, как это показано в рандомизированных испытаниях [1]. В этой статье мы представляем точку зрения на эволюцию клинической и исследовательской практики физической реабилитации в ОИТ и соображения на будущее.

Прошлое

Физиологические, физические и функциональные нарушения, возникающие в результате длительной неподвижности, являются значительными для тяжелобольных пациентов. Быстрая потеря скелетной мышечной массы происходит в течение первой недели после поступления в ОИТ [2]. Однако до начала 2000-х годов считалось, что неподвижность, часто сочетающаяся с глубокой седацией и нервно-мышечной блокадой, позволяет сохранить жизненно важные процессы заживления до тех пор, пока не будет достигнуто активное восстановление, включающее физическую активность [3].

Признание приобретенной в ОИТ слабости, изменение практики в сторону ежедневного прекращения седации и появление синдрома после интенсивной терапии (ПИТ-синдром), который описывает многофакторные последствия, отражающиеся на выживаемости после критических заболеваний [4], - все это сыграло решающую роль в развитии культуры ухода за пациентами на всем пути их восстановления. Знаковые данные двух рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) о вмешательствах по физической реабилитации, проводимых в ОИТ, показали потенциал этих методов лечения для улучшения результатов лечения пациентов [5, 6]. Последующие испытания, в которых физическая реабилитация проводилась на различных этапах в ОИТ, после ОИТ и при выписке из стационара, показали неоднозначные результаты, подчеркивая методологические нюансы разработки и оценки комплексных реабилитационных мероприятий.

Настоящее и будущее

Несогласованность данных клинических исследований продолжает оставаться проблемой в этой области. Недавнее многоцентровое РКИ ранней активной мобилизации в сравнении с обычным лечением не выявило разницы в количестве дней жизни и выписки из больницы в течение 180 дней после рандомизации и вызвало опасения относительно безопасности мобилизации в ОИТ[7]. Напротив, РКИ в одном центре продемонстрировало, что пациенты, получившие более раннюю мобилизацию, начиная с пассивного диапазона движений в течение 1,1 дня после интубации, имели лучшие когнитивные результаты по сравнению с теми, кто получил более позднюю мобилизацию (в течение 4,7 дня) [8]. В результате возникает необходимость критически осмыслить текущее состояние науки, при этом ключевыми для интерпретации являются перечисленные ниже факторы.

1. Терминология

Мероприятия по мобилизации и реабилитации частично совпадают. Эти термины часто используются как синонимы, несмотря на существенные различия в терапевтическом обосновании каждого из них. Мобильность - это "процесс перемещения себя, а также изменения и поддержания позы" [9]. Мобилизация может проводиться любым членом команды по оказанию реанимационной помощи. В отличие от этого, реабилитация - это "комплекс мероприятий, направленных на оптимизацию функционирования и снижение инвалидности у лиц с нарушениями здоровья при взаимодействии с окружающей средой" [10]. Реабилитационные мероприятия отражают индивидуальные цели, направленные на удовлетворение потребностей пациентов. Специалисты по реабилитации, такие как физиотерапевты и эрготерапевты, обладают специализированным набором навыков и особым опытом для оценки конкретных дефицитов. По мере развития этой области требуется гармонизация терминологии, описаний и вклада уникальных специалистов по реабилитации.

2. Отчетность

Существуют пробелы в отчетности по частоте (количество сеансов в день, в неделю), интенсивности (скорость энергозатрат), времени (продолжительность отдельного сеанса) и типу (например, деятельность) [11] мероприятий по физической реабилитации в ОИТ, причем более выраженные недостатки наблюдаются в группах сравнения [12]. Необходим консенсус в отношении определения неблагоприятных и серьезных неблагоприятных событий, результатов безопасности, связанных с реабилитацией, и стратегий отчетности.

Отчетность о соблюдении как запланированного, так и фактического протоколов очень важна; без подробной информации о выполнении протокола и успешности его соблюдения невозможно определить, отражают ли результаты испытаний истинную неэффективность вмешательства или, наоборот, неадекватность его реализации [13].

3. Обычный уход

«Обычный уход» - это наиболее распространенная группа сравнения в испытаниях по реабилитации в ОИТ [1]. Сроки и характер обычного ухода по отношению к вмешательству могут усилить или ослабить эффект вмешательства. Однако лишь немногие исследования систематически документируют время и тип обычного ухода в ОИТ или в палате интенсивной терапии. В недавнем систематическом обзоре сообщалось, что использование базового определения курса обычного ухода влияет на основные результаты [1]. Если обычный уход осуществлялся менее 5 дней в неделю, то эффект от реабилитационных мероприятий усиливался: продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) уменьшилась на 1,6 дня, длительность пребывания в ОИТ - на 1,87 дня, а длительность пребывания в стационаре - на 2,4 дня [1]. В отличие от этого, если обычный уход был 5 дней в неделю или более, не было разницы в продолжительности ИВЛ и меньшей разницы в длительности пребывания в ОИТ и стационаре [1]. В будущих исследованиях можно было бы также рассмотреть более сложное сравнение курсов, как это показано в текущем адаптивном исследовании при остром инсульте [14].

4. Определение целевой популяции

На сегодняшний день критерии включения в исследования реабилитации не позволяют последовательно определить пациентов, наиболее подверженных риску развития пагубных последствий критического заболевания, и, следовательно, популяцию, которая с наибольшей вероятностью ответит на физические реабилитационные вмешательства.

Базовые факторы, такие как возраст, пол, тяжесть заболевания, сопутствующие заболевания и хрупкость, могут изменить траекторию восстановления. Эти факторы могут быть оценены в заранее определенных подгрупповых анализах. Биомаркеры мышечного повреждения и воспаления могут представлять собой важные и экономически эффективные методы выявления пациентов, у которых потенциально может развиться мышечная дисфункция [15].

Высокий уровень воспаления способствует развитию анаболической резистентности, которая снижает уровень включения питательных белков в скелетные мышцы и нормальную адаптивную реакцию мышц на физическую нагрузку. Подходы на основе искусственного интеллекта могут выявить целевые группы реабилитации [16]. Необходимо дальнейшее исследование, чтобы понять, как новые подходы могут повлиять на тип и время вмешательств, а также на их взаимосвязь с важными для пациента результатами, такими как физическая функция.

5. Результаты и оценка

Клинические испытания считаются "положительными", если основной результат демонстрирует статистически значимую разницу между группами вмешательства и сравнения. Для понимания эффективности вмешательств в ОИТ нам необходимы первичные результаты, которые будут отражать механизм действия вмешательства и получены непосредственно после его проведения.

В некоторых "позитивных" исследованиях физической реабилитации измерялись такие показатели, как физическая функция при выписке из ОИТ или из стационара, что имело прямую временную связь с вмешательством, проводимым в ОИТ [1].

Напротив, в исследованиях, в которых не было выявлено различий между группами, первичные исходы оценивались после выписки из стационара, до и после 12 месяцев. В подобных ситуациях, когда первичный результат оценивается в более отдаленные сроки после проведения вмешательства, существует риск возникновения сбивающих факторов, которые могут ослабить эффект лечения. Чтобы понять эффективность вмешательств по реабилитации в разных исследованиях, нам необходима последовательность в измерении результатов и временных точек в разных исследованиях, в соответствии с рекомендациями основных наборов результатов [17]. Наконец, необходимо учитывать мнение пациентов, отраженное в результатах, сообщаемых пациентами, и возможности более длительного наблюдения [18].

По мере появления новых данных по реабилитации в ОИТ клиницисты должны критически оценивать исследования, чтобы точно интерпретировать результаты и соотносить их с собственной практикой/условиями. Table 1 отражает вышеупомянутые пункты, а также сравнивает и сопоставляет текущее состояние реабилитации в ОИТ с областями будущих исследований. В заключение мы призываем нынешних исследователей опираться на результаты предыдущей работы, чтобы повысить прозрачность и отчетность о своих сложных вмешательствах. Мы призываем сообщество специалистов по реанимации и интенсивной терапии полностью учитывать уроки прошлого и настоящего, прежде чем разрабатывать будущие реабилитационные испытания в ОИТ.

References

1. Wang YT, Lang JK, Haines KJ, Skinner EH, Haines TP (2021) Physical reha- bilitation in the ICU: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 50(3):375–388

2. Fazzini B, Märkl T, Costas C, Blobner M, Schaller SJ, Prowle J, Puthucheary Z, Wackerhage H (2023) The rate and assessment of muscle wasting dur- ing critical illness: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 27:2

3. Brower RG (2009) Consequences of bed rest. Crit Care Med 37:S422-428

4. Needham DM, Davidson J, Cohen H, Hopkins RO, Weinert C, Wunsch H, Zawistowski C, Bemis-Dougherty A, Berney SC, Bienvenu OJ, Brady SL, Brodsky MB, Denehy L, Elliott D, Flatley C, Harabin AL, Jones C, Louis D, Meltzer W, Muldoon SR, Palmer JB, Perme C, Robinson M, Schmidt DM, Scruth E, Spill GR, Storey CP, Render M, Votto J, Harvey MA (2012) Improv- ing long-term outcomes after discharge from intensive care unit: report from a stakeholders’ conference. Crit Care Med 40:502–509

5. Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, Nigos C, Pawlik AJ, Esbrook CL, Spears L, Miller M, Franczyk M, Deprizio D, Schmidt GA, Bowman

A, Barr R, McCallister KE, Hall JB, Kress JP (2009) Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet 373:1874–1882

6. Burtin C, Clerckx B, Robbeets C, Ferdinande P, Langer D, Troosters T, Hermans G, Decramer M, Gosselink R (2009) Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery. Crit Care Med 37:2499–2505

7. Hodgson CL, Bailey M, Bellomo R, Brickell K, Broadley T, Buhr H, Gabbe BJ, Gould DW, Harrold M, Higgins AM, Hurford S, Iwashyna TJ, Serpa Neto A, Nichol AD, Presneill JJ, Schaller SJ, Sivasuthan J, Tipping CJ, Webb S, Young PJ (2022) Early active mobilization during mechanical ventilation in the ICU. N Engl J Med 387:1747–1758

8. Patel BK, Wolfe KS, Patel SB, Dugan KC, Esbrook CL, Pawlik AJ, Stulberg M, Kemple C, Teele M, Zeleny E, Hedeker D, Pohlman AS, Arora VM, Hall JB, Kress JP (2023) Effect of early mobilisation on long-term cognitive impair- ment in critical illness in the USA: a randomised controlled trial. Lancet Respir Med. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(22)00489-1

9. Bussmann JB, Stam HJ (1998) Techniques for measurement and assess- ment of mobility in rehabilitation: a theoretical approach. Clin Rehabil 12:455–464

10. World Health Organization (2023) Rehabilitation. World Health Organiza- tion. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/rehabilitation

11. Barisic A, Leatherdale ST, Kreiger N (2011) Importance of frequency, inten- sity, time and type (FITT) in physical activity assessment for epidemiologi- cal research. Can J Public Health 102:174–175

12. Reid JC, Unger J, McCaskell D, Childerhose L, Zorko DJ, Kho ME (2018) Physical rehabilitation interventions in the intensive care unit: a scoping review of 117 studies. J Intensive Care 6:80

13. Borrelli B, Sepinwall D, Ernst D, Bellg AJ, Czajkowski S, Breger R, DeFranc- esco C, Levesque C, Sharp DL, Ogedegbe G, Resnick B, Orwig D (2005)

A new tool to assess treatment fidelity and evaluation of treatment fidelity across 10 years of health behavior research. J Consult Clin Psychol 73:852–860

14. Bernhardt J, Churilov L, Dewey H, Donnan G, Ellery F, English C, Gao L, Hayward K, Horgan F, Indredavik B, Johns H, Langhorne P, Lindley R,

Martins S, Ali Katijjahbe M, Middleton S, Moodie M, Pandian J, Parsons B, Robinson T, Srikanth V, Thijs V (2023) A phase III, multi-arm multi-stage covariate-adjusted response-adaptive randomized trial to determine optimal early mobility training after stroke (AVERT DOSE). Int J Stroke. https://doi.org/10.1177/17474930221142207

15. Haines RW, Zolfaghari P, Wan Y, Pearse RM, Puthucheary Z, Prowle JR (2019) Elevated urea-to-creatinine ratio provides a biochemical signature of muscle catabolism and persistent critical illness after major trauma. Intensive Care Med 45:1718–1731

16. Fuest KE, Ulm B, Daum N, Lindholz M, Lorenz M, Blobner K, Langer N, Hodgson C, Herridge M, Blobner M, Schaller SJ (2023) Clustering of criti- cally ill patients using an individualized learning approach enables dose optimization of mobilization in the ICU. Crit Care 27:1

17. Connolly B, Denehy L, Hart N, Pattison N, Williamson P, Blackwood B (2018) Physical rehabilitation core outcomes in critical illness (PRACTICE): protocol for development of a core outcome set. Trials 19:294

18. Herridge MS, Azoulay É (2023) Outcomes after critical illness. N Engl J Med 388:913–924