Тромбозы, связанные с катетером, у больных в критическом состоянии: нужно ли их выявлять?

Intensive Care Med (2023) 49:434–436 doi.org/10.1007/s00134-023-07022-x
Catheter-related thromboses in critically ill patients: are they worth looking for?
Julie Helms, Antoine Kimmoun and Laurent Bertoletti

Пациенты в критическом состоянии представляют собой группу высокого риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ), которая включает тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). Эти события характеризуются высокой распространенностью и сопровождаются высокой летальностью, причем смертность от ТЭЛА достигает 65% в случае остановки кровообращения [1]. Поэтому пациентам в критическом состоянии рекомендуется тромбопрофилактика [2, 3], причем низкомолекулярные гепарины являются наиболее часто используемыми антикоагулянтами и, вероятно, связаны с наилучшим соотношением пользы и риска [4]. Роль прямых пероральных антикоагулянтов остается предметом дискуссий [5].

У пациентов в критическом состоянии есть несколько особенностей. Во-первых, обычные предупреждающие признаки тромбоза глубоких вен и легочной артерии, такие как боль или одышка, чаще всего упускаются в контексте интенсивной терапии, когда пациенты обычно находятся на искусственной вентиляции легких и седации. Кроме того, в случае явной гемодинамической/респираторной нестабильности пациенты могут быть нетранспортабельны, что снижает возможность использования определенных методов диагностики. Также у пациентов в критическом состоянии высок риск осложнений в виде кровотечений из-за органной недостаточности и многочисленных инвазивных процедур. Одновременно у них также повышена вероятность развития венозного тромбоза из-за провоспалительной активности и использования внутрисосудистых устройств, таких как центральные венозные или диализные катетеры, что подвергает этих пациентов риску развития венозного тромбоза, связанного с катетером

Венозный тромбоз, связанный с катетером, вызывает несколько проблем. Во-первых, диагностика иногда может быть затруднена, особенно при прогрессирующих формах или при подключичном расположении катетера, когда использование дуплексного УЗИ, может привести к 21% ложноотрицательных диагнозов [6]. Во-вторых, клиническая значимость этих тромбозов может варьировать от бессимптомных неопасных событий (тромбоз в месте катетера) до потенциально смертельных ТЭЛА или синдрома верхней полой вены. Наконец, эпидемиология катетерного тромбоза относительно хорошо известна у пациентов с раком, но данные остаются скудными у пациентов в критическом состоянии [7].

Таким образом, следует поблагодарить Wu et al. [8] за проведение и публикацию большого многоцентрового перспективного исследования, систематически оценивающего риск катетерного тромбоза у пациентов в критическом состоянии. Более 1200 пациентов были включены и прошли систематический скрининг на катетерный тромбоз с использованием допплеровского ультразвукового исследования, проведенного исследователем, обученным диагностике венозного тромбоза. Главный результат заключается в том, что катетерный тромбоз встречается часто, у 16,9% (95% ДИ 14,8–18,9%) пациентов. Следует отметить несколько элементов. Во-первых, хотя общий показатель был высоким, только у трети были обширные тромбозы, и все они были бессимптомными, хотя пациенты с катетерным тромбозом длительно находились в ОРИТ.

Половина событий была обнаружена в течение первые 4 дней после венепункции, а 12% произошли в 1-й день, в то время как только 7% пациентов уже получили антикоагулянты с профилактической целью. Удаление катетера было связано с разрешением тромбоза у всех пациентов, которым катетер был удален по причине тромбоза, что составляет 14% пациентов с венозным тромбозом, связанным с катетером. Наконец, только локализация во внутренней яремной вене и возраст были связаны с риском тромбоза в многомерном анализе. Результаты этого важного исследования свидетельствуют о высокой, превышающей ожидаемую, частоте тромбоза катетеров у пациентов отделения интенсивной терапии, что ставит вопрос о клинической значимости этих событий.

Доказательства, подтверждающие вес событий, диагностированных в ходе систематического скрининга, взяты из стратегий профилактики в хирургии, особенно в ортопедической хирургии, где тромбоэмболические события выявляются в ходе систематического ультразвукового скрининга, как это было сделано и в данном исследовании.

Наоборот, можно предположить, что тяжесть тромбоза катетера может отличаться от дистального тромбоза после ортопедических операций, где известен риск миграции, но не риск проксимального распространения и эмболической миграции. Хотя возникновение тромбоза катетера, по-видимому, не ухудшает прогноз для пациента (смертность в ОРИТ статистически не отличалась), он может значительно и длительно изменить венозный доступ у пациентов в критическом состоянии, причем треть тромбозов в данной когорте являются обширными. Однако нельзя сделать вывод о том, какое лечение антикоагулянтами следует проводить в случае венозного тромбоза, связанного с катетером. К сожалению, терапевтические последствия тромбоза, связанного с катетером, не были учтены в этом исследовании, и решение о использовании антикоагулянтов с лечебной целью было оставлено наусмотрение врача.

Зная риски, связанные с терапевтическим использованием антикоагулянтов у пациентов в критическом состоянии, для ответа на этот важный вопрос необходимы крупные рандомизированные контролируемые исследования, изучающие необходимость назначения антикоагулянтов для лечения тромбоза, связанного с катетером. На основании этих данных разработка молекул, нацеленных на внутренний путь коагуляции, может открыть путь к стратегиям профилактики венозного тромбоза, связанного с катетером [9]. Контактный активационный (внутренний) путь действительно играет ключевую роль в росте тромба, поскольку тромбин усиливает активацию фактора XI, который, в свою очередь, усиливает общий путь, ведущий к образованию тромбина и фибрина (Fig. 1). Таким образом, нацеливание на фактор XI может позволить подавить патологический путь тромбоза. Поскольку фактор XI может играть лишь незначительную роль в физиологическом гемостазе, этот путь останется в значительной степени незатронутым, что объясняет, почему риск кровотечения может быть ниже, чем при использовании других антикоагулянтных молекул.

References

1. Helms J, Carrier M, Klok F (2023) High-risk pulmonary embolism in the intensive care unit. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/s00134- 023- 07011-0

2. Schunemann HJ, Cushman M, Burnett AE, Kahn SR, Beyer-Westendorf J,Spencer FA, Rezende SM, Zakai NA, Bauer KA, Dentali F, Lansing J, Balduzzi S, Darzi A, Morgano GP, Neumann I, Nieuwlaat R, Yepes-Nunez JJ, Zhang Y, Wiercioch W (2018) American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients. Blood Adv 2:3198–3225

3. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing GJ, Harjola VP, Huisman MV, Humbert M, Jennings CS, Jimenez D, Kucher N, Lang IM, Lankeit M, Lorusso R, Mazzolai L, Meneveau N, Ni Ainle F, Prandoni P, Pruszczyk P, Righini M, Torbicki A, Van Belle E, Zamorano JL, Group ESCSD (2020) 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 41:543–603

4. Fernando SM, Tran A, Cheng W, Sadeghirad B, Arabi YM, Cook DJ, Moller MH, Mehta S, Fowler RA, Burns KEA, Wells PS, Carrier M, Crowther MA, Scales DC, English SW, Kyeremanteng K, Kanji S, Kho ME, Rochwerg B (2022) VTE prophylaxis in critically ill adults: a systematic review and network meta-analysis. Chest 161:418–428

5. Bertoletti L, Murgier M, Stelfox HT (2019) Direct oral anticoagulants for venous thromboembolism prophylaxis in critically ill patients: where do we go from here? Intensive Care Med 45:549–551

6. Brownie ER, Abuirqeba AA, Ohman JW, Rubin BG, Thompson RW (2020) False-negative upper extremity ultrasound in the initial evaluation of patients with suspected subclavian vein thrombosis due to thoracic outlet syndrome (Paget-Schroetter syndrome). J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 8:118–126

7. Decousus H, Bourmaud A, Fournel P, Bertoletti L, Labruyere C, Presles E, Merah A, Laporte S, Stefani L, Piano FD, Jacquin JP, Meyer G, Chauvin F, Investigators O (2018) Cancer-associated thrombosis in patients with implanted ports: a prospective multicenter French cohort study (ONCOCIP). Blood 132:707–716

8. Wu C, Zhang M, Gu W et al (2023) Daily point-of-care ultrasound assessment of central venous catheter-related thrombosis in critically ill patients: a prospective multicenter study. Intensive Care Med. https:// doi.org/ 10. 1007/ s00134- 023- 07006-x

9. Poenou G, DumitruDumitru T, Lafaie L, Mismetti V, Heestermans M, Bertoletti L (2022) Factor XI inhibition for the prevention of venous thromboembolism: an update on current evidence and future perspectives. Vasc Health Risk Manag 18:359–373