Array ( [NAME] => Заболеваемость, подозрение, прогнозирование и смертность от сепсиса в службах скорой медицинской помощи: когортное исследование, связанное с действующим международным руководством по сепсису [~NAME] => Заболеваемость, подозрение, прогнозирование и смертность от сепсиса в службах скорой медицинской помощи: когортное исследование, связанное с действующим международным руководством по сепсису [PREVIEW_PICTURE] => Array ( [ID] => 5657 [TIMESTAMP_X] => 11.11.2024 14:04:43 [MODULE_ID] => iblock [HEIGHT] => 3820 [WIDTH] => 6791 [FILE_SIZE] => 8272131 [CONTENT_TYPE] => image/jpeg [SUBDIR] => iblock/003/btik2fla04icrpz6rs5rsv1f7qv31dun [FILE_NAME] => medical-banner-with-doctor-wearing-face-mask.jpg [ORIGINAL_NAME] => medical-banner-with-doctor-wearing-face-mask.jpg [DESCRIPTION] => [HANDLER_ID] => [EXTERNAL_ID] => 2683ef23a46db6c2ea86f7a77f128ae3 [VERSION_ORIGINAL_ID] => [META] => [SRC] => /upload/iblock/003/btik2fla04icrpz6rs5rsv1f7qv31dun/medical-banner-with-doctor-wearing-face-mask.jpg [UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/003/btik2fla04icrpz6rs5rsv1f7qv31dun/medical-banner-with-doctor-wearing-face-mask.jpg [SAFE_SRC] => /upload/iblock/003/btik2fla04icrpz6rs5rsv1f7qv31dun/medical-banner-with-doctor-wearing-face-mask.jpg [ALT] => Заболеваемость, подозрение, прогнозирование и смертность от сепсиса в службах скорой медицинской помощи: когортное исследование, связанное с действующим международным руководством по сепсису [TITLE] => Заболеваемость, подозрение, прогнозирование и смертность от сепсиса в службах скорой медицинской помощи: когортное исследование, связанное с действующим международным руководством по сепсису ) [~PREVIEW_PICTURE] => 5657 [DETAIL_TEXT] =>

Silke Piedmont, Ludwig Goldhahn, Enno Swart, Bernt Peter Robra, Carolin Fleischmann Struzek, Rajan Somasundaram, Wolfgang Bauer

Sepsis incidence, suspicion, prediction and mortality in emergency medical services: a cohort study related to the current international sepsis guideline

Infection 2024

doi.org/10.1007/s15010-024-02181-5.

АБСТРАКТ

Подозрение на сепсис службами неотложной медицинской помощи (EMS) связано с улучшением результатов лечения пациентов. В этом исследовании оценивалась заболеваемость сепсисом и его распознавание службами скорой медицинской помощи, а также анализировалось, какие из инструментов скрининга, рекомендованных Surviving Sepsis Campaign , лучше всего способствуют прогнозированию сепсиса. Ретроспективное когортное исследование данных о претензиях по медицинским страховкам (n = 221 429 случаев скорой помощи), а также документации скорой медицинской помощи парамедиков и врачей скорой помощи (n = 110 419). Анализировались следующие результаты: заболеваемость сепсисом и смертность по сравнению с инсультом и инфарктом миокарда, степень документирования переменных, имеющих отношение к скринингу, и подозрения на сепсис, соотношение показателей для положительного скрининга в идентичных случаях по скорой помощи и их прогностическая способность для диагностики сепсиса в стационаре.

Частота сепсиса (1,6%) была аналогична заболеваемости инфарктом миокарда (2,6%) и инсультом (2,7%); однако 30-дневная летальность была почти в три раза выше (31,7% против 13,4%; 11,8%). Полная документация жизненно важных показателей была получена в 8,2% всех случаев. Парамедики ни разу, врачи скорой помощи редко (0,1%) фиксировали подозрение на сепсис, соответственно септический шок. NEWS2 имел самую высокую чувствительность (73,1%; специфичность: 81,6%) по сравнению с qSOFA (23,1%; Sp: 96,6%), SIRS (28,2%; Sp: 94,3%) и MEWS (48,7%; Sp: 88,1%). В зависимости от шкалы от 3,7% до 19,4% всех случаев оказались положительными; всего 0,8% во всех шкалах одновременно. Заболеваемость и смертность подчеркивают необходимость повышения осведомленности о сепсисе, документирования жизненно важных показателей и использования инструментов скрининга. Руководства могут не включать MEWS и SIRS в качестве рекомендаций для догоспитальной помощи, поскольку они уступают по всем показателям точности. Хотя ни один инструмент не работает идеально, NEWS2 квалифицируется как лучший инструмент для прогнозирования наибольшего количества пациентов с сепсисом и исключения случаев, которые, вероятно, не являются септическими.

Ключевые слова Сепсис, Заболеваемость, Смертность, Скорая медицинская помощь, Парамедик, Скрининг

Введение

По оценкам, сепсис является причиной 20% всех случаев смерти в мире [1]. Существует большой потенциал для спасения жизней и поддержания качества жизни пациентов за счет более раннего выявления и лечения сепсиса [2–4]. Поскольку большинство случаев сепсиса начинаются за пределами больницы [5, 6], знания и скрининг сепсиса Службой неотложной медицинской помощи (EMS) имеют решающее значение: подозрения на сепсис в EMS связаны с сокращением времени догоспитального лечения и снижением риска смертности [7- 9]. Тем не менее, EMS распознает лишь меньшинство случаев сепсиса [10, 11].

Чтобы облегчить скрининг на сепсис, в обновленном международном руководстве 2021 года Surviving SepsisCampaign [12] (SSC) упоминается:

• Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS [13]),

• Modified Early Warning Score (MEWS [14])

• National Early Warning Score 2 (NEWS2 [15]).

• qSOFA [16]).

Однако его авторы «рекомендуют не использовать qSOFA по сравнению с SIRS, NEWS или MEWS в качестве единственного инструмента скрининга сепсиса или септического шока» ([12], стр. e1064). Это оставляет вопросы, какой инструмент предпочесть или как их комбинировать.

В прошлом рекомендации SSC сильно влияли на национальные рекомендации по скринингу (например, в Германии и Японии [17, 18]). Тем не менее, доказательства текущего руководства SSC кажутся неубедительными, поскольку в них не цитируется ни одно исследование, которое сравнивало бы прогностическую способность всех четырех инструментов скрининга на сепсис, и в основном относится к исследованиям по прогнозированию смертности, а не сепсиса как такового. Более того, эти рекомендации основаны только на стационарных исследованиях (сf. [12]). Поскольку прогностическая способность инструментов скрининга зависит от условий, в которых они применяются, а два из четырех инструментов скрининга не полностью применимы для скорой медицинской помощи (см. [19]), это оставляет вопросы об их полезности на догоспитальном этапе. Кроме того, национальные руководства по сепсису или неотложной медицинской помощи часто рекомендуют только один конкретный инструмент, например, qSOFA в Германии или NEWS2 в Англии [17, 20, 21], или инструменты различаются в зависимости от региона или организации скорой медицинской помощи (например, некоторые шведские службы скорой помощи используют NEWS2). [22].

Все это создает неуверенность в том, какой инструмент скрининга лучше всего подходит для работы в условиях скорой медицинской помощи. Повышение качества оценки и документирования жизненно важных показателей, а также общие знания о сепсисе являются дополнительными проблемами, препятствующими раннему распознаванию сепсиса [8, 23–27]. Чтобы проинформировать службу скорой помощи об актуальности скрининга на сепсис, в настоящем исследовании также сравниваются заболеваемость сепсисом и летальность, связанная с сепсисом, с показателями инфаркта миокарда или инсульта.

Методы

Исследование отвечает на следующие вопросы:

• Заболеваемость и летальность: Как заболеваемость и летальность от сепсиса соотносятся с показателями инфаркта миокарда и инсульта?

• Документирование параметров, важных для скрининга: Насколько полно документирование параметров, важных для скрининга (например, температуры)? Как различаются показатели документации между парамедиками и врачами догоспитальной неотложной помощи или между пациентами с сепсисом и без него?

• Подозрение на сепсис: Как часто сотрудники скорой медицинской помощи документируют подозрение на сепсис? Как часто случаи сепсиса и подозрения на сепсис будут проверяться в случаях, когда сотрудники скорой помощи применяли инструменты скрининга?

• Сравнение инструментов скрининга: Какова прогностическая способность каждого инструмента скрининга на сепсис? Как часто инструменты обозначают пациентов с подозрением на сепсис?

Источники данных

Ретроспективное когортное исследование основано на данных о претензиях десяти медицинских страховых компаний, а также документации скорой медицинской помощи парамедиков (PM) и врачей скорой помощи (EP) из Германии (Fig. 1). Объединение псевдонимизированных данных позволило определить прогностическую способность инструментов скрининга во время оказания неотложной помощи в отношении исхода стационарного диагноза сепсиса после оказания неотложной помощи (подробности связи: [28]).

• Набор данных № 1 (данные о медицинских требованиях): 221 429 случаев скорой помощи по всей Германии, выставленные счетами 10 участвующими медицинскими страховыми компаниями, с наземными и воздушными транспортными средствами, указывающими на чрезвычайные ситуации в 2016 году (включая индивидуальное наблюдение до 31 декабря 2017 года для диагностики и летального исхода);

• Набор данных № 2 (данные СМП): 110 419 случаев EMS, зарегистрированных PM (n = 106 936) и EP (n = 3483) в 2016 году в федеральных землях Бавария и Баден-Вюртемберг, независимо от какой-либо конкретной медицинской страховой компании (подробнее. в [28]); набор данных включает документацию EMS по жизненно важным показателям и подозрениям на сепсис.

• Набор данных №3 (заявления о вреде для здоровья №1, связанные с данными СМП №2): 5465 связанных случаев СМП.

Наборы данных с 1 по 3 содержали все случаи скорой помощи, например, случаи, повлекшие за собой стационарную или амбулаторную помощь, с транспортировкой или без нее и смертью на месте (см. онлайн-ресурс 1, чтобы узнать уровень госпитализаций).

Заболеваемость сепсисом и летальность

На основе данных о заявлениях о вреде для здоровья (набор данных № 1) в исследовании оценивалась заболеваемость сепсисом, госпитальная и 30-дневная летальность для всех случаев скорой медицинской помощи. Считалось, что случай привел к диагнозу стационарного сепсиса, если диагноз относился к пребыванию в стационаре, начиная со дня обращения в службу скорой помощи. Случай без стационарного диагноза сепсиса считался несептическим. Диагноз был основан на использовании данных официальных медицинских заявлений Германии для выявления тяжелого сепсиса и септического шока ([29]; Интернет-ресурс 2). Эта стратегия учитывает современное определение сепсиса, которое требует наличия одной или нескольких органных дисфункций [12]. Заболеваемость сепсисом и летальность сравнивались со стационарными диагнозами инфаркта миокарда (коды МКБ I21, I22) и инсульта (МКБ I63, I64).

Документация, подозрение и скрининг, относящиеся к сепсису

В документации СМП (набор данных № 2) параметры, имеющие отношение к скринингу (например, температура), считались заполненными, если была задокументирована первая или вторая оценка во время оказания неотложной помощи. Неправдоподобные с медицинской точки зрения данные были преобразованы в недостающие значения (онлайн-ресурс 3). Подозрения скорой помощи на сепсис основаны на стандартизированных кодах «Minimale Notfalldatensatz» (в переводе: «минимальный набор данных для неотложной помощи»). Кроме того, в одном регионе были предоставлены свободные текстовые поля для предварительной диагностики парамедиками (онлайн -ресурс 2).

На основании рекомендуемых пороговых значений ретроспективно рассчитанные баллы qSOFA и SIRS ≥ 2, баллы MEWS ≥ 4 и баллы NEWS2 ≥ 5 расценивались как положительный результат скрининга. Мы сообщаем о прогностической способности инструментов для диагностики сепсиса в стационаре («золотой стандарт») у пациентов ≥ 18 лет. Поскольку информация о диурезе, paCO₂ и количестве лейкоцитов обычно не доступна персоналу скорой помощи, эти переменные шкалы MEWS или SIRS были опущены (онлайн-ресурс 4). В случаях отсутствия значений переменных, важных для скрининга, эти значения были условно рассчитаны (онлайн-ресурс 3). Чтобы обеспечить сопоставимость с другими исследованиями, мы также сообщаем о результатах скрининга с использованием других методов обработки пропущенных значений в онлайн-ресурсе 5.

Анализ

Описательный и интерференционный анализ проводился с использованием IBMR SPSSR Статистика версии 26 и Microsoft Excel. Диаграммы Венна были разработаны с использованием RStudio (версия 4.0.2) и PowerPoint(версия 2309). Во всех анализах использовалось попарное удаление, за исключением случаев, когда сообщалось о том, насколько часто переменные, релевантные для сепсиса, были (не)документированы. Независимые выборки сравнивали с пробами Пирсона (см. Table 1), зависимые выборки — с хи²-тестами McNemar’s (для сравнения результатов скрининга), принимая α ≤ 0,05 без поправки на множественное тестирование. В дополнительном анализе чувствительности на выводы не повлияла поправка Бонферрони на множественное тестирование.

Результаты

Из 221 429 случаев неотложной медицинской помощи в 3470 был поставлен диагноз сепсиса в стационаре (dataset#1; Fig. 1). Эти пациенты, как правило, были старше и чаще были мужчинами по сравнению с "несептическими" пациентами (онлайн-ресурс 1, включая распространенность).

Заболеваемость сепсисом и летальность

Заболеваемость сепсисом 1,6% [1,5;1,6%] была несколько ниже, чем частота 2,7% [2,6; 2,7%] при инсульте и 2,6% [2,5; 2,6%] при инфаркте миокарда (dataset #1; n = 221 429). Госпитальная и 30-дневная летальность от сепсиса была значительно выше: 31,6% и 31,7% соответственно для сепсиса и 13,4% или ниже для инфаркта миокарда или инсульта (Fig. 2; Online Resource 1). За 30 дней умерло 1095 больных сепсисом, 697 с инсультом и 651 инфарктом миокарда. Ключевой результат: вероятность летального исхода при сепсисе примерно в три раза выше, чем при инфаркте миокарда или инсульте.

Документация и подозрения, относящиеся к сепсису

В наборе данных № 2 парамедики (PM) никогда не проверяли подозрение на сепсис как «да» (0 из n = 106 936 случаев PM). Анализ полей свободного текста также не выявил никаких подтверждений каких-либо подозрений на сепсис. Врачи догоспитальной скорой помощи зафиксировали подозрение на «септический шок» в 0,1% [0,02;0,3%] случаев (5 из n = 3483). Лишь в 8,2% [8,0; 8,4%] всех случаев (9053 из n = 110 419) документировались все параметры, перечисленные в Table 1.

Реже всего регистрировалась температура. Показатели полноты переменных, релевантных для скрининга, аналогичны для обоих типов персонала (парамедики против врачей; от незначительной до слабой связи Cramer-V≤ 0,1 для связи между показателями полноты и типом персонала). В связанном наборе данных № 3 (n = 5465) показатели полноты были одинаковыми для большинства переменных, значимых для скрининга, в случаях пациентов с сепсисом и без него (Table 1); только температура регистрировалась значительно чаще в случаях, приводящих к сепсису, но величина эффекта была низкой (46,0% против 21,5%; V = 0,07). Ключевые результаты:Документирование парамедиками и врачами скорой помощи на догоспитальном этапе жизненно важных показателей и подозрений на сепсис можно улучшить, в том числе для пациентов с диагнозом "сепсис" в стационаре.

Прогностическая способность инструментов скрининга на сепсис

Принимая во внимание «аномальные» жизненные показатели в наборах данных № 2 и № 3, служба скорой медицинской помощи могла бы пометить больше пациентов с подозрением на сепсис, если бы они применили инструменты скрининга: уровень медицинской помощи был самым низким для qSOFA и самым высоким для NEWS2 (Table 2). qSOFA имела самую высокую специфичность и положительную прогностическую ценность, тогда как NEWS2 имела самую высокую чувствительность и AUROC. SIRS и MEWS уступали по всем показателям точности. Инструменты скрининга сильно различались в зависимости от того, какой случай неотложной помощи они идентифицировали как потенциально септический: Из всех случаев СМП 24,2% [23,0; 25,5%] дали положительный результат хотя бы по одному из инструментов скрининга, но только 0,8% [0,6; 1.1] во всех инструментах скрининга одновременно (там же). Каждый инструмент помечал несколько случаев с подозрением на сепсис, чего не делал ни один другой инструмент: NEWS2 был инструментом с самым высоким процентом однозначно маркированных случаев с подозрением на сепсис (только NEWS2: 8,2% [7,4; 9,0%]; рис. 3А). Из всех больных стационарным сепсисом 16,7% [8,4; 24,9%] (n = 13/78) были предсказаны только NEWS2 (Fig. 3B). Ключевые результаты: СМП не в достаточной степени преобразует критически важные показатели жизнедеятельности в подозрения на сепсис. Инструменты скрининга помогают предсказать больше септических случаев, но они сильно различаются в зависимости от того, какой случай они идентифицируют как потенциально септический. NEWS2 — лучший инструмент для прогнозирования большинства случаев сепсиса и наилучший компромисс между истинно положительными и ложноположительными результатами.

Обсуждение

Это первое исследование, сравнивающее прогностическую способность инструментов скрининга в отношении стационарного сепсиса на основе большого связанного набора данных для всех пациентов службами СМП. Это также первый межрегиональный анализ заболеваемости сепсисом, летальности, полноты документации жизненно важных функций и уровня подозрений на сепсис, проведенный службой СМП в Германии. Внутрибольничная летальность и абсолютное число смертей от сепсиса были значительно выше, чем от инфаркта миокарда и инсульта, что подчеркивает важность выявления сепсиса службами СМП. Эти результаты аналогичны результатам исследования, проведенного в США среди взрослых госпитализированных по СМП [31]. Наблюдаемая нами частота сепсиса, составляющая примерно 2%, была аналогична таковой в канадском исследовании СМП (2,1% [32]) и немного ниже, чем в других исследованиях (с частотой 3–4%) [11, 31, 33]. Эти различия могут, среди прочего, возникать из-за методологических различий, поскольку наша заболеваемость относится ко всем пациентам с СМП (в отличие только от госпитализированных пациентов) и к различным применяемым схемам кодирования МКБ (например, стратегии кодирования МКБ-9-CM в [31] по сравнению с МКБ-10-GM в нашем исследовании). В отличие от наших результатов, в исследовании, проведенном в США, заболеваемость сепсисом была несколько выше, чем заболеваемость инфарктом миокарда и инсультом (там же).

Одна из причин низкого уровня подозрений на сепсис может заключаться в том, что информированность медицинских работников и населения о сепсисе может быть неполной: например, знания о признаках раннего предупреждения при сепсисе ниже, чем при инфаркте миокарда и инсульте [25–27, 34, 35]. В то же время эти не поддающиеся доказыванию знания о сепсисе дают надежду, что аналогичные программы повышения качества и повышения осведомленности, которые оказались успешными при инфаркте миокарда и инсульте (см. [36, 37]), также могут снизить высокую смертность от сепсиса. Исследования во всем мире показали одинаковый низкий уровень документирования подозрений на сепсис [10, 11, 38, 39] и жизненно важных показателей [23], даже в когортах, ограниченных инфекциями или сепсисом. [8, 24].

Одно исследование показало, что лучшие результаты документирования жизненно важных показателей службами скорой помощи связаны с более высокими показателями подозрений на сепсис и что многие случаи сепсиса были пропущены, когда службы скорой помощи не документировали жизненно важные показатели полностью [8]. Кажется правдоподобным, что неполная оценка жизненно важных функций приводит к тому, что пациенты, нуждающиеся в скрининге, остаются без внимания. В то же время наш анализ показывает, что даже случаи с неполной оценкой жизненно важных функций должны были быть документированы. с «подозрением на сепсис» чаще (Online Resource 5, method #1): Например, применение qSOFA к необработанным, неподтвержденным данным привело бы к положительному результату скрининга как минимум в 2,3% всех случаев.

Поскольку только в середине периода наблюдения (июль 2016 г.) в немецком консенсусном заявлении СМП четко рекомендовало использовать qSOFA [17], это может частично объяснить низкий уровень подозрений. Тем не менее, исследования показывают, что qSOFA и общие симптомы сепсиса до сих пор неизвестны многим сотрудникам СМП во всем мире [25,27]. Как и в нашем исследовании, аномальные показатели жизнедеятельности часто не «переводятся» в подозрение на сепсис и в других странах [40]. Остается возможным, что скорая помощь устно сообщила о сепсисе, но не задокументировала его. Тем не менее, низкий уровень документирования параметров, важных для скрининга, отсутствие перевода тревожных показателей жизненно важных функций в документированное подозрение на сепсис, а также исследования, подтверждающие расширяемые знания служб скорой помощи о симптомах сепсиса, делают маловероятным, что устно передаваемые, но недокументированные подозрения на сепсис возникали часто.

Настоящее исследование подчеркивает, что результаты инструментов скрининга сильно различаются. Поскольку qSOFA легко рассчитать и имеет высочайшую специфичность и положительную прогностическую ценность, она может быть лучшим инструментом для быстрого выявления пациентов с высоким риском наличия или развития сепсиса. Тем не менее, это может нанести вред пациентам с сепсисом, поскольку это инструмент скрининга, который пропускает большинство случаев сепсиса. NEWS2 лучше всего распознает как можно больше пациентов с сепсисом и обеспечивает хороший компромисс между истинными и ложноположительными показателями. Его точность находится в пределах диапазона моделей, использующих искусственный интеллект, хотя большинство из них применяются в более поздние периоды времени в стационарных условиях, от которых можно было ожидать увеличения прогностической способности за счет большего количества информации и более коротких окон прогнозирования (см. [41] ]).

Учитывая высокую летальность при невыявленном сепсисе или позднем лечении, использование шкалы NEWS2 может быть оправдано, несмотря на то, что она имеет самую низкую специфичность среди всех инструментов. Тем не менее, в нашем исследовании и в исследовании СМП из Великобритании NEWS2 идентифицирует каждого пятого пациента СМП как потенциально септического [42]. Это, в сочетании с низкой положительной прогностической ценностью, указывает на необходимость дальнейшей оценки, учитывая потенциальную усталость от тревоги у последующих медработников и вред для ложноположительных пациентов (см. [43, 44]).

Кроме того, следует иметь в виду, что NEWS2 является сравнительно сложным инструментом, если не имеет цифровой поддержки [32]. В текущем исследовании и исследовании СМП, проведенном Lane et al. [19] MEWSили SIRS показали небольшое практическое преимущество по сравнению с qSOFA или NEWS2, поскольку последний имел лучшие результаты прогнозирования. Прогнозирующая способность MEWS или SIRS может быть лучше в условиях, когда оба инструмента можно использовать с полным количеством параметров.

Практическим правилом для сотрудников скорой помощи может быть следующее:

(1) Пациенты с отрицательным статусом NEWS2, скорее всего, не будут иметь сепсиса («исключить»),

(2) Для NEWS2-положительных пациентов сепсис должен быть в списке приоритетных дифференциальных диагнозов.

(3) Пациенты с положительным результатом qSOFA чаще всего страдают сепсисом, но отрицательный результатqSOFA не позволяет исключить диагноз сепсиса.

Инструменты были протестированы на всех взрослых обратившихся в службу СМП, тогда как руководство SSCрекомендует проводить скрининг на сепсис у «острых пациентов с высоким риском» ([12], стр. e1063), но не указывает, как их идентифицировать. Напротив, рекомендации Королевского колледжа врачей по NEWS2 призывают к стандартизированной «рутинной записи» для всех пациентов ≥ 16 лет без беременности ([45], стр. 8). Наше исследование с его неполной оценкой жизненных показателей, низкими показателями подозрения на сепсис, несмотря другие исследования, посвященные редкому распознаванию сепсиса или инфекции [10, 11, 32, 38], склоняются к выводу, что слишком много пациентов и ценного времени оказания помощи могут быть пропущены, если СМП попросят обследовать только тех пациентов, которые находятся в тяжелом состоянии или относятся к группе высокого риска.

В целом инструменты скрининга предназначены для проведения дополнительных обследований, а не в качестве диагностического правила. Ложноотрицательные и ложноположительные результаты скрининга усиливают постоянную потребность в принятии экспертных решений. Тем не менее, наши ретроспективно рассчитанные результаты скрининга показали, что инструменты скрининга очень ценны для выявления большего количества пациентов с сепсисом по сравнению с зарегистрированными в настоящее время показателями подозрений на сепсис у сотрудников скорой помощи.

Сильные стороны и ограничения

Одной из сильных сторон нашего исследования является сравнение всех инструментов скрининга с использованием одних и тех же методов и набора данных. Эта сила становится особенно очевидной, поскольку исследование показало, что различные методы устранения недостатков в документации СМП влияют на результаты проверки (см. Online Resource 5). В то же время вменение всегда уступает достоверной и полной документации пациента, полученной службой скорой помощи. Тем не менее, поскольку недостатки документации распространены и в других исследованиях [8,23,24], в настоящее время вменение может быть лучшим доступным методом. В частности, рассмотрение неучтенных параметров как «здоровых» значений, вероятно, приводит к недооценке прогностических способностей инструментов скрининга: этот метод привел к самой низкой чувствительности по сравнению со всеми другими методами к отсутствующим значениям. Другое исследование также выявило более заметные недостатки документации в случаях, которые диспетчерский центр расценил как «срочную поездку» [8].

Существуют индикаторы того, что вменение достигло своей цели и что результаты проверки правдоподобны:

(1) Результаты скрининга, основанные на предполагаемых результатах, соответствуют тенденциям, обнаруженным в других исследованиях, например, высокая специфичность для qSOFA и высокая чувствительность для NEWS2 [19, 46].

(2) Частота случаев СМП, помеченных NEWS2 как септические, очень похожа на английское исследование [42]. Поскольку NEWS2 основан на многих параметрах, которые также используются в трех других инструментах скрининга, существует высокая вероятность того, что качество вменения было одинаковым для всех инструментов скрининга.

(3) Собственный анализ чувствительности с использованием различных методов для вмененных и невмененных показателей жизнедеятельности показал, что общий рейтинг остается стабильным, причем qSOFA является наиболее конкретным, а NEWS2 является наиболее чувствительным инструментом.

Помимо систематического поиска литературы, который не дал результатов подходящих исследований (OnlineResource 6), наше общее исследование в этой области выявило только одно исследование, в котором сравнивались все инструменты скрининга, но оно было ограничено пациентами с инфекциями, диагностированными в отделении неотложной помощи (ED). [19]. Поскольку СМП редко распознает инфекции [32], кажется полезным, что наше исследование является первым, в которое включены все пациенты, СМП независимо от каких-либо предположений или предварительных поставленных диагнозов. Что касается данных врачей скорой помощи, прежний стандарт кодирования позволял лишь определить, как часто они подозревали септический шок: поскольку их дополнительные поля с произвольным текстом были недоступны для анализа, уровень подозрений на сепсис без шока остается неизвестным.

Дизайн исследования имеет ограничение: он не позволяет определить, как часто сепсис уже присутствовал или полностью проявлялся во время контакта с СМП: инструменты скрининга были протестированы только для прогнозирования стационарного сепсиса. В то же время известно, что в большинстве случаев сепсис начинается в внебольничных условиях и присутствует при поступлении [5, 47, 48]. Мы не можем исключить, что некоторые случаи сепсиса были пропущены, например, из-за отказа пациентов от транспортировки в больницы или смерти на месте в результате чего стационарный диагноз сепсиса не был поставлен. Что касается этого «золотого стандарта» — стационарной диагностики сепсиса, то следует учитывать, что диагностика сепсиса вообще остается сложной задачей (ср. [49], с. 807).

Даже ретроспективные ручные обзоры карт, проводимые экспертами по сепсису, не приводят к 100% согласованию диагнозов стационарного сепсиса между пациентами ([30, 50] по критериям сепсис-2). Из-за нашего большого набора данных ручной просмотр карт для маркировки (не)септических случаев был невозможен. Данные о заявлениях о вреде для здоровья имеют ограничения, например, стратегии кодирования неоднородны в зависимости от поставщика документации [29, 51, 52]. Сильной стороной нашего исследования является использование данных нескольких медицинских страховых компаний, выставляющих счета нескольким больницам, что снижает различия в кодировании сепсиса между больницами. Из множества стратегий кодирования МКБ (см. [53]) мы отдали предпочтение методу Fleischmann-Struzek et al. [30], уточненным Schwarzkopf et al. [29], поскольку это позволило идентифицировать случаи в соответствии с последним определением сепсиса и достичь наилучшего баланса между недостаточным кодированием и перекодированием по сравнению с двумя различными стратегиями МКБ, протестированными в двух проверочных исследованиях с данными по страховым случаям в Германии [29, 30].

В целом, полученные результаты говорят лишь о том, насколько ценны эти инструменты с точки зрения статистики, но их полезность в реальных условиях зависит от большего числа факторов (например, практической применимости данных инструментов, реакции персонала отделения неотложной помощи на результаты скрининга).

Заключение

Показатели заболеваемости сепсисом по сравнению с документально подтвержденными подозрениями на сепсис и тревожными показателями жизненно важных функций указывают на острую необходимость в образовательных мерах – как для парамедиков, так и для врачей скорой помощи – чтобы повысить вероятность получения полной документации о состоянии здоровья пациентов и перевода тревожных жизненно важных показателей в подозрение на сепсис. Инструменты скрининга сильно различаются и не могут использоваться взаимозаменяемо. В будущих рекомендациях следует рассмотреть возможность исключения рекомендаций по SIRS и MEWS на догоспитальном этапе. Хотя ни один инструмент не обеспечивает идеальную точность, в настоящее время мы рекомендуем NEWS2 из-за его высочайшей чувствительности и AUROC. Однако, поскольку NEWS2 позволяет заподозрить сепсис у каждого пятого пациента, необходимо провести исследования в реальных условиях, чтобы определить его влияние на пациентов с сепсисом и без него. Очевидно, что полезными будут инструменты с аналогичной чувствительностью, но более высокой специфичностью. Для повышения осведомленности, возможно, стоит сообщить, что сепсис чаще приводит к смерти, чем инсульт и инфаркт миокарда.

Ссылки на документы с дополнительными данными исследования (Online Resources):

Online Resource 4

Online Resource 6

References

1. Rudd KE, Johnson SC, Agesa KM, Shackelford KA, Tsoi D, Kievlan DR, et al. Global, regional, and national sepsis incidence and mortality, 1990–2017: analysis for the global burden of disease study. Lancet. 2020;395:200–11. https:// doi. org/ 10. 1016/ S0140-6736(19) 32989-7.

2. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S,et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006;34:1589–96. https:// doi. org/ 10.1097/ 01. CCM. 00002 17961. 75225. E9.

3. Ferrer R, Martin-Loeches I, Phillips G, Osborn TM, Townsend S, Dellinger RP, et al. Empiric antibiotic treatment reduces mortality in severe sepsis and septic shock from the first hour: results from a guideline-based performance improvement program. Crit Care Med. 2014;42:1749–55. https:// doi. org/ 10. 1097/ CCM. 00000 00000 000330.

4. Bloos F, Ruddel H, Thomas-Ruddel D, Schwarzkopf D, Pausch C,Harbarth S, et al. Effect of a multifaceted educational intervention for anti-infectious measures on sepsis mortality: a cluster randomized trial. Intensive Care Med. 2017;43:1602–12. https:// doi.org/ 10. 1007/ s00134- 017- 4782-4.

5. Fay K, Sapiano MRP, Gokhale R, Dantes R, Thompson N, Katz DE, et al. Assessment of health care exposures and outcomes in adult patients with sepsis and septic shock. JAMA Netw Open. 2020;3: e206004. https:// doi. org/ 10. 1001/ jaman etwor kopen. 2020.6004.

6. Page DB, Donnelly JP, Wang HE. Community-, healthcare-, and hospital-acquired severe sepsis hospitalizations in the university health system consortium. Crit Care Med. 2015;43:1945–51. https:// doi. org/ 10. 1097/ CCM. 00000 00000 001164.

7. Studnek JR, Artho MR, Garner CL, Jones AE. The impact of emergency medical services on the ED care of severe sepsis. Am J Emerg Med. 2012;30:51–6. https:// doi. org/ 10. 1016/j. ajem. 2010.09. 015

8. Roest AA, Stoffers J, Pijpers E, Jansen J, Stassen PM. Ambulance patients with nondocumented sepsis have a high mortality risk: a retrospective study. Eur J Emerg Med. 2017;24:36–43. https:// doi. org/ 10. 1097/ MEJ. 00000 00000 000302.

9. Guerra WF, Mayfield TR, Meyers MS, Clouatre AE, Riccio JC. Early detection and treatment of patients with severe sepsis by prehospital personnel. J Emerg Med. 2013;44:1116–25. https://

doi. org/ 10. 1016/j. jemer med. 2012. 11. 003.

10. Polito CC, Isakov A, Yancey AH, Wilson DK, Anderson BA, Bloom I, et al. Prehospital recognition of severe sepsis: development and validation of a novel EMS screening tool. Am J Emerg Med. 2015;33:1119–25. https:// doi. org/ 10. 1016/j. ajem. 2015. 04. 024.

11. Wehler M, Handel T, Neubauer J. Recognition of sepsis through emergency medical service: abstract session F32. European Emergency Medicine Congress. 12–16.10.2019, Prague, Czech Republic; 2019.

12. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Crit Care Med. 2021;49:e1063–143. https:// doi. org/ 10. 1097/ CCM. 00000 00000 005337.

13. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/

SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest.1992;101:1644–55. https:// doi. org/ 10. 1378/ chest. 101.6. 1644.

14. Gardner-Thorpe J, Love N, Wrightson J, Walsh S, Keeling N. The value of modified early warning score (MEWS) in surgical inpatients: a prospective observational study. Ann R Coll Surg Engl. 2006;88:571–5. https:// doi. org/ 10. 1308/ 00358 8406X 130615.

15. Royal College of Physicians. NEWS2: Chart 3_NEWS observation chart. https:// www. rcplo ndon. ac. uk/ file/ 9436/ downl oad.Accessed 7 Dec 2021.

16. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, et al. Assessment of clinical criteria for sepsis: for the third international consensus definitions for sepsis and septic

shock (sepsis-3). JAMA. 2016;315:762–74. https:// doi. org/ 10.1001/ jama. 2016. 0288.

17. Fischer M, Kehrberger E, Marung H, Moecke H, Pruckner S, Trentzsch H, Urban B. Eckpunktepapier 2016 zur notfallmedizinischen Versorgung der Bevolkerung in der Prahospitalphase und in der Klinik. Notfall Rettungsmed. 2016;19:387–95.https:// doi. org/ 10. 1007/ s10049- 016- 0187-0.

18. Egi M, Ogura H, Yatabe T, Atagi K, Inoue S, Iba T, et al. The Japanese clinical practice guidelines for management of sepsis and septic shock 2020 (J-SSCG 2020). J Intensive Care. 2021;9:53. https:// doi. org/ 10. 1186/ s40560- 021- 00555-7.

19. Lane DJ, Wunsch H, Saskin R, Cheskes S, Lin S, Morrison LJ, Scales DC. Screening strategies to identify sepsis in the prehospital setting: a validation study. CMAJ. 2020;192:E230–9. https://doi. org/ 10. 1503/ cmaj. 190966.

20. Brunkhorst FM, Weigand M, Pletz M, Gastmeier P, Lemmen SW, Meier-Hellmann A, et al. S3-Leitlinie sepsis—Pravention, Diagnose, Therapie und Nachsorge: AWMF-Registernummer: 079-001 Langversion 3.1; 2018.

21. National Institute for Health and Care Excellence. Sepsis: recognition, diagnosis and early management. 13.09.2016. https:// www.nice. org. uk/ guida nce/ ng51/ resou rces/ sepsis- recog nition- diagnosis- and- early- manag ement- pdf- 18375 08256 709. Accessed 9 Sep 2022.

22. Wallgren UM, Sjolin J, Jarnbert-Pettersson H, Kurland L. Performance of NEWS2, RETTS, clinical judgment and the predict sepsis screening tools with respect to identification of sepsis

among ambulance patients with suspected infection: a prospective cohort study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2021;29:144.https:// doi. org/ 10. 1186/ s13049- 021- 00958-3.

23. Dankert A, Kraxner J, Breitfeld P, Bopp C, Issleib M, Doehn C, et al. Is Prehospital assessment of qSOFA parameters associated with earlier targeted sepsis therapy? A retrospective cohort study. J Clin Med. 2022. https:// doi. org/ 10. 3390/ jcm11 123501.

24. Casu S, Blau J, Schempf B, Haske D. If you don’t take a temperature, you can’t find a fever. Notfall Rettungsmed. 2019;22:509–13.https:// doi. org/ 10. 1007/ s10049- 018- 0526-4.

25. Metelmann C, Metelmann B, Scheer C, Grundling M, Henkel B, Hahnenkamp K, Brinkrolf P. Sepsis erkennen im Rettungsdienst: Ergebnisse einer interprofessionellen Befragung zur praklinischen und fruhen innerklinischen Sepsiserkennung. [Sepsis detection in emergency medicine: results of an interprofessional survey on sepsis detection in prehospital emergency medicine and emergency departments]. Anaesthesist. 2018;67:584–91. https:// doi.org/ 10. 1007/ s00101- 018- 0456-z.

26. Baez AA, Hanudel P, Perez MT, Giraldez EM, Wilcox SR. Prehospital Sepsis Project (PSP): knowledge and attitudes of United States advanced out-of-hospital care providers. Prehosp Disaster Med. 2013;28:104–6. https:// doi. org/ 10. 1017/ S1049 023X1 20017 44.

27. Ghazal HS, Alkhunein AA, Alkhazi AA, Aldeheshi SA, Alhusain FAM, Al JN. Understanding the knowledge and attitude of prehospital sepsis care among emergency medical service personnel. J Emerg Trauma Shock. 2019;12:123–7. https:// doi. org/ 10. 4103/JETS. JETS_ 130_ 18.

28. Goldhahn L, Swart E, Piedmont S. Verknupfung von Abrechnungsdaten gesetzlicher Krankenkassen und Einsatzprotokollen des Rettungsdienstes: Bruckenschlag durch Krankenversichertennummer? [Linking health claims data and records of emergency medical services: building a bridge via patient’s health insurance number?]. Gesundheitswesen. 2021;83:S102–12. https:// doi. org/10. 1055/a- 1630- 7398.

29. Schwarzkopf D, Rose N, Fleischmann-Struzek C, Boden B, Dorow H, Edel A, et al. Understanding the biases to sepsis surveillance and quality assurance caused by inaccurate coding in administrative health data. Infection. 2023. https:// doi. org/ 10.1007/ s15010- 023- 02091-y.

30. Fleischmann-Struzek C, Thomas-Ruddel DO, Schettler A, Schwarzkopf D, Stacke A, Seymour CW, et al. Comparing the validity of different ICD coding abstraction strategies for sepsis case identification in German claims data. PLoS ONE. 2018;13:e0198847. https:// doi. org/ 10. 1371/ journ al. pone. 01988 47.

31. Seymour CW, Rea TD, Kahn JM, Walkey AJ, Yealy DM, Angus DC. Severe sepsis in pre-hospital emergency care: analysis of incidence, care, and outcome. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186:1264–71. https:// doi. org/ 10. 1164/ rccm.201204- 0713OC.

32. Lane DJ, Wunsch H, Saskin R, Cheskes S, Lin S, Morrison LJ, et al. Epidemiology and patient predictors of infection and sepsis in the prehospital setting. Intensive Care Med. 2020;46:1394–403. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 020- 06093-4.

33. Tusgul S, Carron P-N, Yersin B, Calandra T, Dami F. Low sensitivity of qSOFA, SIRS criteria and sepsis definition to identify infected patients at risk of complication in the prehospital setting and at the emergency department triage. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017;25:108. https:// doi. org/ 10. 1186/s13049- 017- 0449-y.

34. Al-Orainan N, El-Shabasy AM, Al-Shanqiti KA, Al-Harbi RA,Alnashri HR, Rezqallah RA, Mirghani AA. Public awareness of sepsis compared to acute myocardial infarction and stroke in

Jeddah, Saudi Arabia: Questionnaire study. Interact J Med Res.2020;9: e16195. https:// doi. org/ 10. 2196/ 16195.

35. Phua J, Lim HF, Tay CK, Aung NW. Public awareness of sepsis and stroke in Singapore: a population-based survey. Ann Acad Med Singapore. 2013;42:269–77.

36. Park M, Kim K, Lee JH, Kang C, Jo YH, Kim DH, et al. Awareness and knowledge of sepsis in the general Korean population: comparison with the awareness and knowledge of acute myocardial infarction and stroke. Clin Exp Emerg Med. 2014;1:41–8.https:// doi. org/ 10. 15441/ ceem. 14. 014.

37. Damiani E, Donati A, Serafini G, Rinaldi L, Adrario E, Pelaia P, et al. Effect of performance improvement programs on compliance with sepsis bundles and mortality: a systematic review and metaanalysis of observational studies. PLoS ONE. 2015;10: e0125827. https:// doi. org/ 10. 1371/ journ al. pone. 01258 27.

38. Smyth MA, Brace-McDonnell SJ, Perkins GD. Identification of adults with sepsis in the prehospital environment: a systematic review. BMJ Open. 2016;6: e011218. https:// doi. org/ 10. 1136/bmjop en- 2016- 011218.

39. Floer M, Ziegler M, Lenkewitz B, Auer A, Meister T. Out-of hospital sepsis recognition by paramedics improves the course of disease and mortality: a single center retrospective study. Adv Clin Exp Med. 2021;30:1115–25. https:// doi. org/ 10. 17219/ acem/140357.

40. van der Wekken LCW, Alam N, Holleman F, van Exter P, Kramer MHH, Nanayakkara PWB. Epidemiology of sepsis and its recognition by emergency medical services personnel in the Netherlands. Prehosp Emerg Care. 2016;20:90–6. https:// doi. org/ 10.3109/ 10903 127. 2015. 10374 76.

41. Hassan N, Slight R, Weiand D, Vellinga A, Morgan G, Aboushareb F, Slight SP. Preventing sepsis; how can artificial intelligence inform the clinical decision-making process? A systematic review. Int J Med Inf. 2021;150:1–9. https:// doi. org/ 10. 1016/j. ijmed inf. 2021. 104457.

42. Scott LJ, Redmond NM, Garrett J, Whiting P, Northstone K, Pullyblank A. Distributions of the national early warning score (NEWS) across a healthcare system following a large-scale rollout. Emerg Med J. 2019;36:287–92. https:// doi. org/ 10. 1136/emerm ed- 2018- 208140.

43. Editorial. Crying wolf: the growing fatigue around sepsis alerts. Lancet Respir Med. 2018;6:161. https:// doi. org/ 10. 1016/ S2213-2600(18) 30072-9.

44. Kolic I, Crane S, McCartney S, Perkins Z, Taylor A. Factors affecting response to national early warning score (NEWS). Resuscitation. 2015;90:85–90. https:// doi. org/ 10. 1016/j. resus citation. 2015. 02. 009.

45. Royal College of Physicians. National early warning score (NEWS) 2: standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS. Updated report of a working party. London; 2017.

46. Goodacre S, Sutton L, Thomas B, Hawksworth O, Iftikhar K, Croft S, et al. Prehospital early warning scores for adults with suspected sepsis: retrospective diagnostic cohort study. Emerg Med J. 2023;40:768–76. https:// doi. org/ 10. 1136/ emerm ed- 2023- 213315.

47. Rhee C, Dantes R, Epstein L, Murphy DJ, Seymour CW, Iwashyna TJ, et al. Incidence and trends of sepsis in US hospitals using clinical vs claims data, 2009–2014. JAMA. 2017;318:1241–9. https:// doi. org/ 10. 1001/ jama. 2017. 13836.

48. Markwart R, Saito H, Harder T, Tomczyk S, Cassini A, Fleischmann-Struzek C, et al. Epidemiology and burden of sepsis acquired in hospitals and intensive care units: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2020;46:1536–51. https://doi. org/ 10. 1007/ s00134- 020- 06106-2.

49. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA.2016;315:801–10. https:// doi. org/ 10. 1001/ jama. 2016. 0287.

50. Schamoni S, Lindner HA, Schneider-Lindner V, Thiel M, Riezler S. Leveraging implicit expert knowledge for non-circular machine learning in sepsis prediction. Artif Intell Med. 2019;100: 101725. https:// doi. org/ 10. 1016/j. artmed. 2019. 101725.

51. Campbell JR, Payne TH. A comparison of four schemes for codification of problem lists. In Proc Annu Symp Comput Appl Med Care. 1994. p. 201–205.

52. Horenkamp-Sonntag D, Ihle P, Berghofer A. Big Data und Digitale Medizin: Datenqualitat von GKV-Routinedaten fur die wissenschaftliche Forschung. Gesundheit Pflege. 2017;5:176–85.

53. Jolley RJ, Sawka KJ, Yergens DW, Quan H, Jette N, Doig CJ. Validity of administrative data in recording sepsis: a systematic review. Crit Care. 2015;19:139. https:// doi. org/ 10. 1186/

s13054- 015- 0847-3.

Источник фотоиллюстрации - www.freepik.com

[~DETAIL_TEXT] =>