Клиническое наблюдение.
Применение препарата Завицефта у пациентки с полирезистентной нозокомиальной инфекцией.
Больная С., 39 лет, доставлена в приемное отделение 18.01.2021 с жалобами на постоянные ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся при движениях, с иррадиацией под правую лопатку, сухость во рту, периодически тошноту через 12 часов от начала заболевания. Данные жалобы появились после погрешности в диете.
Анамнез не отягощен. Эпидемиологический анамнез: контакт с больными НКВИ отрицает. катаральные явления, повышение температуры тела в течение 14 дней отсутствовали.
Состояние средней степени тяжести, обусловлено болевым синдромом. Сознание ясное. Правильного телосложения, питания умеренного. Рост - 160 см, вес - 55 кг, ИМТ = 21,5 кг/м2. ЧДД = 18 в мин. АД = 120/70 мм рт ст. Пульс - 86 в 1 мин.
Язык сухой, умеренно обложен белым налётом. Живот немного вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный в правом подреберье, где определяется небольшой дефанс. Печень у края реберной дуги, глубокой пальпации не доступна из-за выраженности болевого синдрома. Печеночная тупость сохранена. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, Кера сомнительные. Температура 37,80 С
На основании жалоб, анамнеза, осмотра, обследования выставлен диагноз:
ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, обострение. Холедохолитиаз? Реактивный билиарный панкреатит. Механическая желтуха легкой степени тяжести
18.01.2021 ОАК: Гемоглобин (HgB) 136 г/л (120-157); Эритроциты (RBC) 4.5 10^12/л (3.9-5.2); Лейкоциты (WBC) 16.6 10^9/л (4.2-9.1); Гранулоциты (GRA) автомат 80.5 % (45-80); Лимфоциты (LYM) автомат 7.3 % (19-45); Моноциты (MID) автомат 12.2 % (4-11); Цветной показатель (MCH) 30.2 пг (27-31); амилаза мочи 550 Е/л (<450);
Биохимический анализ крови: глюкоза В 13.4 мМоль/л (3.5-6.1); АСТ 585 Е/л (7-31); АЛТ 591 Е/л (7-32); г-ГТП 357.0 Е/л (9-39); амилаза крови 1174 Е/л (7-100); ЩФ 674.0 Е/л (64-306); белок общий 77 г/л (64-87); мочевина 3.8 мМоль/л (1.7-8.3); креатинин крови 72 мкМоль/л (44-97); скорость КФ MDRD 84.98 мл/мин/ (80-120); билирубин общий 54.9 мкМоль/л (4-21); билирубин прямой 39.5 мкМоль/л (0-5.1); билирубин непрямой 15.40 мкмоль/л (3-19);
УЗИ Внутрипеченочные протоки не расширены. Холедох- 7.1мм. желчный пузырь грушевидной формы7.1х2.7см. Стенки не утолщены- 0.7мм, уплотнены, слоистые. Конкременты в области шейки до 0.8см в диаметре с акустической тенью. Поджелудочная железа визуализируется фрагментарно головка 2.4см, тело 1.7см, хвост 1.4см. Эхогенность повышена. Эхоструктура диффузно неоднородная. От дальнейшего осмотра больная отказалась на фоне выраженного болевого синдрома. УЗ признаки острого калькулезного холецистита.
В отделении проводилась инфузионная, спазмолитическая терапия. На фоне проводимого консервативного лечения болевой синдром практически не изменялся, сохранялась тошнота. Лейкоциты (WBC) 19.3 10^9/л (4.2-9.1); глюкоза В 8.4 мМоль/л (3.5-6.1); СРП 110 mg/l (0-5); белок общий 63 г/л (64-87); мочевина 6.4 мМоль/л (1.7-8.3); креатинин крови 80 мкМоль/л (44-97); скорость КФ MDRD 75.25 мл/мин/ (80-120); билирубин общий 50 мкМоль/л (4-21); билирубин прямой 35 мкМоль/л (0-5.1); билирубин непрямой 15.00 мкмоль/л (3-19);
В связи с неэффективностью консервативного лечения оперирована в экстренном порядке через 12 часов от поступления
19.01.21 Лапароскопическая холецистэктомия, дренирования брюшной полости В брюшной полости около 1500 мл серозно-геморрагического выпота. Париетальная брюшина на осмотренных участках розовая, тусклая, с множественными бляшками стеатонекроза в области правого подреберья, на большом сальнике, на брыжейке тонкой кишки. Желчный пузырь серого цвета, увеличен, умеренно напряжен. В области шейки желчного пузыря рыхлый инфильтрат. Выделены пузырный проток, артерия и холедох. Холедох расширен до 10 мм, пальпаторно конкременты не определяются. Выполнена холецистэктомия от шейки с раздельным клипированием протока и артерии. Определяется серозно-геморрагическое пропитывание большого сальника в проекции печеночного угла, патологическое пропитывание и пролабирование желудочного ободочной связки, малого сальника, забрюшинного пространства в проекции брыжейки мезоколон. Выполнено рассечение брюшины в проекции головки поджелудочной железы (в месте максимального пропитывания). Брюшная полость санирована. Выполнено дренирование брюшной полости четырьмя трубчатыми дренажами: две в малый таз, в правое подпеченочное пространства; по левому фланку. Выпот брюшной полости на бак посев, содержание амилазы.
Диагноз после операции: ЖКБ. Острый флегмонозный калькулезный холецистит. Геморрагический панкреонекроз. Желтуха смешанного генеза. Распространенный серозно-геморрагический перитонит.
После операции находилась на лечении в отделении реанимации в течение трех суток: проводилась, инфузионная терапия, обезболивание, антибактериальная терапия (цефтриаксон 4.0 + метронидазол 500 мгх3 раза в сутки) энтеральное питание; сформирован адекватный диурез. Гемодинамику удерживала самостоятельно.
20.01.2021
Гемоглобин (HgB) 133 г/л (120-157); СОЭ 24 мм/ч (1-20); Гематокрит (HCT) 33.2 % (34-45); Эритроциты (RBC) 4.22 10^12/л (3.9-5.2); Лейкоциты (WBC) 12.7 10^9/л (4.2-9.1); Тромбоциты (PLT) 245 10^9/л (150-420); Палочки 9 % (1-6); Сегменты (GR) 77 % (45-70); Лимфоциты (LY) 11 % (18-40); Моноциты (MO) 3 % (2-9); Цветной показатель (MCH) 31.5 пг (27-31); амилаза мочи 10440 Е/л (<450); амилаза в выпоте 2291 ед/л (0);
амилаза крови 205.9 Е/л (7-100); натрий 148.5 мМоль/л (135-155); калий 4.36 мМоль/л (3.5-5.5); белок общий 43.0 г/л (64-87); альбумин 25.6 г/л (35-51); мочевина 8.5 мМоль/л (1.7-8.3); креатинин крови 96.0 мкМоль/л (44-97);скорость КФ MDRD 60.97 мл/мин/ (80-120); билирубин общий 8.5 мкМоль/л (4-21); Прокальцитонин 1.0 нг/мл (<0.1); СРП 48 mg/l (0-5).
При микробиологическом исследовании экссудата брюшной полости, полученного во время операции (19.01.21), роста микрофлоры не получено. Гемокультура от 20.01.21 – роста нет
В динамике состояние стабилизировалось. Переведена в хирургическое отделение 22.01.21., где продолжена консервативная терапия. Цефтриаксон+метронидазол с 19.01 по 27.02 С 28.01.21 появилась гипертермия до 37,9-38,5ОС Отделяемое по дренажам 70-100 мл.
29.01.2021
КТ брюшной полости с контрастом КТ с контрастированием 100 мл Ультравист 370: КТ-картина не исключает панкреонекроз с распространенным отеком парапанкреатической клетчатки, без признаков осумкования. Выраженный асцит.
Печень обычных размеров и формы, не увеличена. Желчный пузырь удален. Холедох до 6,5 мм, прослеживается до терминального отдела, до 4 мм. Диаметр воротной вены до 15 мм; Селезенка обычных формы и размеров, контуры ее ровные, четкие. Поджелудочная железа диффузно увеличена (головка до 30 мм), структура паренхимы неоднородная за счет диффузных изменений. Контуры железы не четкие, отечные. При контрастном усилении определяется неравномерное его распределение на уровне головки и частично тела. Панкреатический проток неравномерно расширен до 4 мм на уроне головки и тела с формированием псевдокистозных расширений сегментарных ветвей до 3-6 мм. ; Парапанкреатическая клетчатка инфильтрирована с распространением вдоль фасции героты в паранефральную клетчатку, в большой и малый сальник на корень брыжейки, вдоль петель кишечника. Брыжейка тонкой кишки отечна. По всем отделам брюшной полости пузырьки свободного газа в малом количестве (вероятно постоперационный)
01.02.2021
Гемоглобин (HgB) 80 г/л (120-157); СОЭ 68 мм/ч (1-20); Гематокрит (HCT) 20.0 % (34-45); Эритроциты (RBC) 2.60 10^12/л (3.9-5.2); Лейкоциты (WBC) 14.2 10^9/л (4.2-9.1); Тромбоциты (PLT) 452 10^9/л (150-420); Эозинофилы 2 % (0-5); Миелоциты 3 % (-); Юные 2 % (-); Палочки 23 % (1-6); Сегменты (GR) 45 % (45-70); Лимфоциты (LY) 20 % (18-40); Моноциты (MO) 5 % (2-9); Анизохромия + (-); Полихроматофилы 1-2 (-); Микроцитоз + (-); ТЗН ++ (-); Цветной показатель (MCH) 30.8 пг (27-31); СРП 92.5 mg/l (0-5); белок общий 41.4 г/л (64-87); альбумин 21.5 г/л (35-51); мочевина 4.5 мМоль/л (1.7-8.3); креатинин крови 45.9 мкМоль/л (44-97); скорость КФ MDRD 142.87 мл/мин/ (80-120); билирубин общий 3.3 мкМоль/л (4-21); билирубин прямой 2.8 мкМоль/л (0-5.1); билирубин непрямой 0.50 мкмоль/л (3-19); Прокальцитонин 12.4 нг/мл (<0.1);
УЗИ от 01.02.21 ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Контур неровный, нечеткий. Размеры увеличены. Эхогенность паренхимы смешанная, в основном снижена с гиперэхогенными участками. Эхоструктура неоднородная. Очаговых образований в паренхиме не лоцируется. По верхнему контуру железы лоцируется гипо-анэхогенное содержимое с сепарацией до 2, 5 см около тела , до 6 см в области головки панкреас. Затеки забрюшинно кверху под левую долю печени и правую почку. Метеоризм. Свободная жидкость в брюшной полости визуализируется в большом количестве.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: УЗ признаки деструктивного панкреатита. Выпот в забрюшинном пространстве. Диффузные изменений печени. Признаки портальной гипертензии. Асцит. Состояние поле холецистэктомии.
В связи с нарастанием воспалительных изменений в крови, лихорадкой, изменениями при КТ и УЗИ выставлены показания к лапаротомии.
01.02.21 Выполнена срединная лапаротомия, в брюшной полости небольшое количество серозного выпота по фланкам. Отмечается некроз малого сальника, при ревизии вскрылся абсцесс до 300мл жидкого гноя без запаха (посев), выделились секвестры тела поджелудочной железы. Весь большой сальник тотально в бляшках стеатонекроза. Медиальнее нисходящей ободочной кишки отмечаются некрозы париетальной брюшины и гнойное пропитывание забрюшинной клетчатки, париетальная брюшина вскрыта в данной области, некротически измененные ткани по возможности иссечены, санированы. Брюшная полость промыта растворами антисептиков. Дренирована. В в/3 лапаротомной раны сформирована бурсостома, саниковая сумка дренирована 2 трубчатыми и 2 перчаточными дренажами. Рана передней брюшной стенки ушита послойно до бурсостомы. Ас. повязки.
После операции лечение в ОРИТ, антибактериальная терапия эртапенем 1.0 внутривенно + ванкомицин 1,0 х 2 раза+ флуконазол 400 мг х 2 раза в первые сутки, далее по 200 мг х 2 раза, инфузионная терапия, парентеральное и энтеральное питание, обезболивание.
Результат микробиологического исследования (гной из брюшной полости во время операции 01.02.21) обнаружено Klebsiella pneumoniae 107 КОЕ/мл; Ампициллин R; ~ Амоксициллин-клавулановая кислота R; ~ Цефотаксим R; ~ Цефтазидим R; ~ Ципрофлоксацин R; ~ Амикацин S; ~ Имипенем R; ~ Эртапенем R; ~ Меропенем S; ESBL-продуцирующий изолят (получен 05.02.21)
05.02.2021
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ мочи обнаружено Escherichia coli 103 КОЕ/мл; обнаружено Enterococcus faecium 104 КОЕ/мл;
Escherichia coli; ~ Ципрофлоксацин R; ~ Фосфомицин R; ~ Амоксициллин-клавулановая кислота R; ~ Цефтриаксон R; ~ Цефотаксим R; ~ Амикацин R; ~ Фурадонин S; ~ Эртапенем R; ~ Меропенем S; Enterococcus faecium; ~ Ампициллин R; ~ Гентамицин R; ~ Ципрофлоксацин R; ~ Ванкомицин S; ~ Линезолид S (получен 08.02.21)
01.02.2021
Микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность: Klebsiella pneumoniae; Ампициллин R; ~ Амоксициллин-клавулановая кислота R; ~ Цефотаксим R; ~ Цефтазидим R; ~ Ципрофлоксацин R; ~ Амикацин S; ~ Имипенем R; ~ Эртапенем R; ~ Меропенем S; ESBL-продуцирующий изолят (получен 08.02.21)
04.02.2021
КОМПЛЕКСНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ УСЛУГИ: Гемоглобин (HgB) 94 г/л (120-157); СОЭ 51 мм/ч (1-20); Гематокрит (HCT) 23.6 % (34-45); Эритроциты (RBC) 3.12 10^12/л (3.9-5.2); Лейкоциты (WBC) 12.0 10^9/л (4.2-9.1); Тромбоциты (PLT) 396 10^9/л (150-420); Миелоциты 2 % (-); Палочки 25 % (1-6); Сегменты (GR) 58 % (45-70); Лимфоциты (LY) 11 % (18-40); Моноциты (MO) 4 % (2-9); лактат крови 3.96 мм/л (0,5-2,2); СРП 150.1 mg/l (0-5); белок общий 47.8 г/л (64-87); альбумин 22.8 г/л (35-51); мочевина 2.2 мМоль/л (1.7-8.3); креатинин крови 39.4 мкМоль/л (44-97) Прокальцитонин 10.1 нг/мл (<0.1);
09.02.2021
КОМПЛЕКСНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ УСЛУГИ: Гемоглобин (HgB) 86 г/л (120-157); СОЭ 45 мм/ч (1-20); Эритроциты (RBC) 3.07 10^12/л (3.9-5.2); Лейкоциты (WBC) 6.6 10^9/л (4.2-9.1); Тромбоциты (PLT) 324 10^9/л (150-420); Эозинофилы 1 % (0-5); Палочки 20 % (1-6); Сегменты (GR) 63 % (45-70); Лимфоциты (LY) 10 % (18-40); Моноциты (MO) 6 % (2-9); лактат крови 2.06 мм/л (0,5-2,2); АСТ 18 Е/л (7-31); АЛТ 16 Е/л (7-32); амилаза крови 25 Е/л (7-100); натрий 140.0 мМоль/л (135-155); калий 3.73 мМоль/л (3.5-5.5); СРП 64.7 mg/l (0-5); белок общий 54 г/л (64-87); альбумин 21 г/л (35-51); мочевина 8.7 мМоль/л (1.7-8.3); креатинин крови 94 мкМоль/л (44-97); билирубин общий 8.3 мкМоль/л (4-21); билирубин прямой 6.7 мкМоль/л (0-5.1); Прокальцитонин 5.59 нг/мл (<0.1);
11.02.2021
КОМПЛЕКСНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ УСЛУГИ: Гемоглобин (HgB) 80 г/л (120-157); СОЭ 65 мм/ч (1-20); Гематокрит (HCT) 20.0 % (34-45); Эритроциты (RBC) 2.67 10^12/л (3.9-5.2); Лейкоциты (WBC) 12.6 10^9/л (4.2-9.1); Тромбоциты (PLT) 458 10^9/л (150-420); Эозинофилы 1 % (0-5); Палочки 20 % (1-6); Сегменты (GR) 63 % (45-70); Лимфоциты (LY) 10 % (18-40); Моноциты (MO) 6 % (2-9); лактат крови 2.66 мм/л (0,5-2,2);
АСТ 18 Е/л (7-31); АЛТ 16 Е/л (7-32); амилаза крови 25 Е/л (7-100); натрий 140.0 мМоль/л (135-155); калий 3.73 мМоль/л (3.5-5.5); СРП 65.3 mg/l (0-5);
белок общий 44 г/л (64-87); альбумин 19 г/л (35-51); мочевина 2.7 мМоль/л (1.7-8.3); креатинин крови 48 мкМоль/л (44-97); скорость КФ MDRD 135.68 мл/мин/ (80-120); билирубин общий 8.3 мкМоль/л (4-21); билирубин прямой 6.7 мкМоль/л (0-5.1); билирубин непрямой 1.60 мкмоль/л (3-19); Прокальцитонин 8.59 нг/мл (<0.1);
11.02 выявлено нагноение послеоперационной раны
11.02.2021 МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ раневого отделяемого обнаружено Klebsiella pneumoniae 106 КОЕ/мл; Ципрофлоксацин R; ~ Амикацин S; ~ Цефтазидим R; ~ Имипенем R; ~ Меропенем R; ~ Ампициллин R; ~ Амоксициллин-клавулановая кислота R; ~ Цефотаксим R; ~ Эртапенем R;цефтазидим\авибактам S.
11.02.2021 Микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность: Кровь стерильна
Проведена коррекция антибактериальной терапии назначен цефтазидим\авибактам 2,5х 3 раза в день с 12.02
19.02.2021
КОМПЛЕКСНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ УСЛУГИ: Гемоглобин (HgB) 97 г/л (120-157); СОЭ 38 мм/ч (1-20); Эритроциты (RBC) 3.32 10^12/л (3.9-5.2); Лейкоциты (WBC) 11.7 10^9/л (4.2-9.1); Тромбоциты (PLT) 533 10^9/л (150-420); Эозинофилы 1 % (0-5); ; Палочки 6 % (1-6); Сегменты (GR) 60 % (45-70); Лимфоциты (LY) 29 % (18-40); Моноциты (MO) 4 % (2-9) ; СРП 45.3 mg/l (0-5);Прокальцитонин 0.59 нг/мл (<0.1); лактат крови 1.28 мм/л (0,5-2,2); белок общий 58 г/л (64-87); альбумин 28 г/л (35-51); мочевина 2.4 мМоль/л (1.7-8.3); креатинин крови 39 мкМоль/л (44-97); скорость КФ MDRD 172.42 мл/мин/ (80-120); билирубин общий 6.2 мкМоль/л (4-21);
Антибактериальная терапия отменена 19.02
22.02.2021
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ раневого отделяемого: обнаружено Proteus mirabilis 103 КОЕ/мл; обнаружено Pseudomonas aeruginosa 102 КОЕ/мл;
Определение чувствительности: микроорганизм Proteus mirabilis; ~ Цефтазидим R; ~ Амикацин S; ~ Ципрофлоксацин R; ~ Имипенем S; ~ Меропенем S; ~ Ампициллин R; ~ Амоксициллин-клавулановая кислота R; ~ Цефотаксим R; ~ Эртапенем S;
Pseudomonas aeruginosa; ~ Цефтазидим S; ~ Цефепим S; ~ Амикацин S; ~ Ципрофлоксацин S; ~ Имипенем R; ~ Меропенем R; ~ Пиперациллин / тазобактам S;
Антибактериальная терапия не назначалась
В динамике сформировался панкреатический свищ в левом подреберье, рана брюшной стенки очищается, бурсостома с тенденцией к закрытию. Выписана на амбулаторное лечение 01.03.