Госпитализация:
Больной К, 72 года, госпитализирован в экстренном порядке 07.04.21 в 16.30 через 12 часов от появления ноющих болей по всему животу, слабость. Боли появились после погрешности в диете. Самостоятельно вызывал рвоту, без эффекта. Стула нет в течение двух суток, газы не отходят.
В анамнезе: простудные заболевания; бронхиальная астма. Операции: апппендэктомия (1980г.).
Наследственность: не отягощена.
Витальные параметры: рост: 160 см, вес: 82 кг, площадь тела: 1.91 м2, ИМТ: 32.03 кг/м2, артериальное давление: 140/90 мм рт.ст, температура: 37, ЧДД в мин: 20, ЧСС в мин: 90.
Общий осмотр больного:
Состояние средней тяжести, обусловлено болевым синдромом, эндотоксикозом. Сознание ясное, ориентирован, контактен, умеренная энцефалопатия. Кожные покровы и слизистые физ.окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные, кожа над ними не изменена. Щитовидная железа без патологических включений. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в дыхании, над всей поверхность легочный звук. Дыхание в легких жесткое, проводится во все отделы легких, хрипов нет. ЧДД - 20 в мин. Область сердца без особенностей. Тоны сердца приглушены. АД 140/90мм рт.ст. Пульс - 90 в 1 мин. Поясничные области симметричные. Симптом сотрясения поясничной области отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет, диурез сохранен.
Язык влажный, умеренно обложен белым налётом. Живот несколько вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в верхних отделах. Перитонеальных симптомов нет. Печень +2 см. Селезенка, почки, ЖП не пальпируются. Грыжевых образований не определяется. Печеночная тупость сохранена. Аускультативно перистальтика выслушивается, не усилена. Стул со склонностью к запорам, оформленный, без патологических примесей.
Диагноз:
Острый панкреатит. Динамическая частичная кишечная непроходимость. Бронхиальная астма.
ОАК: Гемоглобин 162 г/л; Эритроциты 5.3 10^12/л (4.6-6.1); Лейкоциты 22.1 10^9/л (4.2-9.1);Гранулоциты автомат 70.1 %; Лимфоциты 17.3 %; Моноциты 12.6 %.амилаза мочи 599 Е/л (<450);
БАК: глюкоза В 9.0 мМоль/л (3.5-6.1); АСТ 18 Е/л (7-37); АЛТ 12 Е/л (7-42); г-ГТП 17 Е/л (11-61); амилаза крови 37 Е/л (7-100); ЩФ 95 Е/л (80-306); СРП 41.9 mg/l (0-5); белок общий 64 г/л (64-87); мочевина 7.1 мМоль/л (1.7-8.3); креатинин крови 91 мкМоль/л (53-115); скорость КФ MDRD 75.08 мл/мин/ (80-120); билирубин общий 13.5 мкМоль/л (4-21); билирубин прямой 5.7 мкМоль/л (0-5.1); билирубин непрямой 7.80 мкмоль/л (3-19); прокальцитонин 0,9 нг\мл (<0,1 )
На рентгенограмме брюшной полости в прямой проекции свободного газа под диафрагмой не определяется. Газ и каловые массы в толстой кишке. Единичные мелкие и средние горизонтальные уровни по центру и слева в проекции L1-L2.
После клизмы отошли газы, стула не было. После введения спазмолитиков боли уменьшились. Назначена инфузионная, спазмолитическая терапия. Пассаж "бария".На фоне проводимого консервативного лечения болевой синдром уменьшился.
08.04.21 08.00 На контрольной рентгенограмме брюшной полости в прямой проекции свободного газа под диафрагмой не определяется. Выраженная аэроколия. Контрастное вещество в желудке, фрагментировано распределено в расширенных петлях тонкого кишечника. Сохраняются длинные и мелкие короткие горизонтальные уровни жидкости.
ОАК: Гемоглобин 152 г/л; Эритроциты 4.9 10^12/л; Лейкоциты 23.8 10^9/л (4.2-9.1)
08.04.21 в 11.00 отмечает усиление болей в животе, однократно была необильная рвота застойным содержимым.
В связи с неэффективностью консервативного лечения на основании жалоб, анамнеза, объективных данных, результатов обследования установлен диагноз: спаечная болезнь брюшной полости, острая спаечная тонкокишечная непроходимость.
Показано оперативное лечение: планируется лапаротомия, ревизия, рассечение спаек.
08.04.21 11.45 Лапаротомия, висцеролиз, санация, дренирование брюшной полости.
Под ЭТН выполнена верхне-средне-срединная лапаротомия. В брюшной полости до 500 мл прозрачного серозного выпота. Ревизия. Печень не увеличена, багровая, край закруглен; желчный пузырь сокращен, пальпаторно конкременты не содержит. Желудок и ДПК растянуты застойным содержимым. Селезенка и ободочная кишка - визуально без патологии. Пульсация сосудов брыжейки тонкой и толстой кишки отчетливая. Начиная от связки Трейца тонкая кишка расширена до 4 см, заполнена жидким содержимым. В правой подвздошной области определяется конгломерат спавшихся петель тонкой кишки. Интубация тощей кишки. Висцеролиз. Проходимость восстановлена. Контроль гемостаза. Туалет брюшной полости растворами антисептиков, дренирование брюшной полости: в подпеченочное пространство и в малый таз перчаточные дренажи.
АБП ампциллин\сульбактам 3,0 интраоперационно + двукратно через 8 часов.
09.04.21.07.00 ОАК: Гемоглобин 169 г/л; СОЭ 12 мм/ч; Гематокрит 48.5 %; Эритроциты 5.24 10^12/л; Лейкоциты 19.1х10^9/л; Тромбоциты 218х10^9/л; Палочки 18 %; Сегменты 72 % ; Лимфоциты 7 %; Моноциты 3 %;
БАК: глюкоза 10.0 мМоль/л; лактат 1.76 мм/л;АСТ 28 Е/л;АЛТ 18 Е/л;КФК общая 155 Е/л ; г-ГТП 20.0 Е/л;амилаза 26 Е/л;ЩФ 98.0 Е/л;КФК МВ 54 Е/л;натрий 140.0 мМоль/л;калий 3.82 мМоль/л; СРП 58.3 mg/l;белок общий 50 г/л;альбумин 34 г/л;мочевина 7.4 мМоль/л;креатинин 127 мкМоль/л; скорость КФ MDRD 51.11 мл/мин;билирубин общий 15.8 мкМоль/л ;билирубин прямой 10.0 мкМоль/л; билирубин непрямой 5.80 мкмоль/л; прокальцитонин 0,9 нг\мл (<0,1 ).
В течение 5 суток послеоперационное течение без особенностей.
14.04.21 08.00 (6-е сутки после операции) жалобы на умеренные боли по правому флангу живота, подташнивание, перестали плохо отходить газы. Состояние средней тяжести. Живот слегка вздут, участвует в дыхании, мягкий, умеренно болезненный в верхних отделах. Кишечные шумы выслушиваются, не усилены. Перитонеальных явлений нет. Повязки в области срединной раны сухие, в области контраппертуры в правом подреберье скудное серозное отделяемое. Температура 37,2.
Назначена инфузионная терапия, спазмолитики; очистительная клизма - отошли газы, был скудный стул. После проведенного лечения отмечает незначительное улучшение
На обзорной рентгенограмме брюшной полости: свободного газа, уровней жидкости нет; выраженный метеоризм.
УЗИ брюшной полости:
ПЕЧЕНЬ: Контуры ровные, четкие. Размеры увеличены: правая доля КВР- 156 мм, левая доля-68и мм, хвостатая доля- 22 мм. Углы печени закруглены. Эхогенность повышена. Эхоструктура диффузно неоднородная.Очаговые образования не визуализируются. Сосудистый рисунок обеднен.Воротная вена- 10 мм. Внутрипеченочные протоки не расширены. Холедох-6 мм.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: частично сокращен Размеры не увеличены:56х25 мм. Стенки утолщены-3-4 мм, уплотнены. Конкременты нет. Полость неоднородная. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: не визуализируется. Визуализируется жидкость в подпеченочном пространстве и по правому фланку
ОАК: Гемоглобин 124 г/л; СОЭ 50 мм/ч;Гематокрит 37.5 %;Эритроциты 3.96х10^12/л; Лейкоциты 11.3 10^9/л; Тромбоциты 196х10^9/л;палочки 2 %;Сегменты 87 %;Лимфоциты 7 %; Моноциты 4 %
БАК:глюкоза В 10.6 мМоль/л;лактат 2.73 мм/л;АСТ 24 Е/л;АЛТ 22 Е/л; КФК общая 136 Е/л ; амилаза 45 Е/л; СРП 88.5 mg/l;белок общий 59 г/л;альбумин 32 г/л;мочевина 9.3 мМоль/л; креатинин 125 мкМоль/л; скорость КФ MDRD 52.05 мл/мин;билирубин общий 6.2 мкМоль; прокальцитонин 9,8 нг\мл (<0,1 ).
В связи с отрицательной клинической динамикой, отсутствием четкого эффекта от проводимого консервативного лечения на основании жалоб, анамнеза, объективных данных, результатов обследования, в том числе и увеличения уровня прокальцитонина установлен диагноз: ранняя спаечная кишечная непроходимость? вялотекущий послеоперационный перитонит.
Показано оперативное лечение: релапаротомия, ревизия.
14.04.21 10.00 Релапаротомия, ревизия, ушивание острой перфоративной язвы передней стенки луковицы ДПК
Под ЭТН сняты швы с лапаротомной раны. В брюшной полости в подпеченочном пространстве дуоденальное содержимое до 200 мл - посев. По правому флангу на салфетке следы отделяемого с примесью желчи. К пилорическому отделу желудка и передней стенке ДПК рыхло припаян сальник, при отделении которого обнаружено, что на передней стенке луковицы ДПК тотчас за привратником имеется перфоративное отверстие до 0,5 см, края мягкие. Произведено ушивание дефекта однорядным непрерывным швом. Брюшная полость промыта растворами антисептиков. Дренирование брюшной полости из контрапертур справа в подпеченочное пространство и малый таз. Другой патологии не выявлено. Контроль гемостаза-сухо. Счет салфеток и инструментов -все. Послойное зашивание раны. Наложены два противоэвентрационных шва. Повязка.
После операции в течение суток находился в ОРИТ с последующим переводом в хирургическое отделение. Проводилась инфузионная терапия, обезболивание, тромбопрофилактика; омепразол; антибактериальная терапия ампициллин\сульбактам 3.0х3 в сутки. В отделяемом из брюшной полости - E. faecalis 105 КОЕ, чувствительный к ампициллину.
19.04.21 (5-е сутки после операции)
ОАК: Гемоглобин 103 г/л;СОЭ 57 мм/ч;Гематокрит 26.2 %;Эритроциты 3.3 10^12/л ;
Лейкоциты 14.4 10^9/л;Тромбоциты 269 10^9/л;Эозинофилы 2 %; Палочки 1 %; Сегменты 74 %; Лимфоциты 15 %; Моноциты 8 %; Микроцитоз + (-).
БАК: глюкоза В 8.3 мМоль/л;АСТ 18 Е/л;АЛТ 21 Е/л;г-ГТП 28 Е/л;амилаза 80 Е/л;ЩФ 105 Е/л; СРП 35 mg/l;белок общий 57 г/л;альбумин 30 г/л;мочевина 4.5 мМоль/л;креатинин 74 мкМоль/л; скорость КФ MDRD 95.32 мл/мин; билирубин общий 12 мкМоль/л; прокальцитонин 1,9 нг\мл (<0,1 ).
Послеоперационный период без осложнений. АБТ отменена на 6-е сутки. Выписан 23.04.21 в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение у хирурга и гастроэнтеролога.
Таким образом, изменения в клинической картине, динамика уровня прокальцитонина позволили своевременно диагностировать инфекционные осложнения и принять решение об оперативном лечении. Кроме того, результаты микробиологических исследований и уровень прокальцитонина позволили не проводить эскалацию антибактериальной терапии.