JAMA Network Open. 2019;2(11):e1916345.
doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.16345. November 27, 2019
Оригинальное исследование
Перевод оригинальной статьи «Association of Obesity With Septic Complications After Major Abdominal Surgery A Secondary Analysis of the RELIEF Randomized Clinical Trial»
Авторы: Usha Gurunathan, MBBS, MD, MEpi, FANZCA; Ivan L. Rapchuk, MD, FRCPC, FANZCA; Marilla Dickfos, MBBS, MSci; Peter Larsen, BSc (Hons), MBBS, FANZCA; Andrew Forbes, PhD; Catherine Martin, BSc, M Biostats, PhD; Kate Leslie, MBBS, MD, MEpid, MHlthServMt, Hon DMedSci, FANZCA, FAHMS; Paul S. Myles, MBBS, MPH, MD, DSc, FCAI, FANZCA, FRCA, FAHMS
TRIAL REGISTRATION ClinicalTrials.gov identifier: NCT01424150
Ключевые слова: Ожирение, Сепсис, Инфекции области хирургического вмешательства
ВВЕДЕНИЕ
Ожирение считается фактором риска развития инфекционных осложнений после большинства хирургических вмешательств [1, 2], а сам по себе сепсис в послеоперационном периоде связан со значительной заболеваемостью и смертностью. Фактически было доказано, что сепсис является независимым предвестником смертности вплоть до года после плановой операции [3]. Thelwall и соавторы [2] сообщили, что у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, по сравнению с пациентами с нормальной массой тела , в 1.1 – 4 раза выше вероятность развития инфекции в области хирургического вмешательства (англ. surgical site infection или SSI). Установлено, что в колоректальной хирургии у пациентов с избыточной массой тела шансы на развитие SSI на 20% выше по сравнению с пациентами, имеющим нормальную массу тела, и на 50% выше у пациентов с ожирением по сравнению с пациентами без ожирения [4].
Как правило, ожирение определяется как избыток жира в организме, а индекс массы тела (ИМТ, рассчитанный как вес в килограммах, деленный на рост в метрах в квадрате) остается наиболее широко используемым клиническим показателем [5]. Однако, несмотря на всю свою полезность для исследований на уровне генеральной популяции, ИМТ имеет свои недостатки [6]. К одному из них относится то, что ИМТ не всегда связан с послеоперационными осложнениями [7-9]. Другой недостаток ИМТ заключается в том, что ожирение является гетерогенным состоянием и, к примеру, показывает вариабельность при оценке сердечно-сосудистого риска [10]. Кроме того, ИМТ может плохо коррелировать с составом жира в организме [11]. По сравнению с другими показателями ожирения, связь ИМТ с развитием сердечно-сосудистых заболеваний более подвержена спутанности из-за развития сопутствующей патологии и курения [12].
Висцеральное ожирение считается хорошим маркером измененного профиля кардио-метаболического риска, а вот показатели центрального ожирения, такие как окружность талии и отношение талии к бедрам (англ. waist-to-hip ratio или WHR), были признаны полезными инструментами для оценки периоперационного риска [13,14]. Насколько нам известно, очень немногие исследования оценивали периоперационный риск развития SSI, связанный с увеличением окружности талии, в абдоминальной хирургии. Одним из них был ретроспективный обзор [15], авторы которого показали, что при прогнозировании краткосрочных осложнений у пациентов, перенесших плановые резекции прямой кишки, такой показатель, как окружность талии, был полезнее, чем ИМТ. Исследования висцерального ожирения были одноцентровыми и проводились на небольших выборках пациентов с ограниченными типами операций. Кроме того, многие исследования были проведены в азиатской популяции, что ограничивает их обобщаемость.
Мы предложили текущее исследование в целях оценки значения окружности талии в прогнозировании неблагоприятных исходов после операции и сравнения этого показателя с показателями ИМТ и WHR у пациентов, перенесших большие абдоминальные операции. Мы используем такой широкий термин, как «ценность» для целого ряда показателей полезности, а именно: связь с результатами, способность различать исходы событий или их отсутствие, постепенное улучшение прогноза и среднеквадратичная ошибка прогноза.
Наша гипотеза заключается в том, что пациенты хирургического профиля, у которых имеется увеличенная окружность талии, имели бы увеличение 30-дневных послеоперационных осложнений и увеличение 90-дневной инвалидности или смерти, а также то, что окружность талии имела бы большее значение в качестве предвестника неблагоприятных результатов, чем ИМТ. Этот проект был запланирован в рамках международного многоцентрового исследования «Ограничительная и либеральная инфузионная терапия в большой абдоминальной хирургии» (RELIEF) [16].
ДИЗАЙН, УСЛОВИЯ И УЧАСТНИКИ
Этот запланированный вторичный анализ рандомизированного клинического исследования «Ограничительная и либеральная инфузионная терапия в большой абдоминальной хирургии» (RELIEF) проводился в 47 центрах в 7 странах в период с октября 2013 года по сентябрь 2016 года с последующим 90-то дневным наблюдением. В данном дополнительном анализе участвовали 2954 взрослых участника РКИ «RELIEF». Анализ данных проходил с декабря 2018 года по сентябрь 2019 года.
ВОЗДЕЙСТВИЯ
Измерения окружности талии, WHR и ИМТ.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Первичными результатами были 30-ти дневные серьезные септические осложнения и 90-то дневная постоянная инвалидность или смерть.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Из 2954 подходящих участников в окончательный анализ было включено 2755 (средний возраст [SD], 65,9 [12,9] лет; 1426 [51,8%] мужчин). В общей сложности 564 участника (20,6%) испытали по крайней мере 1 серьезное септическое осложнение в течение 30 дней после операции (сепсис - 265 [9,7%]; инфекция места оперативного вмешательства - 409 [14,9%]; несостоятельность анастомоза - 78 [2,8%]; пневмония - 104 [3,8%]). Окружность талии имела статистически значимо большее отношение шансов (ОШ) и индексы дискриминации, а также меньшую погрешность прогноза, чем WHR или ИМТ, для 30-ти дневных серьезных септических осложнений или смерти (окружность талии: OR, 1,44; 95% ДИ, 1,28-1,62 ; P <0,001; площадь под кривой рабочих характеристик 0,641; чистый индекс переклассификации, 0,266; интегрированное улучшение распознавания [оценка × 10 4], 152,98; оценка по Бриеру, 0,162; WHR: ИЛИ, 1,15; ДИ 95%, 1,03 -1,28; P = 0,01; площадь под кривой 0,621; индекс классификации нетто 0,199; интегрированное улучшение распознавания [балл × 10 4], 28,47; показатель Бриера 0,164; ИМТ: ИЛИ 1,33; ДИ 95% , 1,17-1,50; P <0,001; площадь под кривой 0,629; чистый индекс реклассификации, 0,205; интегрированное улучшение дискриминации [оценка × 10 4], 85,61; оценка Бриера, 0,163), по сравнению с другими результатами.
ОБСУЖДЕНИЕ
В нашем многоцентровом исследовании сравнивалась прогностическая ценность трех различных показателей ожирения - ИМТ, окружности талии и WHR – в целях оценки риска развития послеоперационных осложнений в когорте из 2755 пациентов, перенесших большие абдоминальные операции. Мы наблюдали, что окружность талии имела наибольшее значение по ряду показателей, а именно: ассоциация (OR), дискриминация (AUC, шкалы «net reclassification index» (NRI) и «integrated discrimination improvement» (IDI) и наименьшую ошибку в прогнозе при оценке по Brier. Хотя эти различия кажутся небольшими по величине (Таблица 2), они не поддаются случайному объяснению, когда применяется наша процедура начальной загрузки показателей для получения значений P. (подробнее о статистическом анализе см. оригинал статьи).
Принимается во внимание то, что может быть большой разброс в висцеральном ожирении при любом ИМТ [26]. Наш анализ, в которых корректировались переменные ожирения, показал, что связь окружности талии со всеми клиническими исходами, кроме экстренного перевода пациента в отделение интенсивной терапии (ОИТ) и качества выздоровления, практически не изменилась после корректировки на ИМТ и WHR (см. eTable 2 в Дополнении 2 оригинала статьи).
Наше исследование предоставляет надежные доказательства, чем добавляет ценную информацию к существующей литературе по окружности талии. В соответствии с нашими результатами, исследование 152 пациентов, перенесших операцию по поводу рака прямой кишки [15] показало, что окружность талии более тесно связана с поверхностными инфекциями и одним или более послеоперационным осложнением, чем ИМТ. Было обнаружено, что каждое увеличение окружности талии на 10 сантиметров увеличивает вероятность развития инфекционного осложнения на 98% [15]. В другом крупном проспективном клиническом исследовании в плановой колоректальной хирургии [13] было установлено, что ИМТ был связан с повышенным риском развития осложнений исключительно со стороны брюшной стенки. Авторы цитируемого исследования [15] отметили, что WHR был связан с развитием интраоперационных осложнений, с переходом к открытой операции, с терапевтическими послеоперационными осложнениями и повторными операциями, тогда как окружность талии была больше связана с хирургическими послеоперационными осложнениями [13]. Значительная связь окружности талии с послеоперационными неблагоприятными исходами, независимо от ИМТ, была также зарегистрирована у 7446 пациентов, перенесших коронарное шунтирование [27]. В нескольких предыдущих исследованиях пациентов, перенесших лапароскопическую колоректальную хирургию [28-30] сообщалось, что область висцерального жира, количественно определенная с использованием данных предоперационного КТ-исследования, имела более сильные ассоциации с техническими трудностями, временем операции и послеоперационными осложнениями, чем ИМТ. Однако эти исследования проводились на небольших выборках в азиатской популяции, что ограничивало их обобщаемость.
Уже много сказано о том, что SSI является наиболее распространенной внутрибольничной инфекцией, встречающейся у 20% пациентов [31]; SSI ассоциируется с увеличением продолжительности пребывания в стационаре, увеличением частоты повторных операций, увеличением частоты повторных госпитализаций и увеличением риска летальности в 11 раз [32,33].
Для объяснения более высокого риска развития септических осложнений у лиц с ожирением были предложены многочисленные теории. К ним относятся и длительное время операции, и снижение оксигенации подкожной клетчатки [34] с последующим развитием относительной гипоксии в ранах, и нарушениям в синтезе коллагена и функционирования иммунной системы [35], и изменения фармакокинетики у лиц с ожирением, что требует коррекции дозы антибиотика [36]. Окружность талии является маркером абдоминального ожирения и связана с высокой концентрацией медиаторов воспаления, таких как интерлейкин 6, С-реактивный белок и фактор некроза опухоли α, и все они связаны с развитием резистентности к инсулину и воспалением [37, 38]. Лучшую прогностическую способность окружности талии по сравнению с ИМТ можно объяснить снижением количества кровеносных сосудов (англ. Reduced vascularity)
в жировой ткани брюшной полости [15].
Было показано, что само по себе обширное хирургическое вмешательство связано со снижением качества жизни через 30 дней после процедуры [39]. Сообщалось о значительной отрицательной связи между послеоперационными осложнениями и благополучием пациентов, перенесших операцию [40]. В таких условиях возникновение SSI может отрицательно повлиять на качество жизни пациентов [41] и оставить пациентов разочарованными и неудовлетворенными оказанной им медицинской помощью [42].
Необходимо отметить, что низкое качество жизни сразу после операции связано с последующим длительным низким качеством жизни [43], а хирургические осложнения связаны с качеством выздоровления пациента даже через год после операции [40]. Однако именно оценка качества жизни пациентов, связанного со здоровьем, на 30-е сутки, вероятно, будет более точным отражением их восприятия периоперационного лечения в стационаре [39]. В нашем исследовании мы наблюдали отрицательную связь между окружностью талии и качеством восстановления пациента, и эта связь была намного больше, чем связи с ИМТ и WHR. Однако это доказательство не было достаточно убедительным.
СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОГРАНИЧЕНИЯ
К сильным сторонам нашего исследования можно отнести использование данных большого международного многоцентрового рандомизированного клинического исследования среди пациентов, перенесших широкий спектр основных хирургических операций на брюшной полости. Конечные точки были строго определены, включая возникновение 30-дневных септических осложнений, подтвержденных комиссией по конечным точкам на основании исходной документации. Таким образом, установленные ранее результаты и результаты нашего исследования легко обобщаются. Кроме того, насколько нам известно, это первое крупномасштабное исследование, в котором оценивается значение показателей ожирения в целях оценки риска конечных точек исследования, ориентированных на пациента, а именно послеоперационной инвалидности и качества жизни.
К ограничениям нашего исследования можно отнести то, что для подтверждения степени ожирения оно включало в себя оценку практических, суррогатных измерений телесного жира, а не оценку данных радиологических методов. Измерение окружности талии и WHR может варьироваться в зависимости от применяемого протокола и такие измерения могут быть подвержены ошибкам. Однако в своем систематическом обзоре Ross с соавторами [44] обнаружили, что изменение протокола измерения окружности талии никак не влияет на способность данного показателя в прогнозировании риска. Кроме того, было обнаружено, что воспроизводимость измерений окружности талии высока даже при использовании 4-х общих анатомических участков [45]. Несмотря на то, что окружность талии и WHR считаются приблизительными оценками ожирения, в предыдущем исследовании, проведенном на 789 пациентах [46], был сделан вывод о том, что окружность талии, оцененной с помощью компьютерной томографии, была лучшим показателем абдоминального висцерального ожирения по сравнению с ИМТ, процентным содержанием телесного жира и WHR. Наше исследование не включало в себя оценку метаболического синдрома или кардиореспираторной подготовленности из-за того, что мы собирались сравнить только три антропометрических показателя. Предыдущие исследования в области абдоминальной хирургии показали более высокий уровень развития инфекций поверхностных и глубоких ран, но не органов и полостей, среди пациентов с более высоким ИМТ [47, 48[. Хотя наши результаты подтверждают повышенный риск развития SSI при ожирении, мы не изучали сами типы инфекций области хирургического вмешательства. Было отмечено, что окружность талии имеет самый высокий OR и самый большой AUC, однако абсолютные различия по сравнению с другими показателями ожирения были небольшими. Кроме того, уменьшенная дисперсия ИМТ в нашей исследуемой популяции, возможно, ингибировала обнаружение ассоциаций, которые могут наблюдаться в популяциях с большей дисперсией. Мы рекомендуем дальнейшие крупномасштабные проспективные исследования, чтобы исследовать связь между различными показателями ожирения с другими, более индивидуализированными, неблагоприятными исходами.
ВЫВОДЫ
В этом дополнительном анализе рандомизированного клинического исследования RELIEF было обнаружено, что при прогнозировании 30-дневных серьезных септических осложнений после плановой операции на брюшной полости окружность талии превосходит другие показатели ожирения отдельно или в сочетании со смертью. Наши результаты показывают, что окружность талии является полезным показателем степени ожирения, который должен быть включен в предоперационную оценку риска инфекционных осложнений.
REFERENCES
1. Anaya DA, Dellinger EP. The obese surgical patient: a susceptible host for infection. Surg Infect (Larchmt). 2006;7(5):473-480. doi:10.1089/sur.2006.7.473
2. Thelwall S, Harrington P, Sheridan E, Lamagni T. Impact of obesity on the risk of wound infection following surgery: results from a nationwide prospective multicentre cohort study in England. Clin Microbiol Infect. 2015;21 (11):1008.e1-1008.e8.
3. Ou L, Chen J, Hillman K, et al. The impact of post-operative sepsis on mortality after hospital discharge among elective surgical patients: a population-based cohort study. Crit Care. 2017;21(1):34. doi:10.1186/s13054-0161596-7
4. Gurunathan U, Ramsay S, Mitrić G, Way M, Wockner L, Myles P. Association between obesity and wound infection following colorectal surgery: systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg. 2017;21(10): 1700-1712. doi:10.1007/s11605-017-3494-y
5. Romero-Corral A, Montori VM, Somers VK, et al. Association of bodyweight with total mortality and with cardiovascular events in coronary artery disease: a systematic review of cohort studies. Lancet. 2006;368(9536): 666-678. doi:10.1016/S0140-6736(06)69251-9
6. Gurunathan U, Myles PS. Limitations of body mass index as an obesity measure of perioperative risk. Br J Anaesth. 2016;116(3):319-321. doi:10.1093/bja/aev541
7. Bège T, Lelong B, Francon D, Turrini O, Guiramand J, Delpero JR. Impact of obesity on short-term results of laparoscopic rectal cancer resection. Surg Endosc. 2009;23(7):1460-1464. doi:10.1007/s00464-008-0266-5
8. Ballian N, Yamane B, Leverson G, et al. Body mass index does not affect postoperative morbidity and oncologic outcomes of total mesorectal excision for rectal adenocarcinoma. Ann Surg Oncol. 2010;17(6):1606-1613. doi:10. 1245/s10434-010-0908-4
9. Mullen JT, Davenport DL, Hutter MM, et al. Impact of body mass index on perioperative outcomes in patients undergoing major intra-abdominal cancer surgery. Ann Surg Oncol. 2008;15(8):2164-2172. doi:10.1245/s10434008-9990-2
10. Britton KA, Fox CS. Ectopic fat depots and cardiovascular disease. Circulation. 2011;124(24):e837-e841. doi:10. 1161/CIRCULATIONAHA.111.077602
11. Coutinho T, Goel K, Corrêa de Sá D, et al. Central obesity and survival in subjects with coronary artery disease: a systematic review of the literature and collaborative analysis with individual subject data. J Am Coll Cardiol. 2011; 57(19):1877-1886. doi:10.1016/j.jacc.2010.11.058
12. Iliodromiti S, Celis-Morales CA, Lyall DM, et al. The impact of confounding on the associations of different adiposity measures with the incidence of cardiovascular disease: a cohort study of 296 535 adults of white European descent. Eur Heart J. 2018;39(17):1514-1520. doi:10.1093/eurheartj/ehy057
13. Kartheuser AH, Leonard DF, Penninckx F, et al; Waist Circumference Study Group. Waist circumference and waist/hip ratio are better predictive risk factors for mortality and morbidity after colorectal surgery than body mass index and body surface area. Ann Surg. 2013;258(5):722-730. doi:10.1097/SLA.0b013e3182a6605a
14. Després JP. Body fat distribution and risk of cardiovascular disease: an update. Circulation. 2012;126(10): 1301-1313. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.067264
15. Balentine CJ, Robinson CN, Marshall CR, et al. Waist circumference predicts increased complications in rectal cancer surgery. J Gastrointest Surg. 2010;14(11):1669-1679. doi:10.1007/s11605-010-1343-3
16. Myles PS, Bellomo R, Corcoran T, et al; Australian and New Zealand College of Anaesthetists Clinical Trials Network and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Restrictive versus liberal fluid therapy for major abdominal surgery. N Engl J Med. 2018;378(24):2263-2274. doi:10.1056/NEJMoa1801601
17. Myles P, Bellomo R, Corcoran T, et al; Australian and New Zealand College of Anaesthetists Clinical Trials Network, and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Restrictive versus liberal fluid therapy in major abdominal surgery (RELIEF): rationale and design for a multicentre randomised trial. BMJ Open. 2017;7(3):e015358. doi:10.1136/bmjopen-2016-015358
18. Ustün TB, Chatterji S, Kostanjsek N, et al; WHO/NIH Joint Project. Developing the World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0. Bull World Health Organ. 2010;88(11):815-823. doi:10.2471/BLT.09.067231
19. Kellum JA, Lameire N; KDIGO AKI Guideline Work Group. Diagnosis, evaluation, and management of acute kidney injury: a KDIGO summary (Part 1). Crit Care. 2013;17(1):204. doi:10.1186/cc11454
20. Stark PA, Myles PS, Burke JA. Development and psychometric evaluation of a postoperative quality of recovery score: the QoR-15. Anesthesiology. 2013;118(6):1332-1340. doi:10.1097/ALN.0b013e318289b84b
21. Wong ES, Wang BC, Garrison LP, et al. Examining the BMI-mortality relationship using fractional polynomials. BMC Med Res Methodol. 2011;11:175. doi:10.1186/1471-2288-11-175
22. Royston P, Sauerbrei W. Multivariable Model-Building: A Pragmatic Approach to Regression Analysis Based on Fractional Polynomials for Modelling Continuous Variables. Chichester, United Kingdom: John Wiley & Sons; 2008. doi:10.1002/9780470770771
23. Pencina MJ, D’Agostino RB Sr, D’Agostino RB Jr, Vasan RS. Evaluating the added predictive ability of a new marker: from area under the ROC curve to reclassification and beyond. Stat Med. 2008;27(2):157-172. doi:10. 1002/sim.2929
24. Pencina MJ, D’Agostino RB, Pencina KM, Janssens AC, Greenland P. Interpreting incremental value of markers added to risk prediction models. Am J Epidemiol. 2012;176(6):473-481. doi:10.1093/aje/kws207
25. Myles PS, Bellomo R. Restrictive or liberal fluid therapy for major abdominal surgery. N Engl J Med. 2018;379 (13):1283. doi:10.1056/NEJMoa1801601
26. Borga M, West J, Bell JD, et al. Advanced body composition assessment: from body mass index to body composition profiling. J Investig Med. 2018;66(5):1-9. doi:10.1136/jim-2018-000722
27. Chassé M, Mathieu P, Voisine P, et al. The underestimated belly factor: waist circumference is linked to significant morbidity following isolated coronary artery bypass grafting. Can J Cardiol. 2016;32(3):327-335. doi:10. 1016/j.cjca.2015.06.031
28. Seki Y, Ohue M, Sekimoto M, et al. Evaluation of the technical difficulty performing laparoscopic resection of a rectosigmoid carcinoma: visceral fat reflects technical difficulty more accurately than body mass index. Surg Endosc. 2007;21(6):929-934. doi:10.1007/s00464-006-9084-9
29. Tsujinaka S, Konishi F, Kawamura YJ, et al. Visceral obesity predicts surgical outcomes after laparoscopic colectomy for sigmoid colon cancer. Dis Colon Rectum. 2008;51(12):1757-1765. doi:10.1007/s10350-008-9395-0
30. Ishii Y, Hasegawa H, Nishibori H, Watanabe M, Kitajima M. Impact of visceral obesity on surgical outcome after laparoscopic surgery for rectal cancer. Br J Surg. 2005;92(10):1261-1262. doi:10.1002/bjs.5069
31. Liu JB, Berian JR, Liu Y, Cohen ME, Ko CY, Hall BL. Procedure-specific trends in surgical outcomes. J Am Coll Surg. 2018;226(1):30-36.e4.
32. Ban KA, Minei JP, Laronga C, et al. American College of Surgeons and Surgical Infection Society: surgical site infection guidelines, 2016 update. J Am Coll Surg. 2017;224(1):59-74. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2016.10.029
33. Badia JM, Casey AL, Petrosillo N, Hudson PM, Mitchell SA, Crosby C. Impact of surgical site infection on healthcare costs and patient outcomes: a systematic review in six European countries. J Hosp Infect. 2017;96 (1):1-15. doi:10.1016/j.jhin.2017.03.004
34. Kurmann A, Vorburger SA, Candinas D, Beldi G. Operation time and body mass index are significant risk factors for surgical site infection in laparoscopic sigmoid resection: a multicenter study. Surg Endosc. 2011;25(11): 3531-3534. doi:10.1007/s00464-011-1753-7
35. Pierpont YN, Dinh TP, Salas RE, et al. Obesity and surgical wound healing: a current review. ISRN Obes. 2014; 2014:638936. doi:10.1155/2014/638936
36. Falagas ME, Karageorgopoulos DE. Adjustment of dosing of antimicrobial agents for bodyweight in adults. Lancet. 2010;375(9710):248-251. doi:10.1016/S0140-6736(09)60743-1
37. Weisberg SP, McCann D, Desai M, Rosenbaum M, Leibel RL, Ferrante AW Jr. Obesity is associated with macrophage accumulation in adipose tissue. J Clin Invest. 2003;112(12):1796-1808. doi:10.1172/JCI200319246
38. Després JP, Lemieux I. Abdominal obesity and metabolic syndrome. Nature. 2006;444(7121):881-887. doi:10. 1038/nature05488
39. Maillard J, Elia N, Haller CS, Delhumeau C, Walder B. Preoperative and early postoperative quality of life after major surgery: a prospective observational study. Health Qual Life Outcomes. 2015;13:12. doi:10.1186/s12955-0140194-0
40. Pinto A, Faiz O, Davis R, Almoudaris A, Vincent C. Surgical complications and their impact on patients’ psychosocial well-being: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2016;6(2):e007224. doi:10.1136/ bmjopen-2014-007224
41. Pinkney TD, Calvert M, Bartlett DC, et al; West Midlands Research Collaborative; ROSSINI Trial Investigators. Impact of wound edge protection devices on surgical site infection after laparotomy: multicentre randomised controlled trial (ROSSINI Trial). BMJ. 2013;347:f4305. doi:10.1136/bmj.f4305
42. Sanger PC, Hartzler A, Han SM, et al. Patient perspectives on post-discharge surgical site infections: towards a patient-centered mobile health solution. PLoS One. 2014;9(12):e114016. doi:10.1371/journal.pone.0114016
43. Le Grande MR, Elliott PC, Murphy BM, et al. Health related quality of life trajectories and predictors following coronary artery bypass surgery. Health Qual Life Outcomes. 2006;4:49. doi:10.1186/1477-7525-4-49
44. Ross R, Berentzen T, Bradshaw AJ, et al. Does the relationship between waist circumference, morbidity and mortality depend on measurement protocol for waist circumference? Obes Rev. 2008;9(4):312-325. doi:10.1111/j. 1467-789X.2007.00411.x
45. Wang J, Thornton JC, Bari S, et al. Comparisons of waist circumferences measured at 4 sites. Am J Clin Nutr. 2003;77(2):379-384. doi:10.1093/ajcn/77.2.379
46. Rankinen T, Kim SY, Pérusse L, Després JP, Bouchard C. The prediction of abdominal visceral fat level from body composition and anthropometry: ROC analysis. Int J Obes Relat Metab Disord. 1999;23(8):801-809. doi:10. 1038/sj.ijo.0800929
47. Winfield RD, Reese S, Bochicchio K, Mazuski JE, Bochicchio GV. Obesity and the risk for surgical site infection in abdominal surgery. Am Surg. 2016;82(4):331-336.
48. Lawson EH, Hall BL, Ko CY. Risk factors for superficial vs deep/organ-space surgical site infections: implications for quality improvement initiatives. JAMA Surg. 2013;148(9):849-858. doi:10.1001/jamasurg. 2013.2925
JAMA Network Open. 2019;2(11):e1916345.