Осложнения в послеоперационный период

Пациент

Возраст: 78

Анамнез

Пациент М. 78 лет, поступил в много профильный хирургический стационар с ухудшением состояния, по тяжести состояния, после предварительного осмотра госпитализирован в отделение реанимации.

Болен с августа 2017 года, когда поступил в отделение абдоминальной хирургии с признаками острой кишечной непроходимости. При экстренном хирургическом вмешательстве обнаружена опухоль (T3N1M0 высокодифференцированная аденокарцинома), выполнена левосторонняя гемиколэктомия, спленэктомия, трансверзостомия. В раннем послеоперационном периоде развилось кровотечение из сосудов области хирургического вмешательства, геморрагический шок, нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу. Пациент находился в отделение реанимации, получал комплексную интенсивную терапию. Уровень органной дисфункции достигал 9 баллов по SOFA. Затем течение заболевания осложнилось развитием перитонита, абдоминального сепсиса, источником которого служила нагноившаяся гематома в зоне оперативного вмешательства. Вследствие проводимой комплексной терапии была отмечена положительная динамика, длительность пребывания в отделении реанимации составила 24 дня, длительность ИВЛ 17 дней, общая длительность госпитализации 58 суток. Пациент был выписан на амбулаторное долечивания

Терапия

К середине октября 2017 года было отмечено ухудшение состояния, появление слабости, заторможенности, отсутствие аппетита, появление обильного жидкого отделяемого по трансверзостоме. У больного была зарегистрирована тенденция к гипотермии (35,8-36,2℃). После выявления гипотонии (АД 84/51 мм.рт.ст.), по категорическому настоянию родственников, больной бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в приёмное отделение многопрофильного хирургического стационара.

После осмотра в приёмном отделении у пациента предположено развитие сепсиса, септического шока ( уровень сознания 10 баллов по шкале ком Глазго (сопор), гипотония 72/49 мм.рт.ст., гипотермия 35,2℃, лейкопения -2,3×10⁹л, тахипное до 36 дыханий в минуту, тахикардия (синусовая) ЧСС 118 в минуту), декомпенсированный смешанный ацидоз 7,18, гипонатриемия 126 ммоль/л, уровень лактата 3,4 ммоль/л). Оценка по qSOFA составила 3 балла.

Больному была начата комплексная интенсивная терапия: больной переведён на ИВЛ (через существующую трахеостому), начато введение норадреналина 0,42 мкг/кг/мин, проведено взятие материала для микробиологического исследования (кровь, отделяемое дыхательных путей, моча). Пациенту были введены антибиотики -меропенем 1 г , внутривенно, ванкомицин 1 г, внутривенно, и антимикотики - флюконазол 800 мг, внутривенно. С диагностической целью выполнена рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, малого таза, головного мозга. Рентгенологических признаков первичного очага инфекционного процесса выявлено не было. Из дополнительных методов клинического обследования была выявлена гипогликемия 2,8 ммоль/л, а так же обращал на себя внимание смуглый цвет кожных покровов (Рисунок 1). Уровень С-реактивного белка составил 14 мг/л, а уровень прокальцитонина 0,08 нг/мл.

С учётом дополнительных данных обследования, у пациента была заподозрена острая надпочечниковая недостаточность. Уровень кортизола в крови больного составил 14 нмоль/л.

Пациенту был введён гидрокортизон 125 мг (до 250 мг в сутки)- с яркой положительной клинико-лабораторной динамикой. Стабилизировалось артериальное давление ( 123/68 мм.рт.ст.), уровень глюкозы крови поднялся до 8,3 ммоль/л. Через 8 часов наблюдения было отмечено повышение уровня сознания до умеренного оглушения (13 баллов по шкале ком Глазго), отменена вазопрессорная поддержка. Через 24 часа наблюдения уровень натрия повысился до 136 ммоль/л. Через двое суток больной переведён на самостоятельное дыхание, отмечалась нормализация уровня лейкоцитов и нормотермия.

Результат

На пятые сутки переведён в отделение абдоминальной хирургии на заместительной терапии глюкокортикостероидами.

Комментарий специалиста

В. В. Кулабухов
Кандидат медицинских наук

Данное клиническое наблюдение демонстрирует эффективность использования простых клинических приёмов для диагностики критического состояния пациента. Несмотря на то, что первичный диагноз, установленный в приёмном отделении оказался ошибочным, пациент всё таки оказался в отделении реанимации- отделении критических состояний, в котором дальнейший диагностический поиск проводился в ходе стабилизации основных констант жизнедеятельности организма, протезирования жизненно-важных функций. В определённой степени – только назначение антибактериальных препаратов явилось серьёзной ошибкой лечения. Безусловно, анамнез заболевания, данные клинического осмотра (довольно типичная окраска кожных покровов, гипонатриемия, гипогликемия) позволяли заподозрить острую надпочечниковую недостаточность, однако, введение антибактериальных препаратов провели в ходе первого, «золотого» часа лечения предполагаемого септического шока, когда данных, подтверждающих надпочечниковую недостаточность (уровень кортизола), и данных, опровергающих наличие бактериальной инфекции (косвенно, уровень С-реактивного белка и прокальцитонина), было ещё недостаточно. Оправдана – ли подобная тактика? Безусловного ответа на данный вопрос в настоящее время нет. Классические подходы клинической медицины, академический формат осмотра больного – это базовая основа для любых руководств и инструкций. Забывать про это нельзя.