27 августа 2025

Руководство Society of Critical Care Medicine and American Society of Health-System Pharmacists по профилактике стрессовых желудочно-кишечных кровотечений у взрослых пациентов в критическом состоянии

MacLaren R et al. Society of Critical Care Medicine and American Society of Health-System Pharmacists Guideline for the Prevention of Stress-Related Gastrointestinal Bleeding in Critically Ill Adults. Critical Care Medicine DOI: 10.1097/CCM.0000000000006330

У взрослых в критическом состоянии может развиться стрессовое повреждение слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта вследствие гипоперфузии и реперфузионного повреждения, что предрасполагает к развитию клинически значимого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGIB).

ЦЕЛИ: Целью данного руководства была разработка рекомендаций на основе фактических данных по профилактике UGIB у взрослых в ОРИТ.

РАЗРАБОТКА: Многопрофильная группа из 18 международных экспертов в области нутритивной поддержки, реанимации, сестринского дела и клинической фармакологии, а также два методиста разработали рекомендации на основе фактических данных в соответствии с методологией классификации рекомендаций, оценки, разработки и анализа (GRADE). Политика конфликта интересов строго соблюдалась на всех этапах разработки руководства, включая выбор целевой группы и голосование.

МЕТОДЫ: Члены группы определили и сформулировали 13 вопросов о популяции, вмешательстве, сравнении и результатах. Мы провели систематический обзор для каждого вопроса, чтобы определить наилучшие имеющиеся доказательства, статистически проанализировали доказательства, а затем оценили достоверность доказательств с использованием подхода GRADE. Мы использовали структуру «доказательства для принятия решения» для формулирования рекомендаций. Заявления о надлежащей практике были включены для предоставления дополнительных рекомендаций.

РЕЗУЛЬТАТЫ: группа экспертов выработала девять условных рекомендаций и сделала четыре заявления о надлежащей практике. Факторы, которые, вероятно, повышают риск клинически значимого UGIB, связанного со стрессом, взрослых в критическом состоянии, включают коагулопатию, шок, и хронические заболевания печени. Нет убедительных доказательств того, что механическая вентиляция сама по себе является фактором риска. Энтеральное питание, вероятно, снижает риск UGIB. Все взрослые в критическом состоянии с факторами, которые, вероятно, повышают риск развития UGIB , связанного со стрессом, должны получать ингибиторы протонной помпы или антагонисты рецепторов гистамина-2 в низких дозах для профилактики UGIB. Профилактику следует прекратить по купированию критического состояния, или когда фактор(ы) риска больше не присутствуют, несмотря на критическое состояние пациента. Необходимо прекратить профилактику стрессовой язвы до перевода пациента из ОРИТ, чтобы предотвратить нецелесообразное назначение препарата.

ВЫВОДЫ: Руководящая группа достигла консенсуса в отношении рекомендаций по профилактике UGIB , связанных со стрессом. Эти рекомендации предназначены для рассмотрения наряду с существующим клиническим статусом пациента.

Ключевые слова: энтеральное питание; желудочно-кишечные кровотечения; блокаторы н2 гистаминовых рецепторов; интенсивная терапия; ингибиторы протонной помпы; профилактика стрессовых язв

У взрослых в критическом состоянии может развиться повреждение слизистой оболочки в результате гипоперфузии и реперфузии желудочно-кишечного тракта, что предрасполагает к клинически значимым связанным со стрессом кровотечениям из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGIB). С момента внедрения профилактики стрессовых язв (SUP) с помощью антагонистов гистамин-2-рецепторов (H2RA) и ингибиторов протонной помпы (PPIs) частота связанных со стрессом UGIB значительно снизилась, и в настоящее время эти препараты повсеместно используются в ОРИТ (1-3). Настоящее руководство распространяется на всех взрослых пациентов, находящихся в критическом состоянии, и включает в себя: 1) выявление факторов риска развития UGIB , связанного со стрессом; 2) определение пользы SUP у пациентов группы риска; 3) определение предпочтительного класса препаратов для SUP ; 4) описание оптимального режима дозирования и способа введения; 5) определение подгрупп тяжелобольных пациентов, которым фармакологическая SUP может быть полезна или не полезна; 6) описание роли фармакологической SUP в условиях энтерального питания (EN); 7) предоставление рекомендаций по прекращению SUP.

МЕТОДОЛОГИЯ

Society of Critical Care Medicin (SCCM) поручило работу группе экспертов в области нутритивной терапии, медицины критических состояний, сестринского дела и клинической фармакологии, а также двум методистам из Северной Америки и Европы. Группа провела систематический обзор опубликованной научной литературы, сосредоточившись на ориентированных на пациента клинически значимых результатах, чтобы ответить на вопросы популяции, вмешательства, сравнения и результата (Population, Intervention, Comparison, and Outcome PICO), касающиеся клинически важного и явного UGIB, связанного со стрессом, в ОРИТ. Краткое изложение вопросов PICO и окончательных рекомендаций представлено в Table 1.

Группа экспертов оценила относительную важность каждого результата, чтобы определить, какие результаты являются критическими, а какие важными для принятия решений (4). Сводная информация о результатах поиска, использованных для решения вопросов PICO, представлена в Supplement Table 1 (http://links.lww.com/CCM/H544). Группа экспертов провела обширный обзор научной литературы до апреля 2023 года, чтобы найти статьи, которые отвечали на вопросы PICO. Стратегия поиска была основана на предыдущей стратегии поиска, разработанной для сетевого мета-анализа SUP у взрослых в критическом состоянии (5), и обновлена с целью охвата всех PICO, включенных в руководство.

Поиск проводился в MEDLINE, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials, ClinicalTrials.gov и World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (стратегии поиска и запросы представлены в Supplemental Materials, http://links.lww.com/CCM/H544). Результаты поиска загружались в программу Covidence (Veritas Health Innovation Ltd, Melbourne, VIC, Australia) для проверки и извлечения данных. Извлечение данных и оценка риска предвзятости проводились независимо двумя членами комиссии, назначенными для каждого вопроса PICO с помощью Covidence. Чтобы убедиться в отсутствии ошибок при расшифровке данных, методолог (J.C.D.) проводил консенсус по каждой переменной. Оценка риска предвзятости проводилась рецензентами, а консенсус - методистом. Риск необъективности для рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) оценивали с помощью инструмента Cochrane Risk of Bias 1 для РКИ (6). Мета-анализы и сетевые мета-анализы проводились по интересующим исходам, где это было возможно, для каждого вопроса PICO с использованием RevMan, версия 5.4 (The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, Копенгаген, Дания) или R (R Core Team; R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия), версия 4. 1.0 с использованием пакетов gemtc (v. 1.0-1; JAGS v. 4.3.0; R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria) и meta (v. 5.1-1; R Foundation for Statistical Computing). Вопросы PICO с недостаточным количеством исследований для анализа данных были изложены в повествовательной форме. Затем были разработаны рекомендации для клинической практики в соответствии с процессом Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation. Система «от доказательств к решению» была заполнена группой экспертов с использованием программного обеспечения GradePro (GRADEpro GDT: программное обеспечение GRADEpro Guideline Development Tool; McMaster University and Evidence Prime Inc., Hamilton, ON, Canada) для каждого PICO для разработки проекта рекомендации с учетом баланса желательных и нежелательных эффектов, достоверности доказательств, ресурсных соображений, целесообразности, приемлемости и соображений справедливости (Supplemental Materials, http://links.lww.com/CCM/H544, для рабочих листов «доказательства к решению»). Для утверждения рекомендации должны были получить не менее 80% голосов членов комиссии.

Table 1-1.png

РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендации данного руководства определяют принципы практической деятельности, которые должны удовлетворять потребности большинства пациентов в большинстве ситуаций. Каждой рекомендации была присвоена сила («Сильная» или «Условная»). «Сильная» рекомендация - это рекомендация, которой врачи должны следовать почти для всех пациентов (т. е. то, что может быть квалифицировано как критерий качества). Условная» рекомендация отражает более низкую степень уверенности в целесообразности стратегии оказания помощи для всех пациентов. Она требует, чтобы врач использовал клинические знания и опыт и тщательно учитывал особенности конкретного пациента для определения наилучшего образа действий. Утверждения о надлежащей практике не имеют градации и отражают общую практику экспертов группы.

Окончательное решение о конкретной помощи должно приниматься лечащим врачом и пациентом с учетом индивидуальных особенностей пациента, имеющихся вариантов лечения и ресурсов. Данное руководство отражает уровень знаний на момент публикации. Определения явного и клинически важного UGIB могут различаться в отдельных исследованиях. Для единообразия группа экспертов определила явное UGIB как любое кровотечение, приводящее к признакам или симптомам активного кровотечения, включая гематемезис, гематохезис или мелену, и клинически значимое UGIB - любое кровотечение, приводящее к гемодинамической нестабильности или необходимости переливания крови. К EN относили любое питание через зонд, независимо от его расположения и количества питания. Определения шока, хронического заболевания печени, и коагулопатии не совпадали в разных исследованиях, а в некоторых случаях вообще не определялись. Поэтому дать точные определения этих терминов не представляется возможным.

Факторы риска клинически значимых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Рекомендация 1. Мы предлагаем рассматривать взрослых в критическом состоянии с коагулопатией, шоком или хроническими заболеваниями печени как группу риска развития клинически значимого UGIB (условная рекомендация, низкая или умеренная степень достоверности доказательств).

После исключения исследований с высоким риском смещения метаанализ двух исследований (7), проведенный Granholm et al. (8), продемонстрировал повышенный абсолютный риск развития UGIB, связанного со стрессом, на 4,8% (95% ДИ, 2,6-8,6%), 2,6% (95% ДИ, 1,2-5,4%) и 7,6% (95% ДИ, 3,3-17,6%) у пациентов с коагулопатией, шоком и хроническими заболеваниями печени соответственно (Supplement Table 2, http://links.lww.com/CCM/H544).

Механическая вентиляция может быть неотъемлемой частью определения критического заболевания, поскольку в отдельных исследованиях многие пациенты нуждались в инвазивной механической вентиляции, но сама по себе механическая вентиляция, вероятно, не является фактором риска и не требует SUP. Нет доказательств в отношении неинвазивных вентиляционных стратегий. Два дополнительных исследования, опубликованных после Granholm et al. (8), были рассмотрены комиссией, но дополнительные результаты не были учтены в рекомендациях, поскольку они требуют подтверждения. Post hoc анализ исследования SUP-ICU выявил ассоциацию между клинически значимыми UGIB и потребностью в циркуляторной поддержке, заместительной почечной терапии и тяжестью заболевания (9). Результаты не были учтены в рекомендациях, поскольку они требуют подтверждения. Многовариантный регрессионный анализ пациентов с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием выявил повышенное внутричерепное давление, церебральный вазоспазм, коагулопатию и почечную недостаточность как факторы риска развития клинически значимого UGIB (10).

Таким образом, факторами риска, повышающими вероятность развития UGIB у взрослых в критическом состоянии являются коагулопатия, шок и хронические заболевания печени. Другие факторы, скорее всего, не определяют риск. В исследованиях, проведенных для обоснования других рекомендаций, использовалось множество возможных факторов риска. Поэтому мы решили описать риск клинически значимого UGIB, связанного со стрессом, как «риск» (критическое состояние и наличие коагулопатии, шока или хронического заболевания печени) против «низкого риска» (критическое состояние и отсутствие коагулопатии, шока или хронического заболевания печени).

Рекомендация 2. Мы предлагаем врачам назначать EN для снижения клинически значимого UGIB, связанного со стрессом, у взрослых в критическом состоянии по сравнению с отсутствием EN (условная рекомендация, умеренная достоверность доказательств). После исключения исследований с высоким риском предвзятости анализ одного исследования (11), проведенный Granholm et al. (8), продемонстрировал снижение абсолютного риска UGIB, связанного со стрессом, на 0,3% (95% ДИ, 0,1-0,7%) у пациентов, получавших EN (Supplement Table 2, http://links.lww. com/CCM/H544).

Рекомендация 3. Мы предлагаем рассматривать взрослых в критическом состоянии с коагулопатией, шоком или хроническими заболеваниями печени как группу риска по явному UGIB (условная рекомендация, низкая или умеренная степень достоверности доказательств).

После исключения исследований с высоким риском предвзятости, метаанализ 2 исследований (7, 12), проведенный Granholm et al. продемонстрировал увеличение абсолютного риска явного UGIB в 4,1% (95% ДИ, 2,7-6,9%), 2,6% (95% ДИ, 1,4-4,5%) и 4,5% (95% ДИ, 2,3-8,8%) у пациентов с коагулопатией, шоком и хроническими заболеваниями печени, соответственно (Supplement Table 3, http://links.lww.com/CCM/H544). Оценка EN не проводилась. Нет убедительных доказательств того, что механическая вентиляция сама по себе является фактором риска развития явного UGIB.

Фармакологическая профилактика стрессовой язвы

Рекомендация 4. Мы рекомендуем врачам проводить SUP для профилактики клинически значимого UGIB у взрослых в критическом состоянии с факторами риска по сравнению с отсутствием SUP (условная рекомендация, умеренная достоверность доказательств).

Сетевой мета-анализ, проведенный комиссией, в котором сравнивались SUP и контроль, показал, что PPIs снижают клинически значимое UGIB (относительный риск [ОР], 0,52; 95% ДИ, 0,30-0,81) (13-29) без каких-либо убедительных доказательств влияния на пневмонию (ОР, 1. 14; 95% ДИ, 0,93-1,54) (20, 30-33), инфекции Clostridioides difficile (CDI) (ОР, 0,73; 95% ДИ, 0,42-1,26) (30-32, 34), или смертность (ОР, 1,02; 95% ДИ, 0,92-1,14) (15, 20, 30-34) (Supplement Table 4, http://links.lww.com/CCM/H544). Другие систематические обзоры и мета-анализы выявили аналогичные результаты при использовании PPIs (13, 33, 35, 36); однако H2RA также были эффективны для профилактики UGIB.

Профилактика стрессовых язв у пациентов в критическом состоянии неврологического профиля

Рекомендация 5. Мы предлагаем использовать SUP у взрослых пациентов в нейрореанимации для снижения клинически значимых UGIB, связанных со стрессом, по сравнению с отсутствием SUP (условная рекомендация, очень низкая степень достоверности доказательств).

Пациенты, находящиеся в нейрореанимации, могут подвергаться дополнительному риску развития UGIB из-за физиологических изменений, приводящих к гиперсекреции желудочной кислоты. Недавний метаанализ восьми рандомизированных контролируемых исследований, в которых сравнивались PPIs или H2RAs с плацебо или отсутствием профилактики у 829 пациентов нейрореанимаций, показал, что фармакологическая SUP была связан с уменьшением клинически значимых UGIB (ОР, 0,31; 95% ДИ, 0,20-0,47), хотя общая частота кровотечений оставалась высокой - 11-33% (37). Смертность от всех причин также была ниже при использовании SUP (ОР, 0,70; 95% ДИ, 0,50-0,98), но возникновение нозокомиальной пневмонии не имело статистически значимых различий между группами (ОР, 1,14; 95% ДИ, 0,67-1,94) (37). Оценка CDI не проводилась. Не было найдено достоверных доказательств в отношении исходов UGIB, связанного со стрессом, смертности от всех причин или нозокомиальной пневмонии в предварительно проведенных анализах подгрупп исследований с более высоким (высоким) и более низким (низким/неясным) риском предвзятости, фармакологических классов (PPIs vs. H2RAs), типов компараторов (плацебо против отсутствия профилактики), наличия или отсутствия EN, диагноза (травматическое повреждение мозга против внутричерепного кровоизлияния) и места проведения исследования (Азия против не-Азии) (37).

Другой мета-анализ 14 РКИ показал, что как PPIs , так и H2RA ассоциируются с уменьшением клинически значимых UGIB по сравнению с отсутствием SUP (ОР, 0,37; 95% ДИ, 0,23-0,59 и ОР, 0,42; 95% ДИ, 0,3-0,58, соответственно), однако показатели смертности и нозокомиальной пневмонии статистически значимо не различаются (38). При сравнении PPIs и H2RA не было отмечено существенной разницы в клинически значимых UGIB (ОР, 0,53; 95% ДИ, 0,26-1,06) (38). Этиология неврологических повреждений во всех исследованиях в основном представлена травматическим повреждением головного мозга и внутричерепным кровоизлиянием.

Профилактика стрессовых язв и энтеральное питание

Рекомендация 6. Мы предлагаем использовать SUP у взрослых в критическом состоянии, находящихся на энтеральном питании и имеющих один или несколько факторов риска развития клинически значимой стрессовой язвы, по сравнению с отсутствием SUP (условная рекомендация, очень низкая степень достоверности доказательств).

Рекомендация 7. Мы предлагаем не использовать SUP у взрослых в критическом состоянии, находящихся на энтеральном питании и имеющих низкий риск развития клинически значимого UGIB, связанного со стрессом (условная рекомендация, очень низкая степень достоверности доказательств).

Комментарии. Одновременное назначение SUP с EN может повысить риск развития пневмонии. Для обоснования этих рекомендаций были использованы результаты двух систематических обзоров (36, 39). В одном из них было показано снижение клинически значимых UGIB при использовании SUP (ОР, 0,57; 95% (36), а в другом (39) - нет (ОР, 0,8; 95% ДИ, 0,49-1,31) по сравнению с одним только EN. Не было получено убедительных доказательств влияния на такие исходы, как смертность (ОР, 0,95; 95% ДИ, 0,87-1,05 и ОР, 1,21; 95% ДИ, 0,94-1,56), CDI (RR, 1.28; 95% CI, 0.74–2.22 and RR, 0.89; 95% CI, 0.25–3.19), продолжительность пребывания в ОРИТ (средняя разница [MD], 0,04 д; 95% ДИ, -1,16-1,25 д и MD, 0,04 д; 95% ДИ, -0,79-0,87 д), или продолжительность механической вентиляции (MD, -0,46 д; 95% CI, -0,97 - 1,89 д и MD, -0,38 д; 95% CI, -1,48 - 0,72 д) с SUP. При одновременном применении SUP и EN наблюдалось увеличение числа случаев нозокомиальной пневмонии (ОР, 1,55; 95% ДИ, 1,06-2,28 и ОР, 1,53; 95% ДИ, 1,04-2,27).

Препараты для профилактики стрессовой язвы

Рекомендация 8. Мы предлагаем использовать PPIs или H2RA в качестве препаратов первой линии для SUP у взрослых в критическом состоянии с факторами риска развития клинически значимого UGIB, связанного со стрессом, по сравнению с отсутствием PPIs или H2RA (условная рекомендация, умеренная достоверность доказательств).

Комментарии. Несмотря на снижение частоты клинически значимых UGIB при использовании PPIs по сравнению с H2RA, существует неопределенность в отношении влияния PPIs на смертность у пациентов с высокой тяжестью заболевания в ОРИТ. Хотя недавние оценки рандомизированных исследований по подгруппам указывают на связь между PPIs и повышенной смертностью (14, 32), наше суждение основано на сводном анализе всех собранных совокупных данных, а не на анализе данных по подгруппам. В сетевом мета-анализе, проведенном комиссией, сравнивались PPIs, H2RA и сукральфат по таким показателям, как клинически значимые UGIB, явные UGIB, пневмония и смертность; однако степень достоверности доказательств в разных анализах значительно различалась (от очень низкой до высокой) (Supplement Table 4, http://links.lww.com/CCM/ H544).

По сравнению с H2RA, PPIs ассоциировались с уменьшением клинически значимого UGIB (ОР, 0,53; 95% ДИ, 0,34-0,83), но увеличением смертности (ОР, 1,05; 95% ДИ, 1-1,10). Эти результаты схожи с результатами других мета-анализов, которые выявили снижение UGIB при использовании PPIs по сравнению с H2RA, но возможное повышение смертности (35, 40-43). Сукральфат ассоциировался с меньшим количеством пневмоний по сравнению с PPIs (ОР, 0,49; 95% ДИ, 0,3-0,79) и H2RA (ОР, 0,83; 95% ДИ, 0,71-0,96), однако во многих исследованиях использовались значения рН желудка более 3,5, что не является современной практикой и может предрасполагать пациентов к пневмонии за счет изменения бактериальной флоры. Сетевой мета-анализ не мог быть проведен для результата CDI, поскольку этот результат отсутствовал или не был проспективно определен в большинстве рандомизированных исследований. Нет данных, подтверждающих одновременное назначение сукральфата и кислотоподавляющих препаратов при SUP.

Способ применения препаратов для профилактики стрессовой язвы

Рекомендация 9. Мы предлагаем использовать энтеральный или внутривенный путь введения SUP у взрослых в критическом состоянии с факторами риска развития клинически значимого UGIB связанного со стрессом, по сравнению с отсутствием энтерального или внутривенного пути введения (условная рекомендация, низкая степень достоверности доказательств).

Данные ограничены из-за недостаточного количества исследований, в которых участвовало небольшое число испытуемых, и ни одно из них не было направлено на прямое сравнение способа введения с клинически значимыми исходами. Наш сетевой мета-анализ не выявил достоверных доказательств влияния пути введения при объединении и сравнении всех путей введения.

Режим дозирования при профилактике стрессовой язвы

Положение о надлежащей практике 1. У взрослых в критическом состоянии с факторами риска развития клинически значимой стрессовой язвы следует назначать низкие дозы SUP по сравнению с высокими дозами SUP.

Примечания. Под «низкодозированной» терапией PPI понимается суточная доза менее или равная 40 мг эзомепразола, омепразола или пантопразола и менее или равная 30 мг лансопразола. «Низкая доза» H2RA-терапии определяется как суточная доза менее или равная 40 мг фамотидина, менее или равная 150 мг ранитидина внутривенно, менее или равная 300 мг ранитидина энтерально и менее или равная 1200 мг циметидина. «Низкая доза сукральфата определяется как суточная доза менее или равная 4 г. Данные ограничены из-за недостаточного количества исследований, включающих небольшое число субъектов, и ни одно из них не было направлено на прямое сравнение режимов дозирования по клинически значимым показателям.

Положение о надлежащей практике 2. У взрослых в критическом состоянии с факторами риска развития клинически значимого UGIB , связанного со стрессом, прием SUP следует прекратить, когда фактор(ы) риска больше не присутствуют. Прекращение приема SUP до перевода из ОРИТ необходимо для предотвращения неадекватного назначения.

Данные ограничены когортными исследованиями, в которых сравнивались характеристики пациентов, у которых прием SUP был прекращен во время пребывания в ОРИТ или госпитализации, и тех, у кого прием препарата был продолжен после пребывания в ОРИТ или госпитализации. Факторами, способствующими продолжению приема SUP после выписки из ОРИТ было наличие множественных травм, печеночной недостаточности, черепно-мозговой травмы или повреждения спинного мозга при поступлении, большая продолжительность механической вентиляции и более длительное пребывание в ОРИТ (44, 45). Использование PPIs для SUP может способствовать продолжению терапии после выписки из ОРИТ (46). Поэтому SUP следует прекратить, когда критическое заболевание больше не проявляется или фактор(ы) риска больше не присутствуют, несмотря на продолжающееся критическое заболевание.

Положение о надлежащей практике 3. У взрослых в критическом состоянии, не имеющих факторов риска развития клинически значимого UGIB, связанного со стрессом, но принимающих SUP-препараты до поступления в ОРИТ, следует пересмотреть показания к применению этих препаратов и рассмотреть вопрос об их отмене.

Замечания. Некоторым пациентам без факторов риска развития стрессовых язв может потребоваться терапия SUP, получаемая до поступления в ОРИТ. Наиболее распространенные ситуации, требующие более сильного кислотоподавления с помощью PPIs, включают, но не ограничиваются недавним UGIB, гиперсекреторными состояниями, эрозивным эзофагитом и эрадикационной терапией инфекции Helicobacter pylori. Терапия или профилактика анафилаксии, ангионевротического отека или крапивницы может потребовать продолжения поддерживающей терапии H2RA. Польза от продолжения приема этих препаратов для поддерживающей терапии состояния до реанимации должна быть сопоставлена с возможными побочными явлениями, лекарственными взаимодействиями и доступностью пути введения.

Положение о надлежащей практике 4. У взрослых пациентов, находящихся в критическом состоянии и имеющих факторы риска развития клинически значимой UGIB , связанной со стрессом, и получающих препарат SUP до поступления в ОРИТ, вопрос о замене препарата на наиболее предпочтительный для SUP должен быть взвешен с учетом показаний, которые требовали терапии SUP до поступления в ОРИТ.

Комментарии. Специфические для пациента факторы, такие как аллергия на определенный класс препаратов или потенциальное серьезное лекарственное взаимодействие, могут потребовать выбора определенного класса препаратов для SUP. Исследование Proton Pump Inhibitors vs Histamine-2 Receptor Blockers for Ulcer Prophylaxis Treatment in the Intensive Care Unit (PEPTIC) включало пациентов, получавших SUP-терапию до поступления в ОРИТ не обнаружило доказательств влияния предшествующего использования на результаты (14). В когортных исследованиях также не было обнаружено доказательств влияния на исходы в зависимости от применения препарата до поступления в ОРИТ (47-49).

ПРОГРАММА ИССЛЕДОВАНИЙ

Необходимы дальнейшие исследования по всем тематическим областям, охватываемым данным руководством. Краткое изложение приоритетов исследований по каждой теме представлено в Supplement Table 5 (http://links.lww.com/CCM/H544)

REFERENCES

1. Krag M, Perner A, Wetterslev J, et al: Stress ulcer prophylaxis versus placebo or no prophylaxis in critically ill patients. A systematic review of randomised clinical trials with meta-analysis and trial sequential analysis. Intensive Care Med 2014; 40:11–22

2. Preslaski CR, Mueller SW, Kiser TH, et al: A survey of prescriber perceptions about the prevention of stress-related mucosal bleeding in the intensive care unit. J Clin Pharm Ther 2014; 39:658–662

3. Barletta JF, Kanji S, MacLaren R, et al; American-Canadian consortium for Intensive care Drug utilization (ACID) Investigators: Pharmacoepidemiology of stress ulcer prophylaxis in the United States and Canada. J Crit Care 2014; 29:955–960

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al; GRADE Working Group: GRADE: An emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008; 336:924–926

5. Alhazzani W, Alshamsi F, Belley-Cote E, et al: Efficacy and safety of stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: A network meta-analysis of randomized trials. Intensive Care Med 2018; 44:1–11

6. Higgins JP, Thomas J, Chandler J, et al: Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Chichester, United Kingdom, John Wiley & Sons, 2019

7. Krag M, Perner A, Wetterslev J, et al; SUP-ICU co-authors: Prevalence and outcome of gastrointestinal bleeding and use of acid suppressants in acutely ill adult intensive care patients. Intensive Care Med 2015; 41:833–845

8. Granholm A, Zeng L, Dionne JC, et al; GUIDE Group: Predictors of gastrointestinal bleeding in adult ICU patients: A systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2019; 45:1347–1359

9. Granholm A, Krag M, Marker S, et al: Predictors of gastrointestinal bleeding in adult ICU patients in the SUP-ICU trial. Acta Anaesthesiol Scand 2021; 65:792–800

10. Ali D, Barra ME, Blunck J, et al: Stress-related gastrointestinal bleeding in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: A multicenter retrospective observational study. Neurocrit Care 2021; 35:39–45

11. Cook D, Heyland D, Grifth L, et al: Risk factors for clinically important upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. Canadian Critical Care Trials Group. Crit Care Med 1999; 27:2812–2817

12. Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al: Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. N Engl J Med 1994; 330:377–381

13. Toews I, George AT, Peter JV, et al: Interventions for preventing upper gastrointestinal bleeding in people admitted to intensive care units. Cochrane Database Syst Rev 2018; 6:CD008687

14. Young PJ, Bagshaw SM, Forbes AB, et al; PEPTIC Investigators for the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group, Alberta Health Services Critical Care Strategic Clinical Network, and the Irish Critical Care Trials Group: Effect of stress ulcer prophylaxis with proton pump inhibitors vs histamine-2 receptor blockers on in-hospital mortality among ICU patients receiving invasive mechanical ventilation: The PEPTIC randomized clinical trial. JAMA 2020; 323:616–626

15. Powell H, Morgan M, Li S, et al: Inhibition of gastric acid secretion in the intensive care unit after coronary artery bypass graft. A pilot control study of intravenous omeprazole by bolus and infusion, ranitidine and placebo. Theor Surg 1993; 8:125–130

16. Conrad SA, Gabrielli A, Margolis B, et al: Randomized, double-blind comparison of immediate-release omeprazole oral suspension versus intravenous cimetidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Crit Care Med 2005; 33:760–765

17. Fink M, Karlstadt RG, Maroko RT, et al: Intravenous pantoprazole (IVP) and continuous infusion cimetidine (C) prevent upper gastrointestinal bleeding (UGIB) regardless of APSII score (APACHE II) in high-risk intensive care unit (ICU) patients. Gastroenterology 2003; 124:A625–A626

18. Fogas J, Kiss K, Gyura F, et al: Effects of proton pump inhibitor versus H2-receptor antagonist stress ulcer prophylaxis onventilator-associated pneumonia: A pilot study. Crit Care 2013;17:P402

19. Hata M, Shiono M, Sekino H, et al: Prospective randomized trial for optimal prophylactic treatment of the upper gastrointestinal complicationsafter open heart surgery. Circ J 2005; 69:331–334

20. Kantorova I, Svoboda P, Scheer P, et al: Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: A randomized controlled trial.Hepatogastroenterology 2004; 51:757–761

21. Kotlyanskaya A, Luka B, Mukherji R: A comparison of lansoprazole disintegrating tablet, lansoprazole suspension or ranitidine for stress ulcer prophylaxis in critically ill patients. Crit Care Med 2008; 7:A194

22. Lee T-H, Hung F-M, Yang L-H: Comparison of the efficacy of esomeprazole and famotidine against stress ulcers in a neurosurgical intensive care unit. Adv Diges Med 2014; 1:50–53

23. Levy MJ, Seelig CB, Robinson NJ, et al: Comparison of omeprazole and ranitidine for stress ulcer prophylaxis. Dig DisSci 1997; 42:1255–1259

24. Lou W, Xia Y, Xiang P, et al: Prevention of upper gastrointestinal bleeding in critically ill Chinese patients: A randomized,double-blind study evaluating esomeprazole and cimetidine.Curr Med Res Opin 2018; 34:1449–1455

25. Risaliti A, Terrosu A, Uzzau R, et al: Intravenous omeprazole vs ranitidine in the prophylaxis of stress ulcers. Acta Chir Ital1993; 49:397–401

26. Solouki M, Marashian SM, Kouchak M, et al: Comparison between the preventive effects of ranitidine and omeprazole onupper gastrointestinal bleeding among ICU patients. Tanaffos2009; 8:37–42

27. Somberg L, Morris J, Fantus R, et al: Intermittent intravenous pantoprazole and continuous cimetidine infusion: Effect on gastric pHcontrol in critically ill patients at risk of developing stress-relatedmucosal disease. J Trauma 2008; 64:1202–1210

28. Wee B, Liu CH, Cohen H, et al: 731: IV famotidine vs. IV pantoprazole for stress ulcer prevention in the ICU: A prospective study. Crit Care Med 2013; 41:A181

29. Terzi CC, Dragosavac D, Coelho NJ, et al: Ranitidine is unable to maintain gastric pH levels above 4 in septic patients. J Crit Care 2009; 24:627.e7–627.13

30. Selvanderan S, Summers M, Finnis M, et al: Pantoprazole or Placebo for Stress Ulcer Prophylaxis (POP-UP): Randomized double-blind exploratory study. Crit Care Med 2016; 44:1842–1850

31. Alhazzani W, Guyatt G, Alshahrani M, et al; Canadian Critical Care Trials Group: Withholding pantoprazole for stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: A pilot randomized clinical trial and meta-analysis. Crit Care Med 2017; 45:1121–1129

32. Krag M, Marker S, Perner A, et al; SUP-ICU trial group: Pantoprazole in patients at risk for gastrointestinal bleeding in the ICU. N Engl J Med 2018; 379:2199–2208

33. Lin C-C, Hsu Y-L, Chung C-S, et al: Stress ulcer prophylaxis in patients being weaned from the ventilator in a respiratory care center: A randomized control trial. J Form Med Assoc 2016; 115:19–24

34. El-Kersh K, Jalil B, McClave SA, et al: Enteral nutrition as stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: A randomized controlled exploratory study. J Crit Care 2018; 43:108–113

35. Wang Y, Ge L, Ye Z, et al: Efficacy and safety of gastrointestinal bleeding prophylaxis in critically ill patients: An updated systematic review and network meta-analysis of randomized trials. Intensive Care Med 2020; 46:1987–2000

36. Reynolds PM, MacLaren R: Re-evaluating the utility of stress ulcer prophylaxis in the critically ill patient: A clinical scenario based meta-analysis. Pharmacotherapy 2019; 39:408–420

37. Liu B, Liu S, Yin A, et al: Risks and benefits of stress ulcer prophylaxis in adult neurocritical care patients: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care 2015; 19:409

38. Daou M, Dionne JC, Teng JF, et al: Prophylactic acid suppressants in patients with primary neurologic injury: A systematic review and meta-analysis of randomized studies. J Crit Care 2022; 71:154093

39. Huang HB, Jiang W, Wang CY, et al: Stress ulcer prophylaxis in intensive care unit patients receiving enteral nutrition: A systematic review and meta-analysis. Crit Care 2018; 22:20

40. He N, Yan Y, Su S, et al: Are proton pump inhibitors more effective than histamine-2-receptor antagonists for stress ulcer prophylaxis in critically ill patients? A systematic review and meta-analysis of cohort studies. Ann Pharmacother 2022; 56:988–997

41. Lee TC, Goodwin Wilson M, Lawandi A, et al: Proton pump inhibitors versus histamine-2 receptor antagonists likely increase mortality in critical care: An updated meta-analysis. Am J Med 2021; 134:e184–e188

42. Deliwala SS, Hamid K, Goyal H, et al: Proton pump inhibitors versus histamine-2-receptor antagonists for stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: A meta-analysis and trial sequential analysis. J Clin Gastroenterol 2022; 56:204–217

43. Reynolds PM, Wells L, Powell M, et al: Associated mortality risk of proton pump inhibitor therapy for the prevention of stress ulceration in intensive care unit patients: A systematic review and meta-analysis. J Clin Gastroenterol 2022; 57:586–594

44. Farrell CP, Mercogliano G, Kuntz CL: Overuse of stress ulcer prophylaxis in the critical care setting and beyond. J Crit Care 2010; 25:214–220

45. Domond M, Struby C, Berson A, et al: The downward spiral of acid suppressive therapy in stress ulcer prophylaxis. Am J Gastroenterol 2017; 112:S621–S622

46. Boyd C, Hassig T, MacLaren R: A pragmatic assessment of proton pump inhibitors vs. histamine type 2 receptor antagonists on clinically important gastrointestinal bleeding and mortality when used for stress ulcer prophylaxis in the ICU. Pharmacotherapy 2021; 41:820–827

47. MacLaren R, Reynolds PM, Allen RR: Histamine-2 receptor antagonists vs proton pump inhibitors on gastrointestinal tract hemorrhage and infectious complications in the intensive care unit. JAMA Intern Med 2014; 174:564–574

48. Marker S, Perner A, Wetterslev J, et al; SUP-ICU investigators: Pantoprazole prophylaxis in ICU patients with high severity of disease: A post hoc analysis of the placebo-controlled SUPICU trial. Intensive Care Med 2019; 45:609–618

49. Murphy CE, Stevens AM, Ferrentino N, et al: Frequency of inappropriate continuation of acid suppressive therapy after discharge in patients who began therapy in the surgical intensive care unit. Pharmacotherapy 2008; 28:968–976