С какой целью мы вводим болюс жидкости и как изменилась практика в его назначении?

Intensive Care Med

https://doi.org/10.1007/s00134-020-06054-x

Письмо главному редактору

С какой целью мы вводим болюс жидкости и как изменилась практика в его назначении? Результаты из базы данных исследований SAFE, SAFE TRIPS and fluid TRIPS

Перевод оригинальной статьи «Why is a fluid bolus administered and has there been a change in practice?Results from SAFE, SAFE TRIPS and fluid TRIPS datasets»

Авторы: Shailesh Bihari, Shivesh Prakash, Mary Barnes, Simon Finfer and Naomi Hammond

Intensive and Critical Care Unit, Flinders Medical Centre, Adelaide, Bedford Park, SA 5042, Australia.

College of Medicine and Public Health, Flinders University, Adelaide, SA, Australia.

The George Institute for Global Health, Sydney, NSW, Australia.

Royal North Shore Hospital, Sydney, NSW, Australia.

Уважаемый главный редактор,

Интенсивная инфузионная терапия является почти универсальной практикой у пациентов, находящихся в критическом состоянии. Несмотря на имеющиеся доказательства вреда [1], эта практика сохраняется, при этом удивляет то, что имеется совсем недостаточно сообщений в отношении двух фундаментальных вопросов, касающихся практики введения болюса жидкости (англ. Fluid Bolus или FB) - 1) почему FB назначается пациентам при проведении им интенсивной терапии и - 2) изменили ли существующую практику имеющиеся доказательства связанного с таким подходом вреда [1]? Ответы на эти вопросы будут жизненно важными для трансляционных исследований. Для того, чтобы изучить временные тренды при назначении болюса жидкости, мы изучили базы данных трех крупных много-центровых исследований - SAFE [2], SAFE TRIPS [3] и Fluid TRIPS [4]. Доступ к данным осуществлялся через The George Institute for Global Health Australia. Были извлечены соответствующие демографические данные, исходные параметры гемодинамики и признаки назначения болюса жидкости. Различия во времени в непрерывных результатах сравнивали с использованием ANOVA, а различия в двоичных результатах - с помощью логистической регрессии. Данные были получены из исследований SAFE (6851 пациент), SAFE TRIPS (1684 пациента), Fluid TRIPS (1456 пациентов). Пациенты были старше в более поздних исследованиях [58.5 (SD = 18.9) против 60.9 (17.3) против 61.5 (17.5) лет, соответственно; ANOVA p < 0.01], в то время, как тяжесть состояния (APACHE II) была наименьшей в исследовании SAFE TRIPS [18.8 (8.0) vs 16.2 (8.6) vs 18.8 (9.1); p < 0.01]. Базовая линия среднего артериального давления (мм Hg) постепенно снижалась (78.0 (16.4) vs 75.3 (17.4) vs 73.9 (18.0), ANOVA p < 0.001), а центральное венозное давление (мм Hg) с течением времени немного увеличилась [8.6 (4.7) vs 9.6 (5.3) vs 9.4 (5.3), ANOVA p < 0.001]. Наиболее частой причиной назначения болюса жидкости во всех трех базах данных послужило низкое артериальное давление (67.9% против 63.7% против 71.8% для 2003, 2007 и 2014 гг, соответсвенно) (Таблица 1).

Наблюдается постоянное снижение использования таких показателей, как высокая частота сердечных сокращений и низкое центральное венозное давление (ЦВД) (р <0,001 для каждого) и очень большое снижение в применении таких показателей, как темп диуреза и продолжительность времени ре-заполнения капилляров (р <0,001 для каждого). Наши результаты аналогичны результатам недавнего исследования у пациентов ОИТ с септическим шоком, где низкое артериальное давление было также наиболее частым показанием к назначению болюса жидкости, хотя значимая реакция артериального давления на введение болюса жидкости была нечастым явлением, и зачастую эта реакция была минимальной и плохо поддерживаемой [5]. Применение в качестве индикатора такого показателя, как снижение темпа диуреза, значительно снизилось по сравнению с 2003 годом, что практически может служить доказательством того, что в связи с возрастающим положительным балансом жидкости функция почек ухудшается [6]. Снижение использования такого показателя, как ЦВД, поддерживается данными исследования ARISE, в котором ЦВД не имело значимой связи с введением объема жидкости или изменением среднего артериального давления у пациентов с септическим шоком [7], но высокий уровень ЦВД при этом остается независимым фактором риска развития острого повреждения почек и летальности [8]. И, наконец, применение динамических показателей в качестве меры оценки реакции на введение жидкости обычно не используется [9]. Наш анализ показывает, что низкое артериальное давление остается наиболее распространенной причиной для назначения болюса жидкости в течение того периода времени, который мы исследовали, а его относительное использование остается очень высоким. Однако наши результаты свидетельствуют и о том, что в более поздних базах данных было отмечено снижение применения других клинических показателей для назначения болюса жидкости, таких как низкое ЦВД, высокая частота сердечных сокращений (ЧСС), низкий темп диуреза и нарушение времени ре-заполнения капилляров. Наши результаты указывают на то, что с течением времени изменяется практика в отношении введения болюса жидкости пациентам в отделениях интенсивной терапии.

References

1. Maitland K, Kiguli S, Opoka RO et al (2011) Mortality after fluid bolus in African children with severe infection. N Engl J Med 364:2483–2495

2. Finfer S, Bellomo R, Boyce N et al (2004) A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 350:2247–2256

3. Finfer S, Liu B, Taylor C et al (2010) Resuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units. Crit Care 14:R185

4. Hammond NE, Taylor C, Finfer S et al (2017) Patterns of intravenous fluid resuscitation use in adult intensive care patients between 2007 and 2014: An international cross-sectional study. PLoS ONE 12:e0176292

5. Bjerregaard MR, Hjortrup PB, Perner A (2019) Indications for fluid resuscitation in patients with septic shock: post-hoc analyses of the CLASSIC trial. Acta Anaesthesiol Scand 63:337–343

6. Bouchard J, Soroko SB, Chertow GM et al (2009) Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Kidney Int 76:422–427

7. Reddi B, Finnis M, Udy AA et al (2018) The relationship between the change in central venous pressure and intravenous fluid volume in patients presenting to the emergency department with septic shock. Intensive Care Med 44:1591–1592

8. Marik PE (2014) Iatrogenic salt water drowning and the hazards of a high central venous pressure. Ann Intensive Care 4:21

9. Cecconi M, Hofer C, Teboul J-L et al (2015) Fluid challenges in intensive care: the FENICE study: a global inception cohort study. Intensive Care Med 41:1529–1537