Особенности фунгицидной терапии инвазивного кандидоза, ассоциированного с полирезистентной Candida parapsilosis.

Пациент

Возраст: 38

Анамнез

Пациенту 38 лет, проходившему лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии по поводу ожога пламенем 65% поверхности тела (из которых глубокие- 47%), ожоговой болезни, инвазивной раневой инфекции, тяжелого сепсиса, на 16 сутки от момента поступления в отделение была выполнена хирургическая обработка- аутодермопластика зон ожогового поражения на 10% поверхности тела.

Терапия

В предоперационном периоде больному проводилась комплексная интенсивная терапия по поводу тяжелого сепсиса: искусственная вентиляция лёгких, комбинированная антибактериальная терапия с включением антибиотиков широкого спектра действия, массивная инфузионная терапия, гемотрансфузии. С учетом высокого риска развития инвазивного кандидоза (факторы риска, CS более 3-х баллов) больной получал флуконазол 400 мг/сут с профилактической целью. Инфузионную и трансфузионную терапию проводили через центральный венозный катетер. На 6-е сутки после операции у пациента отмечено развитие тяжелой нозокомиальной диареи, ассоциированной с клостридиальной инфекцией. Больному было назначено полное парентеральное питание, специфическая антиклостридиальная химиотерапия. При микробиологическом исследовании биоптата из областей ожогового поражения была выявлена бактериально- грибковая ассоциация – полирезистентная синегнойная палочка и грибы рода Candida. На фоне проводимого лечения была достигнута клинико-лабораторная стабилизация состояния больного, что позволило выполнить плановое хирургическое вмешательство в указанном выше объеме. В раннем п/о периоде у больного отмечена фебрильная лихорадка, гипотония, увеличение показателей нейтрофильного лейкоцитоза с выраженным палочкоядерным сдвигом более 27%, повышение уровня лактата более 8 ммоль/л. Диагностирован септический шок, при этом уровень прокальцитонина оставался менее 0,5 нг/мл. В связи с наличием факторов риска и предрасполагающих факторов в сочетании с низкими показателями уровня прокальцитонина и данными о выделении из области инвазивной раневой инфекции микроскопических грибов у пациента была заподозрено развитие инвазивной грибковой инфекции. Пациенту была начата эмпирическая антимикотическая терапия каспофунгином (70 мг/сут, далее 50 мг/сут) на фоне комплексного лечения септического шока. В течение четырех дней от начала терапии положительной клинико-лабораторной динамики получено не было. На пятые сутки от момента развития септического шока были получены данные микробиологического исследования крови о выделении у пациента Candida parapsilosis, резистентной к каспофунгину. Целенаправленная антимикотическая терапия была продолжена микафунгином в дозировке 100 мг/сутки. Через 48 часов от начала терапии была отмечена стойкая положительная динамика, отменена вазопрессорная поддержка, а на 6 сутки больной был переведен на самостоятельное дыхание

Результат

Через 16 суток пациент в удовлетворительном состоянии был выписан из стационара.

Комментарий специалиста

В. В. Кулабухов
Кандидат медицинских наук

В настоящее время, вид Candida albicans являлся основным патогеном при развитии нозокомиальной кандидозной инфекции в отделениях интенсивной терапии – до 65,6% случаев, вторым по значению признаётся C.parapsilosis (11,3%), участились случаи ассоциации инфекционного процесса с C.glabrata (8,8%). У больных с термической травмой и площадью глубоких ожогов более 40% поверхности тела имеется высокий риск развития генерализованной формы грибковой инфекции. Профилактическое назначение антимикотиков группы азолов может не предотвращать развития инвазивного кандидоза. При оценке уровня риска генерализованной кандидозной инфекции более трёх баллов по «Candida Score» (CS) диагноз инвазивного кандидоза весьма вероятен. В связи с этим, у пациентов при наличии факторов риска, уровня риска более 3-х баллов по CS, клинической картины абсолютно необходимо проведение эмпирической терапии эхинокандинами по деэскалационной стратегии. Однако, в последнее время поступают данные о появлении штаммов Candida spp., резистентных к эхинокандинам (MIC более 2 μg/ml) (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC547225/pdf/0554-04.pdf; http://jac.oxfordjournals.org/content/65/2/293.full.pdf+html; http://jcm.asm.org/content/46/8/2620.full), однако, степень резистентности зависит как от применяемого препарата ( каспофунгин, анидулафунгин, микафунгин), так и от возможности изменить суточную дозу, вводимую пациенту. Для предотвращения клинических неудач в лечении случаев инвазивной кандидозной инфекции наиболее рационально предусмотреть возможность применения различных препаратов рода эхинокандинов, включая те, чья фармакодинамика позволяет увеличивать суточную дозу препарата. Рассмотреннвый выше клинический профиль пациента демонстрирует успешность подобного подхода.