Стратегии деколонизации против микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью в отделениях интенсивной терапии

Pedro Pуvoa, Paula Ramirez, Stijn Blot
Decolonization strategies against multidrug resistant organisms in the ICU
Intensive Care Med 2024 doi.org/10.1007/s00134-024-07360-4

Формирование организмов с множественной лекарственной устойчивостью (MDRO) являются следствием давления антибиотиков, селекции и низкого качества инфекционного контроля. Региональные различия в показателях MDRO очевидны [1]. Важно, однако, что работники здравоохранения редко колонизированы MDRO, вероятно, из-за хорошо сбалансированной микробиоты, обеспечивающей «резистентность к колонизации» против «новых захватчиков». Антибиотики нарушают это равновесие, что приводит к повышенному риску колонизации и инфекции MRDO, на восстановление которого потенциально могут уйти месяцы. Кроме того, при горизонтальной передаче риск колонизации MDRO выходит за рамки воздействия антибиотиков. Наша цель — представить практические рекомендации для врачей-ординаторов относительно скрининга на MDRO и стратегий деколонизации (назальной, ротоглоточной и кожной).

Скрининг

Поскольку в отделение интенсивной терапии (ОРИТ) принимаются все типы пациентов, скрининг является полезным инструментом для мониторинга и выявления колонизации MDRO. Это важный шаг по осуществлению усиленных мер предосторожности при контакте для предотвращения перекрестной колонизации посредством изоляции и группирования, ликвидации резервуаров и выявления вспышек [2]. Скрининг может применяться универсально (все пациенты) или целенаправленно, фокусируясь на пациентах с профилем риска (например, ранее госпитализированных, проживающих в учреждениях длительного ухода, недавнем приеме антибиотиков), возможно, в сочетании с прогностической оценкой системы. Однако эффективность этих клинических инструментов низкая [3]. Обнаружение MDRO может осуществляться с помощью классической методологии культивирования или с помощью методов обнаружения на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием различных типов наборов для идентификации генов. По сравнению с культуральными методами методы ПЦР быстрее (время выполнения ± 2 часа), но в 3–4 раза дороже. Результаты анализов должны быть немедленно сообщены персоналу ОРИТ и команде инфекционного контроля, которые должны отслеживать местонахождение и контакты пациентов. Колонизация MDRO во время пребывания в ОРИТ представляет собой динамический процесс, включающий выявление, спонтанное исчезновение и инфицирование [4]. Адекватное выявление колонизации MDRO требует регулярных обследований при поступлении и в дальнейшем еженедельно.

Деколонизация полости носа

Колонизация носа золотистым стафилококком является фактором риска послеоперационных инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ). Назальный прием мупироцина дважды в течение 5 дней является наиболее часто используемым методом деколонизации носа метициллин-чувствительного (MSSA) и метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) (Table 1). Однако литературные данные размыты по поводу применения целенаправленной назальной деколонизации (положительный результат скрининга) и универсальной деколонизации (всех пациентов) или ее использования в сочетании с другими стратегиями (например, ваннами с хлоргексидином (ХГГ)). Оценка медицинских технологий пришла к выводу, что либо целевая, либо универсальная назальная деколонизация мупироцином сама по себе может привести к незначительному снижению риска развития ИОХВ или вообще к ее отсутствию [5].

Однако в том же обзоре сделан вывод, что в сочетании с ваннами с ХГГ назальный мупироцин, вероятно, снижает риск ИОХВ, вызванной Staphylococcus aureus (включая MRSA) у пациентов, перенесших кардиоторакальные, сосудистые, ортопедические, желудочно-кишечные или общехирургические операции (Table 1). Колонизация MRSA часто встречается в ОРИТ и является предиктором инфекции MRSA, приобретенной в ОРИТ. В кластерно-рандомизированном исследовании ОРИТ были назначены различные стратегии [6]: либо целевая стратегия (скрининг, изоляция, назальная деколонизация и купание ХГГ), либо универсальная стратегия (все пациенты, подвергавшиеся назальной деколонизации и купанию ХГГ), снижала клинические культуры MRSA и инфекцию кровотока от любого патогена. , по сравнению с исходными данными. Из-за опасений по поводу устойчивости к мупироцину повидон-йод был оценен как альтернатива первому, хотя было обнаружено, что он уступает в предотвращении клинически значимых культур S. aureus и MRSA [7].

Орофарингеальная деколонизация

Селективная деконтаминация полости рта пастой, содержащей колистин, тобрамицин и нистатин, в основном нацелена на грамотрицательные микроорганизмы и дрожжевые грибки. В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) ее эффективность в предотвращении инфекций кровотока MDROs исследовали у пациентов, ИВЛ которых ожидалась > 48 часов [8]. Никакого значительного снижения абсолютного риска по сравнению с исходным уровнем не наблюдалось (Table 1). Ополаскиватели рта CHG уже давно рекомендуются всем пациентам, находящимся на ИВЛ, для снижения частоты случаев вентилятор-ассоциированной или послеоперационной пневмонии, хотя это подтверждается только данными, полученными у кардиохирургических пациентов. Уже десять лет безопасность ополаскивателей для рта CHG подвергается сомнению. Метаанализ РКИ и трех крупных когортных исследований показал повышенный риск смерти, связанный с полосканием рта CHG[9]. Никаких различий в смертности в ОРИТ, времени до возникновения осложнений, связанных с ИВЛ, времени до экстубации или боли во время ухода за полостью рта не наблюдалось. Интересно, что отказ от полоскания рта CHG привел к снижению показателей дисфункции ухода за полостью рта, что указывает на то, что здоровье полости рта лучше поддерживать без использования антисептиков. Поэтому в последних рекомендациях Society(SHEA), Infectious Diseases Society of America (IDSA) и Association for Professionals in InfectionControl and Epidemiology (APIC) не рекомендуется использовать CHG для полоскания рта (Table 1).

Деколонизация кожи

Дезинфекция кожи может быть полезна для предотвращения нозокомиальных инфекций (в частности, инфекций, связанных с центральной линией кровотока (CLABSI)) и элиминации MDRO.

Препаратом выбора для дезинфекции кожи является CHG из-за его широкого антимикробного действия и остаточного эффекта. Для профилактики внутрибольничных инфекций была предложена ежедневная дезинфекция кожи CHG (жидким моющим средством или расфасованными мочалками). В ходе метаанализа были оценены четыре рандомизированных перекрестных исследования с участием 25 ОРИТ и 22 850 пациентов, которые выявили снижение внутрибольничных инфекций кровотока (BSI) (ОШ): 0,74; 95% (ДИ): 0,6–0,9). , особенно в CLABSI (ОШ: 0,5; 95% ДИ: 0,35–0,71). Эффект оставался значимым для подгруппы грамположительных бактерий, а не при независимой оценке грамотрицательных бактерий, вероятно, из-за большей эффективности CHG у грамположительных и их преобладания в качестве этиологии CLABSI [11].

Недавнее кластерное РКИ, включающее 72 ОРИТ с 76 815 пациентами, показало, что антисептические ванны (CHG или октенидин) не снижают частоту CLABSI по сравнению с контрольной группой [12]. Однако апостериорный анализ, сравнивающий исходный уровень с периодом вмешательства, продемонстрировал снижение с 1,48 до 0,9 CLABSI/1000 дней (p = 0,0085) в группе CHG; среди контроля не было выявлено различий [13]. Таким образом, включение универсальной стратегии купания CHG должно быть рекомендовано для ОРИТ с высокой распространенностью MDRO грамположительных бактерий или с высокой частотой CLABSI, несмотря на обычные профилактические меры. Согласно систематическому обзору, включающему 16 исследований, количество MDRO грамположительных бактерий статистически снизилось после купания CHG [14].

Однако информации о грамотрицательных бактериях с МЛУ недостаточно. Единственное исследование в ОРИТ, эндемичном по Klebsiella pneumoniae с множественной лекарственной устойчивостью, снизило уровень колонизации пациентов через 11 месяцев при использовании губок с CHG (β = -0,209; r2 = 0,549; p = 0,027) [15] (Table 1). Повсеместное использование ванн с CHG подняло вопросы, касающиеся снижения чувствительности к CHG или приобретения генов устойчивости к антисептикам, перекрестной резистентности к антибиотикам, неудачной деколонизации и изменений в микробиоме кожи. На данный момент имеется минимальное количество доказательств любого из этих неблагоприятных последствий [16].

Candida auris (CA) - новый патоген, при котором эффективность ХГЧ показала противоречивые результаты. Даже использование изотонического раствора гипохлорита не позволило добиться деколонизации кожи СА [17]. Разработка терапевтических подходов на основе микробиома для профилактики и лечения СА является многообещающим вариантом, который можно даже распространить на восстановление микробиоты кожи у пациентов в критическом состоянии.

Ключевое заключение

Универсальный скрининг на MDRO важен для выявления колонизированных пациентов и принятия адекватных профилактических мер. Стратегии деколонизации рекомендуются только для кожи с универсальным приемом ванн с CHG. Учитывая растущую проблему MDRO, необходимы дальнейшие исследования для определения эффективных дополнительных стратегий деколонизации.

References

1. Blot S, Ruppe E, Harbarth S et al (2022) Healthcare-associated infections in adult intensive care unit patients: Changes in epidemiology, diagnosis, prevention and contributions of new technologies. Intensive Crit Care Nurs 70:103227

2. Zilahi G, Artigas A, Martin-Loeches I (2016) What’s new in multidrugresistant

pathogens in the ICU? Ann Intensive Care 6:96

3. Bassetti M, Righi E, Vena A et al (2018) Risk stratification and treatment of ICU-acquired pneumonia caused by multidrug- resistant/extensively drug-resistant/pandrug-resistant bacteria. Curr Opin Crit Care 24:385–393

4. Macesic N, Gomez-Simmonds A, Sullivan SB et al (2018) Genomic surveillance reveals diversity of multidrug-resistant organism colonization and

infection: a prospective cohort study in liver transplant recipients. Clin Infect Dis 67:905–912

5. Ontario H (2022) Pre-surgical nasal decolonization of staphylococcus aureus: a health technology assessment. Ont Health Technol Assess Ser 22:1–165

6. Huang SS, Septimus E, Kleinman K et al (2013) Targeted versus universal

decolonization to prevent ICU infection. N Engl J Med 368:2255–2265

7. Huang SS, Septimus EJ, Kleinman K et al (2023) Nasal iodophor antiseptic vs nasal mupirocin antibiotic in the setting of chlorhexidine bathing to prevent infections in adult ICUs: a randomized clinical trial. JAMA330:1337–1347

8. Wittekamp BH, Plantinga NL, Cooper BS et al (2018) Decontamination

strategies and bloodstream infections with antibiotic-resistant microorganisms in ventilated patients: a randomized clinical trial. JAMA 320:2087–2098

9. Blot S (2021) Antiseptic mouthwash, the nitrate-nitrite-nitric oxide pathway,

and hospital mortality: a hypothesis generating review. Intensive Care Med 47:28–38

10. Dale CM, Rose L, Carbone S et al (2021) Effect of oral chlorhexidine deadoption and implementation of an oral care bundle on mortality for mechanically ventilated patients in the intensive care unit (CHORAL): a multi-center stepped wedge cluster-randomized controlled trial. Intensive Care Med 47:1295–1302

11. Afonso E, Blot K, Blot S (2016) Prevention of hospital-acquired bloodstream

infections through chlorhexidine gluconate-impregnated washcloth bathing in intensive care units: a systematic review and metaanalysis of randomised crossover trials. Euro Surveill. https:// doi. org/ 10.2807/ 1560- 7917. ES. 2016. 21. 46. 30400

12. Denkel LA, Schwab F, Clausmeyer J et al (2022) Effect of antiseptic bathing with chlorhexidine or octenidine on central line-associated bloodstream infections in intensive care patients: a cluster-randomized controlled trial. Clin Microbiol Infect 28:825–831

13. Denkel LA, Schwab F, Clausmeyer J et al (2023) Central-line associated bloodstream infections in intensive care units before and after implementation of daily antiseptic bathing with chlorhexidine or octenidine: a post-hoc analysis of a cluster-randomised controlled trial. Antimicrob Resist Infect Control 12:55

14. Derde LP, Dautzenberg MJ, Bonten MJ (2012) Chlorhexidine body washing

to control antimicrobial-resistant bacteria in intensive care units: a systematic review. Intensive Care Med 38:931–939

15. Ruiz J, Ramirez P, Villarreal E et al (2017) Daily bathing strategies and cross transmission of multidrug-resistant organisms: Impact of chlorhexidine impregnated wipes in a multidrug-resistant gram-negative bacteria endemic intensive care unit. Am J Infect Control 45:1069–1073

16. Babiker A, Lutgring JD, Fridkin S et al (2021) Assessing the potential for

unintended microbial consequences of routine chlorhexidine bathing for prevention of healthcare-associated infections. Clin Infect Dis 72:891–898

17. Rosa R, Abbo LM, Jimenez A et al (2023) Effectiveness of a sodium hypochlorite isotonic solution in decolonization of patients with Candida auris: Learnings from a county health care system. Am J Infect Control. https:// doi. org/ 10. 1016/j. ajic. 2023. 11. 008

Источник фотоиллюстрации - www.freepik.com