Зачем нам нужны руководства и почему они нас подводят?

Editorial
Why do we need guidelines and why do they fail us?
Clinical Nutrition 44 (2025) 43-45 doi.org/10.1016/j.clnu.2024.11.035

Рекомендации - это мощный инструмент, поддерживающий научно обоснованное лечение в отдельной популяции пациентов, которое становится все более сложной. При правильном применении высококачественных рекомендаций они могут улучшить результаты лечения пациентов, снизить нагрузку на врачей и даже уменьшить неравенство в оказании медицинской помощи. Однако рекомендации хороши лишь настолько, насколько хороши доказательства, использованные для их создания, и их эффективность зависит от качества и полноты их внедрения. Срок действия рекомендаций ограничен, и для достижения их наибольшей ценности требуется их полноценное внедрение в практику и своевременная переработка.

С тех пор как медицинские работники начали собирать и анализировать информацию о результатах лечения пациентов, стало очевидно, что существует значительный разрыв между теми результатами, которых мы стремимся достичь, и теми, которые получаем у наших пациентов. Неблагоприятные события происходят более чем у 10 % госпитализированных пациентов, и примерно 50 % этих событий можно предотвратить [1]. В популяции пациентов хирургического профиля уровень периоперационных осложнений, связанных с оказанием медицинской помощи, еще выше [1,2]. Объем доступной нам информации, которой мы можем руководствоваться при лечении пациентов, необычайно велик и растет с каждым днем. И все же большая часть этой информации не доходит до «прикроватного» использования у пациента. Огромный объем доступной информации и скорость ее изменения затрудняют ее применение. Наличие множественной сопутствующей патологии, молниеносное, иногда атипичное течения ряда заболеваний у госпитализированных пациентов возрастает, и когнитивная нагрузка, которую несут медицинские работники, становится значительной [3]. Эта все более агрессивная рабочая среда приводит к усилению влияния когнитивных предубеждений при работе с пациентами, поскольку врачи полагаются на быстрое применение знакомых и почти инстинктивных практических моделей, чтобы справиться с большим количеством решений, которые необходимо принимать для каждого пациента каждый день [4].

В 2017 году Curtis Weiss, врач-реаниматолог, изучил, как врачи-реаниматологи соблюдают установленные рекомендации по ведению острого респираторного дистресс-синдрома и сепсиса [5]. В результате проведенного обзора выяснилось, что большое количество врачей плохо соблюдают рекомендации, основанные на фактических данных, а иногда и совсем не соблюдают. Например, раннее назначение антибиотиков имело место только в 19 % случаев, когда был установлен диагноз сепсиса. Причины несоблюдения рекомендаций были изучены и оказались весьма разнообразными. Иногда несоблюдение рекомендаций объяснялось недостаточной осведомленностью о фактических данных, но часто врачи знали о фактических данных, но не применяли их по нескольким причинам: конкурирующие требования, отсутствие представлений о четкой последовательности действий или отношение врача к рекомендациям. Во многих случаях врачи были уверены, что следуют рекомендациям, но аудит их практики показывал, что это не так [5].

В условиях все более напряженной клинической работы, когда врачи сталкиваются с множеством конкурирующих задач и возрастающей сложностью пациентов, рекомендации могут помочь уменьшить когнитивное бременя, возложенное на врачей, позволяя им сосредоточиться на исключительных обстоятельствах, а не на стандартной практике. Рекомендации также могут сделать знания более доступными для всех членов команды, принимающих участие в оказании помощи пациентам и действенными в системах, где они применяются. Их можно интегрировать в схемы оказания помощи и электронные медицинские карты; их можно подвергать аудиту и сравнительному анализу.

Разработка рекомендаций позволяет обучать целые коллективы лучшим практикам, расширяя права и возможностей не только врачей, но и медсестер и другого медицинского персонала. Хорошо разработанные и современные рекомендации при правильном применении могут принести огромную пользу пациентам, а также снизить нагрузку на врачей. Руководство по улучшенному восстановлению после операции (ERAS) [6] и руководство Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) [7] - это мультимодальные, многопрофессиональные руководства, разработанные для поддержки оказания помощи больным различного профиля. Крупные рандомизированные контролируемые исследования продемонстрировали, что внедрение ERAS приводит к уменьшению числа осложнений, сократить продолжительность пребывания в стационаре и частоту повторных госпитализаций [8].

Среди других преимуществ - уменьшение нагрузки на медсестер за счет упорядочения оказания помощи [9]. Дополнительные преимущества применения рекомендаций в хирургической практике не столь очевидны, но не менее ценны. Устраняя зависимость от бессознательных моделей поведения при оказании медицинской помощи, рекомендации ERAS также способствуют уменьшению неявных предубеждений при принятии клинических решений, что способствует уменьшению неравенства в оказании медицинской помощи [10].

Однако то, что мы видим в опубликованных исследованиях ERAS, представляет собой несколько радужную картину по сравнению с тем, как действуют рекомендации в реальном мире. Создание высококачественных руководств требует значительных усилий и опыта. Руководства, касающиеся редких заболеваний, страдают от низкого качества данных, которые могут меняться по мере развития доказательной базы. Руководства низкого качества - обычное явление, создающее иллюзию убедительных доказательств, но при этом поощряющее практику, которая может быть устаревшей или вредной. Проведенный в 2020 году обзор международных руководств по клинической практике продемонстрировал широкий диапазон качества (от 3,9 до 5,8 балла из 7) с использованием методики Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation- Recommendations Excellence (AGREE-REX), причем правительственные учреждения, как правило, генерируют рекомендации самого высокого качества [11].

Помимо включения некачественных доказательств, существует множество «подводных камней» в процессе разработки рекомендаций, которые могут привести к их низкому качеству. К ним относятся усиление личных предубеждений путем избирательного включения (включая самоцитирование), отсутствие критического участия заинтересованных сторон, а также отсутствие строгости и прозрачности в процессе выработки консенсуса [12]. Но даже хорошо разработанные и одобренные на международном уровне рекомендации могут создать проблемы, если их принять без тщательного рассмотрения. Фактические данные, подтверждающие рекомендации, могут устареть вскоре после их принятия. Десять лет назад National Institute forHealth and Care Excellence Великобритании (NICE) проанализировал, как долго рекомендации, содержащиеся в их руководствах, остаются надежными.

Хотя 86 % рекомендаций сохраняли свою актуальность в течение трех лет, к пяти годам значительная часть доказательств, подтверждающих рекомендации, изменилась, и 50 % рекомендаций NICE перестали быть актуальными [13]. Скорость изменения доказательной базы в последние годы только увеличивается. По мере того, как количество рекомендаций в организациях увеличивается, становится все сложнее гарантировать, что они остаются надежными. Замена старого руководства обновленной версией не гарантирует, что больницы также обновят свою практику.

Усилия, необходимые медицинским организациям для внедрения рекомендаций, значительны, и многие больницы, вероятно, сохранят устаревшие версии еще долгое время после того, как подтверждающие их доказательства. Руководства ESPEN часто бросают вызов глубоко укоренившимся убеждениям врачей, поэтому их соблюдения очень сложно достичь, особенно в хирургических специальностях. Например, в исследовании NOURISH соблюдение раннего энтерального питания было достигнуто только при 25 % операций на поджелудочной железе [14].

Руководства с множеством синергетических компонентов, такие как руководство ERAS, иногда частично принимаются больницами, при этом наиболее простые и приемлемые элементы внедряются в практику, а более сложные элементы игнорируются.

Этот процесс может позволить принять рекомендации практически пассивно, без участия и приверженности коллективов. Неудивительно, что степень соответствия элементам, содержащимся в этих синергических руководствах, тесно связана со степенью их эффективности в улучшении результатов лечения. Плохое соблюдение рекомендаций может привести к минимальным изменениям некоторых из наиболее важных клинических результатов, а также может привести к разочарованию коллективов, принимающих эти рекомендации [14,15].

Когда больницы со временем внедряют элементы руководства, это может привести к улучшению результатов. Однако, когда внедрение происходит медленнее, к моменту когда руководство будет полностью принято, оно может устареть, и цикл придется повторять. Использование рекомендаций может быть значительно улучшено благодаря оцифровке здравоохранения, которая позволяет сделать пути лечения легко доступными для пользователя, а функции принуждения могут сделать отклонение от рекомендаций проблематичным [16]. Кроме того, функции поддержки принятия клинических решений и регулярный аудит результатов могут повысить эффективность рекомендаций.

Несмотря на многочисленные преимущества цифровизации в оптимизации оказания помощи, при изменении рекомендаций процесс перестройки путей оказания помощи в рамках оцифрованной системы здравоохранения может быть длительным, что еще больше задерживает принятие обновленных рекомендаций, основанных на фактических данных. [17]. Циклы повторного внедрения рекомендаций могут быть похожи на то, как будто начинаешь все с нуля. Этот процесс, хотя и пугающий, необходим как часть совершенствования здравоохранения, чтобы закрепить достигнутые ранее успехи [18].

Заключение

В условиях все более сложной популяции пациентов и стремительно расширяющегося массива доказательств, которыми можно руководствоваться при оказании медицинской помощи, рекомендации стали неотъемлемой частью практики. Рекомендации имеют огромную ценность, но они должны соответствовать высоким стандартам и необходимо быть объективными при их создании, внедрении и, в конечном счете, замене.

References

[1] Panagioti M, Khan K, Keers RN, Abuzour A, Phipps D, Kontopantelis E, et al.

Prevalence, severity, and nature of preventable patient harm across medical

care settings: systematic review and meta-analysis. BMJ 2019;366:l4185.

[2] Anderson O, Davis R, Hanna GB, Vincent CA. Surgical adverse events: a systematic review. Am J Surg 2013;206:253e62.

[3] Harry E, Sinsky C, Dyrbye LN, Makowski MS, Trockel M, Tutty M, et al. Physician task load and the risk of burnout among US physicians in a national survey. Joint Comm J Qual Patient Saf 2021;47:76e85.

[4] Beldhuis IE, Marapin RS, Jiang YY, Simoes de Souza NF, Georgiou A, Kaufmann T, et al. Cognitive biases, environmental, patient and personal factors

associated with critical care decision making: a scoping review. J Crit Care 2021;64:144e53.

[5] Weiss CH. Why do we fail to deliver evidence-based practice in critical care

medicine? Curr Opin Crit Care 2017;23:400e5.

[6] ERAS Society. Guidelines. 2024. Available at: https://erassociety.org/ guidelines/. [Accessed 19 November 2024].

[7] The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN). ESPEN

guidelines and consensus papers. 2024. Available at: https://www.espen.org/guidelines-home/espen-guidelines. [Accessed 19 November 2024].

[8] Sauro KM, Smith C, Ibadin S, Thomas A, Ganshorn H, Bakunda L, et al. Enhanced Recovery after Surgery guidelines and hospital length of stay, readmission,complications, and mortality: a meta-analysis of randomized clinical

trials. JAMA Netw Open 2024;7:e2417310.

[9] Hubner M, Addor V, Slieker J, Griesser AC, Lecureux E, Blanc C, et al. The

impact of an enhanced recovery pathway on nursing workload: a retrospective

cohort study. Int J Surg 2015;24:45e50.

[10] Wahl TS, Goss LE, Morris MS, Gullick AA, Richman JS, Kennedy GD, et al.

Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) eliminates racial disparities in postoperative length of stay after colorectal surgery. Ann Surg 2018;268:1026e35.

[11] Florez ID, Brouwers MC, Kerkvliet K, Spithoff K, Alonso-Coello P, Burgers J, et al. Assessment of the quality of recommendations from 161 clinical practice

guidelines using the Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation-

Recommendations Excellence (AGREE-REX) instrument shows there is room

for improvement. Implement Sci 2020;15:79.

[12] Howell SJ. The need for rigour in consensus statements and guidelines. Br J

Anaesth 2024;133:1123e5.

[13] Alderson LJ, Alderson P, Tan T. Median life span of a cohort of National Institute for Health and Care Excellence clinical guidelines was about 60 months. J

Clin Epidemiol 2014;67:52e5.

[14] Deftereos I, Yeung JM, Arslan J, Carter VM, Isenring E, Kiss N, et al. Adherence to ESPEN guidelines and associations with postoperative outcomes in upper gastrointestinal cancer resection: results from the multi-centre NOURISH

point prevalence study. Clin Nutr ESPEN 2022;47:391e8.

[15] Gustafsson UO, Hausel J, Thorell A, Ljungqvist O, Soop M, Nygren J, et al.

Adherence to the enhanced recovery after surgery protocol and outcomes after

colorectal cancer surgery. Arch Surg 2011;146:571e7.

[16] Sangal RB, Liu RB, Cole KO, Rothenberg C, Ulrich A, Rhodes D, et al. Implementation of an electronic health record integrated clinical pathway improves

adherence to COVID-19 hospital care guidelines. Am J Med Qual 2022;37:335e41.

[17] Tsai CH, Eghdam A, Davoody N, Wright G, Flowerday S, Koch S. Effects of electronic health record implementation and barriers to adoption and use: a scoping review and qualitative analysis of the content. Life 2020;10:327.

[18] Moyal-Smith R, Yee K, Brindle M. How to salvage a useful process that isn't

working anymore. Harv Bus Rev 2024. Available at: https://hbr.org/2024/07/how-to-salvage-a-useful-process-that-isnt-working-anymore. [Accessed 19 November 2024].

Источник фотоиллюстрации - www.freepik.com