Рекомендации Общества интенсивной терапии по контролю гликемии у детей и взрослых в критическом состоянии

Array ( [NAME] => Рекомендации Общества интенсивной терапии по контролю гликемии у детей и взрослых в критическом состоянии [~NAME] => Рекомендации Общества интенсивной терапии по контролю гликемии у детей и взрослых в критическом состоянии [PREVIEW_PICTURE] => Array ( [ID] => 6188 [TIMESTAMP_X] => 25.07.2025 16:43:36 [MODULE_ID] => iblock [HEIGHT] => 810 [WIDTH] => 1200 [FILE_SIZE] => 366600 [CONTENT_TYPE] => image/png [SUBDIR] => iblock/f03/nwob23j7998xkj74dto02sy8uo0nmb4f [FILE_NAME] => Рекомендации Общества интенсивной терапии по контролю гликемии у детей и взрослых в критическом состоянии.png [ORIGINAL_NAME] => Рекомендации Общества интенсивной терапии по контролю гликемии у детей и взрослых в критическом состоянии.png [DESCRIPTION] => [HANDLER_ID] => [EXTERNAL_ID] => e904bb46426370b58dc4cedacf6ca046 [VERSION_ORIGINAL_ID] => [META] => [SRC] => /upload/iblock/f03/nwob23j7998xkj74dto02sy8uo0nmb4f/%D0%A0%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8%20%20%D0%9E%D0%B1%D1%89%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B0%20%20%D0%B8%D0%BD%D1%82%D0%B5%D0%BD%D1%81%D0%B8%D0%B2%D0%BD%D0%BE%D0%B8%CC%86%20%20%20%20%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B0%D0%BF%D0%B8%D0%B8%20%20%20%D0%BF%D0%BE%20%20%D0%BA%D0%BE%D0%BD%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%BB%D1%8E%20%D0%B3%D0%BB%D0%B8%D0%BA%D0%B5%D0%BC%D0%B8%D0%B8%20%D1%83%20%D0%B4%D0%B5%D1%82%D0%B5%D0%B8%CC%86%20%20%D0%B8%20%D0%B2%D0%B7%D1%80%D0%BE%D1%81%D0%BB%D1%8B%D1%85%20%D0%B2%20%D0%BA%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%BC%20%D1%81%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%BE%D1%8F%D0%BD%D0%B8%D0%B8.png [UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/f03/nwob23j7998xkj74dto02sy8uo0nmb4f/Рекомендации Общества интенсивной терапии по контролю гликемии у детей и взрослых в критическом состоянии.png [SAFE_SRC] => /upload/iblock/f03/nwob23j7998xkj74dto02sy8uo0nmb4f/%D0%A0%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8%20%20%D0%9E%D0%B1%D1%89%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B0%20%20%D0%B8%D0%BD%D1%82%D0%B5%D0%BD%D1%81%D0%B8%D0%B2%D0%BD%D0%BE%D0%B8%CC%86%20%20%20%20%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B0%D0%BF%D0%B8%D0%B8%20%20%20%D0%BF%D0%BE%20%20%D0%BA%D0%BE%D0%BD%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%BB%D1%8E%20%D0%B3%D0%BB%D0%B8%D0%BA%D0%B5%D0%BC%D0%B8%D0%B8%20%D1%83%20%D0%B4%D0%B5%D1%82%D0%B5%D0%B8%CC%86%20%20%D0%B8%20%D0%B2%D0%B7%D1%80%D0%BE%D1%81%D0%BB%D1%8B%D1%85%20%D0%B2%20%D0%BA%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%BC%20%D1%81%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%BE%D1%8F%D0%BD%D0%B8%D0%B8.png [ALT] => Рекомендации Общества интенсивной терапии по контролю гликемии у детей и взрослых в критическом состоянии [TITLE] => Рекомендации Общества интенсивной терапии по контролю гликемии у детей и взрослых в критическом состоянии ) [~PREVIEW_PICTURE] => 6188 [DETAIL_TEXT] =>

Honarmand K et al. Society of Critical Care Medicine Guidelines on Glycemic Control for Critically Ill Children and Adults 2024. Critical Care Medicine 2024 DOI:10.1097/CCM.0000000000006174

Абстракт

Поддержание гликемического контроля у больных в критическом состоянии может повлиять на выживаемость, инфекции и нервно-мышечное восстановление, однако в отношении целевых уровней глюкозы в крови, частоты мониторинга и методов измерения существуют разногласия.

Цель состояла в том, чтобы обновить рекомендации Society of Critical Care Medicine and American College of Critical Care Medicine (ACCM) 2012 года с новым систематическим обзором литературы и предоставить практические рекомендации для врачей. Многопрофильная группа (22 человека), состоящая из клиницистов и представителей пациентов , а также методиста, применила процессы, описанные в руководстве по стандартным операционным процедурам ACCM, для разработки рекомендаций на основе фактических данных в соответствии с Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation Approach (GRADE). Политика конфликта интересов строго соблюдалась на всех этапах разработки рекомендаций, включая выбор и голосование группы.

Мы провели систематический обзор для каждого вопроса Популяция, Вмешательство, Компаратор и Исходы (Population, Intervention,Comparator, and Outcomes,PICO), связанных с управлением гликемией у детей в критическом состоянии (≥ 42 недель скорректированного гестационного возраста до 18 лет) и взрослых, включая триггеры для начала инсулинотерапии, путь введения, частоту мониторинга, роль инструмента поддержки принятия решений для поддержания протокола и методологию тестирования глюкозы. Мы определили наилучшие имеющиеся доказательства, статистически обобщили доказательства, а затем оценили качество доказательств, используя подход GRADE. Мы использовали структуру доказательств для принятия решений, чтобы сформулировать рекомендации как сильные или слабые или как заявление о надлежащей практике. Кроме того, заявления «В нашей практике» были включены, когда имеющиеся доказательства были недостаточными для поддержки рекомендации, но группа посчитала, что описание этих позиций для практики может быть уместным. Были определены дополнительные темы для будущих исследований.

Данное руководство представляет собой обновленные рекомендации по применению инсулина для лечения гипергликемии у больных в критическом состоянии. Оно предназначено для переоценки текущей практики для врачей и направления исследований в тех областях, где не хватает литературных данных. Экспертная группа выпустила семь заявлений, касающихся гликемического контроля у взрослых (два заявления о надлежащей практике, четыре условные рекомендации, одно заявление об исследованиях) и семь заявлений для детей (два заявления о надлежащей практике, одна настоятельная рекомендация, одна условная рекомендация, два заявления «В нашей практике» и одно заявление об исследованиях), с дополнительной детализацией для конкретных субпопуляций, где это возможно.

ВЫВОДЫ: Группа разработчиков рекомендаций достигла консенсуса для взрослых и детей относительно предпочтения инфузии инсулина для лечения гипергликемии в экстренных ситуациях с титрованием под руководством четкого инструмента поддержки принятия клинических решений и частыми (≤ 1 ч) интервалами мониторинга во время гликемической нестабильности для минимизации гипогликемии и против нацеливания на интенсивный целевой уровень глюкозы. Эти рекомендации должны рассматриваться с учетом текущего клинического состояния пациента. Необходимы дальнейшие исследования для оценки роли индивидуальных целевых показателей гликемии, систем непрерывного мониторинга глюкозы, явных инструментов поддержки уровня глюкозы и использования систем мониторинга глюкозы.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: взрослый; критическое заболевание; поддержка принятия решений; гипергликемия; инсулин; педиатрия

Гипергликемия часто встречается у пациентов, находящихся в критическом состоянии, и может непосредственно влиять на результаты лечения и/или быть маркером развития осложнений или смертности. Споры относительно степени гликемического контроля, необходимого для достижения оптимальных результатов лечения пациентов в ОРИТ, не утихают уже более 2 десятилетий после сообщения о снижении смертности среди пациентов хирургических ОРИТ в одном центре, получавших инсулин и декстрозу для поддержания интенсивного (INT) контроля уровня глюкозы в крови (BG), 4,4-6,1 ммоль/л (80-110 мг/дл) по сравнению с обычным контролем уровня глюкозы (CONV), 10-11,1 ммоль/л (180-200 мг/дл) (1) (перевод единиц измерения: 1 ммоль/л × 18 = мг/дл). Крупное последующее многоцентровое исследование пациентов, находящихся в ОРИТ смешанного типа, продемонстрировало несколько более высокий, но значительный риск смертности и гипогликемии при использовании INT (4,5-6 ммоль/л, 80-108 мг/дл) по сравнению с CONV (8-10 ммоль/л, 144-180 мг/дл) (2).

Повышение вероятности смертности связано с экстремальными значениями уровня глюкозы, однако нет согласия по поводу оптимального диапазона для пациентов с сахарным диабетом (DM) и без него (3). Современные стандарты предлагают избегать дисгликемии (тяжелая гипергликемия, уровень глюкозы > 10 ммоль/л [>180 мг/дл] или гипогликемия, <4,4 ммоль/л [<80 мг/дл]) и использовать протокол и мониторинг для минимизации риска гипогликемии (4-6). Целевое использование INT может быть приемлемым для отдельных пациентов, если частота гипогликемий минимальна (5).

Последовательный гликемический контроль является сложной задачей у пациентов в критическом состоянии с нестабильной гемодинамикой, использованием различных медикаментов и питанием. Необходимо также учитывать значительную рабочую нагрузку, связанную с инсулинотерапией и мониторингом, а также влияние на пациента таких факторов, как нарушение сна или дискомфорт, по сравнению с желаемыми результатами снижения распространенности заболеваемости и смертности.

Ключевым компонентом любой программы управления гликемией является эффективность протокола, включая последовательное использование, соблюдение, эффективный мониторинг и оценку качества. Протоколы, использованные во многих рандомизированных клинических исследованиях (РКИ), были неоднородны, что потенциально может способствовать получению различных результатов. В данном документе не рассматриваются все аспекты ведения пациентов в ОРИТ с гипергликемией, DM, перехода на другие пути введения инсулина, питания, а также влияние и лечение гипогликемии, поэтому следует изучить другие источники литературы (5, 6).

МЕТОДОЛОГИЯ

Состав группы и урегулирование конфликта интересов

Society of Critical Care Medicine (SCCM) назначило двух председателей (N.G.B., J.J.) и двух заместителей председателя (M.S., E.L.H.) (руководящая группа), которые затем созвали многопрофессиональную группу из 15 дополнительных экспертов по управлению гликемией у взрослых и детей в критическом состоянии плюс двух представителей пациентов/семей, которые добровольно согласились участвовать по запросу сопредседателя (Supplemental Digital Content 1, http://links.lww.com/CCM/H476).

Общая группа специалистов включала шесть взрослых интенсивистов, трех эндокринологов, трех детских интенсивистов, одного кардиохирурга, двух специалистов по фармкологии для взрослых и одного у детей и три врача высшей квалификации ( у взрослых и детей), отобранные с учетом их опыта и сфер интересов. Группа по разработке и оценке руководств по интенсивной терапии назначила клинициста-методолога (K.H.) для оказания методической поддержки. SCCM предоставил логистическую и материальную поддержку. Мы собрали и проанализировали финансовые и интеллектуальные конфликты интересов каждого члена группы в соответствии со Стандартными операционными процедурами American College of Critical Care Medicine/SCCM (Supplemental Digital Content 2, http://links.lww. com/CCM/H476).

Объем рекомендаций, разработка вопросов и определение приоритетности результатов

Объем рекомендаций был определен председателями и заместителями председателей и утвержден комиссией. Первичная популяция была определена как неуточненные больные в критическом состоянии, включая субпопуляции по профилям (например, соматические, хирургические, неврологические, травматологические и т.д.). Группа экспертов в полном составе участвовала в формулировании действенных вопросов по критериям PICO, связанных с управлением гликемией у детей в критическом состоянии (возраст ≥42 недель, скорректированный гестационный возраст до 18 лет) и взрослых (Supplemental Digital Content 3, http://links.lww.com/CCM/H476).

Неонатальные пациенты были исключены из-за фундаментальных различий в физиологии, питании и недостаточного опыта членов группы. Был определен список значимых исходов, которые затем каждый член комиссии независимо оценил по приоритетности на основе воспринимаемой важности с точки зрения пациентов. Важными результатами являются госпитальная смертность, смертность в ОРИТ, результаты развития детей, качество жизни, судороги, долгосрочные когнитивные нарушения, острое почечное повреждение и др.

(Supplemental Digital Content 4, http://links.lww.com/CCM/H476). Анализировались только те результаты, о которых конкретно сообщалось в опубликованных РКИ.

Процесс систематического обзора

Мы провели систематический обзор литературы для выявления потенциально значимых исследований и включили в него работы, проведенные с января 2000 по январь 2023 года (Supplemental Digital Content 5, http://links.lww.com/CCM/H476). Группа рецензентов независимо друг от друга проверила все результаты и отобрала релевантные исследования. Затем они извлекли данные по взрослым и детям и каждому интересующему исходу, после чего провели оценку риска предвзятости. Мы обобщили данные, проведя мета-анализ с использованием моделей со случайными эффектами и обратным взвешиванием дисперсии (7), или кратко изложили доказательства в зависимости от наличия данных (Supplemental Digital Content 6, http://links.lww.com/CCM/H476).

Методология градации рекомендаций, анализа, разработки и оценки

Мы оценили определенность доказательств для каждого результата, используя методологию Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) (8), и использовали GRADEPro GDT для создания профилей доказательств для каждого вопроса PICO (www.gradepro.org). Затем группа экспертов использовала систему GRADE «доказательство - решение» для выработки рекомендаций «за» или «против» каждого вмешательства, классифицируя их как «сильные» или «условные» (Table 1). Для PICO, не имеющих достаточных доказательств, позволяющих выработать рекомендацию, были подготовлены заявления «В нашей практике», не прошедшие оценку по шкале GRADE и отражающие общую практику экспертов группы, или «Заявления о надлежащей практике», которые считаются эквивалентом сильной рекомендации (Supplemental Digital Content 7, http://links.lww. com/CCM/H476). Члены группы голосовали по каждой рекомендации, и консенсус определялся как 80% согласие не менее 75% голосующих членов группы (Supplemental Digital Content 8, http://links.lww.com/CCM/H476). Шесть вопросов PICO приведены в Table 2, а окончательные рекомендации, разделенные для взрослых и детей - в Table 3.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ

1. Какой уровень глюкозы должен инициировать начало инсулинотерапии у взрослых в критическом состоянии?

Положение о надлежащей практике. Клиницисты должны инициировать протоколы и процедуры управления гликемией для лечения стойкой гипергликемии, превышающей или равной 10 ммоль/л (180 мг/дл) у взрослых в критическом состоянии.

Обоснование. Мы не обнаружили исследований, в которых бы оценивался оптимальный уровень BG для «запуска» начала инфузии инсулина у взрослых пациентов в критическом состоянии отдельно от целевого диапазона глюкозы. Тем не менее, комиссия считает хорошей практикой лечение стойкой гипергликемии (два последовательных повышения уровня глюкозы ≥ 10 ммоль/л [180 мг/дл]) с помощью оценки потребления глюкозы, дополнительного мониторинга и инсулинотерапии. Триггерный порог ниже цели лечения, чтобы избежать длительных периодов превышения целевого диапазона лечения. Хотя гипергликемия связана с реакцией на стресс и является маркером более тяжелого заболевания и инсулинорезистентности, она также связана с вредом. Значительная гипергликемия у пациентов в критическом состоянии вызывает осмотический диурез и связана с дисфункцией эндотелиального гликокаликса, воспалением и, возможно, смертностью, особенно у пациентов без диабета (9-11).

American Diabetes Association (ADA) and American Association of Clinical Endocrinology (AACE) рекомендуют начинать инфузионную терапию инсулином у взрослых в критическом состоянии с постоянной тяжелой гипергликемией (≥ 10 ммоль/л в двух случаях [> 180 мг/дл]) (5, 6), хотя ни одно исследование не указывает на конкретное опасное значение. Пациенты с постоянной гипергликемией могут также требовать изменения режима инфузионной терапии, питания или лекарств, вызывающих гипергликемию. Centers for Medicare and Medicaid Services США разработали критерии качества госпитальной помощи, заключающиеся в измерении и сообщении о проценте взрослых, у которых один уровень BG превышает или равен 16,7 ммоль/л (300 мг/дл) или несколько уровней BG превышают или равны 11,1 ммоль/л (200 мг/дл), а также о тяжелой гипогликемии (<2,2 ммоль/л [40 мг/дл]) плюс критерии отсутствия адекватного мониторинга (12, 13).

2. Следует ли титровать инфузионную терапию инсулином для достижения целевых значений INT BG, 4,4-7,7 ммоль/л (80-139 мг/дл) или CONV, 7,8-11,1 ммоль/л (140-200 мг/дл) для неизбранных (смешанных) профилей взрослых в критическом состоянии или любых подгрупп пациентов?

Заявление о надлежащей практике. Клиницисты должны использовать протоколы и процедуры управления гликемией, которые демонстрируют низкий риск гипогликемии у взрослых в критическом состоянии и лечить гипогликемию без промедления.

Рекомендации. На основании имеющихся данных РКИ у взрослых в критическом состоянии мы «не рекомендуем» титровать инфузию инсулина до более низкого целевого уровня глюкозы INT: 4,4-7,7 ммоль/л (80-139 мг/дл) по сравнению с более высоким диапазоном целевого уровня глюкозы, CONV: 7,8-11,1 ммоль/л (140-200 мг/дл), для снижения риска гипогликемии (условная рекомендация; умеренная достоверность доказательств).

Комментарии.

- Анализ данных неврологических и кардиохирургических ОРИТ позволил получить сопоставимые результаты, и этих пациентов следует вести как общую популяцию пациентов.

- Для других специфических подгрупп (например, кардиологических, соматических, хирургических, травматологических и т.д.) данных было недостаточно для проведения анализа подгрупп, и поэтому пациентов следует вести как «неизбираемых» пациентов.

- Для подгруппы пациентов с предсуществующим DM или гипергликемией до поступления в стационар недостаточно данных РКИ, чтобы дать рекомендации относительно персонализированных целей гликемического контроля.

Заявление исследователей. Данные наблюдений свидетельствуют о потенциальной пользе персонализированных целевых показателей глюкозы, которые более точно соответствуют хроническому гликемическому контролю на догоспитальном этапе. Мы рекомендуем провести высококачественные интервенционные исследования индивидуальных целевых показателей гликемии у взрослых в критическом состоянии, стратифицированных по предшествующему гликемическому контролю (например, по показателю гликозилированного гемоглобина A1c [HbA1C]).

Обоснование.

Краткое описание доказательств. В сорока четырех РКИ сравнивались целевые показатели инфузии инсулина INT и CONV среди смешанных групп пациентов ОРИТ. Не было выявлено влияния на госпитальную смертность (23 РКИ [1, 14-35]; относительный риск [ОР], 0,91; 95% ДИ, 0,8-1,02; умеренная степень достоверности) или смертность в ОРИТ (18 РКИ [1, 2, 14-16, 18, 20-24, 27-29, 36-39]; ОР, 0,97; 95% ДИ, 0,91-1,03; высокая степень достоверности). Целевое использование INT было связано с уменьшением продолжительности пребывания в ОРИТ (LOS, 25 исследований [1, 2, 14-16, 18-20, 23-29, 31-35, 38, 40-43]; средняя разница [MD], -0,48; 95% ДИ, -0,82 до -0. 14; низкая степень достоверности), снижение риска инфекции (24 исследования [1, 2, 14, 16, 18-20, 22, 24-27, 29-31, 37, 38, 40, 42, 44-48]; ОР, 0,79; 95% ДИ, 0,68-0,91; умеренная степень достоверности) и увеличение частоты тяжелой гипогликемии (<2,2 ммоль/л) (29 РКИ [1, 2, 14-28, 35-38, 40-43, 45-47, 49]; ОР, 3,75; 95% ДИ, 2,38-5,9; высокая степень достоверности). Хотя в шести исследованиях (26, 27, 31, 45, 50, 51) INT улучшил неврологические показатели и в двух (1, 52) уменьшил проявления полинейропатии при критических заболеваниях, все они имели серьезный риск необъективности (SDC 9-2, http://links.lww.com/CCM/H476).

В двух подгруппах было достаточно данных для проведения метаанализа. Среди пациентов неврологических ОРИТ INT увеличивал тяжелую гипогликемию (шесть РКИ [26, 27, 38, 46, 50, 51]; ОР, 2,17; 95% ДИ, 0,88-5,32; высокая степень достоверности), но не оказывал влияния на другие клинически важные исходы (SDC 9-2, http://links.lww.com/CCM/H476). У кардиохирургических INT снижал смертность в ОРИТ (два РКИ [28, 52]; ОР, 0,43; 95% ДИ, 0,21-0,87), но этот результат был получен в основном в одном РКИ (52). Однако при использовании INT увеличилось число тяжелых гипогликемий (пять РКИ [28, 35, 42, 47, 52]; ОР, 4,0; 95% ДИ, 1,38-11,61; высокая степень достоверности).

Влияние на другие клинически важные исходы не выявлено (SDC 9-2, http://links.lww.com/CCM/H476). Для других специфических подгрупп пациентов (соматические или хирургические ОРИТ, травматологические, кардиологические и т.д.) данных было недостаточно для проведения анализа подгрупп. INT потенциально повышал смертность среди пациентов с предшествующим DM (шесть РКИ [1, 2, 15, 16, 18, 22]; ОР, 1,12; 95% ДИ, 0,97-1,29), но не среди пациентов без DM (пять РКИ [1, 2, 15, 16, 22]; ОР, 0,97; 95% ДИ, 0,79-1,18); однако достоверность доказательств была низкой (SDC 9-2, http://links.lww.com/CCM/H476).

Доказательства для рекомендации. Группа экспертов считает, что гликемический контроль по-прежнему является важным компонентом оказания помощи пациентам, но предлагает отказаться от более низких целевых показателей для обеспечения максимальной безопасности, а не делать заявления в пользу более высоких целевых показателей для всех групп пациентов, основываясь на результатах, приведенных в существующей литературе. После последнего поиска литературы было опубликовано исследование TGC-Fast (9230 пациентов), в котором сравнивались показатели INT, 4,4-6,1 ммоль/л (80-110 мг/дл), и более высокий целевой показатель, чем используется в данном руководстве, 10-11,9 ммоль/л (180-215 мг/дл) (53). Разницы в сроках выписки живыми из ОРИТ и 90-дневной смертности между группами не было, хотя в группе с высоким целевым показателем реже использовались инфузии инсулина.

В этом исследовании негативные последствия, такие как гипогликемия, были сведены к минимуму благодаря компьютеризированному протоколу и тщательным процедурам мониторинга. В результате любой из этих показателей может быть приемлемым, если доказана безопасность. В нашем анализе риск гипогликемии в большинстве исследований был большим и постоянным во всех популяциях с целевыми показателями INT, с потенциальным острым и долгосрочным потенциальным негативным воздействием, включая связанную с этим более высокую смертность, о которой сообщалось в наборах данных наблюдений (54-57), Наш мета-анализ данных РКИ не проиллюстрировал более высокий риск смертности при гипогликемии (SDC 9-2, http://links.lww.com/CCM/H476). Валидированный инсулиновый протокол с документально подтвержденной низкой частотой гипогликемии имеет важное значение и был важным компонентом исследования TGC-Fast (53), но не был постоянной характеристикой включенных исследований. Исходя из высокого риска тяжелой гипогликемии в большинстве РКИ и незначительной потенциальной пользы от INT , комиссия не рекомендует использовать INT для большинства взрослых пациентов ОРИТ, в том числе в кардиохирургических и нейрореанимационных отделениях.

Тем не менее, группа экспертов пришла к выводу, что INT, вероятно, будет осуществим и приемлем для заинтересованных сторон. Кроме того, они согласились с тем, что более низкие целевые показатели, 6,1-7,8 ммоль/л (110-140 мг/дл), могут быть приемлемы для пациентов в отдельных центрах, где риск гипогликемии документально подтвержден как незначительный (SDC 9-2C, http://links.lww.com/CCM/H476).

В совокупности это заявление и предыдущее заявление о передовой практике подтверждают важность лечения гипергликемии, когда уровень гликемии превышает или равен 10 ммоль/л (180 мг/дл), что является поводом для активного лечения с помощью инфузии инсулина, и в то же время допускают более высокий целевой уровень гликемии в диапазоне 7,8-11,1 ммоль/л (140-200 мг/дл) среди пациентов, которые начали инфузию инсулина. Оптимальная верхняя граница целевого уровня гликемии при инфузии инсулина в современной литературе определена недостаточно четко. Подгруппы кардиохирургических и неврологических пациентов ОРИТ также не получили преимущества от целевых показателей INT в РКИ для клинически важных исходов. Пациенты кардиохирургического отделения составили более 45 % пациентов в исследовании TGC-Fast, но анализ подгрупп также не показал разницы в исходах при использовании INT по сравнению с высоким целевым уровнем (53).

У ограниченного подмножества кардиохирургических пациентов без DM на INT было меньше осложнений (42, 58, 59). Существующие РКИ не дают достаточных проспективных данных для определения целевых показателей гликемии для пациентов с предсуществующим DM и без него, несмотря на данные наблюдений, свидетельствующие о потенциальной разнице в исходах при целевом уровне глюкозы, соответствующем предшествующему гликемическому контролю (60). В связи с этим группа экспертов не дает рекомендаций по целевому уровню гликемии в зависимости от предшествующего DM . В консенсусном заявлении по снижению раневой инфекции грудины предлагается целевой уровень глюкозы менее 10 ммоль/л (180 мг/дл) (61) и лечение инсулином, если уровень глюкозы превышает 8,8-10 ммоль/л (158-180 мг/дл) (62).

Перспективные исследования. Данные наблюдений позволили сформулировать гипотезы для будущих РКИ, особенно в отношении индивидуальных целей. Более низкий целевой уровень у пациентов без DM ассоциируется с положительным эффектом, а более высокие средние уровни BG - с большей смертностью (3, 9, 63-67). Это контрастирует с тем, что при проведении TGC-Fast не удалось продемонстрировать преимущество INT , несмотря на то, что у 80 % пациентов в анамнезе не было DM (53). Пациенты с DM и высоким уровнем HbA1C при поступлении могут иметь меньший риск от гипергликемии (3), но большую смертность при относительной гипогликемии (66,68, 69). Гликемическое соотношение 80-90% является предложенной целью (соотношение среднего уровня BG в ОРИТ и хронического расчетного BG ), но требует проведения проспективных исследований с использованием индивидуальных целей с низкой частотой гипогликемий, обеспечивающих достаточное время пребывания в каждом целевом диапазоне (70, 71) (Table 4). Необходимо также провести дополнительные исследования финансового влияния гликемического контроля, основываясь на снижении затрат, связанных с INT у кардиохирургических пациентов (60, 72).

3. При лечении гипергликемии у взрослых пациентов в критическом состоянии, которым начата инсулинотерапия, следует ли проводить непрерывную внутривенную инфузию инсулина или периодическое подкожное введение инсулина?

Рекомендация. Мы «предлагаем» использовать непрерывную внутривенную инфузию инсулина вместо прерывистого подкожного введения инсулина при лечении гипергликемии у взрослых в критическом состоянии (условная рекомендация, очень низкая степень достоверности доказательств).

Обоснование.

Краткое описание доказательств. В шести исследованиях (два РКИ [73, 74], четыре обсервационных исследования [75, 76]) сообщалось о результатах применения внутривенной инфузии инсулина по сравнению с интермиттирующим подкожным инсулином у тяжелобольных взрослых с гипергликемией (SDC 9-3, http://links.lww.com/CCM/H476). Не было обнаружено влияния внутривенной инфузии инсулина на смертность (одно РКИ [73]; два обсервационных исследования [75, 76]), продолжительность пребывания в ОРИТ (два РКИ [75, 76]), продолжительность пребывания в стационаре (два РКИ [75, 76]) и общее количество инфекций (одно РКИ [73]; для всех исходов: низкая достоверность для РКИ; очень низкая достоверность для обсервационных исследований). При инфузии инсулина целевой гликемический диапазон достигался чаще (одно РКИ [74]; умеренная степень достоверности; три обсервационных исследования [76-78]; очень низкая степень достоверности). Однако при использовании внутривенной терапии увеличилось количество эпизодов гипогликемии (два РКИ [73, 74]; умеренная степень достоверности), чего не наблюдалось в двух из четырех обсервационных исследований [76, 77] (очень низкая степень достоверности).

Доказательства для рекомендации. Желательные эффекты инфузии инсулина могут включать улучшение гликемического контроля, хотя этот результат ограничен РКИ с небольшим размером выборки, что приводит к высокой неточности, и не было выявлено преимуществ в отношении клинических исходов (например, инфекции) (SDC 9-3A, http://links.lww.com/CCM/H476). Группа экспертов оценила желательные эффекты инфузии как незначительные, а общую уверенность в доказательности - как низкую или очень низкую (SDC 9-3B, http://links.lww.com/CCM/H476). Нежелательные эффекты инфузии включают более частый мониторинг, более высокую нагрузку на медсестер и более частые гипогликемические эпизоды и были оценены комиссией как нежелательные эффекты умеренной важности. Ночные пробуждения для прерывистого дозирования были нежелательны для пациентов/семей, которые предпочитают надежный сосудистый доступ.

Сопоставимая суточная доза инсулина, вводимая внутривенно и подкожно, теоретически может обеспечить одинаковый гликемический контроль. Однако такие факторы, как непостоянная абсорбция при одновременном применении вазопрессоров, плохая перфузия и значительный отек, делают подкожное дозирование менее предпочтительным для больных в критическом состоянии (4, 79). Ночные пробуждения для мониторинга вызывают сопоставимую озабоченность. Разница в потребностях в ресурсах, экономической эффективности и рабочей нагрузке, скорее всего, будет незначительной между этими двумя способами. В целом, доказательства не свидетельствуют в пользу ни вмешательства, ни сравнения. Группа экспертов сочла инфузию инсулина возможной и приемлемой, а некоторые предположили, что она может быть менее инвазивной и более удобной для пациентов по сравнению с подкожным введением инсулина. Группа экспертов подчеркнула необходимость проведения большего количества высококачественных РКИ для определения влияния способа введения инсулина на важные для пациента исходы и отдельной оценки для пациентов с острым критическим заболеванием и пациентов, находящихся в фазе выздоровления (Table 4).

4. У взрослых пациентов в критическом состоянии, получающих инфузионную терапию инсулином, следует ли часто (интервал ≤ 1 часа, непрерывно или почти непрерывно) или реже (интервал > 1 часа) контролировать уровень BG в периоды нестабильности гликемии?

Рекомендация. Мы «предлагаем» частое (≤ 1 часа, непрерывное или почти непрерывное) наблюдение за уровнем глюкозы по сравнению с наблюдением с интервалом более часа при лечении гипергликемии у взрослых, получающих инсулин внутривенно, в периоды гликемической нестабильности (условная рекомендация; доказательства низкой степени достоверности).

Обоснование.

Краткое описание доказательств. Шесть РКИ (80-85) оценивали этот результат и показали, что более частый мониторинг был связан с уменьшением частоты гипогликемий(варьирует от <2,2 до <4,0 ммоль/л [40-70 мг/дл]; пять РКИ [80-84]; умеренная достоверность), меньшим временем нахождения в диапазоне гипергликемии (три РКИ [80,82, 83]; низкая достоверность) и, возможно, снижением вариабельности гликемии (оценивается с помощью коэффициента вариации; три РКИ [82-84]; умеренная достоверность; SDC 9-4, http://links.lww.com/CCM/H476). Не было отмечено влияния на более значимые исходы, включая госпитальную смертность (четыре РКИ [80-83]; низкая степень достоверности), смертность в ОРИТ (четыре РКИ [80, 81, 83, 84]; очень низкая степень достоверности), потребность в заместительной почечной терапии (два РКИ [82, 83]; низкая степень достоверности), или новые инфекции в отделении интенсивной терапии (два РКИ [83, 85]; умеренная степень достоверности).

Доказательства для рекомендаций. Желательные эффекты более частого мониторинга глюкозы включают улучшение гликемического контроля и снижение частоты гипогликемий плюс более раннее ее выявление (SDC 9-4A, http://links.lww.com/CCM/H476). К нежелательным последствиям относятся увеличение нагрузки на медсестер и когнитивной нагрузки, что может отвлекать от других видов деятельности по уходу за пациентом. Частое тестирование с помощью пальцевых палочек потенциально болезненно и вредно по сравнению с использованием неиндентичного источника сосудистого доступа. Частота мониторинга глюкозы, приемлемая для клинически стабильных пациентов (постоянное питание, лекарства и дозы, гемодинамика и т. д.), может быть более длительной, но это чревато риском невыявленной гипогликемии. ADA и AACE предлагают проводить мониторинг каждые 30 минут - 2 часа во время инфузий инсулина (5, 6).

Подкожный непрерывный мониторинг глюкозы (CGM) был использован, и данные наблюдений свидетельствуют о его потенциальной пользе для снижения частоты тестирования глюкозы point of care (POC), хотя некоторые одновременные проверки POC по-прежнему рекомендуются (см. PICO-6). Кроме того, оценка CGM не реже одного раза в час может снизить рабочую нагрузку, если она используется для титрования инсулина (на 19 минут меньше/24 часа) (одно РКИ [80]; умеренная уверенность). Внутрисосудистый CGM доступен только в ограниченных местах и, как правило, только в исследовательских учреждениях. В целом, по мнению экспертов, баланс эффектов свидетельствует в пользу более частого (≤1 ч) мониторинга глюкозы для повышения безопасности у критически больных пациентов (SDC 9-4C,http://links.lww.com/CCM/H476).

Особые соображения. Точность измерения глюкозы зависит от квалификации оператора, места забора пробы, устройства для анализа и частоты, как было рассмотрено ранее (4, 86). Подкожные и капиллярные измерения могут запаздывать с регистрацией изменения уровня глюкозы, на что может повлиять отек тканей или снижение перфузии при одновременном применении вазопрессоров, поэтому необходима калибровка устройства для поддержания точности измерений. Кроме того, рутинное использование CGM для госпитализированных пациентов потребует одобрения регулирующих органов, значительного обучения, использования протоколов и системы интеграции результатов в электронную медицинскую карту (EHR). Необходимы исследования с использованием установленных показателей и клинических переменных, описанных в недавних литературных источниках (87-89) (Table 4).

5. У взрослых больных в критическом состоянии, получающих инфузионную терапию инсулином, следует ли использовать протокол, который включает инструменты поддержки принятия решений, по сравнению с обычными протоколами лечения гипергликемии?

Рекомендация. Мы «предлагаем» использовать протокол, включающий инструменты поддержки принятия решений, по сравнению с протоколом без таких инструментов у взрослых в критическом состоянии, получающих внутривенные инфузии инсулина для лечения гипергликемии (условная рекомендация, умеренная достоверность доказательств).

Обоснование.

Краткое описание доказательств. Мы определили явные инструменты поддержки принятия клинических решений, перечисленные в Table 5, предпочтительно с компьютерной поддержкой и взаимодействием инструмента с EHR . Мы выявили 13 РКИ (85, 90-101) (включая пять [85, 98-101] среди кардиохирургических пациентов), в которых сравнивались инструменты с обычными протоколами управления гликемией без инструментов (SDC 9-5, http://links.lww. com/CCM/H476). Добавление инструментов было связано с уменьшением количества эпизодов умеренной гипогликемии, менее 3,3 ммоль/л (60 мг/дл) (пять РКИ [94-97, 101]; ОР, 0,74; 95% ДИ, 0,57-0,98; умеренная достоверность), и увеличением времени нахождения в целевом диапазоне (MD, 14%; 95% ДИ, 8,85-19,06; 10 РКИ [85, 91, 92, 94-99]; умеренная достоверность).

Использование инструментов не повлияло на критические исходы пациентов, включая госпитальную смертность или продолжительность пребывания в ОРИТ (умеренная степень достоверности), смертность в ОРИТ или качество жизни в течение 90 дней (низкая степень достоверности), а также на другие важные клинические исходы, хотя степень достоверности этих исходов была снижена из-за противоречивости и неточности. Эти выводы были единообразны во всех пяти РКИ (85, 98-101), в которых оценивались пациенты, перенесшие кардиохирургические операции (SDC 9-5B, http://links.lww.com/CCM/H476).

Доказательства для рекомендации. К желательным эффектам явных инструментов поддержки принятия решений относятся улучшение гликемического контроля, снижение частоты умеренных гипогликемий (< 3,3 ммоль/л [60 мг/дл]) и потенциальное повышение удовлетворенности медсестер, с низкой или умеренной степенью уверенности в доказательности. Группа экспертов признала, что небольшой размер выборки, малое количество РКИ и низкие исходные показатели смертности в включенных исследованиях могут повлиять на возможность увидеть разницу в критических результатах. Большинство этих протоколов компьютеризировано, поэтому стоимость вмешательства, включая денежные, интеллектуальные затраты, обучение, рабочую нагрузку и обслуживание программного обеспечения, является умеренной, но признается, что ни в одном исследовании не оценивались результаты затрат. В целом, группа экспертов сочла, что положительные эффекты, вероятно, благоприятствуют явным инструментам поддержки принятия решений по сравнению с обычными протоколами, с низкой или умеренной степенью достоверности доказательств.

Протоколы с явной поддержкой принятия решений ассоциируются с более низкой частотой гипогликемии, даже при наличии целей INT (53, 102, 103). Группа экспертов не поддерживает ни один коммерческий или опубликованный инструмент поддержки принятия решений с оговоркой, что он должен соответствовать критериям (Table 5). Группа экспертов согласилась с тем, что учреждения должны регулярно отслеживать и проверять результаты применения инструмента (SDC 9-5C, http://links.lww.com/CCM/H476).

Особые соображения. Входы и выходы различных инструментов поддержки принятия решений неоднородны, что затрудняет сравнение различий в клинических испытаниях. Также трудно определить, какие исходные данные и результаты являются наиболее важными и способными повлиять на клинические исходы (смертность, длительность пребывания в стационаре и т. д.). Обычные протоколы сравнения могут включать некоторые важные элементы (Table 5), которые могут скрывать ряд критических различий в исходах. Включение этого инструмента в электронную медицинскую карту вполне осуществимо и, вероятно, важно (103). Необходимы дополнительные исследования (Table 4).

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ДЕТЕЙ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ

При ведении детей необходимо учитывать особенности, отличные от взрослых, в связи с различиями в состоянии заболевания, сопутствующих заболеваниях, доступе для внутривенного вливания и потенциальном исходе.

Подгруппа специалистов по детской реанимации (E.L.H., M.S.D.A., E.A.F., S.Y.I., V.S.) и детский эндокринолог (M.S.D.A.) взаимодействовали со всей группой, но особое внимание было уделено педиатрическим позициям. Детским считался возраст, превышающий или равный 42 неделям скорректированного гестационного возраста до 18 лет. Дети младше не были включены из-за фундаментальных различий в физиологии, и потребностях в питании по сравнению с новорожденными старше 2 недель в критическом состоянии, требующем PICU. Как и в разделах для взрослых, основное внимание уделяется острому периоду критического заболевания с гемодинамической нестабильностью, измененной перфузией и нестабильным питанием.

1. Какой уровень глюкозы должен инициировать начало инфузии инсулина для смешанной популяции детей в критическом состоянии?

Обоснование. Мы не обнаружили исследований, в которых бы оценивался оптимальный уровень BG для начала инсулинотерапии детей в критическом состоянии отдельно от целевого диапазона BG. Тем не менее, комиссия считает хорошей практикой лечение стойкой гипергликемии, которая обычно определяется как две серийные концентрации BG , превышающие или равные 10 ммоль/л (180 мг/дл), что также является почечным порогом для глюкозурии (104). Хотя гипергликемия обусловлена стрессовой реакцией, она также является надежным показателем тяжести заболевания и прогностическим биомаркером плохого исхода у тяжелобольных детей (без DM ), хотя остается недоказанным, что плохие исходы причинно связаны с гипергликемией.

Первоначальные действия при повышении уровня глюкозы до 10 ммоль/л (180 мг/дл) могут заключаться в снижении скорости инфузии глюкозы до общепринятых возрастных показателей (105) и отмене фармакологических средств, нарушающих функцию бета-клеток или вызывающих инсулинорезистентность, если это возможно. Однако, если эти стратегии были реализованы, а гипергликемия сохраняется, следует начать инсулинотерапию с тщательным мониторингом, чтобы избежать или быстро выявить гипогликемию.

2. Следует ли титровать инсулинотерапию для достижения INT BG , 4,4-7,7 ммоль/л (80-139 мг/дл) или CONV, 7,8-11,1 ммоль/л (140-200 мг/дл) у общей популяции детей в критическом состоянии?

Заявление о надлежащей практике. Клиницисты должны использовать протоколы и процедуры управления гликемией, которые демонстрируют низкий риск гипогликемии среди детей в критическом состоянии и должны лечить гипогликемию без промедления.

Рекомендация. Мы «не рекомендуем» контролировать уровень сахара в крови INT, 4,4-7,7 ммоль/л (80-139 мг/дл) по сравнению с контролем уровня сахара CONV, 7,8-11,1 ммоль/л (140-200 мг/дл) у детей в критическом состоянии (определены педиатрической комиссией как дети с гестационным возрастом ≥ 42 недель) (настоятельная рекомендация, доказательства умеренной достоверности).

Обоснование.

Краткое описание доказательств. В пяти РКИ были представлены результаты сравнительного анализа INT и CONV по контролю BG у детей в критическом состоянии в трех когортах медико-хирургических (106-108) и трех когортах кардиохирургических пациентов (107, 109-111) (SDC 10-2, http://links.lww.com/CCM/H476). Среди детей медико-хирургического профиля INT не оказывал влияния на смертность и новые инфекции (два РКИ [106, 108]; низкая степень достоверности для обоих исходов; SDC 10-2, http://links.lww.com/CCM/H476), но был связан с более коротким временем пребывания в ОРИТ (два РКИ [106, 107]; MD, -1,1; 95% ДИ, от -2,09 до -0,1; умеренная степень достоверности) и значительно более тяжелыми случаями гипогликемии (три РКИ [106-108]; RR, 2,99; 95% ДИ, 1,91-4,67; высокая степень достоверности). Различий в нейрокогнитивных показателях при наблюдении в течение 1 года не было (два РКИ [106, 112, 113]), хотя в группе CONV наблюдалось большее улучшение показателей качества жизни и более высокий уровень здоровья, оцененный по Health Utilities Index (106, 107, 114).

Анализ проводился на одной подгруппе. Среди пациентов детской кардиохирургии, получавших INT , не было отмечено влияния на смертность (два РКИ [109, 115]; ОР, 0,84; 95% ДИ, 0,27-2,59; высокая степень достоверности), продолжительность пребывания в ОРИТ (три РКИ [107, 109, 115]; MD, -0,05; 95% ДИ, от -0,37 до 0,28; умеренная степень достоверности) или новые инфекции (один РКИ [109]; ОР, 1,0; 95% ДИ, 0,58-1,74; умеренная степень достоверности). Было значительно больше пациентов с тяжелой гипогликемией (три РКИ [107, 109, 115]; ОР, 4,93; 95% ДИ, 2,15-11,3; высокая степень достоверности). В этой подгруппе не было выявлено различий в нейрокогнитивных показателях в зависимости от целевых значений BG при 1- и 3-летнем наблюдении (109, 116, 117). Несмотря на то, что при разработке данного руководства приоритетными были данные РКИ, данные наблюдений свидетельствуют о более низких когнитивных показателях у детей с умеренной или тяжелой гипогликемией, что придает дополнительную важность избеганию гипогликемии (106, 109, 116, 118).

Доказательства для рекомендации. Группа экспертов сочла желательные эффекты целевых показателей INT тривиальными на основании имеющихся данных РКИ. Группа экспертов оценила нежелательные эффекты INT , а именно риск тяжелой гипогликемии, и считали, что такие события могут привести к долгосрочным нейрокогнитивным проблемам, хотя доказательства в отношении последних ограничены. Общая уверенность в достоверности доказательств была умеренная. В целом, члены комиссии согласились с тем, что, хотя имеющиеся данные не свидетельствуют в пользу целевых показателей CONV BG, они более однозначно выступают против целевого показателя INT. В одном исследовании сообщалось о более низких 12-месячных затратах при использовании INT , но группа экспертов сочла уверенность в этих данных очень низкой из-за ограниченной обобщаемости (107). Тем не менее, группа экспертов сочла, что целевые показатели INT , вероятно, не влияют на показания здоровья и будут осуществимы и приемлемы для основных заинтересованных сторон. Тем не менее, основываясь на существующих данных РКИ, группа экспертов группа экспертов рекомендует не проводить интенсивный контроль BG у детей общехирургического и кардиохирургического профиля.

Особое внимание. Post hoc анализ независимых подгрупп педиатрических пациентов медико-хирургических ОРИТ (не кардиохирургических) и пациентов с ожогами показал, что в подгруппах с гиперинтенсивным воспалением смертность, связанная с INT, была ниже, чем в подгруппах с целевыми показателями CONV BG (SDC 10-2C, http://links.lww.com/CCM/H476). Необходимы будущие проспективные исследования пациентов с повышенными биомаркерами воспаления, чтобы оценить разницу в исходе при использовании INT по сравнению с целевыми показателями CONV (119).

3. При лечении гипергликемии у детей в критическом состоянии, которым начата инсулинотерапия, следует ли начинать непрерывные внутривенные инфузии инсулина или прерывистые подкожные инъекции?

Заявление «В нашей практике». Мы «не даем рекомендаций» относительно использования непрерывной внутривенной инфузии для инсулинотерапии вместо прерывистого подкожного инсулина при лечении острой гипергликемии у детей в критическом состоянии, которым показана инсулинотерапия. Однако «в нашей практике» члены нашей педиатрической экспертной группы используют непрерывную внутривенную инфузию вместо прерывистого подкожного инсулина у данной популяции пациентов.

Обоснование. Сравнительных данных по использованию непрерывной внутривенной и прерывистой подкожной инфузии инсулина для пациентов PICU, получающих инсулин, нет. Однако в нашей практике члены педиатрической экспертной группы используют исключительно непрерывную внутривенную инфузию инсулина для лечения гипергликемии у тяжелобольных детей. Более надежная доставка и простота титрования непрерывной внутривенной инсулинотерапии делают ее предпочтительной по сравнению с подкожным введением с ее потенциально непостоянной абсорбцией или длительным достижением эффекта.

Возможные нежелательные эффекты непрерывной инфузии инсулина включают необходимость сосудистого доступа (иногда центрального) и надежного и постоянного источника калорий. Пациенты и члены их семей в группе определили как необходимость центрального сосудистого доступа (для инфузии инсулина), так и многократные инъекции (с прерывистыми подкожными инъекциями) как потенциально нежелательные. Они также определили частые прерывания сна и необходимость контроля постоянной инфузии как важные факторы, которые следует учитывать при выборе доставки инсулина, но посчитали, что любой из путей приемлем, если эти опасения будут уменьшены. Разница в требованиях к ресурсам, экономической эффективности и рабочей нагрузке, вероятно, будет незначительной между двумя путями. В целом группа согласилась, что избегание повторных подкожных инъекций у детей должно быть оценено как пациентами, так и членами семьи.

4. Следует ли контролировать уровень глюкозы в крови у детей, находящихся в критическом состоянии и получающих инсулинотерапию, с частыми интервалами (интервал ≤ 1 ч, непрерывный или почти непрерывный) или реже (> 1 ч) в период гликемической нестабильности?

Заявление «в нашей практике». Мы «не даем рекомендаций» относительно частого контроля уровня глюкозы в крови (интервал ≤ 1 ч, непрерывный или почти непрерывный) или менее частого (> 1 ч) у детей, находящихся в критическом состоянии и получающих инсулинотерапию. Однако «в нашей практике» мы почти всегда используем частые (интервал ≤ 1 ч) или непрерывные/почти непрерывные системы мониторинга (если они доступны) у детей, получающих инсулинотерапию.

Обоснование. Нет никаких РКИ или наблюдательных исследований детей, получавших лечение с помощью инфузии инсулина, которые сравнивали бы частоту мониторинга BG и ее связь с результатами, а также нет подходящих косвенных доказательств для обоснования формальной рекомендации. Однако хорошо известно, что наибольший риск инсулинотерапии у детей в критическом состоянии — это нераспознанная гипогликемия. Поэтому более частый или непрерывный мониторинг BG снижает этот риск. Частота мониторинга BG во время инфузии инсулина имеет решающее значение для раннего выявления гипогликемии и минимизации вариабельности уровня глюкозы, связанной с непоследовательным питанием, сопутствующими лекарствами, инфузионной терапией и другими клиническими изменениями.

Несмотря на относительно частый мониторинг (медиана INT 17,4 измерений в день [интерквартильный размах (IQR), 13,9-10,6] по сравнению с медианой CONV 7 [IQR, 5,5-11,5]), гипогликемия все же встречалась чаще, и в одном РКИ ее часто выявляли с помощью непрерывного подкожного мониторинга (106). К сожалению, данные об оптимальной частоте мониторинга BG и влиянии на исход заболевания для пациентов ОРИТ, получающих инфузии инсулина, ограничены. В двух наиболее надежных исследованиях у тяжелобольных детей по соображениям безопасности использовался дополнительный подкожный мониторинг CGM (106, 109, 120). Для сравнения, во «взрослых» исследованиях более частое мониторирование BG ассоциировалось с уменьшением частоты гипогликемии, уровнем < 2,2 - < 4,0 ммоль/л (40-72 мг/дл), который автор определяет по-разному (пять РКИ [95-97, 101, 121]; умеренная достоверность), меньшим временем нахождения в диапазоне гипергликемии (три РКИ; низкая достоверность), и, возможно, уменьшением вариабельности гликемии (три РКИ; умеренная степень достоверности).

По этим причинам члены нашей группы всегда используют частый или постоянный/близкий к постоянному мониторинг BG у детей, получающих инфузию инсулина. Однако члены экспертной комиссии по педиатрии снизят частоту мониторинга BG , если пациент продемонстрирует четыре значения BG на уровне цели при клинической стабильности и отсутствии изменений в инсулина, питания или лекарств. Группа экспертов признает, что более частый мониторинг уровня кислорода может привести к увеличению нагрузки (122), что может отвлекать от других мероприятий при лечении пациентов. Однако общепринятой практикой при использовании непрерывной инфузии инсулина у тяжелобольных детей является более частая проверка уровня глюкозы в сочетании с четким протоколом титрования инсулина, который реагирует и корректирует частоту BG, чтобы свести к минимуму гипогликемию.

5. У детей в критическом состоянии, получающих инфузионную терапию инсулином, следует ли использовать явный инструмент поддержки принятия решений по сравнению с обычным оказанием помощи для управления гликемией?

Рекомендация. Мы «предлагаем» использовать явные инструменты поддержки принятия решений по сравнению с отсутствием таких инструментов у детей в критическом состоянии , получающих внутривенные инфузии инсулина для лечения гипергликемии (условная рекомендация; очень низкая степень достоверности доказательств).

Заявление об исследованиях. Мы настоятельно рекомендуем провести высококачественные исследования по использованию явных инструментов поддержки принятия решений для титрования инфузии инсулина у детей.

Обоснование.

Краткое описание доказательств. В одном небольшом обсервационном исследовании (123) сравнивался компьютеризированный алгоритм (eProtocol insulin) с Yale Insulin Infusion Protocol in PICU , получающих инсулинотерапию, и сообщалось о более высокой эффективности компьютеризированного алгоритма, но отсутствии разницы в смертности, вариабельности гликемии или частоте гипогликемий (очень низкая достоверность по всем исходам; SDC 10-5, http://links.lww.com/CCM/H476).

Доказательства к рекомендации. Группа экспертов сочла, что степень достоверности доказательств очень низкая, что не позволяет сделать выводы о клинических преимуществах инструментов поддержки принятия клинических решений для контроля титрования инсулина у тяжелобольных детей. Тем не менее, комиссия отмечает, что в наиболее надежном на сегодняшний день РКИ у тяжелобольных детей в обеих группах вмешательства использовался инструмент поддержки принятия решений (106). Группа экспертов выразила обеспокоенность по поводу увеличения рабочей нагрузки, изменения когнитивной нагрузки и времени на обучение в связи со сложностью вмешательства, и считает, что стоимость компьютеризированных инструментов может оказаться непомерно высокой при широком внедрении (SDC 10-5B, http://links.lww.com/CCM/H476).

В целом, процессы лечения гипергликемии с помощью инфузии инсулина схожи в педиатрии и у взрослых. Исходя из данных литературы у взрослых, в которых использование инструментов поддержки принятия клинических решений снижало частоту гипогликемий (пять РКИ [95-97, 101, 121]; умеренная степень достоверности) и увеличивало время нахождения в целевом диапазоне БГ (10 РКИ [85,91, 92, 95-99, 121]; умеренная степень достоверности), группа экспертов предлагает использовать такие инструменты там, где это возможно и целесообразно (SDC 9-5C, http://links.lww.com/CCM/H476). Ключевые элементы явного инструмента поддержки принятия решений перечислены в Table и обсуждаются далее в разделе для взрослых. Группа экспертов согласилась с тем, что необходимо провести высококачественные интервенционные испытания конкретных инструментов с точки зрения их применения, практической осуществимости и результатов у тяжелобольных детей (Table 4).

УСТРОЙСТВА ДЛЯ МОНИТОРИНГА ГЛЮКОЗЫ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ

Можно ли использовать устройство POC для мониторинга уровня глюкозы у больных в критическом состоянии (взрослых и педиатров) по сравнению с устройством для анализа плазмы крови или газов крови в центральной лаборатории с использованием артериальной или венозной крови?

Рекомендация. Группа экспертов не может дать конкретное заключение из-за противоречивых методов и отчетности в сравнительных исследованиях, но мы признаем необходимость получения своевременных результатов в клинических условиях.

Обоснование. Использование POC-глюкометров в ОРИТ является повсеместным благодаря их способности быстро выдавать результаты, сохраняя при этом простоту использования и доступность. Многие различные устройства для POC-тестирования были оценены и сравнены с таким же большим количеством потенциальных золотых стандартов лабораторных приборов. Качество любого результата в значительной степени зависит от возможности ошибки.

Преаналитические переменные, распространенные в ОРИТ, делятся на три основные группы: пользовательский интерфейс - включая навыки пользователя, специфику устройства и технику, используемую для взятия образца; факторы пациента/терапии - например, сопутствующие медикаменты или эндогенные вещества; и физиологические факторы, отражающие метаболизм глюкозы, градиент глюкозы в капиллярах и плазме, кинетику инсулина и т. д. Дополнительная неточность может возникнуть в результате медленного уравновешивания глюкозы при гипотонии или шоке (124), при использовании вазопрессоров (125) или других состояниях с нарушенной микроциркуляцией, отеком, ацидозом, обезвоживанием и экстремальными значениями глюкозы (126-129).

Многочисленные переменные, которые могут снизить надежность и точность работы POC устройства (126) в ОРИТ, были подробно рассмотрены (4, 130), а Food and Drug Administration (FDA) определило пределы допустимого медикаментозного вмешательства (126). Клиницистам рекомендуется понимать ограничения, связанные с конкретными устройствами и компонентами резюме FDA 510(k). Кроме того, следует установить и стандартизировать иерархию процедур отбора проб (место, методы, проверка результатов, выходящих за пределы диапазона, и т. д.), чтобы уменьшить различия между испытателями. Кроме того, следует отдать предпочтение источникам артериальной или венозной крови, чтобы снизить вероятность получения ложных результатов при капиллярном тестировании и минимизировать травмы при повторном взятии проб. Наличие других аналитических устройств, таких как анализаторы BG/газа крови (контролируемые персоналом лаборатории или ОРИТ), может повысить надежность тестирования, но аналогичным образом не было последовательно проверено.

Ошибки, связанные с устройствами POC, также применимы к подкожным системам CGM, и большинство устройств считаются “off label” при использовании в ОРИТ (131). Были опубликованы рекомендации по использованию CGM в больницах и ОРИТ (88, 132-134). Ожидается более широкое использование CGM благодаря исключению из правил “breakthrough device” и ускоренному рассмотрению регулятором (135). Наблюдения, проведенные в ходе COVID-19, показали целесообразность применения у отдельных пациентов (136-138), хотя было предложено проверять CGM , поскольку были обнаружены неточности. Опыт у детей также выявил непостоянную пользу для выявления гипогликемии у пациентов, перенесших кардиохирургические операции (106).

Способ внедрения CGM может быть важным фактором, определяющим успех, и стратегии были предложены в обзоре (139). Количественная оценка влияния CGM на рабочую нагрузку будет важной конечной точкой. Между тем, внутрисосудистые устройства для мониторинга BG , которые также подвержены ошибкам, не получили широкого распространения (140). Хотя устройства с искусственной поджелудочной железой, сочетающие CGM, алгоритмы управления и инфузии инсулина, могут решить многие проблемы лечения и мониторинга, они не получили широкого распространения и не прошли испытания у тяжелобольных. Важные дополнительные вопросы исследования устройств для мониторинга глюкозы включают подгруппы пациентов, которым их использование может принести наибольшую пользу.

В консенсусном заявлении были определены аналитические показатели для оценки использования CGM у госпитализированных пациентов, включая конечные точки гипогликемии, гипергликемии, время в диапазоне, вариабельность гликемии, точность устройства и другие (141). Целесообразность инсулинотерапии по замкнутому циклу также является одной из возможностей для исследований

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ТЕМЫ, ВЫХОДЯЩИЕ ЗА РАМКИ ДАННОГО РУКОВОДСТВА

Существует множество аспектов управления гликемией, которые не были включены из-за структуры процесса разработки рекомендаций SCCM. Инсулин является препаратом высокого риска, и его безопасное применение требует структурированного и последовательного подхода. Безопасность инсулина и переход от одного вида лечения к другому в соответствии со степенью тяжести состояния пациента и способом введения были рассмотрены ранее (4, 142), но они по-прежнему важны. Гипогликемия представляет собой серьезный риск и должна выявляться быстро, при этом должны быть разработаны процессы, обеспечивающие быстрое спасение пациента и немедленное, лечение медсестрами по протоколу (5, 143, 144). Использование автоматизированного интеллекта/машинного обучения может способствовать заблаговременному предупреждению событий, связанных с дисгликемией (145). Также не рассматриваются такие темы, как комбинированная корректировка питания с мероприятиями по гликемическому контролю, периоперационное ведение и оптимальные показатели для отчетности о качестве работы больницы.

ВЫВОДЫ

Руководство ограничено качеством опубликованных данных в РКИ, и для устранения существующих пробелов были предложены дополнительные темы исследований. Внедрение рекомендаций в клиническую практику должно учитывать текущие ограничения в данных и доступные технологии и опыт. Переоценка существующих протоколов введения инсулина должна быть проведена с учетом рекомендаций, содержащихся в данном руководстве.

Ссылка на документ с дополнительными данными исследования (Supplementary).

REFERENCES

1. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al: Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359–1367

2. Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al; NICE-SUGAR Study Investigators: Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009; 360:1283–1297

3. Fong KM, Au SY, Ng GWY: Glycemic control in critically ill patients with or without diabetes. BMC Anesthesiol 2022;22:227

4. Jacobi J, Bircher N, Krinsley J, et al: Guidelines for the use of an insulin infusion for the management of hyperglycemia in critically ill patients. Crit Care Med 2012; 40:3251–3276

5. El-Sayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al; on behalf of the American Diabetes Association: Diabetes care in the hospital: Standards of care in diabetes—2023. Diabetes Care 2023;46:S267–S278

6. Blonde L, Umpierrez GE, Reddy SS, et al: American Association of Clinical Endocrinology clinical practice guideline: Developing a diabetes mellitus comprehensive care plan-2022 update. Endocr Pract 2022; 28:923–1049

7. DataParty: DataParty. Hamilton, ON, Canada. 2022. Available at: https://dataparty.ca. Accessed October 3, 2022

8. Schьnemann H, Brożek J, Guyatt G, et al: GRADE Handbook for Grading Quality of Evidence and Strength of Recommendations. McMaster University and Evidence Prime. 2013. Available at: http://www.gdt.guidelinedevelopment.org/app/handbook/handbook.html. Accessed November 6, 2023

9. Falciglia M, Freyberg RW, Almenoff PL, et al: Hyperglycemia related mortality in critically ill patients varies with admission diagnosis. Crit Care Med 2009; 37:3001–3009

10. Stentz FB, Umpierrez GE, Cuervo R, et al: Proinflammatory cytokines, markers of cardiovascular risks, oxidative stress, and lipid peroxidation in patients with hyperglycemic crises. Diabetes 2004; 53:2079–2086

11. Alhatemi G, Aldiwani H, Alhatemi R, et al: Glycemic control in the critically ill: Less is more. Cleve Clin J Med 2022; 89:191–199

12. Electronic Clinical Quality Improvement: eCQI Resource Center. Available at: http://ecqi.healthit.gov/ecqm/eh/2023/cms0871v2. Accessed July 11, 2023

13. Electronic Clinical Quality Improvement: eCQI Resource Center. Available at: http://ecqi.healthit.gov/ecqm/eh/2023/cms0816v2. Accessed July 11, 2023

14. McMullin J, Brozek J, McDonald E, et al: Lowering of glucose in critical care: A randomized pilot trial. J Crit Care 2007;22:112–118; discussion 118–119

15. Preiser JC, Devos P, Ruiz-Santana S, et al: A prospective randomized multi-centre controlled trial on tight glucose control by intensive insulin therapy in adult intensive care units: The Glucontrol study. Intensive Care Med 2009; 35:1738–1748

16. Arabi YM, Dabbagh OC, Tamim HM, et al: Intensive versus conventional insulin therapy: A randomized controlled trial in medical and surgical critically ill patients. Crit Care Med 2008; 36:3190–3197

17. Cappi SB, Noritomi DT, Velasco IT, et al: Dyslipidemia: A prospective controlled randomized trial of intensive glycemic control in sepsis. Intensive Care Med 2012; 38:634–641

18. De La Rosa GDC, Donado JH, Restrepo AH, et al; Grupo de Investigacion en Cuidado intensivo: GICI-HPTU: Strict glycaemic control in patients hospitalised in a mixed medical and surgical intensive care unit: A randomised clinical trial. Crit Care 2008; 12:R120

19. Hsu CW, Sun SF, Lin SL, et al: Moderate glucose control results in less negative nitrogen balances in medical intensive care unit patients: A randomized, controlled study. Crit Care 2012; 16:R56

20. Kalfon P, Giraudeau B, Ichai C, et al; CGAO–REA Study Group: Tight computerized versus conventional glucose control in the ICU: A randomized controlled trial. Intensive Care Med 2014;40:171–181

21. Mitchell I, Knight E, Gissane J, et al; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group: A phase II randomised controlled trial of intensive insulin therapy in general intensive care patients. Crit Care Resusc 2006;8:289–293

22. van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al: Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med 2006; 354:449–461

23. Mackenzie I, Ercole A, Blunt M, et al: Glycaemic control and outcome in general intensive care: The East Anglian GLYCOGENIC study. Br J Intensive Care 2008; 18:121–126

24. Arabi YM, Tamim HM, Dhar GS, et al: Permissive underfeeding and intensive insulin therapy in critically ill patients: A randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2011; 93:569–577

25. Annane D, Cariou A, Maxime V, et al; COIITSS Study Investigators: Corticosteroid treatment and intensive insulin therapy for septic shock in adults: A randomized controlled trial. JAMA 2010; 303:341–348

26. Yang M, Guo Q, Zhang X, et al: Intensive insulin therapy on infection rate, days in NICU, in-hospital mortality and neurological outcome in severe traumatic brain injury patients: A randomized controlled trial. Int J Nurs Stud 2009; 46:753–758

27. Coester A, Neumann CR, Schmidt MI: Intensive insulin therapy in severe traumatic brain injury: A randomized trial. J Trauma 2010; 68:904–911

28. Hoedemaekers CW, Pickkers P, Netea MG, et al: Intensive insulin therapy does not alter the inflammatory response in patients undergoing coronary artery bypass grafting: A randomized controlled trial [ISRCTN95608630]. Crit Care 2005;9: R790–R797

29. Farah R, Samokhvalov A, Zviebel F, et al: Insulin therapy of hyperglycemia in intensive care. Israel Med Assn J 2007; 9:140–142

30. Gupta R, Bajwa SJS, Abraham J, et al: The efficacy of intensive versus conventional insulin therapy in reducing mortality and morbidity in medical and surgical critically ill patients: randomized controlled study. Anesth Essays Res 2020; 14:295–299

31. Wang Y, Li JP, Song YL, et al: Intensive insulin therapy for preventing postoperative infection in patients with traumatic brain injury: A randomized controlled trial. Medicine (Baltim) 2017; 96:e6458

32. Grey NJ, Perdrizet GA: Reduction of nosocomial infections in the surgical intensive-care unit by strict glycemic control. Endocr Pract 2004; 10(Suppl 2):46–52

33. Hamimy W, Khedr H, Rushdi T, et al: Application of conventional blood glucose control strategy in surgical ICU in developing countries: Is it beneficial? Egypt J Anaesth 2019;32:123–129

34. Taslimi R, Azizkhani R, Talebian MH, et al: The efficacy of intensive glucose management on hospitalized critically ill patients associated mortality rate in intensive care unit. DARU J Pharm Sci 2009; 17:157–162

35. Umpierrez G, Cardona S, Pasquel F, et al: Randomized controlled trial of intensive versus conservative glucose control in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: GLUCO-CABG trial. Diabetes Care 2015; 38:1665–1672

36. Bland DK, Fankhanel Y, Langford E, et al: Intensive versus modified conventional control of blood glucose level in medical intensive care patients: A pilot study. Am J Crit Care 2005;14:370–376

37. Mahmoodpoor ATA, Ali-Asgharzadeh A, Parish M, et al: A comparative study of efficacy of intensive insulin therapy versus conventional method on mortality and morbidity of critically ill patients. Pak J Med Sci 2011; 27:496–499

38. Azevedo JR, Lima ER, Cossetti RJ, et al: Intensive insulin therapy versus conventional glycemic control in patients with acute neurological injury: A prospective controlled trial. Arq Neuropsiquiatr 2007; 65:733–738

39. Savioli M, Cugno M, Polli F, et al: Tight glycemic control may favor fibrinolysis in patients with sepsis. Crit Care Med 2009; 37:424–431

40. Henderson WR, Dhingra V, Chittock D, et al; Canadian Critical Trials Group: The efficacy and safety of glucose control algorithms in intensive care: A pilot study of the Survival Using Glucose Algorithm Regulation (SUGAR) trial. Pol Arch Med Wewn 2009; 119:439–446

41. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al; German Competence Network Sepsis (SepNet): Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008;358:125–139

42. Chan RP, Galas FR, Hajjar LA, et al: Intensive perioperative glucose control does not improve outcomes of patients submitted to open-heart surgery: A randomized controlled trial. Clinics (Sao Paulo) 2009; 64:51–60

43. Jin Y, Guolong C: A multicentre study on intensive insulin therapy of severe sepsis and septic shock patients in ICU collaborative study group on IIT in Zhejiang Province, China. Intensive Care Med 2009; 35(Suppl 1):S86

44. Cao S, Zhou Y, Chen D, et al: Intensive versus conventional insulin therapy in nondiabetic patients receiving parenteral nutrition after D2 gastrectomy for gastric cancer: A randomized controlled trial. J Gastrointest Surg 2011; 15:1961–1968

45. Bilotta F, Caramia R, Paoloni FP, et al: Safety and efficacy of intensive insulin therapy in critical neurosurgical patients. Anesthesiology 2009; 110:611–619

46. Mousavi SN, Nematy M, Norouzy A, et al: Comparison of intensive insulin therapy versus conventional glucose control in traumatic brain injury patients on parenteral nutrition: A pilot randomized clinical trial. J Res Med Sci 2014; 19:420–425

47. Desai SP, Henry LL, Holmes SD, et al: Strict versus liberal target range for perioperative glucose in patients undergoing coronary artery bypass grafting: A prospective randomized controlled trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2012; 143:318–325

48. Okabayashi T, Shima Y, Sumiyoshi T, et al: Intensive versus intermediate glucose control in surgical intensive care unit patients. Diabetes Care 2014; 37:1516–1524

49. Zuran I, Poredos P, Skale R, et al: Intensive insulin treatment improves forearm blood flow in critically ill patients: A randomized parallel design clinical trial. Crit Care 2009; 13:R198

50. Finfer S, Chittock D, Li Y, et al; NICE-SUGAR Study Investigators for the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group and the Canadian Critical Care Trials Group: Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients with traumatic brain injury: Long-term follow-up of a subgroup of patients from the NICE-SUGAR study. Intensive Care Med 2015; 41:1037–1047

51. Cinotti R, Ichai C, Orban JC, et al: Effects of tight computerized glucose control on neurological outcome in severely brain injured patients: A multicenter sub-group analysis of the randomized-controlled open-label CGAO-REA study. Crit Care 2014; 18:498

52. Ingels C, Debaveye Y, Milants I, et al: Strict blood glucose control with insulin during intensive care after cardiac surgery: Impact on 4-years survival, dependency on medical care, and quality-of-life. Eur Heart J 2006; 27:2716–2724

53. Gunst J, Debaveye Y, Gϋiza F, et al: Tight blood-glucose control without early parenteral nutrition in the ICU. N Engl J Med 2023; 389:1180–1190

54. Krinsley JS, Grover A: Severe hypoglycemia in critically ill patients: Risk factors and outcomes. Crit Care Med 2007;35:2262–2267

55. Egi M, Bellomo R, Stachowski E, et al: Hypoglycemia and outcome in critically ill patients. Mayo Clin Proc 2010; 85:217–224

56. Finfer S, Liu B, Chittock DR, et al; NICE-SUGAR Study Investigators: Hypoglycemia and risk of death in critically ill patients. N Engl J Med 2012; 367:1108–1118

57. Egi M, Krinsley JS, Maurer P, et al: Pre-morbid glycemic control modifies the interaction between acute hypoglycemia and mortality. Intensive Care Med 2016; 42:562–571

58. Reyes-Umpierrez D, Davis G, Cardona S, et al: Inflammation and oxidative stress in cardiac surgery patients treated to intensive versus conservative glucose targets. J Clin Endocrinol Metab 2017; 102:309–315

59. Blaha J, Mraz M, Kopecky P, et al: Perioperative tight glucose control reduces postoperative adverse events in nondiabetic cardiac surgery patients. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100:3081–3089

60. Greco G, Ferket BS, D’Alessandro DA, et al: Diabetes and the association of postoperative hyperglycemia with clinical and economic outcomes in cardiac surgery. Diabetes Care 2016;39:408–417

61. Lazar HL, Salm TV, Engelman R, et al: Prevention and management of sternal wound infections. J Thorac Cardiovasc Surg 2016; 152:962–972

62. Engelman DT, Ben Ali W, Williams JB, et al: Guidelines for perioperative care in cardiac surgery: Enhanced recovery after surgery society recommendations. JAMA Surg 2019;154:755–766

63. Krinsley JS, Egi M, Kiss A, et al: Diabetic status and the relationship of the 3 domains of glycemic control to mortality in critically ill patients: An international multi-center cohort study. Crit Care 2013; 17:R37

64. Sechterberger MK, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al: The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU mortality: A retrospective cohort study. Crit Care 2013; 17:R52

65. Plummer MP, Bellomo R, Cousins CE, et al: Dysglycaemia in the critically ill and the interaction of chronic and acute glycaemia with mortality. Intensive Care Med 2014; 40:973–980

66. Roberts GW, Quinn SJ, Valentine N, et al: Relative hyperglycemia, a marker of critical illness: Introducing the stress hyperglycemia ratio. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100:4490–4497

67. Krinsley JS, Rule P, Pappy L, et al: The interaction of acute and chronic glycemia on the relationship of hyperglycemia, hypoglycemia, and glucose variability to mortality in the critically ill. Crit Care Med 2020; 48:1744–1751

68. Kwan TN, Zwakman-Hessels L, Marhoon N, et al: Relative hypoglycemia in diabetic patients with critical illness. Crit Care Med 2020; 48:e233–e240

69. Krinsley JS, Rule PR, Roberts GW, et al: Relative hypoglycemia and lower hemoglobin A1C-adjusted time in band are strongly associated with increased mortality in critically ill patients. Crit Care Med 2022; 50:e664–e673

70. Roberts G, Krinsley JS, Preiser J-C, et al: The glycemic ratio is strongly and independently associated with mortality in the critically ill. J Diabetes Sci Technol 2022 Sep 12. [online ahead of print]

71. Bohe J, Abidi H, Brunot V, et al; CONTROLe INdividualisй de la Glycйmie (CONTROLING) Study Group: Individualised versus conventional glucose control in critically-ill patients: The CONTROLING study-a randomized clinical trial. Intensive Care Med 2021; 47:1271–1283

72. Cardona S, Pasquel FJ, Fayfman M, et al: Hospitalization costs and clinical outcomes in CABG patients treated with intensive insulin therapy. J Diabetes Complications 2017;31:742–747

73. Aron A, Wang J, Collier B, et al: Subcutaneous versus intravenous insulin therapy for glucose control in non-diabetic trauma patients. A randomized controlled trial. J Clin Pharm Ther 2013; 38:24–30

74. Cavalcanti AB, Silva E, Pereira AJ, et al: A randomized controlled trial comparing a computer-assisted insulin infusion protocol with a strict and a conventional protocol for glucose control in critically ill patients. J Crit Care 2009; 24:371–378

75. De Block C, Manuel YKB, Van Gaal L, et al: Intensive insulin therapy in the intensive care unit: Assessment by continuous glucose monitoring. Diabetes Care 2006; 29:1750–1756

76. Tran KK, Kibert JL 2nd, Telford ED, et al: Intravenous insulin infusion protocol compared with subcutaneous insulin for the management of hyperglycemia in critically ill adults. Ann Pharmacother 2019; 53:894–898

77. Rabinovich M, Hall A, Gayed R, et al: Patient safety improvements with IV insulin compared to subcutaneous insulin in the ICU. J Diabetes Sci Technol 2020; 14:A18

78. Huntt KA, Tuggle T, Branan T, et al: Effectiveness of subcutaneous insulin regimens versus intravenous insulin infusion protocols on glycemic control in critically ill patients. J Am Coll Clin Pharm 2021; 4:1660

79. Gradel AKJ, Porsgaard T, Lykkesfeldt J, et al: Factors affecting the absorption of subcutaneously administered insulin: Effect on variability. J Diabetes Res 2018; 2018:1205121

80. Boom DT, Sechterberger MK, Rijkenberg S, et al: Insulin treatment guided by subcutaneous continuous glucose monitoring compared to frequent point-of-care measurement in critically ill patients: A randomized controlled trial. Crit Care 2014; 18:453

81. Holzinger U, Warszawska J, Kitzberger R, et al: Real-time continuous glucose monitoring in critically ill patients: A prospective randomized trial. Diabetes Care 2010; 33:467–472

82. De Block CE, Gios J, Verheyen N, et al: Randomized evaluation of glycemic control in the medical intensive care unit using real-time continuous glucose monitoring (REGIMEN Trial). Diabetes Technol Ther 2015; 17:889–898

83. Lu M, Zuo Y, Guo J, et al: Continuous glucose monitoring system can improve the quality of glucose control and glucose variability compared with point-of-care measurement in critically ill patients: A randomized controlled trial. Medicine (Baltimore) 2018; 97:e12138

84. Preiser J, Lheureux O, Thooft A, et al: Near-continuous glucose monitoring makes glycemic control safer in ICU patients. Crit Care Med 2018; 46:1224–1229

85. Punke M, Bruhn S, Goepfert M, et al: Perioperative glycemic control with a computerized algorithm versus conventional glycemic control. Crit Care 2012; 16:189

86. Long MT, Rice MJ, Coursin DB: Glucose monitoring in the ICU: What is really needed? Crit Care Med 2018; 46:1372–1374

87. Avari P, Lumb A, Flanagan D, et al: Continuous glucose monitoring within hospital: A scoping review and summary of guidelines from the Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care. J Diabetes Sci Technol 2022; 17:611–624

88. Krinsley JS, Chase JG, Gunst J, et al: Continuous glucose monitoring in the ICU: Clinical considerations and consensus. Crit Care 2017; 21:197

89. Battelino T, Alexander CM, Amiel SA, et al: Continuous glucose monitoring and metrics for clinical trials: An international consensus statement. Lancet Diabetes Endocrinol 2023;11:42–57

90. Pielmeier U, Rousing ML, Andreassen S, et al: Decision support for optimized blood glucose control and nutrition in a neurotrauma intensive care unit: Preliminary results of clinical advice and prediction accuracy of the Glucosafe system. J Clin Monit Comput 2012; 26:319–328

91. Cordingley JJ, Vlasselaers D, Dormand NC, et al: Intensive insulin therapy: Enhanced model predictive control algorithm versus standard care. Intensive Care Med 2009;35:123–128

92. Mann EA, Jones JA, Wolf SE, et al: Computer decision support software safely improves glycemic control in the burn intensive care unit: A randomized controlled clinical study. J Burn Care Res 2011; 32:246–255

93. Pachler C, Plank J, Weinhandl H, et al: Tight glycaemic control by an automated algorithm with time-variant sampling in medical ICU patients. Intensive Care Med 2008;34:1224–1230

94. Dubois JA, Slingerland RJ, Fokkert M, et al: Bedside glucose monitoring—is it safe? A new, regulatory-compliant risk assessment evaluation protocol in critically ill patient care settings*.Crit Care Med 2017; 45:567–574

95. Leelarathna L, English SW, Thabit H, et al: Feasibility of fully automated closed-loop glucose control using continuous subcutaneous glucose measurements in critical illness: A randomized controlled trial. Crit Care 2013; 17:R159

96. Van Herpe T, Mesotten D, Wouters PJ, et al: LOGIC-insulin algorithm-guided versus nurse-directed blood glucose control during critical illness: The LOGIC-1 single-center, randomized, controlled clinical trial. Diabetes Care 2013; 36:188–194

97. Xu B, Jiang W, Wang CY, et al: Comparison of space glucose control and routine glucose management protocol for glycemic control in critically ill patients: A prospective,randomized clinical study. Chin Med J (Engl) 2017;130:2041–2049

98. Dumont C, Bourguignon C: Effect of a computerized insulin dose calculator on the process of glycemic control. Am J Crit Care 2012; 21:106–115

99. Blaha J, Kopecky P, Matias M, et al: Comparison of three protocols for tight glycemic control in cardiac surgery patients. Diabetes Care 2009; 32:757–761

100. Iwasaka H, Tahara S, Nagamine M, et al: The effects of computer regulated continuous blood glucose management in diabetic patients underwent cardiac surgery. Intensive Care Med Exp 2016; 4(Suppl 1):270

101. Zeitoun MH, Abdel-Rahim AA, Hasanin MM, et al: A prospective randomized trial comparing computerized columnar insulin dosing chart (the Atlanta protocol) versus the Joint British Diabetes Societies for inpatient care protocol in management of hyperglycemia in patients with acute coronary syndrome admitted to cardiac care unit in Alexandria, Egypt. Diabetes Metab Syndr 2021; 15:711–718

102. Rao RH, Perreiah PL, Cunningham CA: Monitoring the impact of aggressive glycemic intervention during critical care after cardiac surgery with a glycemic expert system for nurse-implemented euglycemia: The MAGIC GENIE Project. J Diabetes Sci Technol 2021; 15:251–264

103. Shelden D, Ateya M, Jensen A, et al: Improving hospital glucometrics, workflow, and outcomes with a computerized intravenous insulin dose calculator built into the electronic health record. J Diabetes Sci Technol 2021;15:271–278

104. Challen A: Glycosuria in childhood. Pract Diabetes Int 1987;4:114–115

105. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Appropriate Dosing for Parenteral Nutrition: ASPEN Recommendations. 2020. Available at: http://www.nutritioncare.org/uploadedFiles/Documents/Guidelines_and_Clinical_Resources/PN%20Dosing%2.... Accessed November 11, 2023

106. Agus MSD, Wypij D, Nadkarni VM: Tight glycemic control in critically ill children. N Engl J Med 2017; 376:729–741

107. Macrae D, Grieve R, Allen E, et al; CHiP Investigators: A randomized trial of hyperglycemic control in pediatric intensive care. N Engl J Med 2014; 370:107–118

108. Jeschke MG, Kulp GA, Kraft R, et al: Intensive insulin therapy in severely burned pediatric patients: A prospective randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182:351–359

109. Agus MS, Steil GM, Wypij D, et al; SPECS Study Investigators: Tight glycemic control versus standard care after pediatric cardiac surgery. N Engl J Med 2012; 367:1208–1219

110. Macrae D, Grieve R, Allen E, et al: A clinical and economic evaluation of Control of Hyperglycaemia in Paediatric intensive care (CHiP): A randomised controlled trial. Health Technol Assess 2014; 18:1–210

111. Vlasselaers D, Mesotten D, Langouche L, et al: Tight glycemic control protects the myocardium and reduces inflammation in neonatal heart surgery. Ann Thorac Surg 2010;90:22–29

112. Steil GM, Alexander J, Ortiz-Rubio P, et al: Use of continuous glucose monitoring to achieve target glucose levels in the ICU. Diabetes 2015; 64(Suppl 1):A47

113. Biagas KV, Hinton VJ, Hasbani NR, et al; HALF-PINT trial study investigators: Long-term neurobehavioral and quality of life outcomes of critically ill children after glycemic control.J Pediatr 2020; 218:57–63.e5

114. Horsman J, Furlong W, Feeny D, et al: The Health Utilities Index (HUI®): Concepts, measurement properties and applications. Health Qual Life Outcomes 2003; 1:54

115. Vlasselaers D, Milants I, Desmet L, et al: Intensive insulin therapy for patients in paediatric intensive care: A prospective,randomised controlled study. Lancet 2009; 373:547–556

116. Agus MS, Asaro LA, Steil GM, et al; SPECS Investigators: Tight glycemic control after pediatric cardiac surgery in high risk patient populations: A secondary analysis of the safe pediatric euglycemia after cardiac surgery trial. Circulation 2014; 129:2297–2304

117. Sadhwani A, Asaro LA, Goldberg C, et al: Impact of tight glycemic control on neurodevelopmental outcomes at 1 year of age for children with congenital heart disease: A randomized controlled trial. J Pediatr 2016; 174:193–198.e2

118. Sadhwani A, Asaro LA, Goldberg CS, et al: Impact of tight glycemic control and hypoglycemia after pediatric cardiac surgery on neurodevelopmental outcomes at three years of age: Findings from a randomized clinical trial. BMC Pediatr2022; 22:531

119. Zinter MS, Markovic D, Asaro LA, et al; CAF-PINT Investigators of the PALISI Network: Tight glycemic control, inflammation, and the ICU: Evidence for heterogeneous treatment effects in two randomized controlled trials. Am J Respir Crit Care Med 2023; 207:945–949

120. Steil GM, Langer M, Jaeger K, et al: Value of continuous glucose monitoring for minimizing severe hypoglycemia during tight glycemic control. Pediatr Crit Care Med 2011;12:643–648

121. Dubois J, Van Herpe T, van Hooijdonk RT, et al: Softwareguided versus nurse-directed blood glucose control in critically ill patients: The LOGIC-2 multicenter randomized controlled clinical trial. Crit Care 2017; 21:212

122. Lebet RM, Hasbani NR, Sisko MT, et al: Nurses’ perceptions of workload burden in pediatric critical care. Am J Crit Care 2021; 30:27–35

123. Faraon-Pogaceanu C, Banasiak KJ, Hirshberg EL, et al: Comparison of the effectiveness and safety of two insulin infusion protocols in the management of hyperglycemia in critically ill children. Pediatr Crit Care Med 2010;11:741–749

124. Atkin SH, Dasmahapatra A, Jaker MA, et al: Fingerstick glucose determination in shock. Ann Intern Med 1991;114:1020–1024

125. Inoue S, Egi M, Kotani J, et al: Accuracy of blood-glucose measurements using glucose meters and arterial blood gas analyzers in critically ill adult patients: Systematic review. Crit Care 2013; 17:R48

126. U.S. Food and Drug Administration: Blood Glucose Monitoring Test Systems for Prescription Point-of-Care Use: Guidance for Industry and Food and Drug Administration Staff. 2020. Available at: http://www.fda.gov/regulatory-information/search-fda-guidance-documents/blood-glucose-monitoring-tes... systems- prescription-point-care-use. Accessed November 7, 2023

127. El Khoury M, Yousuf F, Martin V, et al: Pseudohypoglycemia: A cause for unreliable finger-stick glucose measurements. Endocr Pract 2008; 14:337–339

128. Corl DE, Yin TS, Mills ME, et al: Evaluation of point-of-care blood glucose measurements in patients with diabetic ketoacidosis or hyperglycemic hyperosmolar syndrome admitted to a critical care unit. J Diabetes Sci Technol 2013;7:1265–1274

129. Klonoff DC: The Food and Drug Administration is now preparing to establish tighter performance requirements for blood glucose monitors. J Diabetes Sci Technol 2010;4:499–504

130. Bowman CF, Nichols JH: Comparison of accuracy guidelines for hospital glucose meters. J Diabetes Sci Technol 2020;14:546–552

131. Yao Y, Zhao YH, Zheng WH, et al: Subcutaneous continuous glucose monitoring in critically ill patients during insulin therapy: A meta-analysis. Am J Transl Res 2022;14:4757–4767

132. Galindo RJ, Umpierrez GE, Rushakoff RJ, et al: Continuous glucose monitors and automated insulin dosing systems in the hospital consensus guideline. J Diabetes Sci Technol 2020; 14:1035–1064

133. Perez-Guzman MC, Duggan E, Gibanica S, et al: Continuous glucose monitoring in the operating room and cardiac intensive care unit. Diabetes Care 2021; 44:e50–e52

134. Wallia A, Umpierrez GE, Rushakoff RJ, et al; DTS Continuous Glucose Monitoring in the Hospital Panel: Consensus statement on inpatient use of continuous glucose monitoring. JDiabetes Sci Technol 2017; 11:1036–1044

135. U.S. Food and Drug Administration: Breakthrough Devices Program: Guidance for Industry and Food and Drug Administration Staff. Available at: http://www.fda.gov/regulatory-information/search-fda-guidance-documents/breakthrough-devices-program. Accessed November 7, 2023

136. Agarwal S, Mathew J, Davis GM, et al: Continuous glucose monitoring in the intensive care unit during the COVID-19 pandemic. Diabetes Care 2021; 44:847–849

137. Davis GM, Faulds E, Walker T, et al: Remote continuous glucose monitoring with a computerized insulin infusion protocol for critically ill patients in a COVID-19 medical ICU: Proof of concept. Diabetes Care 2021; 44:1055–1058

138. Faulds ER, Boutsicaris A, Sumner L, et al: Use of continuous glucose monitor in critically ill Covid-19 patients requiring insulin infusion: An observational study. J Clin Endocrinol Metab 2021; 106:e4007–e4016

139. Faulds ER, Dungan KM, McNett M: Implementation of continuous glucose monitoring, a scoping review. Curr Diabetes Rep 2023; 23:69–87

140. Smith JL, Rice MJ: Why have so many intravascular glucose monitoring devices failed? J Diabetes Sci Technol 2015;9:782–791

141. Spanakis EK, Cook CB, Kulasa K, et al: A consensus statement for continuous glucose monitoring metrics for inpatient clinical trials. J Diabetes Sci Technol 2023; 17:1527–1552

142. Alshaya AI, DeGrado JR, Lupi KE, et al: Safety and efficacy of transitioning from intravenous to subcutaneous insulin in critically ill patients. Int J Clin Pharm 2022; 44:146–152

143. Destree L, Vercellino M, Armstrong N: Interventions to improve adherence to a hypoglycemia protocol. Diabetes Spectr 2017; 30:195–201

144. Shea KE, Gerard SO, Krinsley JS: Reducing hypoglycemia in critical care patients using a nurse driven root cause analysis process. Crit Care Nurse 2019; 39:29–38

145. Horton WB, Barros AJ, Andris RT, et al: Pathophysiologic signature of impending ICU hypoglycemia in bedside monitoring and electronic health record data: Model development and external validation. Crit Care Med 2022;50:e221–e230

[~DETAIL_TEXT] =>

Honarmand K et al. Society of Critical Care Medicine Guidelines on Glycemic Control for Critically Ill Children and Adults 2024. Critical Care Medicine 2024 DOI:10.1097/CCM.0000000000006174

Абстракт

МЕТОДОЛОГИЯ

Состав группы и урегулирование конфликта интересов

Объем рекомендаций, разработка вопросов и определение приоритетности результатов

Процесс систематического обзора

Методология градации рекомендаций, анализа, разработки и оценки