Team building — построение команды при лечении сепсиса: есть ли польза для больного?

Пациент

Возраст: 32

Анамнез

Пациент С. 32 года, доставлен в отделение в сопровождении медицинского персонала после предварительного осмотра.

Болен с 2010 года, когда через 1 месяц после тупой травмы грудной клетки была диагностирована эмпиема правой плевральной полости. С 2010 по 2014 год неоднократно лечился по поводу эмпиемы плевры в условиях стационара и амбулаторно. В 2014 году плевротомия, декортикация правого лёгкого, ушивание альвеолярных фистул, дренирование превральной полости. В связи с кровотечением в послеоперационном периоде выполнена реторакотомия, гемостаз, ушивание диафрагмы. Послеоперационный период протекал с осложнениями, в виде недостаточности аэростаза, развитием инфекции торакотомной раны, ассоциированной с P.aeruginosa (панрезистентная), Enterobacter sp. (резистентный к карбпенемам, чувствительный к полимиксину Е, аминогликозидам).

Терапия

В послеоперационном периоде состояние пациента оставалось тяжелым – больной лихорадил до 39°С, с ознобом, отмечал появление значительного болевого синдрома в правой половине грудной клетки, кашель с гнойной мокротой. Было выполнено дренирование остаточной плевральной полости справа двумя дренажами, получено 100 мл сливкообразного гноя с воздухом, начато проточно-аспирационное дренирование остаточной плевральной полости справа. Однако у больного сохранялась фебрильная лихорадка, затруднение дыхания, одышка – по дренажам из остаточной полости – серозное отделяемое. Учитывая клиническую картину у пациента предположено развитие нозокомиальной аспирационной пневмонии назначены ингаляции с муколитиками, меропенем 1 г 3 раза в сутки, ингаляции с полимиксином Е по 80 мг 3 раза в день, флюконазол 800 мг в сутки. В клинических анализах крови отмечался нейтрофильный лейкоцитоз до 14,3 с палочкоядерным сдвигом до15,5 в условиях лимфопении 12,5%, уровень C-реактивного белка 230 мг/л. На момент осмотра в отделении уровень qSOFA составлял 2 баллов (ЧД-36 в минуту, АД 82/46). Лабораторно: индекс оксигенации 185%, PaCO₂ 82,3 мм.рт.ст., декомпенсированный респираторный ацидоз до 7,21, уровень лактата-3,1 ммоль/л.

У больного диагностирован сепсис, септический шок, вследствие течения двусторонней нозокомиальной полисегментарной деструктивной пневмонии, рецидивирующей бронхо-плевральной фистулы, эмпиемы остаточной плевральной полости.

Больной переведён на ИВЛ, начато введение норадреналина 0,28 мкг/кг/мин, комплексная интенсивная терапия. С учётом данных микробиологического мониторинга продолжено введение меропенема 3 г/сутки, внутривенно, полимиксин Е 240 мг в сутки, внутривенно. Принимая во внимание высокие риски для развития инвазивного кандидоза - флюконазол 800 мг в сутки, внутривенно.

Ко вторым суткам состояние больного оставалось тяжелым, без существенной положительной динамики. У пациента сохранялась дыхательная недостаточность, (индекс оксигенации 251%, гиперкапния до 59-67 мм.рт.ст., декомпенсированный респираторный ацидоз сохранялся), сохранялась и фебрильная лихорадка (до 39,3℃). Уровень прокальцитонина достиг значений 9,08 нг/мл. Гиперлактатэмия сохранялась, продолжалась вазопрессорная поддержка. Нарастание инфекционной интоксикации сопровождалось прогрессированием дыхательной недостаточности, увеличением гиперкапнии до 83-87 мм.рт.ст., в связи с чем было принято решение о подключении экстракорпоральной мембранной оксигенации. После предварительной подготовки это была подключена вено-венозная(VV) экстракорпоральная мембранная оксигенация.

В ходе проведения ЭКМО удалось добиться умеренной положительной клинико-лабораторной стабилизации пациента, в первую очередь, вследствие разрешения декомпенсированного респираторного ацидоза, а так же достижения удовлетворительного респираторного паттерна у пациента. Однако сохранялась инфекционная интоксикация. С целью эффективного хирургического воздействия на первичный инфекционный очаг было решено провести оперативное вмешательство. В условиях общей комбинированной анестезии и экстракорпоральной мембранной оксигенации пациенту была выполнена реторакотомия, наложение торакостомы.

В послеоперационном периоде была достигнута клинико-лабораторная стабилизация состояния больного- значительно уменьшились дозы вазопрессорной поддержки (норадреналин 0,03 мкг/кг/мин), снизился уровень лактата до 1 ммоль/л. Через 72 часов у больного сохранялась положительная динамика, была отменена вазопрессорная поддержка, пациент был отключён от экстракорпорального контура. На самостоятельное дыхание пациенты был переведен через 10 дней. Общая длительность пребывания в отделении реанимации составила 15 дней, общая длительность госпитализации 48 суток. Выписан из стационара на амбулаторное долечивание.

Результат

Вследствие проводимого лечения была отмечена положительная динамика, что в 2015 позволило выполнить торакопластику, резекцию III-IV ребер, закрытие торакостомы справа с использованием лоскута большой грудной мышцы.

Комментарий специалиста

В. T. Кулабухов
Кандидат медицинских наук

Необходимо повторить, что залогом успеха в терапии сепсиса являются – контроль над инфекцией (эффективное воздействие на первичный инфекционный очаг и адекватная этиотропная антибактериальная терапия), успешное протезирование органной дисфункции и рациональная интенсивная терапия, которые позволяют пережить пациенту критическое состояние. В представленном случае хирургическое вмешательство позволило добиться санации первичного инфекционного очага, а целенаправленная антибактериальная терапия, применённая по схеме преодоления антибактериальной резистентности, оказалась достаточно эффективной. Экстракорпоральная мембранная оксигенация позволила пациенту дожить и пережить этап хирургического лечения. Всё было сделано правильно и в интересах больного.

Целью демонстрации данного случая явилась необходимость представить эффективность работы слаженной команды по диагностике и лечению сепсиса. Если внимательно, подчеркну, внимательно просмотреть описание случая – в глаза бросается, что в обычном, «коечном» отделении проводится микробиологический мониторинг и назначается целенаправленная антибактериальная терапия с рациональной схемой преодоления антимикробной резистентности и оценкой риска инвазивного кандидоза, что на дворе 2015 год, а скрининг пациента на наличие сепсиса проводится в отделении с использованием шкалы qSOFA, на основании полученных данных пациент госпитализируется в отделение реанимации.

В дальнейшем – демонстрируется слаженная работа кардиохирургов, торакальных хирургов, анестезиологов-реаниматологов – подключение пациента к ЭКМО и проведение в условиях экстракорпоральной мембранной оксигенации оперативного вмешательства (т.к. об однолёгочной вентиляции, учитывая респираторный статус и выраженность дыхательной недостаточности не могло быть и речи). Всё это свидетельствует о слаженном взаимодействии специалистов различного профиля как в отношении критических инцидентов, так и в рутинной учебной, научной, исследовательской практике. Общий уровень продемонстрированной подготовки и скорость принятия «нетривиальных» решений говорит так же об эффективной координации подобного взаимодействия на всех его этапах. Это и есть «построение команды», эффективная работа на благо больного.