Интенсивная терапия септического шока, ассоциированного с мультирезистентной госпитальной флорой

Пациент

Возраст: 68

Диагноз

Пациент М, 68 лет, с диагнозом: ИБС: постинфарктный кардиосклероз. ХСН IIА ст., ФК III. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Язвенная болезнь желудка. ХОБЛ. Эмфизема лёгких. Пневмосклероз. ДН2. Ожирение 1 ст. ХБП IIIА. Инфаркт миокарда в мае 2016. Гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадии, риск 4. в январе 2017 года была выполнена операция: АКШ, МКШ (ПМЖА, ЗМЖА, ВТК). В течение 4 суток проводилась профилактика Цефазолином 4 г/сут.

Анамнез

Терапия

Течение послеоперационного периода на 6-е сутки осложнилось развитием остеомиелита грудины. Был взят анализ на микробиологическое исследование – при бактериоскопии Гр+ кокки. Была продолжена терапия Цефазолином. С целью хирургического лечения данного осложнения, была выполнена вторичная хирургическая обработка раны, резекция тела грудины с установкой системы вакуумного дренирования операционной раны.
Течение оперативного вмешательства осложнилось левосторонним пневмотораксом, кровотечением в области грудины, тяжелой постгеморрагической анемией, артериальной гипотензией, дыхательной недостаточностью в послеоперационном периоде, что потребовало проведения продлённой искусственной вентиляции лёгких в течение первых суток наблюдения.

К 8 суткам с момента операции состояние больного оставалось тяжелым, без существенной положительной динамики. У пациента сохранялась дыхательная недостаточность (индекс оксигенации 251%), было отмечено появление фебрильной лихорадки (до 38,3℃). С диагностической целью было выполнено взятие крови и отделяемого дыхательных путей для последующего микробиологического исследования.
По данным рентгенографии ОГК:

В клиническом анализе крови определяли повышенный уровень лейкоцитов до 17,4×109л, палочкоядерный сдвиг до 22%. Уровень прокальцитонина составил 1,08 нг/мл.
Больной получал стандартную интенсивную терапию в условиях отделения реанимации.
На 9-е сутки у пациента было отмечено развитие гипотензии (74/48 мм рт.ст.) и прогрессирование дыхательной недостаточности, сопровождавшееся снижением индекса оксигенации до 198%, повышение креатинина до 156 мкмоль/л. По данным ЭХО-КГ: ФВ=37%. SOFA=7 баллов. Лабораторно: лейкоцитоз до 22,3х109/л, прокальцитонин 2,9 нг/мл, пресепсин 773 пг/мл, С-РБ – 86 мг/л. Данные предварительного исследования отделяемого первичного инфекционного очага (медиастинит) - Staphylococcus aureus, 108КОЕ, R – к оксациллину, S к ванкомицину.

У больного было предположено развитие септического шока, начата программа ранней целенаправленной терапии септического шока, однако на быстрое введение 1000 мл кристаллоидных растворов – стабилизации показателей гемодинамики не последовало, при этом сатурация центральной венозной крови была 50,6%, а уровень лактата – существенно не увеличился и составлял 1,6 ммоль/л. Больному была начата вазопрессорная поддержка (норадреналин 0,45 мкг/кг/мин), которая способствовала стабилизации среднего артериального давления на уровне 69 мм рт.ст. (Рисунки 1 и 2).

Рисунки 1 и 2: Инфузия норадреналина и стабилизация показателей среднего артериального давления у пациента.
С диагностической целью, больному была выполнена рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки, на которой выявили развитие двусторонней полисегментарной абсцедирующей пневмонии (Рисунок 3).

Рисунок 3. Компьютерная томография. Абсцедирующая пневмония.

Больному была продолжена комплексная интенсивная терапия сепсиса. Была изменена антибактериальная терапия – назначен эртапенем 1 г в сутки (внутривенно) и линезолид 1200 мг в сутки (внутривенно). Были введены антимикотики - флуконазол 400 мг/сут.

Вследствие проводимой антибактериальной терапии отмечался кратковременный положительный эффект – снижены дозы норадреналина, прокальцитонин – 1,18 нг/мл. Продолжалась инфузионная и трансфузионная терапия (эквивалентная 30 мл/кг/сутки по кристаллоидам), избыток гидробаланса за время наблюдения составил 2,3 литра.
11-е сутки - прогрессировала органная дисфункция – нарастала энцефалопатия, сохранялась сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, гипотермия. были получены данные микробиологического исследования отделяемого дыхательных путей - выделен метициллин- резистентный золотистый стафилококк (MRSA) (на 4 сутки с момента выполнения посева).
Выполнена ФБС: Больному, находящемуся на ИВЛ, в условиях отделения реанимации, через интубационную трубку выполнена бронхоскопия. Просвет трахеи свободен, деформации на всем протяжении не выявлено. Слизистая трахеи не отечна, рисунок хрящевых колец подчеркнут. Карина острая, подвижная. Бронхиальное дерево осмотрено до уровня сегментарных бронхов с обеих сторон. Просвет долевых бронхов свободен, слизистая гладкая, блестящая, бледно-розового цвета, рисунок хрящевых колец четкий, шпоры сегментарных бронхов острые, подвижные, устья бронхов не деформированы. В просвете сегментарных бронхов большое количество вязкого, белесоватого слизисто-гнойного секрета, с формированием пробок. Выполнена санация с 30,0 мл физ. раствора. Аспирация. После санации просвет ТБД свободен.
Из правого главного бронха взят материал для определения чувствительности к антибиотикам.
Выполнена рентгенография ОГК:

12-е сутки - Эртапенем отменён, назначен Меропенем 3 г/сут 30-минутными инфузиями, было продолжено введение Линезолида.

Продолжались ИВЛ, инфузионная программа и вазопрессорная поддержка – без существенной клинико-лабораторной динамики в течение 48 часов наблюдения.
14-е сутки - были получены микробиологические данные (на 4-е сутки с момента посева): в крови – MRSA, мокрота и отделяемое средостения – карбапенем-резистентная Klebsiella pneumoniae и MRSA. Тактика интенсивной терапии была изменена.

В качестве этиотропного антибактериального средства были назначены телаванцин (10 мг/кг 1 раз в сутки в виде внутривенной инфузии), цефтазидим/авибактам 2,5 г 3 р/сутки.
Также проведён сеанс экстракорпоральной детоксикации в режиме гемоперфузии с использованием сорбционной колонки (рисунок 4).

Рисунок 4. Проведение экстракорпоральной детоксикации.

Результат

Вследствие проводимого лечения была достигнута клинико-лабораторная стабилизация состояния больного- значительно уменьшились дозы вазопрессорной поддержки (норадреналин 0,16 мкг/кг/мин), повысился индекс оксигенации до 253%. Уровень лактата при этом составил 1 ммоль/л, сатурация центральной венозной крови увеличилась до 65,8%. Через 48 часов у больного сохранялась стойкая положительная динамика, была отменена вазопрессорная поддержка, а уровень прокальцитонина составил 0,14 нг/мл, больной был переведен на самостоятельное дыхание. Еще через 3 суток пациент был переведён из отделения реанимации и в последующем выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

Комментарий специалиста

В. В. Кулабухов
Кандидат медицинских наук

Известно, что залогом успеха в терапии сепсиса являются – контроль над инфекцией (эффективное воздействие на первичный инфекционный очаг и адекватная этиотропная антибактериальная терапия), а так же успешное протезирование органной дисфункции и рациональная интенсивная терапия, которые позволяют пережить пациенту критическое состояние. В некоторых случаях (как в приведённом клиническом наблюдении) эффективного хирургического контроля над инфекционным очагом добиться не удаётся (в том числе и из-за «особых» форм инфекционного процесса, ассоциированных с длительным течением инфекционного заболевания и формированием в некоторых локусах организма структурированных микробных сообществ –т.н. «биоплёнок). Именно в этом случае особую роль играет успешность этиотропного лечения (подбор соответсвующего биоцида и эрадикация возбудителя из организма больного), а так же индивидуальная адъювантная терапия, подобранная в зависимости от особенностей развития заболевания у данного конкретного больного. В приведённом клиническом случае наблюдали клинические признаки септического шока, вторичные по отношению к прогрессированию инфекционной интоксикации, которые не сопровождались значимым повышением уровней прокальцитонина и лактата (что, возможно, является характерным для грам-положительной инфекции: Leli, C., Ferranti, M., Moretti, A., Al Dhahab, Z. S., Cenci, E., & Mencacci, A. (2015). Procalcitonin levels in gram-positive, gram-negative, and fungal bloodstream infections. Disease markers, 2015; Yan, S. T., Sun, L. C., Jia, H. B., Gao, W., Yang, J. P., & Zhang, G. Q. (2017). Procalcitonin levels in bloodstream infections caused by different sources and species of bacteria. The American journal of emergency medicine, 35(4), 579-583; Surbatovic, M., Popovic, N., Vojvodic, D., Milosevic, I., Acimovic, G., Stojicic, M., ... & Radakovic, S. (2015). Cytokine profile in severe Gram-positive and Gram-negative abdominal sepsis. Scientific reports, 5.) . Это требовало исключения других причин для развития гипотензии и органной дисфункци, например, развития инфаркта миокарда или ТЭЛА, что негативным образом влияло на принятие решения о начале соответствующей антибактериальной терапии. Кроме того, хирургический контроль очага инфекции не был достижим, что ставило выздоровление пациента в зависимость от «консервативной» интенсивной терапии.

В этом отношении интересно отсутствие клинической эффективности от применения линезолида, включенного в стартовую программу антибактериальной терапии. Возможно, это было связано со значительным избытком гидробаланса у пациента, что привело к увеличению показатели объёма распределения для линезолида и общего клиренса препарата, особенно значимых в отношении эффективности действия бактериостатических антибиотиков (подобные наблюдения были продемонстрированы исследовательской группой Zoller M. (2014 г.) PMID: 25011656 PMCID: PMC4227093 DOI: 10.1186/cc13984). Вероятно, по этой причине назначение бактерицидного антимикробного агента, обладающего активностью против бактерий, включенных в структурированные микробные сообщества и способного создавать бактерицидные концентрации в жидкости, выстилающей альвеолы, позитивно повлияло на течение заболевания.

Выбор метода экстракорпорального воздействия определялся, с одной стороны, наличием у больного грам-положительной инфекции, а с другой отсутствием у него прогрессирующей почечной недостаточности. В этой связи, уменьшение циркулирующего пула цитокинов, связанных с патогенезом сепсиса и органной дисфункции, за счёт использования сорбционных технологий может является рациональной тактикой и служить альтернативой диализным и фильтрационным методам детоксикации.