ОПУБЛИКОВАНА ОБНОВЛЕННАЯ ВЕРСИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ СЕПСИС (У ВЗРОСЛЫХ) - ВЕРСИЯ ОТ 20 ДЕКАБРЯ 2023

Клинический случай №1

Действия пациента до госпитализации:

Пациент Б. 55 лет болен с 10.06.20, когда отметил повышение температуры тела до 39,4 градусов, купировал приемом парацетамола. Также 10.06 отметил появление сухого кашля, утомляемость. С 11.06 начал самостоятельно подкожные инъекции лексана в дозировке 0,4 мл, прием сумамеда в дозе 500 мг/сутки.

В связи с отсутствием положительной динамики, нарастанием одышки, доставлен по неотложным показаниям в ПСПбГМУ им. И.П.Павлова в инфекционное отделение №1. По данным СКТ органов грудной клетки от 11.06.20: КТ-картина не противоречит проявлениям вирусной пневмонии (средняя вероятность COVID-19), протяженность изменений в легочной ткани соответствует степени КТ-2.

На основании лабораторно-инструментального обследования был выставлен клинический диагноз:

Основной: Коронавирусная инфекция CОVID-19 (подтвержденная), тяжелая форма.
Осложнение: Вирусная двухсторонняя полисегментарная пневмония КТ -2-->3/4-->2/3, ДН 2/3-->0 острое
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II ст., риск 3. Сахарный диабет тип 2. Подагра вне обострения. ХБП С3.

Пациент получал терапию антикоагуляционную (клексан) и противовирусную (фавипировир). Несмотря на проводимое лечение у пациента сохранялась лихорадка до 39 продолжала нарастать дыхательная недостаточность (ДН) с падением уровня SpO2 до 85% на кислородных канюлях с потоком кислорода 15 л/минуту, в связи с чем был переведен в ОРИТ.

По данным СКТ органов грудной клетки от 15.06.20г.: КТ-картина соответствует проявлениям вирусной пневмонии (высокая вероятность COVID-19), протяженность изменений в легочной ткани соответствует степени КТ-3/4 с потребностью в респираторной поддержке высокопоточной НИВЛ при FiO2 -0,85, SpO2-91%.

По данным лабораторных исследований у пациента на фоне сохраняющейся лимфопении -12%,при нормальном общем уровне лейкоцитов- 5,62*109/л, отмечалось нарастание уровня системной воспалительной реакции: СРБ-210 мг/л, ферритин-894 мкг/л, определены повышенные уровни как про- так и противовоспалительных медиаторов системного воспалительного ответа IL-6-327 пг/мл, IL-8-43 пг/мл, IL-10-51 пг/мл, TNF-a – 76 пг/мл. Уровень Д-димера- 1600 Ед/л.

По данным тромбоэластограммы отмечалось ухудшение фибринолитических показателей.

В ОРИТ в связи с тяжестью состояния, снижения сатурации, сохраняющейся лихорадкой проводилась противовирусная (фавипирамир) антицитокиновая (ГКС, актерма, джакави), антикоагулянтная, бронхолитическая, дезинтоксикационная, антибактериальная, гипотензивная, гепатопротективная, гастропротективная терапия. С учетом ухудшения клинической картины заболевания с нарастанием ДН, признаков системной воспалительной реакции (цитокиновый шторм) пациенту в день поступления начата продолжительная вено-венозная гемофильтрация с сорбцией на высокоадсорбтивной мембране Оксирис при параметрах процедуры: доза эффлюэнта 36 мл/кг/час, тип антикоагуляции: регионарная цитратная антикоагуляция.

После 2х последующих сеансов по 24 часа гемофильтрации с использованием мембраны Оксирис по данным лабораторных исследований отмечалось снижение уровня системной воспалительной реакции: СРБ-60 мг/л (мы связали это с действием актемры), ферритин-435 мкг/л, снизились уровни медиаторов системного воспалительного ответа IL-6-114 пг/мл, IL-8-35 пг/мл, IL-10-31 пг/мл, TNF-