Интенсивная терапия септического шока, ассоциированного с метициллин

Пациент

Возраст: 68

Анамнез

Течение послеоперационного периода (АКШ, МКШ (ПМЖА, ЗМЖА, ВТК) – январь 2017 года) у пациента М, 68 лет, с тяжелой сопутствующей патологией (ХСН IIА ст., ФК III. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Язвенная болезнь желудка. ХОБЛ. Эмфизема лёгких. Пневмосклероз. ДН2. Ожирение 1 ст. ХБП IIIА. Инфаркт миокарда в мае 2016. Гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадии, риск 4.) осложнилось развитием остеомиелита грудины. С целью хирургического лечения данного осложнения, была выполнена вторичная хирургическая обработка раны, резекция тела грудины, с установкой системы вакуумного дренирования операционной раны. Течение оперативного вмешательства осложнилось кровотечением, тяжелой пост-геморрагической анемией, дыхательной недостаточностью в послеоперационном периоде, что потребовало проведения продлённой искусственной вентиляции лёгких в течение первых суток наблюдения.

Терапия

Ко вторым суткам состояние больного оставалось тяжелым, без существенной положительной динамики. У пациента сохранялась дыхательная недостаточность (индекс оксигенации 251%), было отмечено появление фебрильной лихорадки (до 38,3℃). В клиническом анализе крови определяли повышенный уровень лейкоцитов до 17,4×10⁹л, палочко-ядерный сдвиг до 22%. Больной получал стандартную интенсивную терапию в условиях отделения реанимации. С учётом данных предварительного исследования отделяемого первичного инфекционного очага (Staphylococcus aureus, 10⁸КОЕ, чувствительный к цефазолину), больной в периоперационном периоде получал цефазолин 4 г в сутки. К третьим суткам наблюдения у пациента было отмечено развитие гипотензии (74/48 мм.рт.ст) и прогрессирование дыхательной недостаточности, сопровождавшееся снижением индекса оксигенации до 198%. Уровень прокальцитонина составил 1,08 нг/мл. С диагностической целью было выполнено взятие крови и отделяемого дыхательных путей для последующего микробиологического исследования.

У больного было предположено развитие септического шока, начата программа ранней целенаправленной терапии септического шока, однако на быстрое введение 1000 мл кристаллоидных растворов – стабилизации показателей гемодинамики не последовало, при этом сатурации центральной венозной крови был 50,6%, а уровень лактата – существенно не увеличился и составлял 1,6 ммоль/л. Больному была начата вазопрессорная поддержка ( норадреналин 0,45 мкг/кг/мин), которая способствовала стабилизации среднего артериального давления на уровне 69 мм.рт.ст. (Рисунки 1 и 2).

С диагностической целью, больному была выполнена рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки, на которой диагностировано развитие двусторонней полисегментарной абсцедирующей пневмонии.

Больному была продолжена комплексная интенсивная терапия сепсиса. Была изменена антибактериальная терапия – назначен эртапенем 1 г в сутки ( внутривенно) и линезолид 1200 мг в сутки (внутривенно). Были введены антимикотики - флуконазол 400 мг/сут. Кроме того, продолжалась инфузионная и трансфузионная терапия (эквивалентная 30 мл/кг/сутки по кристаллоидам), избыток гидробаланса за время наблюдения составил 2,3 литра. При этом – прогрессировала органная дисфункция – нарастала энцефалопатия, сохраналась сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, гипотермия. К концу третьих суток наблюдения были получены данные микробиологического исследования крови о выделении метициллин- резистентного золотистого стафилококка (MRSA), аналогичный возбудитель был выделен при исследовании отделяемого дыхательных путей. Эртапенем был отменён, было продолжено введение линезолида, ИВЛ, инфузионная программа и вазопрессорная поддержка – без существенной клинико-лабораторной динамики в течение 48 часов наблюдения. Тактика интенсивной терапии была изменена.

В качестве этиотропного антибактериального средства был назначен телаванцин (10 мг/кг 1 раз в сутки в виде внутривенной инфузии), а так же проведён сеанс экстракорпоральной детоксикации в режиме гемоперфузии с использованием сорбционного патрона "ГЕМОС-ДС.150"с антицитокиновым гемосорбентом.

Результат

Вследствие проводимого лечения была достигнута клинико-лабораторная стабилизация состояния больного- значительно уменьшились дозы вазопрессорной поддержки (норадреналин 0,16 мкг/кг/мин), повысился индекс оксигенации до 253% . Уровень лактата при этом составил 1ммоль/л, сатурация центральной венозной крови увеличилась до 65,8%. Через 48 часов у больного сохранялась стойкая положительная динамика, была отменена вазопрессорная поддержка, а уровень прокальцитонина составил 0,14 нг/мл. На 7 сутки больной был переведен на самостоятельное дыхание. Еще через 3 суток пациент был переведён из отделения реанимации и в последующем выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

Комментарий специалиста

В. T. Кулабухов
Кандидат медицинских наук

Известно, что залогом успеха в терапии сепсиса являются – контроль над инфекцией ( эффективное воздействие на первичный инфекционный очаг и адекватная этиотропная антибактериальная терапия), а так же успешное протезирование органной дисфункции и рациональная интенсивная терапия, которые позволяют пережить пациенту критическое состояние. В некоторых случаях (как в приведённом клиническом наблюдении) эффективного хирургического контроля над инфекционным очагом добиться не удаётся (в том числе и из-за «особых» форм инфекционного процесса, ассоциированных с длительным течением инфекционного заболевания и формированием в некоторых локусах организма структурированных микробных сообществ –т.н. «биоплёнок). Именно в этом случае особую роль играет успешность этиотропного лечения (подбор соответсвующего биоцида и эрадикация возбудителя из организма больного), а так же индивидуальная адъювантная терапия, подобранная в зависимости от особенностей развития заболевания у данного конкретного больного. В приведённом клиническом случае наблюдали клинические признаки септического шока, вторичные по отношению к прогрессированию инфекционной интоксикации, которые не сопровождались значимым повышением уровней прокальцитонина и лактата (что, возможно, является характерным для грам-положительной инфекции: Leli, C., Ferranti, M., Moretti, A., Al Dhahab, Z. S., Cenci, E., & Mencacci, A. (2015). Procalcitonin levels in gram-positive, gram-negative, and fungal bloodstream infections. Disease markers, 2015; Yan, S. T., Sun, L. C., Jia, H. B., Gao, W., Yang, J. P., & Zhang, G. Q. (2017). Procalcitonin levels in bloodstream infections caused by different sources and species of bacteria. The American journal of emergency medicine, 35(4), 579-583; Surbatovic, M., Popovic, N., Vojvodic, D., Milosevic, I., Acimovic, G., Stojicic, M., ... & Radakovic, S. (2015). Cytokine profile in severe Gram-positive and Gram-negative abdominal sepsis. Scientific reports, 5.) . Это требовало исключения других причин для развития гипотензии и органной дисфункци, например, развития инфаркта миокарда или ТЭЛА, что негативным образом влияло на принятие решения о начале соответствующей антибактериальной терапии. Кроме того, хирургический контроль очага инфекции не был достижим, что ставило выздоровление пациента в зависимость от «консервативной» интенсивной терапии.

В этом отношении интересно отсутствие клинической эффективности от применения линезолида, включенного в стартовую программу антибактериальной терапии. Возможно, это было связано со значительным избытком гидробаланса у пациента, что привело к увеличению показатели объёма распределения для линезолида и общего клиренса препарата, особенно значимых в отношении эффективности действия бактериостатических антибиотиков (подобные наблюдения были продемонстрированы исследовательской группой Zoller M. (2014 г.) PMID: 25011656 PMCID: PMC4227093 DOI: 10.1186/cc13984). Вероятно, по этой причине назначение бактерицидного антимикробного агента, обладающего активностью против бактерий, включенных в структурированные микробные сообщества и способного создавать бактерицидные концентрации в жидкости, выстилающей альвеолы, позитивно повлияло на течение заболевания.

Выбор метода экстракорпорального воздействия определялся, с одной стороны, наличием у больного грам-положительной инфекции, а с другой отсутствием у него прогрессирующей почечной недостаточности. В этой связи, уменьшение циркулирующего пула цитокинов, связанных с патогенезом сепсиса и органной дисфункции, за счёт использования сорбционных технологий может является рациональной тактикой и служить альтернативой диализным и фильтрационным методам детоксикации.