Поддержка коагуляции во время периоперационного лечения кровотечений

Intensive Care Med doi.org/10.1007/s00134-023-07089-6

WHAT’S NEW IN INTENSIVE CARE

Coagulation support during perioperative bleeding management

Derek J. B. Kleinveld , Nicola Curry and Jerrold H. Levy

Кровотечение является основной причиной периоперационной смертности [1]. В периоперационных условиях хирургия контроля повреждений с протоколами массивных трансфузий (MTP) являются терапевтическими подходами, используемыми клинически для лечения пациентов с массивным кровотечением. Массивное переливание произвольно определяется как получение 10 или более единиц эритроцитов в течение 24 часов. MTP включают компоненты крови или цельную кровь, а также концентраты факторов свертывания, включая концентраты протромбинового комплекса (PCC) и фибриноген, и часто основаны на алгоритме управления кровотечением, который может включать транексамовую кислоту, антифибринолитический агент [2]. Для управления кровотечением мониторинг коагуляции включает обычные тесты (например, количество тромбоцитов, протромбиновое время и уровень фибриногена) и/или вискозиметрию (VET). Кроме того, гемостатическая поддержка используется для оптимизации гемостаза, в то время как хирурги устраняют кровотечение в конкретном месте. Эта стратегия требует междисциплинарного сотрудничества между лечащими врачами, службами крови и внутрибольничной логистикой. В этом обзоре мы рассмотрим терапевтические подходы к контролю гемостаза во время периоперационного кровотечения.

Источник фибриногена, доза и время?

Фибриноген, критический гемостатический фактор для образования сгустка, преобразуется в нерастворимый фибрин тромбином, который затем подвергается перекрестному связыванию фактором XIII (Fig. 1). Руководства рекомендуют восполнение фибриногена до уровня 1,5–2 г/л во время кровотечения с использованием концентратов фибриногена или криопреципитата [3]. Источник фибриногена зависит от доступности в конкретной стране и местных протоколов. Недавнее кардиохирургическое рандомизированное клиническое исследование (РКИ) не показало никаких различий при использовании криопреципитата или концентратов фибриногена [4]. Однако никакие данные РКИ не подтверждают предпочтительный источник, дозу, минимальный целевой уровень фибриногена и время добавления фибриногена во время активного кровотечения.

Ионизированный кальций: просто противодействует цитратным продуктам крови?

Ионизированный кальций имеет решающее значение для коагуляции (Fig. 1). Быстрое вливание цитратных продуктов крови во время MTP, резко снижает ионизированный кальций, ингибируя кальций-зависимые факторы коагуляции. Руководства предлагают поддерживать нормокальциемию [3]. Следует отметить, что для большинства анализов на свертываемость крови требуется рекальцификация, что маскирует истощение и гипокальциемию, которые могут возникнуть во время трансфузионной терапии

PCC и концентраты факторов

PCC обычно содержат факторы (F) II, VII, IX, X и различные уровни белка C, S и антитромбина (Fig. 1). PCC были разработаны для отмены антагониста витамина K [5] и все чаще используются для периоперационного управления кровотечением [2, 3]. Хотя PCC может корректировать периоперационную коагулопатию, существуют опасения по поводу безопасности, связанные с потенциальными тромботическими рисками [6]. Другие вводимые концентраты факторов включают рекомбинантный FVIIa и фактор XIII, которые используются off-label при рефрактерном кровотечении, но не рекомендуются руководствами.

Транексамовая кислота

Множественные испытания травм сообщают о пользе антифибринолитического использования транексамовой кислоты (TXA) при раннем введении пациентам с тяжелыми травмами [2]. Однако, несмотря на широкое применение, ее введение при тяжелой (изолированной) черепно-мозговой травме [7] и желудочно-кишечном кровотечении обсуждается из-за потенциального повышения тромбоэмболического риска [8]. У пациентов с травмами есть опасения относительно назначения TXA, что основано на данных наблюдений, сообщающих о связи TXA с острым нарушением фибринолиза и смертностью [9]. Однако в европейских рекомендациях TXA назначается рутинно [2].

Переливание плазмы: объем или поддержка коагуляции?

Крупных РКИ, сравнивающих продукты плазмы при периоперационном кровотечении, нет. Плазма не корректирует время свертывания, но может минимизировать эндотелиопатию во время массивной инфузионной терапии, что является важным обоснованием ее использования [10]. Недостатком переливания плазмы является ее связь с острым повреждением легких, связанным с переливанием (TRALI), перегрузкой кровообращения, бактериальным загрязнением и реакциями гиперчувствительности.

Тромбоциты как основные компоненты

Тромбоциты имеют решающее значение для гемостаза. На основе MTP сначала вводятся эритроциты, затем плазма и тромбоциты. При травматическом кровотечении исследование Pragmatic, Randomized Optimal Platelet and Plasma Ratios (PROPPR) показало соотношение тромбоцитов к эритроцитам от 1:1 до 1:2 без различий в смертности в любом из используемых соотношений. Кроме того, отсутствуют исследования, оценивающие сроки и дозы переливания тромбоцитов у пациентов с травмами. В настоящее время изучаются тромбоциты, хранящиеся в холоде, поскольку они имеют более длительное время хранения и все чаще изучаются при периоперационном кровотечении. Текущие исследования также оценивают синтетические тромбоцитоподобные частицы как потенциальные альтернативы аллогенным переливаниям тромбоцитов.

Эритроциты: не только для доставки кислорода

Эритроциты принимают многогранную форму при включении в формирующийся сгусток, что, как было показано, максимизирует прочность сгустка [12]. Эритроциты взаимодействуют с тромбоцитами, фибриногеном, фактором фон Виллебранда и FXIII для оптимизации образования сгустка; однако их роль в коагуляции часто упускается из виду при контроле кровотечения.

Переход к индивидуализированной поддержке коагуляции

Целевая терапия MTP обеспечивает поддержку периоперационного контроля кровотечения, хотя необходимы дополнительные стратегии. Помимо процедурных вмешательств и хирургического устранения кровотечения, целевая терапия все чаще используется при массивном кровотечении. В рамках этой стратегии последовательно сокращают введение аллогенной крови у кардиоторакальных хирургических пациентов. Однако исследования, сравнивающие вискозиметрию (VET) с обычными тестами на коагуляцию для руководства поддержкой переливания при трансплантации печени, продемонстрировали неоднозначные результаты. В одном недавнем исследовании хирургической трансплантации печени под контролем VET были сокращены переливания эритроцитов и СЗП, и не было никаких различий в переливаниях тромбоцитов, но введение криопреципитата было увеличено [13].

После кровотечения, вызванного травмой, стратегии переливания с VET по сравнению с традиционными анализами коагуляции также, как сообщается, снижают смертность [14]. Однако стратегия переливания с поддержкой коагуляции, усиленной VET, не улучшила выживаемость или не снизила потребность в MTP [15]. В большинстве исследований VET по сравнению с обычными коагуляционными тестами использовался алгоритмический подход; однако преимущества могут быть обусловлены использованием научно обоснованного, алгоритмического подхода к лечению кровотечений, который позволяет избежать эмпирического введения препаратов крови. Пациенты с приобретенной коагулопатией и активным кровотечением могут получить наибольшую пользу от целенаправленной поддержки коагуляции как части установленных алгоритмов.

Выводы

В настоящее время периоперационное управление кровотечением включает мультимодальный подход MTP, TXA, алгоритмы переливания под руководством VET и концентраты факторов. При продолжающемся дефиците крови концентраты факторов представляют собой важный альтернативный терапевтический подход для обеспечения гемостаза. Дополнительные модификации аллогенных продуктов крови, включая охлажденные тромбоциты, могут обеспечить дополнительную доступность критических гемостатических факторов. Продолжаются оценки по оптимизации наших текущих стратегий поддержки переливания и коагуляции во время активного кровотечения. Будущее периоперационного управления кровотечением, вероятно, будет индивидуализировано, и дополнительные текущие исследования будут направлять наши терапевтические подходы.

References

1. Roshanov PS, Eikelboom JW, Sessler DI, Kearon C, Guyatt GH, Crowther M, Tandon V, Borges FK, Lamy A, Whitlock R, Biccard BM, Szczeklik W, Panju M, Spence J, Garg AX, McGillion M, VanHelder T, Kavsak PA, de Beer J, Winemaker M, Le Manach Y, Sheth T, Pinthus JH, Siegal D, Thabane L, Simunovic MRI, Mizera R, Ribas S, Devereaux PJ (2021) Bleeding independently associated with mortality after noncardiac surgery (BIMS): an

international prospective cohort study establishing diagnostic criteria and prognostic importance. Br J Anaesth 126:163–171. https:// doi. org/ 10. 1016/j. bja. 2020. 06. 051

2. Rossaint R, Afshari A, Bouillon B, Cerny V, Cimpoesu D, Curry N, Duranteau J, Filipescu D, Grottke O, Grшnlykke L, Harrois A, Hunt BJ, Kaserer A, Komadina R, Madsen MH, Maegele M, Mora L, Riddez L, Romero CS, Samama C-M, Vincent J-L, Wiberg S, Spahn DR, (2023) The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Critical Care 27: 80. DOI https:// doi. org/ 10. 1186/s13054- 023- 04327-7

3. Kietaibl S, Ahmed A, Afshari A, Albaladejo P, Aldecoa C, Barauskas G, De Robertis E, Faraoni D, Filipescu DC, Fries D, Godier A, Haas T, Jacob M, Lancй MD, Llau JV, Meier J, Molnar Z, Mora L, Rahe-Meyer N, Samama CM, Scarlatescu E, Schlimp C, Wikkelsш AJ, Zacharowski K (2023) Management of severe peri-operative bleeding: guidelines from the European society of anaesthesiology and intensive care: second update 2022. Eur J Anaesthesiol 40:226–304. https:// doi. org/ 10. 1097/ eja. 00000 00000 001803

4. Callum J, Farkouh ME, Scales DC, Heddle NM, Crowther M, Rao V, Hucke H-P, Carroll J, Grewal D, Brar S, Bussiиres J, Grocott H, Harle C, Pavenski K, Rochon A, Saha T, Shepherd L, Syed S, Tran D, Wong D, Zeller M, Karkouti K, Group ftFR (2019) Effect of fibrinogen concentrate vs cryoprecipitate on blood component transfusion after cardiac surgery: the fibres randomized clinical trial. JAMA 322:1966–1976. https:// doi. org/ 10. 1001/ jama.2019. 17312

5. Goldstein JN, Refaai MA, Milling TJ Jr, Lewis B, Goldberg-Alberts R, Hug BA, Sarode R (2015) Four-factor prothrombin complex concentrate versus plasma for rapid vitamin K antagonist reversal in patients needing urgent surgical or invasive interventions: a phase 3b, open-label, non-inferiority, randomised trial. The Lancet 385:2077–2087. https:// doi. org/ 10. 1016/S0140- 6736(14) 61685-8

6. Bouzat P, Charbit J, Abback PS, Huet-Garrigue D, Delhaye N, Leone M,Marcotte G, David JS, Levrat A, Asehnoune K, Pottecher J, Duranteau J, Courvalin E, Adolle A, Sourd D, Bosson JL, Riou B, Gauss T, Payen JF, Group PS (2023) Efficacy and safety of early administration of 4-factor prothrombin complex concentrate in patients with trauma at risk of massive transfusion: The PROCOAG randomized clinical trial. JAMA. https:/doi. org/ 10. 1001/ jama. 2023. 4080

7. Roberts I, Shakur-Still H, Aeron-Thomas A, Beaumont D, Belli A, Brenner A, Cargill M, Chaudhri R, Douglas N, Frimley L, Gilliam C, Geer A, Jamal Z,Jooma R, Mansukhani R, Miners A, Pott J, Prowse D, Shokunbi T, Williams J (2021) Tranexamic acid to reduce head injury death in people with traumatic brain injury: the CRASH-3 international RCT. Health Technol Assess

25:1–76. https:// doi. org/ 10. 3310/ hta25 260

8. Collaborators H-IT (2020) Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding (HALT-IT): an international randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 395:1927–1936. https:// doi. org/ 10. 1016/ S0140- 6736(20) 30848-5

9. Moore HB, Moore EE, Neal MD, Sheppard FR, Kornblith LZ, Draxler DF, Walsh M, Medcalf RL, Cohen MJ, Cotton BA, Thomas SG, Leeper CM, Gaines BA, Sauaia A (2019) Fibrinolysis shutdown in trauma: historical review and clinical implications. Anesth Analg 129:762–773. https:// doi.org/ 10. 1213/ ane. 00000 00000 004234

10. Sperry JL, Guyette FX, Brown JB, Yazer MH, Triulzi DJ, Early-Young BJ, Adams PW, Daley BJ, Miller RS, Harbrecht BG, Claridge JA, Phelan HA,Witham WR, Putnam AT, Duane TM, Alarcon LH, Callaway CW, Zuckerbraun BS, Neal MD, Rosengart MR, Forsythe RM, Billiar TR, Yealy DM, Peitzman AB, Zenati MS, Group PAS (2018) Prehospital plasma during air medical transport in trauma patients at risk for Hemorrhagic shock. N Engl J Med 379:315–326. https:// doi. org/ 10. 1056/ NEJMo a1802 345

11. Stensballe J, Ulrich AG, Nilsson JC, Henriksen HH, Olsen PS, Ostrowski SR, Johansson PI (2018) Resuscitation of endotheliopathy and bleeding in thoracic aortic dissections: the VIPER-OCTA randomized clinical pilot trial. Anesth Analg 127:920–927. https:// doi. org/ 10. 1213/ ane. 00000 00000 003545

12. Tutwiler V, Mukhitov AR, Peshkova AD, Le Minh G, Khismatullin RR, Vicksman J, Nagaswami C, Litvinov RI, Weisel JW (2018) Shape changes of erythrocytes during blood clot contraction and the structure of polyhedrocytes. Sci Rep 8:17907. https:// doi. org/ 10. 1038/ s41598- 018- 35849-8

13. Aceto P, Punzo G, Di Franco V, Teofili L, Gaspari R, Avolio AW, Del Tedesco F, Posa D, Lai C, Sollazzi L (2023) Viscoelastic versus conventional coagulation tests to reduce blood product transfusion in patients undergoing liver transplantation: a systematic review and meta-analysis. Eur J Anaesthesiol 40:39–53. https:// doi. org/ 10. 1097/ EJA. 00000 00000 001780

14. Gonzalez E, Moore EE, Moore HB, Chapman MP, Chin TL, Ghasabyan A, Wohlauer MV, Barnett CC, Bensard DD, Biffl WL, Burlew CC, Johnson JL, Pieracci FM, Jurkovich GJ, Banerjee A, Silliman CC, Sauaia A (2016) Goaldirected Hemostatic resuscitation of trauma-induced coagulopathy: a pragmatic randomized clinical trial comparing a viscoelastic assay to conventional coagulation assays. Ann Surg 263:1051–1059. https:// doi. org/ 10. 1097/ sla. 00000 00000 001608

15. Baksaas-Aasen K, Gall LS, Stensballe J, Juffermans NP, Curry N, Maegele M, Brooks A, Rourke C, Gillespie S, Murphy J, Maroni R, Vulliamy P, Henriksen HH, Pedersen KH, Kolstadbraaten KM, Wirtz MR, Kleinveld DJB, Schafer N, Chinna S, Davenport RA, Naess PA, Goslings JC, Eaglestone S, Stanworth S, Johansson PI, Gaarder C, Brohi K (2021) Viscoelastic haemostatic assay augmented protocols for major trauma haemorrhage (ITACTIC): a randomized, controlled trial. Intensive Care Med 47:49–59. https:// doi. org/ 10.1007/ s00134- 020- 06266-1

Источник фотоиллюстрации - www.freepik.com