Альтернативные методы респираторной поддержки при острой дыхательной недостаточности

Пациент

Возраст: 60 и 47

Анамнез

Пациентка, 60 лет, поступила на 5 сутки после ожога пламенем с общим поражением до 35% поверхности тела. Ожоги, преимущественно II и III степени, были локализованы на туловище, верхних и нижних конечностях. Больная страдала ожирением 3 степени, субкомпенсированным сахарным диабетом II типа, ишемической болезнью сердца с недостаточностью кровообращения 1 степени.

Вторая больная, 47 лет, поступила на 6 сутки после получения ожогов пламенем. Общий объём поражения составлял до 55% поверхности тела, при этом глубокие ожоги составляли 20% поверхности тела с преимущественной локализацией на туловище и верхних конечностях. Пациентка не имела серьёзной сопутствующей патологии.

Наличие ингаляционной травмы не было подтверждено анамнестическими данными о механизме ожогового подтверждения, а также в ходе визуализации дыхательных путей при проведении бронхоскопии в обоих случаях.

На момент поступления у больных отмечали признаки дыхательной недостаточности: тахипное до 23-24 дыхательных движений в минуту, одышку с участием дополнительной дыхательной мускулатуры, снижение показателей оксигенации артериальной крови по данным чрескожной пульсоксиметрии до 87-89%. При этом дыхание через носоглотку проводилось без затруднений, голос оставался звонким, грудная клетка симметрично участвовала в акте дыхания. При аускультации отмечали жёсткий оттенок дыхательных шумов, удлинение фазы выдоха с появлением свистящих хрипов в конце выдоха. P/F индекс (респираторный индекс) у пациенток соответствовал острому респираторному дистресс- синдрому средней степени тяжести («Берлинские определения» 2011 год). Сознание пациенток оставалось ясным, 15 баллов по шкале ком Глазго. Из гемодинамических нарушений отмечали синусовую тахикардию, до 95-115 ударов в минуту. У больных имели место отёки мягких тканей, наиболее выраженные в дистальных отделах конечностей, по боковым поверхностям туловища и в области промежности.

В ходе анализа анамнестических данных, на основании выписки с предшествующего этапа госпитализации и со слов больных, были получены данные о значительных положительных показателях гидробаланса пациенток за последние 72 часа оказания им медицинской помощи. Общие характеристики пациенток представлены в таблице 1.

Таблица№1. Исходные данные представленных пациенток.

параметры	Возраст, лет	% поражения	ХСН	Гидробаланс, литры	ЧДД, мин	P/F индекс (%)	SOFA, баллы
Пациентка1	60	35	да	+8,0	23	197	3
Пациентка2	47	55	нет	+6,0	24	183	2

Примечание: ХСН-хроническая сердечная недостаточность; гидробаланс, сведения за последние 72 часа получения медицинской помощи; ЧДД- частота дыхательных двнижений; P/F индекс – респираторный индекс, отношение РаО2 к FiO2 (где РаО2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови, FiO2 — концентрация кислорода во вдыхаемом газе). SOFA – Sequential Organ Failure Assessment -шкала оценки органной дисфункции.

В обоих случаях, рентгенологическая картина соответствовала развитию у пациенток интерстициального отёка лёгких (Рисунки 1 и 2).

Рисунок 1.

content-img (1).png

Рисунок 2.

Принимая во внимание клинико-лабораторные признаки развития у пациенток дыхательной недостаточности, вероятнее всего связанной с избыточной инфузионной нагрузкой, была назначена соответствующая терапия: диуретики и венодилятаторы, а так же начата респираторная поддержка, с целью компенсации нарушения функции внешнего дыхания. В качестве меры респираторной поддержки в обоих случаях была использована высокопоточная кислородотерапия через носовые канюли (Рисунок 3). Параметры проводимой респираторной терапии представлены в таблице 2.

content-img (2).png

Рисунок 3.

Таблица№2. Параметры проведения высокопоточной кислородотерапии через носовые канюли у представленных пациенток.

параметры	Температура,℃	Скорость потока, л/мин	Концентрация кислорода в газовой смеси, %
Пациентка1	37	35	35
Пациентка2	37	45	45

Результат

Вследствие проводимого лечения в обоих случаях отмечали клинические улучшения, прежде всего связанные с уменьшением частоты дыхательных движений, выраженности одышки и появлением ощущения респираторного комфорта. Частота дыхательных движений начинала уменьшаться через 30 минут после начала терапии, а к концу первого часа у обеих пациенток достигала существенных изменений. Через два часа у обеих пациенток отмечалось нормопноэ (Рисунок 4).

content-img (3).png Рисунок 4.

При этом показатели респираторного индекса оставались достаточно низкими. Улучшение оксигенации отмечали у первой пациентки только через 3 часа от момента начала лечения, у второй больной существенное повышение индекса оксигенации отмечали через 8 часов лечения, а значения более 300 % респираторный индекс достигал только через сутки проведения терапии в обоих наблюдаемых случаях (Рисунок 5).

content-img (4).png Рисунок 6.

Периферическая кислородная сатурация артериальной крови при чрескожной пульсоксиметрии увеличивалась достаточно быстро и у обеих пациенток достигала 97-98% через 20 минут от начала респираторной поддержки. В ходе наблюдения за больными мы не отмечали повышения концентрации углекислого газа в артериальной крови пациенток всё время проведения высокопоточной кислородотерапии через носовые канюли (Рисунок 6).

content-img (6).png Рисунок 6.

Полного разрешения дыхательной недостаточности у первой больной удалось достичь через 72 часа наблюдения, у второй больной состояние стабилизировалось через 56 часов. Итоговый дефицит гидробаланса за 72 часа лечения у первой больной составил 9 литров, у второй больной 7,5 литров. Высокопоточная кислородотерапия через носовые канюли продолжалась у наблюдаемых пациенток всё время, пока сохранялась дыхательная недостаточность. Больные отмечали достаточно высокую степень комфорта при проведении респираторной терапии. Изменения параметров респираторной поддержки представлены в таблице 3. За всё время наблюдения гемодинамические показатели пациенток оставались стабильными и не требовали коррекции. На четвёртые сутки пребывания в отделении реанимации обе больные были переведены в профильное отделение.

Таблица№3. Динамика параметры проведения высокопоточной кислородотерапии через носовые канюли у представленных пациенток.

параметры	24 часа		48 часов		72 часа
параметры	Пациентка1	Пациентка2	Пациентка1	Пациентка2	Пациентка1	Пациентка2*
Температура,℃	37	37	37	37	37	37
Скорость потока, л/мин	35	45	20	18	18	10
Концентрация кислорода в газовой смеси, %	35	45	30	30	25	21

Примечание:* у второй пациентки высокопоточная кислородотерапия продолжалась 56 часов.

Комментарий специалиста

В представленных клинических случаях наблюдали респираторные осложнения у пациентов с термической травмой, не связанные с ингаляционным поражением. Основным мотивом для поступления в отделение реанимации было развитие у них дыхательной недостаточности. Развитие интерстициального отёка лёгких было диагностировано на основании анамнестических, клинических и рентгенологических данных. Базовая терапия данного осложнения, основанная на снижении преднагрузки сердца, сочеталась с респираторной поддержкой в форме высокопоточной кислородотерапии через носовые канюли. Выбор метода респираторной поддержки был связан с отсутствием у больных признаков ингаляционной травмы, угрозы нарушения проходимости верхних дыхательных путей и сохранением собственного дыхательного паттерна, а так же с ясным сознанием пациенток и возможностью активного сотрудничества с больными. Положительные клинические эффекты, прежде всего снижение частоты дыхательных движений, повышение периферической кислородной сатурации артериальной крови наблюдались уже в первые 30 минут от начала лечения. Подобные положительные эффекты и сходная скорость их наступления были представлены и в исследовании при лечении пациентов с дыхательной недостаточностью при использовании высокопоточной кислородотерапии. Однако, существенное повышение респираторного индекса наблюдали лишь через 3-8 часов лечения. Скорее всего, эти изменения были связаны с клиническими эффектами диуретической терапии, снижением объёма циркулирующей жидкости, уменьшением преднагрузки сердца и внесосудистой жидкости в лёгких. В ходе наблюдения мы не отмечали повышения уровня углекислого газа в артериальной крови пациенток. Примечательно, что разрешение дыхательной недостаточности в представленных нами случаях наступало через трое суток от начала терапии.