Array
(
[NAME] => Перспективы исследования времени наполнения капилляров в клинической практике при сепсисе
[~NAME] => Перспективы исследования времени наполнения капилляров в клинической практике при сепсисе
[PREVIEW_PICTURE] => Array
(
[ID] => 6107
[TIMESTAMP_X] => 30.04.2025 13:31:36
[MODULE_ID] => iblock
[HEIGHT] => 570
[WIDTH] => 1000
[FILE_SIZE] => 327598
[CONTENT_TYPE] => image/jpeg
[SUBDIR] => iblock/ee7/3pagog18fej03kixd1c0043qf1afccps
[FILE_NAME] => 2149611215.jpg
[ORIGINAL_NAME] => 2149611215.jpg
[DESCRIPTION] =>
[HANDLER_ID] =>
[EXTERNAL_ID] => bbc2db7624f0cd88bf23528ea39a2e99
[VERSION_ORIGINAL_ID] =>
[META] =>
[SRC] => /upload/iblock/ee7/3pagog18fej03kixd1c0043qf1afccps/2149611215.jpg
[UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/ee7/3pagog18fej03kixd1c0043qf1afccps/2149611215.jpg
[SAFE_SRC] => /upload/iblock/ee7/3pagog18fej03kixd1c0043qf1afccps/2149611215.jpg
[ALT] => Перспективы исследования времени наполнения капилляров в клинической практике при сепсисе
[TITLE] => Перспективы исследования времени наполнения капилляров в клинической практике при сепсисе
)
[~PREVIEW_PICTURE] => 6107
[DETAIL_TEXT] =>
INTENS CRIT CARE NUR 84 (2024) 103743 0964
Weipeng Huang, Yiyan Huang, Li Ke , Chang Hu, Pengyu Chen, Bo Hu
Perspectives for capillary refill time in clinical practice for sepsis
Абстракт
Время наполнения капилляров (CRT) определяется как время, необходимое для возвращения цвета к капиллярному руслу после воздействия на него давлением, вызывающего побледнение. Недавние исследования продемонстрировали преимущества CRT в контроле инфузионной терапии при сепсисе. Однако отсутствие единообразия понимания среди врачей о том, как выполнять и интерпретировать CRT, привело к низкому согласию между экспертами для оценки этого инструмента, что препятствует его внедрению в рутинную клиническую практику у больных сепсисом.
В этом описательном обзоре суммируются факторы, влияющие на значения CRT, например, возраст, пол, температура, свет, методы наблюдения, опыт работы, уровень подготовки и различия в методах измерения CRT. Синтезированы методы снижения вариабельности CRT. Основываясь на исследованиях с высоко воспроизводимыми измерениями CRT и превосходной согласованностью между экспертами, мы рекомендуем стандартизированный метод оценки CRT. Обсуждается порог нормальных значений CRT. Обобщается применение CRT на разных этапах лечения сепсиса.
Последние данные подтверждают ценность CRT у пациентов в критическом состоянии. CRT должна быть исследована обученными врачами с использованием стандартизированных методов и снижения влияния факторов, связанных с окружающей средой. Ее связь с тяжелой инфекцией, микроциркуляцией, реакцией перфузии тканей, дисфункцией органов и неблагоприятными исходами делает этот подход очень привлекательным инструментом при сепсисе. Дальнейшие исследования должны подтвердить его ценность при лечении сепсиса. CRT может предоставить персоналу информацию о состоянии микроциркуляции пациента, что может помочь разработать индивидуальные планы лечения и улучшить результаты.
Введение
Тканевая гипоксия и микроциркуляторные нарушения распространены у пациентов в критическом состоянии (Kara et al., 2016). Примерно у 17–21 % пациентов наблюдаются микроциркуляторные нарушения в отделении интенсивной терапии (ОРИТ) (Huang et al., 2023; Scorcella et al., 2018; Vellinga et al., 2015). Кроме того, у пациентов с клиническими признаками нарушения перфузии органов существует вероятность микроциркуляторных нарушений в 66 % (Pranskunas et al., 2013). Септический шок является основной причиной шока в ОРИТ и вносит значительный вклад в показатели смертности (Vincent and De Backer, 2013). Органная недостаточность при сепсисе основана на микроциркуляторных нарушениях и эндотелиальной дисфункции. В последних рекомендациях по лечению сепсиса особое внимание уделяется раннему распознаванию, инфузионной терапии и ранней эмпирической антимикробной терапии (Cusack et al., 2022; Evans et al., 2021). Поэтому оценка перфузии и микроциркуляторных нарушений имеет решающее значение в клиническом ведении пациентов с сепсисом. Кожа является наиболее доступным органом для оценки состояния перфузии (Hariri et al., 2019). При недостаточности кровообращения снижение системной оксигенации и перераспределение кровотока приводят к снижению перфузии органов.
Кожное кровообращение теряет способность к саморегуляции, преобладают симпатические нейрогуморальные реакции, что приводит к снижению кожной перфузии. Клинические признаки плохой периферической перфузии включают бледную, холодную, пеструю кожу, а также увеличенное время наполнения капилляров (CRT). CRT было предложено использовать в качестве неинвазивного показателя периферической перфузии (Lima and Bakker, 2005). Недавние исследования продемонстрировали, что CRT является полезным инструментом для руководства инфузионной терапией, а также для определения прогноза пациента.
Однако CRT выполняется непоследовательно, и его интерпретация медицинскими работниками варьирует (Jacquet-Lagreze et al., 2022; Lobos and Menon, 2008). До сих пор существуют разногласия относительно порога нормальных значений CRT. Все эти факторы препятствуют широкому использованию CRT и приводят к неправильному пониманию его надежности. Чтобы повысить осведомленность о CRT среди персонала, в этом обзоре приводится краткое изложение CRT и исследуется его надежность и значение в лечении сепсиса. Хотя это описательный обзор, мы следовали рекомендациям PRISMA (Preferred Reporting Items for aSystematic Review and Meta-Analysis) для улучшения стратегии скрининга статей (Supplementaryfile 1). Базы данных MEDLINE, EMBASE и Google scholar были проверены на предмет соответствующих исследований. В этом обзоре мы суммируем факторы, влияющие на CRT, рекомендуем стандартизированное измерение с высоким согласием между исследователями и описываем его ценность при сепсисе (Fig. 1).
Что такое время наполнения капилляров?
Капилляры являются наиболее важным местом для доставки в ткани необходимых «питательных» (питательные вещества, вода, газообмен и метаболиты) и непитательных (иммунная функция и терморегуляция) компонентов (Guven et al., 2020). CRT — это время, необходимое для того, чтобы кожа вернулась к исходному цвету после давления на дистальное капиллярное русло (обычно кончик пальца) (Ait-Oufella and Bakker, 2016). В 1940 году Guedel впервые описал CRT, который определяет эффективность кровообращения и коррелирует с наличием и тяжестью шока (GUEDEL, 1940). В 1980 году CRT был включен в шкалу травм Champion (Champion et al., 1981) и позже одобрен Американским колледжем хирургов. В рамках быстрой структурированной кардиопульмональной оценки пациентов в критическом состоянии (Huber et al., 2019; Lima and Bakker, 2005) СРТ была включена в рекомендации по поддержанию жизнедеятельности, а также в рекомендации по контролю инфузионной терапии при сепсисе (Evans et al., 2021).
Какие факторы влияют на время наполнения капилляров
Однако результаты оценок CRT подвержены влиянию различных факторов, таких как возраст, пол, температура, освещенность, а также величина, продолжительность и место приложенного давления (Table 1) (Lamprea et al., 2022; Lima and Bakker, 2005; Pickard et al., 2011; Schriger and Baraff, 1988).
Возраст и пол
CRT варьирует в зависимости от возраста и пола. В нормальной популяции медиана CRT составляет 0,8 с у детей (младше 12 лет); 1,0 с у взрослых мужчин; 1,2 с у взрослых женщин; и 1,5 с у пожилых людей (62 года и старше) (Schriger and Baraff, 1988). У здоровых людей CRTувеличивается на 3,3 % каждые 10 лет, а средний показатель CRT у мужчин также на 7 % ниже, чем у женщин (Anderson et al., 2008).
Температура
Кроме того, температура окружающей среды, температура кожи и внутренняя температура влияют на измерения CRT. С каждым снижением температуры окружающей среды на ◦C CRT увеличивается на 1,2% (Anderson et al., 2008). Низкая температура окружающей среды является важным независимым фактором, влияющим на CRT на периферических участках, вызывая значительное снижение температуры пальцев (менее выраженное для лба и грудины) и значительное удлинение CRT (John et al., 2018). Температура кожи также влияет на CRT (Shinozaki et al., 2019a). Schriger et al. наблюдали, что CRT удлинялось у взрослых при погружении рук в холодную воду при 14 ◦C (Schriger and Baraff, 1988). При каждом снижении температуры кожи кончиков пальцев на 1 ◦C CRT увеличивается на 0,21 с (Gorelick et al., 1993). Кроме того, существует статистически значимая связь между CRT и внутренней температурой: при каждом повышении внутренней температуры на 1 ◦C CRT сокращается в среднем на 5 % (Anderson et al., 2008). Хотя возраст, пол, температура окружающей среды и температура тела пациента оказывают статистически значимое влияние на CRT, эти факторы составляют лишь незначительную часть (8 %) наблюдаемой изменчивости (Anderson et al., 2008).
Освещение
Плохие условия освещения влияют на точность регистрации CRT. Сообщалось, что изменчивость CRT составляет до 1,94 с из-за условий освещенности (Huber et al., 2019). Brown LH et al. показали, что при хороших условиях освещения у 94,2 % участников были обнаружены нормальные значения CRT, тогда как при тусклом освещении только у 31,7 % тех же участников были зарегистрированы как нормальные (Brown et al., 1994).
Различные методы измерения CRT
Нет единого мнения относительно оптимальной продолжительности сжатия, количества и места приложения давления при оценке CRT. Сообщалось, что продолжительность сжатия составляет от 3 до 15 с. Strozik et al. показали, что приложение давления в течение менее 3 с приводит к более короткому CRT, а приложение от 3 до 7 с не приводит к существенной разнице в CRT (Strozik et al., 1998). Alsma et al. обнаружили, что по сравнению с 5 с, 15 с времени сжатия приводит к более длительному CRT (Alsma et al., 2017). Сообщалось о применении умеренного давления или приложении давления до тех пор, пока капиллярное ложе не побледнеет (обесцвечивание кожи) (Pickard et al., 2011). Kawaguchi et al. измеряли CRT у здоровых взрослых при давлении сжатия 1–7 ньютонов и продолжительности 1–6 с. Величина давления является фактором, который приводит к значительным различиям в CRT, а не продолжительность воздействия. Оптимальным диапазоном силы нажатия для измерения CRT, по-видимому, является 3–7 ньютонов (Kawaguchi et al., 2019).
Место оценки CRT включает лоб, мочку уха (La Via et al., 2023), область грудины, мягкие ткани предплечья, пальцы рук, колено и пальцы ног. Различные места приводят к существенно разным значениям CRT (Fleming et al., 2016). Согласно опросу педиатров, примерно 2\3 оценивают CRT в области грудины, в то время как только одна треть использует кончики пальцев (Lobos and Menon, 2008). Однако большинство испытаний для взрослых сосредоточены на CRT пальцев (Hernandez et al., 2019; Merdji et al., 2022), а ВОЗ рекомендует индексную CRT и CRT пальцев ног (Pickard et al., 2011). Точность и надежность измерений CRT зависят от места приложения давления. Ait-Oufella et al. обнаружили высокую воспроизводимость и отличное межэкспертное согласие для индексного CRT и CRT колена у пациентов с септическим шоком (Ait-Oufella et al., 2014). С другой стороны, простое использование хронометра для измерения CRT не всегда применяется в клинических исследованиях и клинической практике (Jacquet-Lagreze et al., 2022), что может повлиять на точность и надежность измерения.
Отсутствие последовательности в реализации и интерпретации CRT
Многопрофильное исследование выявило отсутствие последовательности в том, как CRT выполняется и интерпретируется практикующими врачами (Lobos and Menon, 2008). Неподготовленные, имеющие разную квалификацию медицинские работники имеют низкую согласованность при проведении и интерпретации CRT (Toll John et al., 2019). Неподготовленные врачи по всей стране имеют умеренную согласованность при выполнении измерений CRT, с более высокой согласованностью для индексного CRT (значение κ: 0,40) по сравнению с CRT грудины (значение κ: 0,30) (Alsma et al., 2017). Неподготовленные медсестры, которые просматривают видео индексного CRT для записи CRT, имеютдемонстрируют корреляцию 0,62 (95 % ДИ: 0,32–0,92) и значение κ 0,58 (Brabrand et al., 2011). Недостаточное использование и ненадлежащее применение СРТ у постели больного может привести к неправильному представлению о ее надежности и клинической полезности.
Что такое протокол стандартизации CRT
Обучение, образование и стандартизированный протокол снижают изменчивость
Стандартизированные процедуры могут повысить надежность и снизить межличностную вариабельность, вызванную различиями в интерпретации CRT, методах выполнения и способах наблюдения (Hernandez et al., 2019). Кроме того, личный опыт работы способствует точности оценки CRT. Уровень обучения является важным фактором, влияющим на надежность оценки CRT (Shinozaki et al., 2019b). В конечном итоге изменчивость методики можно снизить с помощью обучения, образования, стандартизированного протокола и уменьшения влияния факторов, связанных с окружающей средой (Shinozaki et al., 2021). Van Genderen et al. использовали обученных исследователей для выявления CRT после абдоминальных операций у взрослых, и обнаружили хорошее общее согласие, при этом анализ κ Коэна показал значение κ 0,91 (95 % ДИ = 0,80–0,97) (van Genderen et al., 2014). Ait Oufella et al. стандартизировали метод оценки CRT у пациентов с септическим шоком и продемонстрировали, что CRT был высоковоспроизводимым, с 80 % (73–86) межэкспертным согласием для индексного CRT и 95 % (93–98) для CRT области колена (Ait-Oufella et al., 2014). Основываясь на том же стандартизированном протоколе, Raia et al. оценили точность повторных индексных измерений CRT у 40 пациентов в критическом состоянии с отличной воспроизводимостью и внутригрупповым коэффициентом корреляции 99,5 % (95 % ДИ: 99,3–99,8) (Райя и др., 2022). Стандартизированный метод, использующий видеозапись и воспроизводимый способ оценки давления, является хорошим подходом для улучшения воспроизводимости.
CRT измеряется путем приложения достаточного давления к вентральной поверхности дистальной фаланги правого указательного пальца пациента с помощью предметного стекла (например, предметного стекла микроскопа). Давление увеличивают до тех пор, пока кожа пациента не станет «пустой», а затем удерживают в течение 10 с. Приложенного давления достаточно, чтобы удалить кровь с кончика ногтя врача, о чем свидетельствует образование тонкого белого дистального полумесяца (побледнение) под ногтем. Хронометр регистрирует время возвращения исходного цвета кожи после того, как исследователь прекращает давление. Согласно методу, описанному Jacquet-Lagr`eze and colleagues (Jacquet-Lagreze et al., 2019), мы предлагаем исследователю записывать видео всей процедуры и оценивать CRT, просматривая видео несколько раз. Это следует выполнять дважды, чтобы уменьшить разброс в измерениях, и CRT рассчитывается как среднее значение двух последовательных показаний. Кроме того, портативное устройство для измерения CRT, изобретенное Shinozaki et al. (2019c) может помочь повысить точность измерений CRT за счет снижения индивидуальных различий в опыте работы и обучении. Были изобретены некоторые специальные устройства для улучшения повторяемости и точности оценки CRT (Gillespie et al., 2022; Jacquet-Lagreze et al., 2023).
Общее пороговое значение CRT
Нет единого мнения относительно порогового значения для нормального значения CRT. Schrigeret al. сообщили, что CRT < 2 с является нормальным для детей и взрослых мужчин, но пороговые значения для женщин и пожилых людей составили 2,9 с и 4,5 с соответственно (Schriger and Baraff, 1988).
На основе этого исследования другие авторы использовали пороговые значения CRT для кончиков пальцев 4 с (Alegria et al., 2017; Hernandez et al., 2014; Hernandez et al., 2012) или 4,5 с (Lima et al., 2009). Однако исследование Schriger’s не включало пациентов в состоянии шока и сравнивало только участников до и после погружения пальца в холодную воду. Этот критерий неэффективен для выявления легкой и умеренной гиповолемии у взрослых (Schriger and Baraff, 1991). Пороговое значение CRT все еще обсуждается. Lavillegrand JR и др. определили CRT > 2 с как нарушенную перфузию тканей у пациентов с септическим шоком (Lavillegrand et al., 2022). Ait-Oufella H и др. отметили, что CRT была сильным предиктором 14-дневной смертности у 59 пациентов с сепсисом с пороговым значением 2,4 с (Ait-Oufella et al., 2014). Более позднее исследование соответственно рассмотрело CRT > 2,5 с как аномальную периферическую перфузию у пациентов с сепсисом (Raia et al., 2022).
Однако Morocho et al. наблюдали, что площадь под ROC-кривой (AUC) для оценки смертности у 175 пациентов с септическим шоком, которым определяли CRT при поступлении в ОРИТ, через 6 часов составила 0,819 (0,753–0,885) с точкой отсечения 3,5 с (Morocho et al., 2022). В большом наблюдательном исследовании, продолжавшемся более пяти лет, было обнаружено, что CRT > 3 с является независимым предиктором смерти и неблагоприятного исхода у пациентов в критическом состоянии (Sebat et al., 2020). Huang et al. продемонстрировали CRT как независимый фактор риска 28-дневной смертности с точкой отсечения 2,8 с у пациентов в критическом состоянии (Huang et al., 2023). В нескольких исследованиях было выявлено, что СРТ > 3 с является нарушением периферической перфузии (Dubin et al., 2020; Franzosi et al., 2020; Hernandez et al., 2019) и доказано, что это может быть важной целью интенсивной терапии (Hernandez et al., 2019; Lara et al., 2017; Zampieri et al., 2020).
Какова роль CRT при сепсисе?
Время наполнения капилляров является показателем периферической перфузии. Мы обобщили роль CRT при сепсисе (Table 2).
Длительное CRT является красным флагом тяжелой инфекции.
Плохая периферическая перфузия (аномальная CRT) является красным флагом серьезной инфекции. CRT рекомендуется для скрининга детей, у которых могут развиться тяжелые инфекции в амбулаторных условиях (Van den Bruel et al., 2010; Young Infants Clinical Signs Study, 2008). CRT также используется в качестве инструмента сортировки у детей с тяжелыми инфекционными заболеваниями, такими как малярия, гастроэнтерит, пневмония, менингит и сепсис (Brierley et al., 2009; Castagno et al., 2023; Evans et al., 2006; Gove et al., 1999). Evans JA et al. обнаружили, что CRT является независимым индикатором смерти при малярии у детей, что оправдывает его использование в качестве определяющего критерия тяжелой и осложненной малярии (Evans et al., 2006). Huang et al. отметили, что у взрослых пациентов с аномальным CRT после интенсивной терапии чаще диагностируют сепсис по сравнению с пациентами с нормальным CRT (40,7% против 18%) (Хуан и др., 2023). Yasufumi продемонстрировал, что комбинация CRT/qSOFA демонстрирует более высокую чувствительность, чем оценка qSOFA отдельно, и более высокую специфичность, чем оценка SIRS отдельно, при прогнозировании сепсиса у пациентов с подозрением на инфекцию (Yasufumi et al., 2019). Matthew Hansen et al. обнаружили, что измерение CRT улучшит диагностику сепсиса во время сортировки в отделении неотложной помощи (Hansen et al., 2023).
Длительный CRT свидетельствует о гипоперфузии тканей
CRT связан с наличием и тяжестью шока. Патофизиологические детерминанты времени наполнения капилляров включают состояние объема крови, сердечный выброс, оксигенацию тканей, симпатический тонус, эндотелиальную дисфункцию и реологические нарушения и др. Bart Hiemstra наблюдал, что CRT на грудине независимо связано с сердечным индексом у пациентов в критическом состоянии (Hiemstra et al., 2019), что может насторожить врачей относительно проведения дополнительной ультразвуковой оценки у этих пациентов. С другой стороны, CRT значительно коррелирует с микроциркуляторными параметрами, такими как Pv-aCO2 (Merdji et al., 2022), температурным градиентом тела к коже (Amson et al., 2020) и параметрами сублингвальной микроциркуляции (индекс микрососудистого потока, доля перфузируемых сосудов и индекс гетерогенности) (Huang et al., 2023). Пролонгированный CRT является ранним клиническим индикатором компенсированного шока, который является результатом физиологических механизмов, которые пытаются перенаправить кровоток от нежизнеспособных к жизненно важным органам, чтобы поддерживать жизненно важную перфузию и оксигенацию последних. Raimer PL et al. выявили, что CRT ≤ 2 с был связан с ScvO₂ ≥70 % у детей в критическом состоянии (Raimer et al., 2011). Brunauer et al. обнаружили, что CRT связан с индексом пульсации висцерального органа (измеренным с помощью допплеровской ультрасонографии) при раннем септическом шоке, а изменения CRT связаны с изменениями индекса пульсации печени и кишечника (Brunauer et al., 2016). С другой стороны, CRT связан с показателями лактата и SOFA (Ait-Oufella et al., 2014; Huang et al., 2023; Lima et al., 2009)
CRT используется для оценки реакции перфузии тканей
CRT является точной для прогнозирования реакции на жидкость. Более 80 % пациентов с сепсисом демонстрируют быстрое улучшение индекса CRT во время инфузионной терапии со значительным снижением через 6–8 мин после начала увеличения объема и максимальным падением через 10–12 мин (Raia et al., 2022). Jacquet-Lagr`eze et al. продемонстрировали, что изменение CRT во время пассивного подъема ноги (ΔCRT-PLR) предсказывает улучшение периферической перфузии после инфузионной терапии (Jacquet-Lagreze et al., 2019). Аномальная CRT отражает микроциркуляторное нарушение, а улучшение CRT во время увеличения объема и ΔCRT-PLR можно использовать в качестве теста на потерю гемодинамической согласованности (Hernandez et al., 2020a).
Инфузионная терапия с использованием CRT
Фазы управления шоком включают спасение, оптимизацию, стабилизацию и деэскалацию, каждая из которых требует уникального подхода. Либеральная и рестриктивная инфузионная терапия ограничением жидкости нецелесообразны (Meyhoff et al., 2022), однако персонализированные стратегии являются разумными (De Backer et al., 2022). Например, во время оптимизации доля пациентов, реагирующих на инфузию, постепенно снижается (Hernandez et al., 2019), в то время как риск нежелательных явлений возрастает. CRT позволяет проводить раннюю диагностику гипоперфузии тканей, гипоксии и отсутствия реакции на жидкость, что позволяет своевременно проводить коррекцию, чтобы избежать повреждения органов. Хотя CRT не может определить причину гипоперфузии тканей, ее можно использовать для оценки реакции перфузии тканей и для руководства инфузионной терапией у пациентов с сепсисом (Cecconi et al., 2019; Dubin et al., 2018; Hernandez et al., 2014; Kattan et al., 2020a). По сравнению с терапией, ориентированной на лактат, стратегии, нацеленные на CRT, могут предотвратить больше дисфункций органов и снизить смертность (Hernandez et al., 2019; Zampieri et al., 2020). CRT, как простой, быстрый и неинвазивный метод, можно оценивать чаще и быстрее улучшать во время инфузионной терапии при шоке, чем лактат (Kattan et al., 2020b). Пациенты, достигшие CRT < 3 с, могут быть важным критерием для контроля волемии. В то время как медленное снижение уровня лактата может привести к тому, что пациенты будут получать дополнительный объем инфузии. Перегрузка жидкостью усугубляет тяжесть течения заболевания, увеличивая интерстициальный отек, венозный застой и диффузию кислорода (Chandra et al., 2022).
Прогностическая ценность CRT
Несмотря на некоторую корреляцию между различными показателями перфузии, эти переменные демонстрируют разные скорости нормализации во время инфузионной терапии. Hernandez et al. продемонстрировали, что CRT первым возвращается к норме, обычно в течение 6 ч, по сравнению с другими переменными, связанными с перфузией. С другой стороны, лактат и сублингвальные микроциркуляторные параметры могут нормализоваться более, чем за 24 ч (Hernandez et al., 2014; Hernandez et al., 2012). Raia et al. отметили, что чем дольше базовая CRT, тем больше снижение CRT после инфузионной терапии (r = 0,39, P = 0,05) (Raia et al., 2022). Morocho et al. сообщили, что AUC для прогнозирования смертности у пациентов с септическим шоком с CRT при поступлении в ОРИТ составила 0,666 (0,584–0,748), тогда как через 6 часов она составила 0,819 (0,753–0,885) (Morocho et al., 2022). CRT после первоначального лечения (обычно через 6 часов после поступления в отделение интенсивной терапии) позволяет врачам оценить, адекватно ли пациенты отреагировали на введение жидкости. Длительная CRT через 6 часов может указывать на продолжающееся нарушение перфузии тканей и повышенный риск неблагоприятных исходов.
Существует значительная разница в смертности между пациентами с нормальным CRT и пациентами с аномальным CRT после инфузионной терапии (Ait-Oufella et al., 2014; Bakker and Hernandez, 2020; Hernandez et al., 2019). Например, Lara et al. продемонстрировали, что у пациентов с сепсисом и гиперлактатемией с длительной CRT был повышен риск госпитальной смертности (63% против 9%, p < 0,001) и неблагоприятных исходов (88% против 20%, p < 0,001) по сравнению с пациентами с нормальным CRT после первоначальной инфузионной терапии (Lara et al., 2017). Статус CRT после первоначальной инфузии можно использовать для сортировки пациентов с сепсисом. Пациенты с септическим шоком с длительным СРТ (>3 с) после первоначальной инфузионной терапии представляют собой более тяжелый клинический фенотип с большей дисфункцией органов и более низкими показателями выживаемости (Hernandez et al., 2020b). Нормализация СРТ отражает улучшение микроциркуляторной перфузии вследствие снижения реактивности адренергического тонуса и/или увеличения системного кровотока. Аномальный СРТ после первоначальной инфузии является признаком гемодинамической потери когерентности. СРТ также является фактором риска неблагоприятных исходов у пациентов в критическом состоянии (Huang et al., 2023). van Genderen ME et al. продемонстрировали, что длительная СРТ была связана с повышенной частотой возникновения тяжелых осложнений у пациентов, перенесших крупную операцию на брюшной полости (van Genderen et al., 2014). Merdji et al. также было обнаружено, что у пациентов с кардиогенным шоком СРТ > 3 с была связана с необходимостью поддержки ВА-ЭКМО или ранним прогнозированием 90-дневной смертности (Merdji et al., 2022).
Как применять CRT в клинической практике
CRT демонстрирует некоторую степень субъективности и изменчивости из-за индивидуальных различий в опыте работы, обучении и измерениях CRT. Чтобы минимизировать изменчивость CRT, ее должны определять обученные врачи у пациентов без темной кожи или заболеваний периферических сосудов с использованием рекомендуемых стандартизированных методов, а также снижать влияние факторов, связанных с окружающей средой. Как качественная переменная (CRT > 3 с или нет), CRT является красным флагом тяжелой инфекции, надежным инструментом сортировки для выявления пациентов с тяжелым сепсисом и важной целью инфузионной терапии. Как количественный параметр CRT обеспечивает более точный мониторинг периферической перфузии во время инфузионной терапии и отражает реакцию пациента на жидкость (Fig. 2).
Выводы
Простота оценки CRT, ее доступность в условиях ограниченных ресурсов, ее быстрая реакция на введение жидкости и ее связь с перфузией внутренних органов, дисфункцией органов и неблагоприятными исходами делают этот подход очень привлекательным инструментом при сепсисе. Хотя CRT является ценным инструментом, его не следует использовать изолированно, а скорее как часть комплексной клинической оценки, которая включает другие жизненно важные признаки, результаты физикального обследования и лабораторные данные. Дальнейшие исследования должны подтвердить его ценность в лечении сепсиса.
Ссылка на документ с дополнительными данными исследования (Supplementary).
References
Ait-Oufella, H., Bakker, J., 2016. Understanding clinical signs of poor tissue perfusion during septic shock. Intensive Care Med. 42, 2070–2072.
Ait-Oufella, H., Bige, N., Boelle, P.Y., Pichereau, C., Alves, M., Bertinchamp, R., et al., 2014. Capillary refill time exploration during septic shock. Intensive Care Med. 40, 958–964.
Alegria, L., Vera, M., Dreyse, J., Castro, R., Carpio, D., Henriquez, C., et al., 2017. A hypoperfusion context may aid to interpret hyperlactatemia in sepsis-3 septic shock patients: a proof-of-concept study. Ann. Intensive Care 7, 29.
Alsma, J., van Saase, J., Nanayakkara, P.W.B., Schouten, W., Baten, A., Bauer, M.P., et al., 2017. The power of flash mob research: conducting a nationwide observational clinical study on capillary refill time in a single day. Chest 151, 1106–1113.
Amson, H., Vacheron, C.H., Thiolliere, F., Piriou, V., Magnin, M., Allaouchiche, B., 2020. Core-to-skin temperature gradient measured by thermography predicts day-8 mortality in septic shock: a prospective observational study. J. Crit. Care 60, 294–299.
Anderson, B., Kelly, A.M., Kerr, D., Clooney, M., Jolley, D., 2008. Impact of patient and environmental factors on capillary refill time in adults. Am. J. Emerg. Med. 26, 62–65.
Bakker, J., Hernandez, G., 2020. Can peripheral skin perfusion be used to assess organ perfusion and guide resuscitation interventions? Front. Med. (Lausanne) 7, 291.
Brabrand, M., Hosbond, S., Folkestad, L., 2011. Capillary refill time: a study of interobserver reliability among nurses and nurse assistants. Eur. J. Emerg. Med. 18, 46–49.
Brierley, J., Carcillo, J.A., Choong, K., Cornell, T., Decaen, A., Deymann, A., et al., 2009. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit. Care Med. 37, 666–688.
Brown, L.H., Prasad, N.H., Whitley, T.W., 1994. Adverse lighting condition effects on the assessment of capillary refill. Am. J. Emerg. Med. 12, 46–47.
Brunauer, A., Kokofer, A., Bataar, O., Gradwohl-Matis, I., Dankl, D., Bakker, J., et al., 2016. Changes in peripheral perfusion relate to visceral organ perfusion in early septic shock: a pilot study. J. Crit. Care 35, 105–109.
Castagno, E., Aguzzi, S., Rossi, L., Gallo, R., Carpino, A., Ricceri, F., et al., 2023. Clinical predictors and biomarkers in children with sepsis and bacterial meningitis. Pediatr. Emerg. Care.
Cecconi, M., Hernandez, G., Dunser, M., Antonelli, M., Baker, T., Bakker, J., et al., 2019. Fluid administration for acute circulatory dysfunction using basic monitoring: narrative review and expert panel recommendations from an ESICM task force. Intensive Care Med. 45, 21–32.
Champion, H.R., Sacco, W.J., Carnazzo, A.J., Copes, W., Fouty, W.J., 1981. Trauma score. Crit. Care Med. 9, 672–676.
Chandra, J., Armengol de la Hoz, M.A., Lee, G., Lee, A., Thoral, P., Elbers, P., et al., 2022. A novel vascular leak index identifies sepsis patients with a higher risk for in-hospital death and fluid accumulation. Crit. Care 26, 103.
Cusack, R., O’Neill, S., Martin-Loeches, I., 2022. Effects of fluids on the sublingual microcirculation in sepsis. J. Clin. Med. 11.
De Backer, D., Cecconi, M., Chew, M.S., Hajjar, L., Monnet, X., Ospina-Tasc´on, G.A., et al., 2022. A plea for personalization of the hemodynamic management of septic shock. Crit. Care 26, 372.
Dubin, A., Henriquez, E., Hernandez, G., 2018. Monitoring peripheral perfusion and microcirculation. Curr. Opin. Crit. Care 24, 173–180.
Dubin, A., Loudet, C., Kanoore Edul, V.S., Osatnik, J., Rios, F., Vasquez, D., et al., 2020. Characteristics of resuscitation, and association between use of dynamic tests of fluid responsiveness and outcomes in septic patients: results of a multicenter prospective cohort study in Argentina. Ann. Intensive Care 10, 40.
Evans, J.A., May, J., Ansong, D., Antwi, S., Asafo-Adjei, E., Nguah, S.B., et al., 2006. Capillary refill time as an independent prognostic indicator in severe and complicated malaria. J. Pediatr. 149, 676–681.
Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W., Antonelli, M., Coopersmith, C.M., French, C., et al., 2021. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 47, 1181–1247. Fleming, S., Gill, P.J., Van den Bruel, A., Thompson, M., 2016. Capillary refill time in sick children: a clinical guide for general practice. Br. J. Gen. Pract. 66, 587.
Franzosi, O.S., Nunes, D.S.L., Klanovicz, T.M., Loss, S.H., Batassini, E., Turra, E.E., et al., 2020. Hemodynamic and skin perfusion is associated with successful enteral nutrition therapy in septic shock patients. Clin. Nutr. 39, 3721–3729. Gillespie, J., Hansen, M., Samatham, R., Baker, S.D., Filer, S., Sheridan, D.C., 2022. Capillary refill technology to enhance the accuracy of peripheral perfusion evaluation in sepsis. J. Intensive Care Med. 37, 1159–1164.
Gorelick, M.H., Shaw, K.N., Baker, M.D., 1993. Effect of ambient temperature on capillary refill in healthy children. Pediatrics 92, 699–702.
Gove, S., Tamburlini, G., Molyneux, E., Whitesell, P., Campbell, H., 1999. Development and technical basis of simplified guidelines for emergency triage assessment and treatment in developing countries. WHO Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) Referral Care Project. Arch. Dis. Child. 81, 473–477. GUEDEL ARTHUR E. CYCLOPROPANE ANESTHESIA. Anesthesiology 1940;1:13-25.
Guven, G., Hilty, M.P., Ince, C., 2020. Microcirculation: physiology, pathophysiology, and clinical application. Blood Purif. 49, 143–150.
Hansen, M., Gillespie, J., Riddick, T., Samatham, R., Baker, S., Filer, S., et al., 2023. Evaluation of electronic measurement of capillary refill for Sepsis screening at ED triage. Am. J. Emerg. Med 70, 61–65.
Hariri, G., Joffre, J., Leblanc, G., Bonsey, M., Lavillegrand, J.R., Urbina, T., et al., 2019. Narrative review: clinical assessment of peripheral tissue perfusion in septic shock. Ann. Intensive Care 9, 37.
Hernandez, G., Pedreros, C., Veas, E., Bruhn, A., Romero, C., Rovegno, M., et al., 2012. Evolution of peripheral vs metabolic perfusion parameters during septic shock resuscitation. A clinical-physiologic study. J. Crit. Care 27, 283–288. Hernandez, G., Luengo, C., Bruhn, A., Kattan, E., Friedman, G., Ospina-Tascon, G.A., et al., 2014. When to stop septic shock resuscitation: clues from a dynamic perfusion monitoring. Ann. Intensive Care 4, 30.
Hernandez, G., Ospina-Tascon, G.A., Damiani, L.P., Estenssoro, E., Dubin, A., Hurtado, J., et al., 2019. Effect of a resuscitation strategy targeting peripheral perfusion status vs serum lactate levels on 28-Day mortality among patients with septic shock: the ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. J. Am. Med. Assoc. 321, 654–664.
Hernandez, G., Castro, R., Bakker, J., 2020a. Capillary refill time: the missing link between macrocirculation and microcirculation in septic shock? J. Thorac. Dis. 12, 1127–1129.
Hernandez, G., Kattan, E., Ospina-Tascon, G., Bakker, J., Castro, R., Investigators, A.-S.- S., et al., 2020b. Capillary refill time status could identify different clinical phenotypes among septic shock patients fulfilling Sepsis-3 criteria: a post hoc analysis of ANDROMEDA-SHOCK trial. Intensive Care Med. 46, 816–818. Hiemstra, B., Koster, G., Wiersema, R., Hummel, Y.M., van der Harst, P., Snieder, H., et al., 2019. The diagnostic accuracy of clinical examination for estimating cardiac index in critically ill patients: the Simple Intensive Care Studies-I. Intensive Care Med. 45, 190–200.
Huang, W., Xiang, H., Hu, C., Wu, T., Zhang, D., Ma, S., et al., 2023. Association of sublingual microcirculation parameters and capillary refill time in the early phase of ICU admission. Crit. Care Med.
Huber, W., Zanner, R., Schneider, G., Schmid, R., Lahmer, T., 2019. Assessment of regional perfusion and organ function: less and non-invasive techniques. Front. Med. (Lausanne) 6, 50.
Jacquet-Lagreze, M., Bouhamri, N., Portran, P., Schweizer, R., Baudin, F., Lilot, M., et al., 2019. Capillary refill time variation induced by passive leg raising predicts capillary refill time response to volume expansion. Crit. Care 23, 281. Jacquet-Lagreze, M., Wiart, C., Schweizer, R., Didier, L., Ruste, M., Coutrot, M., et al., 2022. Capillary refill time for the management of acute circulatory failure: a survey among pediatric and adult intensivists. BMC Emerg. Med. 22, 131.
Jacquet-Lagreze, M., Saint-Jean, C., Bouet, T., Reynaud, S., Ruste, M., Fellahi, J.L., 2023. Reliability and reproducibility of the DICART device to assess capillary refill time: a bench and in-silico study. J. Clin. Monit. Comput.
John, R.T., Henricson, J., Junker, J., Jonson, C.O., Nilsson, G.E., Wilhelms, D., et al., 2018. A cool response-The influence of ambient temperature on capillary refill time. J. Biophotonics 11, e201700371. Kara, A., Akin, S., Ince, C., 2016. Monitoring microcirculation in critical illness. Curr. Opin. Crit. Care 22, 444–452. Kattan, E., Castro, R., Vera, M., Hernandez, G., 2020a. Optimal target in septic shock resuscitation. Ann. Transl. Med. 8, 789.
Kattan, E., Hernandez, G., Ospina-Tascon, G., Valenzuela, E.D., Bakker, J., Castro, R., et al., 2020b. A lactate-targeted resuscitation strategy may be associated with higher mortality in patients with septic shock and normal capillary refill time: a post hoc analysis of the ANDROMEDA-SHOCK study. Ann. Intensive Care 10, 114.
Kawaguchi, R., Nakada, T.A., Oshima, T., Shinozaki, M., Nakaguchi, T., Haneishi, H., et al., 2019. Optimal pressing strength and time for capillary refilling time. Crit. Care 23, 4.
La Via, L., Sanfilippo, F., Continella, C., Triolo, T., Messina, A., Robba, C., et al., 2023. Agreement between Capillary Refill Time measured at Finger and Earlobe sites in different positions: a pilot prospective study on healthy volunteers. BMC Anesthesiol. 23, 30.
Lamprea, S., Fernandez-Sarmiento, J., Barrera, S., Mora, A., Fernandez-Sarta, J.P., Acevedo, L., 2022. Capillary refill time in sepsis: A useful and easily accessible tool for evaluating perfusion in children. Front. Pediatr. 10, 1035567.
Lara, B., Enberg, L., Ortega, M., Leon, P., Kripper, C., Aguilera, P., et al., 2017. Capillary refill time during fluid resuscitation in patients with sepsis-related hyperlactatemia at the emergency department is related to mortality. PLoS One 12, e0188548.
Lavillegrand, J.R., Raia, L., Urbina, T., Hariri, G., Gabarre, P., Bonny, V., et al., 2022. Vitamin C improves microvascular reactivity and peripheral tissue perfusion in septic shock patients. Crit. Care 26, 25.
Lima, A., Bakker, J., 2005. Noninvasive monitoring of peripheral perfusion. Intensive Care Med. 31, 1316–1326.
Lima, A., Jansen, T.C., van Bommel, J., Ince, C., Bakker, J., 2009. The prognostic value of the subjective assessment of peripheral perfusion in critically ill patients. Crit. Care Med. 37, 934–938.
Lobos, A.T., Menon, K., 2008. A multidisciplinary survey on capillary refill time: inconsistent performance and interpretation of a common clinical test. Pediatr. Crit. Care Med. 9, 386–391.
Merdji, H., Curtiaud, A., Aheto, A., Studer, A., Harjola, V.P., Monnier, A., et al., 2022. Performance of early capillary refill time measurement on outcomes in cardiogenic shock: an observational, prospective multicentric study. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 206, 1230–1238.
Meyhoff, T.S., Hjortrup, P.B., Wetterslev, J., Sivapalan, P., Laake, J.H., Cronhjort, M., et al., 2022. Restriction of intravenous fluid in ICU patients with septic shock. N. Engl. J. Med. 386, 2459–2470.
Morocho, J.P., Martinez, A.F., Cevallos, M.M., Vasconez-Gonzalez, J., Ortiz-Prado, E., Barreto-Grimaldos, A., et al., 2022. Prolonged capillary refilling as a predictor of mortality in patients with septic shock. J. Intensive Care Med. 37, 423–429.
Pickard, A., Karlen, W., Ansermino, J.M., 2011. Capillary refill time: is it still a useful clinical sign? Anesth. Analg. 113, 120–123.
Pranskunas, A., Koopmans, M., Koetsier, P.M., Pilvinis, V., Boerma, E.C., 2013. Microcirculatory blood flow as a tool to select ICU patients eligible for fluid therapy. Intensive Care Med.. 39, 612–619.
Raia, L., Gabarre, P., Bonny, V., Urbina, T., Missri, L., Boelle, P.Y., et al., 2022. Kinetics of capillary refill time after fluid challenge. Ann. Intensive Care 12, 74. Raimer, P.L., Han, Y.Y., Weber, M.S., Annich, G.M., Custer, J.R., 2011. A normal capillary refill time of </= 2 seconds is associated with superior vena cava oxygen saturations of >/= 70%. J. Pediatr. 158, 968–972.
Schriger, D.L., Baraff, L., 1988. Defining normal capillary refill: variation with age, sex, and temperature. Ann. Emerg. Med. 17, 932–935.
Schriger, D.L., Baraff, L.J., 1991. Capillary refill–is it a useful predictor of hypovolemic states? Ann. Emerg. Med. 20, 601–605.
Scorcella, C., Damiani, E., Domizi, R., Pierantozzi, S., Tondi, S., Carsetti, A., et al., 2018. MicroDAIMON study: Microcirculatory DAIly MONitoring in critically ill patients: a prospective observational study. Ann. Intensive Care 8, 64.
Sebat, C., Vandegrift, M.A., Oldroyd, S., Kramer, A., Sebat, F., 2020. Capillary refill time as part of an early warning score for rapid response team activation is an independent predictor of outcomes. Resuscitation 153, 105–110.
Shinozaki, K., Capilupi, M.J., Saeki, K., Hirahara, H., Horie, K., Kobayashi, N., et al., 2019a. Low temperature increases capillary blood refill time following mechanical fingertip compression of healthy volunteers: prospective cohort study. J. Clin. Monit. Comput. 33, 259–267.
Shinozaki, K., Jacobson, L.S., Saeki, K., Kobayashi, N., Weisner, S., Falotico, J.M., et al., 2019b. Does training level affect the accuracy of visual assessment of capillary refill time? Crit. Care 23, 157.
Shinozaki, K., Jacobson, L.S., Saeki, K., Kobayashi, N., Weisner, S., Falotico, J.M., et al., 2021. The standardized method and clinical experience may improve the reliability of visually assessed capillary refill time. Am. J. Emerg. Med. 44, 284–290.
Shinozaki, M., Nakada, T.A., Kawaguchi, R., Yoshimura, Y., Nakaguchi, T., Haneishi, H., et al., 2019c. Feedback function for capillary refilling time measurement device. Crit. Care 23, 295.
Strozik, K.S., Pieper, C.H., Cools, F., 1998. Capillary refilling time in newborns–optimal pressing time, sites of testing and normal values. Acta Paediatr. 87, 310–312.
Toll John, R., Henricson, J., Anderson, C.D., Bjork, W.D., 2019. Man versus machine: comparison of naked-eye estimation and quantified capillary refill. Emerg. Med. J. 36, 465–471.
Van den Bruel, A., Haj-Hassan, T., Thompson, M., Buntinx, F., Mant, D., 2010. European Research Network on Recognising Serious Infection i. Diagnostic value of clinical features at presentation to identify serious infection in children in developed countries: a systematic review. Lancet 375, 834–845.
van Genderen, M.E., Paauwe, J., de Jonge, J., van der Valk, R.J., Lima, A., Bakker, J., et al., 2014. Clinical assessment of peripheral perfusion to predict postoperative complications after major abdominal surgery early: a prospective observational study in adults. Crit. Care 18, R114.
Vellinga, N.A., Boerma, E.C., Koopmans, M., Donati, A., Dubin, A., Shapiro, N.I., et al., 2015. International study on microcirculatory shock occurrence in acutely ill patients. Crit. Care Med. 43, 48–56.
Vincent, J.L., De Backer, D., 2013. Circulatory shock. N. Engl. J. Med. 369, 1726–1734.
Yasufumi, O., Morimura, N., Shirasawa, A., Honzawa, H., Oyama, Y., Niida, S., et al., 2019. Quantitative capillary refill time predicts sepsis in patients with suspected infection in the emergency department: an observational study. J. Intensive Care 7, 29.
Young Infants Clinical Signs Study G. Clinical signs that predict severe illness in children under age 2 months: a multicentre study. Lancet 2008;371:135-142. Zampieri, F.G., Damiani, L.P., Bakker, J., Ospina-Tascon, G.A., Castro, R., Cavalcanti, A. B., et al., 2020. Effects of a resuscitation strategy targeting peripheral perfusion status versus serum lactate levels among patients with septic shock. A Bayesian reanalysis of the ANDROMEDA-SHOCK trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 201, 423–429.
[~DETAIL_TEXT] =>
INTENS CRIT CARE NUR 84 (2024) 103743 0964
Weipeng Huang, Yiyan Huang, Li Ke , Chang Hu, Pengyu Chen, Bo Hu
Perspectives for capillary refill time in clinical practice for sepsis
Абстракт
Время наполнения капилляров (CRT) определяется как время, необходимое для возвращения цвета к капиллярному руслу после воздействия на него давлением, вызывающего побледнение. Недавние исследования продемонстрировали преимущества CRT в контроле инфузионной терапии при сепсисе. Однако отсутствие единообразия понимания среди врачей о том, как выполнять и интерпретировать CRT, привело к низкому согласию между экспертами для оценки этого инструмента, что препятствует его внедрению в рутинную клиническую практику у больных сепсисом.
В этом описательном обзоре суммируются факторы, влияющие на значения CRT, например, возраст, пол, температура, свет, методы наблюдения, опыт работы, уровень подготовки и различия в методах измерения CRT. Синтезированы методы снижения вариабельности CRT. Основываясь на исследованиях с высоко воспроизводимыми измерениями CRT и превосходной согласованностью между экспертами, мы рекомендуем стандартизированный метод оценки CRT. Обсуждается порог нормальных значений CRT. Обобщается применение CRT на разных этапах лечения сепсиса.
Последние данные подтверждают ценность CRT у пациентов в критическом состоянии. CRT должна быть исследована обученными врачами с использованием стандартизированных методов и снижения влияния факторов, связанных с окружающей средой. Ее связь с тяжелой инфекцией, микроциркуляцией, реакцией перфузии тканей, дисфункцией органов и неблагоприятными исходами делает этот подход очень привлекательным инструментом при сепсисе. Дальнейшие исследования должны подтвердить его ценность при лечении сепсиса. CRT может предоставить персоналу информацию о состоянии микроциркуляции пациента, что может помочь разработать индивидуальные планы лечения и улучшить результаты.
Введение
Тканевая гипоксия и микроциркуляторные нарушения распространены у пациентов в критическом состоянии (Kara et al., 2016). Примерно у 17–21 % пациентов наблюдаются микроциркуляторные нарушения в отделении интенсивной терапии (ОРИТ) (Huang et al., 2023; Scorcella et al., 2018; Vellinga et al., 2015). Кроме того, у пациентов с клиническими признаками нарушения перфузии органов существует вероятность микроциркуляторных нарушений в 66 % (Pranskunas et al., 2013). Септический шок является основной причиной шока в ОРИТ и вносит значительный вклад в показатели смертности (Vincent and De Backer, 2013). Органная недостаточность при сепсисе основана на микроциркуляторных нарушениях и эндотелиальной дисфункции. В последних рекомендациях по лечению сепсиса особое внимание уделяется раннему распознаванию, инфузионной терапии и ранней эмпирической антимикробной терапии (Cusack et al., 2022; Evans et al., 2021). Поэтому оценка перфузии и микроциркуляторных нарушений имеет решающее значение в клиническом ведении пациентов с сепсисом. Кожа является наиболее доступным органом для оценки состояния перфузии (Hariri et al., 2019). При недостаточности кровообращения снижение системной оксигенации и перераспределение кровотока приводят к снижению перфузии органов.
Кожное кровообращение теряет способность к саморегуляции, преобладают симпатические нейрогуморальные реакции, что приводит к снижению кожной перфузии. Клинические признаки плохой периферической перфузии включают бледную, холодную, пеструю кожу, а также увеличенное время наполнения капилляров (CRT). CRT было предложено использовать в качестве неинвазивного показателя периферической перфузии (Lima and Bakker, 2005). Недавние исследования продемонстрировали, что CRT является полезным инструментом для руководства инфузионной терапией, а также для определения прогноза пациента.
Однако CRT выполняется непоследовательно, и его интерпретация медицинскими работниками варьирует (Jacquet-Lagreze et al., 2022; Lobos and Menon, 2008). До сих пор существуют разногласия относительно порога нормальных значений CRT. Все эти факторы препятствуют широкому использованию CRT и приводят к неправильному пониманию его надежности. Чтобы повысить осведомленность о CRT среди персонала, в этом обзоре приводится краткое изложение CRT и исследуется его надежность и значение в лечении сепсиса. Хотя это описательный обзор, мы следовали рекомендациям PRISMA (Preferred Reporting Items for aSystematic Review and Meta-Analysis) для улучшения стратегии скрининга статей (Supplementaryfile 1). Базы данных MEDLINE, EMBASE и Google scholar были проверены на предмет соответствующих исследований. В этом обзоре мы суммируем факторы, влияющие на CRT, рекомендуем стандартизированное измерение с высоким согласием между исследователями и описываем его ценность при сепсисе (Fig. 1).
Что такое время наполнения капилляров?
Капилляры являются наиболее важным местом для доставки в ткани необходимых «питательных» (питательные вещества, вода, газообмен и метаболиты) и непитательных (иммунная функция и терморегуляция) компонентов (Guven et al., 2020). CRT — это время, необходимое для того, чтобы кожа вернулась к исходному цвету после давления на дистальное капиллярное русло (обычно кончик пальца) (Ait-Oufella and Bakker, 2016). В 1940 году Guedel впервые описал CRT, который определяет эффективность кровообращения и коррелирует с наличием и тяжестью шока (GUEDEL, 1940). В 1980 году CRT был включен в шкалу травм Champion (Champion et al., 1981) и позже одобрен Американским колледжем хирургов. В рамках быстрой структурированной кардиопульмональной оценки пациентов в критическом состоянии (Huber et al., 2019; Lima and Bakker, 2005) СРТ была включена в рекомендации по поддержанию жизнедеятельности, а также в рекомендации по контролю инфузионной терапии при сепсисе (Evans et al., 2021).
Какие факторы влияют на время наполнения капилляров
Однако результаты оценок CRT подвержены влиянию различных факторов, таких как возраст, пол, температура, освещенность, а также величина, продолжительность и место приложенного давления (Table 1) (Lamprea et al., 2022; Lima and Bakker, 2005; Pickard et al., 2011; Schriger and Baraff, 1988).
Возраст и пол
CRT варьирует в зависимости от возраста и пола. В нормальной популяции медиана CRT составляет 0,8 с у детей (младше 12 лет); 1,0 с у взрослых мужчин; 1,2 с у взрослых женщин; и 1,5 с у пожилых людей (62 года и старше) (Schriger and Baraff, 1988). У здоровых людей CRTувеличивается на 3,3 % каждые 10 лет, а средний показатель CRT у мужчин также на 7 % ниже, чем у женщин (Anderson et al., 2008).
Температура
Кроме того, температура окружающей среды, температура кожи и внутренняя температура влияют на измерения CRT. С каждым снижением температуры окружающей среды на ◦C CRT увеличивается на 1,2% (Anderson et al., 2008). Низкая температура окружающей среды является важным независимым фактором, влияющим на CRT на периферических участках, вызывая значительное снижение температуры пальцев (менее выраженное для лба и грудины) и значительное удлинение CRT (John et al., 2018). Температура кожи также влияет на CRT (Shinozaki et al., 2019a). Schriger et al. наблюдали, что CRT удлинялось у взрослых при погружении рук в холодную воду при 14 ◦C (Schriger and Baraff, 1988). При каждом снижении температуры кожи кончиков пальцев на 1 ◦C CRT увеличивается на 0,21 с (Gorelick et al., 1993). Кроме того, существует статистически значимая связь между CRT и внутренней температурой: при каждом повышении внутренней температуры на 1 ◦C CRT сокращается в среднем на 5 % (Anderson et al., 2008). Хотя возраст, пол, температура окружающей среды и температура тела пациента оказывают статистически значимое влияние на CRT, эти факторы составляют лишь незначительную часть (8 %) наблюдаемой изменчивости (Anderson et al., 2008).
Освещение
Плохие условия освещения влияют на точность регистрации CRT. Сообщалось, что изменчивость CRT составляет до 1,94 с из-за условий освещенности (Huber et al., 2019). Brown LH et al. показали, что при хороших условиях освещения у 94,2 % участников были обнаружены нормальные значения CRT, тогда как при тусклом освещении только у 31,7 % тех же участников были зарегистрированы как нормальные (Brown et al., 1994).
Различные методы измерения CRT
Нет единого мнения относительно оптимальной продолжительности сжатия, количества и места приложения давления при оценке CRT. Сообщалось, что продолжительность сжатия составляет от 3 до 15 с. Strozik et al. показали, что приложение давления в течение менее 3 с приводит к более короткому CRT, а приложение от 3 до 7 с не приводит к существенной разнице в CRT (Strozik et al., 1998). Alsma et al. обнаружили, что по сравнению с 5 с, 15 с времени сжатия приводит к более длительному CRT (Alsma et al., 2017). Сообщалось о применении умеренного давления или приложении давления до тех пор, пока капиллярное ложе не побледнеет (обесцвечивание кожи) (Pickard et al., 2011). Kawaguchi et al. измеряли CRT у здоровых взрослых при давлении сжатия 1–7 ньютонов и продолжительности 1–6 с. Величина давления является фактором, который приводит к значительным различиям в CRT, а не продолжительность воздействия. Оптимальным диапазоном силы нажатия для измерения CRT, по-видимому, является 3–7 ньютонов (Kawaguchi et al., 2019).
Место оценки CRT включает лоб, мочку уха (La Via et al., 2023), область грудины, мягкие ткани предплечья, пальцы рук, колено и пальцы ног. Различные места приводят к существенно разным значениям CRT (Fleming et al., 2016). Согласно опросу педиатров, примерно 2\3 оценивают CRT в области грудины, в то время как только одна треть использует кончики пальцев (Lobos and Menon, 2008). Однако большинство испытаний для взрослых сосредоточены на CRT пальцев (Hernandez et al., 2019; Merdji et al., 2022), а ВОЗ рекомендует индексную CRT и CRT пальцев ног (Pickard et al., 2011). Точность и надежность измерений CRT зависят от места приложения давления. Ait-Oufella et al. обнаружили высокую воспроизводимость и отличное межэкспертное согласие для индексного CRT и CRT колена у пациентов с септическим шоком (Ait-Oufella et al., 2014). С другой стороны, простое использование хронометра для измерения CRT не всегда применяется в клинических исследованиях и клинической практике (Jacquet-Lagreze et al., 2022), что может повлиять на точность и надежность измерения.
Отсутствие последовательности в реализации и интерпретации CRT
Многопрофильное исследование выявило отсутствие последовательности в том, как CRT выполняется и интерпретируется практикующими врачами (Lobos and Menon, 2008). Неподготовленные, имеющие разную квалификацию медицинские работники имеют низкую согласованность при проведении и интерпретации CRT (Toll John et al., 2019). Неподготовленные врачи по всей стране имеют умеренную согласованность при выполнении измерений CRT, с более высокой согласованностью для индексного CRT (значение κ: 0,40) по сравнению с CRT грудины (значение κ: 0,30) (Alsma et al., 2017). Неподготовленные медсестры, которые просматривают видео индексного CRT для записи CRT, имеютдемонстрируют корреляцию 0,62 (95 % ДИ: 0,32–0,92) и значение κ 0,58 (Brabrand et al., 2011). Недостаточное использование и ненадлежащее применение СРТ у постели больного может привести к неправильному представлению о ее надежности и клинической полезности.
Что такое протокол стандартизации CRT
Обучение, образование и стандартизированный протокол снижают изменчивость
Стандартизированные процедуры могут повысить надежность и снизить межличностную вариабельность, вызванную различиями в интерпретации CRT, методах выполнения и способах наблюдения (Hernandez et al., 2019). Кроме того, личный опыт работы способствует точности оценки CRT. Уровень обучения является важным фактором, влияющим на надежность оценки CRT (Shinozaki et al., 2019b). В конечном итоге изменчивость методики можно снизить с помощью обучения, образования, стандартизированного протокола и уменьшения влияния факторов, связанных с окружающей средой (Shinozaki et al., 2021). Van Genderen et al. использовали обученных исследователей для выявления CRT после абдоминальных операций у взрослых, и обнаружили хорошее общее согласие, при этом анализ κ Коэна показал значение κ 0,91 (95 % ДИ = 0,80–0,97) (van Genderen et al., 2014). Ait Oufella et al. стандартизировали метод оценки CRT у пациентов с септическим шоком и продемонстрировали, что CRT был высоковоспроизводимым, с 80 % (73–86) межэкспертным согласием для индексного CRT и 95 % (93–98) для CRT области колена (Ait-Oufella et al., 2014). Основываясь на том же стандартизированном протоколе, Raia et al. оценили точность повторных индексных измерений CRT у 40 пациентов в критическом состоянии с отличной воспроизводимостью и внутригрупповым коэффициентом корреляции 99,5 % (95 % ДИ: 99,3–99,8) (Райя и др., 2022). Стандартизированный метод, использующий видеозапись и воспроизводимый способ оценки давления, является хорошим подходом для улучшения воспроизводимости.
CRT измеряется путем приложения достаточного давления к вентральной поверхности дистальной фаланги правого указательного пальца пациента с помощью предметного стекла (например, предметного стекла микроскопа). Давление увеличивают до тех пор, пока кожа пациента не станет «пустой», а затем удерживают в течение 10 с. Приложенного давления достаточно, чтобы удалить кровь с кончика ногтя врача, о чем свидетельствует образование тонкого белого дистального полумесяца (побледнение) под ногтем. Хронометр регистрирует время возвращения исходного цвета кожи после того, как исследователь прекращает давление. Согласно методу, описанному Jacquet-Lagr`eze and colleagues (Jacquet-Lagreze et al., 2019), мы предлагаем исследователю записывать видео всей процедуры и оценивать CRT, просматривая видео несколько раз. Это следует выполнять дважды, чтобы уменьшить разброс в измерениях, и CRT рассчитывается как среднее значение двух последовательных показаний. Кроме того, портативное устройство для измерения CRT, изобретенное Shinozaki et al. (2019c) может помочь повысить точность измерений CRT за счет снижения индивидуальных различий в опыте работы и обучении. Были изобретены некоторые специальные устройства для улучшения повторяемости и точности оценки CRT (Gillespie et al., 2022; Jacquet-Lagreze et al., 2023).
Общее пороговое значение CRT
Нет единого мнения относительно порогового значения для нормального значения CRT. Schrigeret al. сообщили, что CRT < 2 с является нормальным для детей и взрослых мужчин, но пороговые значения для женщин и пожилых людей составили 2,9 с и 4,5 с соответственно (Schriger and Baraff, 1988).
На основе этого исследования другие авторы использовали пороговые значения CRT для кончиков пальцев 4 с (Alegria et al., 2017; Hernandez et al., 2014; Hernandez et al., 2012) или 4,5 с (Lima et al., 2009). Однако исследование Schriger’s не включало пациентов в состоянии шока и сравнивало только участников до и после погружения пальца в холодную воду. Этот критерий неэффективен для выявления легкой и умеренной гиповолемии у взрослых (Schriger and Baraff, 1991). Пороговое значение CRT все еще обсуждается. Lavillegrand JR и др. определили CRT > 2 с как нарушенную перфузию тканей у пациентов с септическим шоком (Lavillegrand et al., 2022). Ait-Oufella H и др. отметили, что CRT была сильным предиктором 14-дневной смертности у 59 пациентов с сепсисом с пороговым значением 2,4 с (Ait-Oufella et al., 2014). Более позднее исследование соответственно рассмотрело CRT > 2,5 с как аномальную периферическую перфузию у пациентов с сепсисом (Raia et al., 2022).
Однако Morocho et al. наблюдали, что площадь под ROC-кривой (AUC) для оценки смертности у 175 пациентов с септическим шоком, которым определяли CRT при поступлении в ОРИТ, через 6 часов составила 0,819 (0,753–0,885) с точкой отсечения 3,5 с (Morocho et al., 2022). В большом наблюдательном исследовании, продолжавшемся более пяти лет, было обнаружено, что CRT > 3 с является независимым предиктором смерти и неблагоприятного исхода у пациентов в критическом состоянии (Sebat et al., 2020). Huang et al. продемонстрировали CRT как независимый фактор риска 28-дневной смертности с точкой отсечения 2,8 с у пациентов в критическом состоянии (Huang et al., 2023). В нескольких исследованиях было выявлено, что СРТ > 3 с является нарушением периферической перфузии (Dubin et al., 2020; Franzosi et al., 2020; Hernandez et al., 2019) и доказано, что это может быть важной целью интенсивной терапии (Hernandez et al., 2019; Lara et al., 2017; Zampieri et al., 2020).
Какова роль CRT при сепсисе?
Время наполнения капилляров является показателем периферической перфузии. Мы обобщили роль CRT при сепсисе (Table 2).
Длительное CRT является красным флагом тяжелой инфекции.
Плохая периферическая перфузия (аномальная CRT) является красным флагом серьезной инфекции. CRT рекомендуется для скрининга детей, у которых могут развиться тяжелые инфекции в амбулаторных условиях (Van den Bruel et al., 2010; Young Infants Clinical Signs Study, 2008). CRT также используется в качестве инструмента сортировки у детей с тяжелыми инфекционными заболеваниями, такими как малярия, гастроэнтерит, пневмония, менингит и сепсис (Brierley et al., 2009; Castagno et al., 2023; Evans et al., 2006; Gove et al., 1999). Evans JA et al. обнаружили, что CRT является независимым индикатором смерти при малярии у детей, что оправдывает его использование в качестве определяющего критерия тяжелой и осложненной малярии (Evans et al., 2006). Huang et al. отметили, что у взрослых пациентов с аномальным CRT после интенсивной терапии чаще диагностируют сепсис по сравнению с пациентами с нормальным CRT (40,7% против 18%) (Хуан и др., 2023). Yasufumi продемонстрировал, что комбинация CRT/qSOFA демонстрирует более высокую чувствительность, чем оценка qSOFA отдельно, и более высокую специфичность, чем оценка SIRS отдельно, при прогнозировании сепсиса у пациентов с подозрением на инфекцию (Yasufumi et al., 2019). Matthew Hansen et al. обнаружили, что измерение CRT улучшит диагностику сепсиса во время сортировки в отделении неотложной помощи (Hansen et al., 2023).
Длительный CRT свидетельствует о гипоперфузии тканей
CRT связан с наличием и тяжестью шока. Патофизиологические детерминанты времени наполнения капилляров включают состояние объема крови, сердечный выброс, оксигенацию тканей, симпатический тонус, эндотелиальную дисфункцию и реологические нарушения и др. Bart Hiemstra наблюдал, что CRT на грудине независимо связано с сердечным индексом у пациентов в критическом состоянии (Hiemstra et al., 2019), что может насторожить врачей относительно проведения дополнительной ультразвуковой оценки у этих пациентов. С другой стороны, CRT значительно коррелирует с микроциркуляторными параметрами, такими как Pv-aCO2 (Merdji et al., 2022), температурным градиентом тела к коже (Amson et al., 2020) и параметрами сублингвальной микроциркуляции (индекс микрососудистого потока, доля перфузируемых сосудов и индекс гетерогенности) (Huang et al., 2023). Пролонгированный CRT является ранним клиническим индикатором компенсированного шока, который является результатом физиологических механизмов, которые пытаются перенаправить кровоток от нежизнеспособных к жизненно важным органам, чтобы поддерживать жизненно важную перфузию и оксигенацию последних. Raimer PL et al. выявили, что CRT ≤ 2 с был связан с ScvO₂ ≥70 % у детей в критическом состоянии (Raimer et al., 2011). Brunauer et al. обнаружили, что CRT связан с индексом пульсации висцерального органа (измеренным с помощью допплеровской ультрасонографии) при раннем септическом шоке, а изменения CRT связаны с изменениями индекса пульсации печени и кишечника (Brunauer et al., 2016). С другой стороны, CRT связан с показателями лактата и SOFA (Ait-Oufella et al., 2014; Huang et al., 2023; Lima et al., 2009)
CRT используется для оценки реакции перфузии тканей
CRT является точной для прогнозирования реакции на жидкость. Более 80 % пациентов с сепсисом демонстрируют быстрое улучшение индекса CRT во время инфузионной терапии со значительным снижением через 6–8 мин после начала увеличения объема и максимальным падением через 10–12 мин (Raia et al., 2022). Jacquet-Lagr`eze et al. продемонстрировали, что изменение CRT во время пассивного подъема ноги (ΔCRT-PLR) предсказывает улучшение периферической перфузии после инфузионной терапии (Jacquet-Lagreze et al., 2019). Аномальная CRT отражает микроциркуляторное нарушение, а улучшение CRT во время увеличения объема и ΔCRT-PLR можно использовать в качестве теста на потерю гемодинамической согласованности (Hernandez et al., 2020a).
Инфузионная терапия с использованием CRT
Фазы управления шоком включают спасение, оптимизацию, стабилизацию и деэскалацию, каждая из которых требует уникального подхода. Либеральная и рестриктивная инфузионная терапия ограничением жидкости нецелесообразны (Meyhoff et al., 2022), однако персонализированные стратегии являются разумными (De Backer et al., 2022). Например, во время оптимизации доля пациентов, реагирующих на инфузию, постепенно снижается (Hernandez et al., 2019), в то время как риск нежелательных явлений возрастает. CRT позволяет проводить раннюю диагностику гипоперфузии тканей, гипоксии и отсутствия реакции на жидкость, что позволяет своевременно проводить коррекцию, чтобы избежать повреждения органов. Хотя CRT не может определить причину гипоперфузии тканей, ее можно использовать для оценки реакции перфузии тканей и для руководства инфузионной терапией у пациентов с сепсисом (Cecconi et al., 2019; Dubin et al., 2018; Hernandez et al., 2014; Kattan et al., 2020a). По сравнению с терапией, ориентированной на лактат, стратегии, нацеленные на CRT, могут предотвратить больше дисфункций органов и снизить смертность (Hernandez et al., 2019; Zampieri et al., 2020). CRT, как простой, быстрый и неинвазивный метод, можно оценивать чаще и быстрее улучшать во время инфузионной терапии при шоке, чем лактат (Kattan et al., 2020b). Пациенты, достигшие CRT < 3 с, могут быть важным критерием для контроля волемии. В то время как медленное снижение уровня лактата может привести к тому, что пациенты будут получать дополнительный объем инфузии. Перегрузка жидкостью усугубляет тяжесть течения заболевания, увеличивая интерстициальный отек, венозный застой и диффузию кислорода (Chandra et al., 2022).
Прогностическая ценность CRT
Несмотря на некоторую корреляцию между различными показателями перфузии, эти переменные демонстрируют разные скорости нормализации во время инфузионной терапии. Hernandez et al. продемонстрировали, что CRT первым возвращается к норме, обычно в течение 6 ч, по сравнению с другими переменными, связанными с перфузией. С другой стороны, лактат и сублингвальные микроциркуляторные параметры могут нормализоваться более, чем за 24 ч (Hernandez et al., 2014; Hernandez et al., 2012). Raia et al. отметили, что чем дольше базовая CRT, тем больше снижение CRT после инфузионной терапии (r = 0,39, P = 0,05) (Raia et al., 2022). Morocho et al. сообщили, что AUC для прогнозирования смертности у пациентов с септическим шоком с CRT при поступлении в ОРИТ составила 0,666 (0,584–0,748), тогда как через 6 часов она составила 0,819 (0,753–0,885) (Morocho et al., 2022). CRT после первоначального лечения (обычно через 6 часов после поступления в отделение интенсивной терапии) позволяет врачам оценить, адекватно ли пациенты отреагировали на введение жидкости. Длительная CRT через 6 часов может указывать на продолжающееся нарушение перфузии тканей и повышенный риск неблагоприятных исходов.
Существует значительная разница в смертности между пациентами с нормальным CRT и пациентами с аномальным CRT после инфузионной терапии (Ait-Oufella et al., 2014; Bakker and Hernandez, 2020; Hernandez et al., 2019). Например, Lara et al. продемонстрировали, что у пациентов с сепсисом и гиперлактатемией с длительной CRT был повышен риск госпитальной смертности (63% против 9%, p < 0,001) и неблагоприятных исходов (88% против 20%, p < 0,001) по сравнению с пациентами с нормальным CRT после первоначальной инфузионной терапии (Lara et al., 2017). Статус CRT после первоначальной инфузии можно использовать для сортировки пациентов с сепсисом. Пациенты с септическим шоком с длительным СРТ (>3 с) после первоначальной инфузионной терапии представляют собой более тяжелый клинический фенотип с большей дисфункцией органов и более низкими показателями выживаемости (Hernandez et al., 2020b). Нормализация СРТ отражает улучшение микроциркуляторной перфузии вследствие снижения реактивности адренергического тонуса и/или увеличения системного кровотока. Аномальный СРТ после первоначальной инфузии является признаком гемодинамической потери когерентности. СРТ также является фактором риска неблагоприятных исходов у пациентов в критическом состоянии (Huang et al., 2023). van Genderen ME et al. продемонстрировали, что длительная СРТ была связана с повышенной частотой возникновения тяжелых осложнений у пациентов, перенесших крупную операцию на брюшной полости (van Genderen et al., 2014). Merdji et al. также было обнаружено, что у пациентов с кардиогенным шоком СРТ > 3 с была связана с необходимостью поддержки ВА-ЭКМО или ранним прогнозированием 90-дневной смертности (Merdji et al., 2022).
Как применять CRT в клинической практике
CRT демонстрирует некоторую степень субъективности и изменчивости из-за индивидуальных различий в опыте работы, обучении и измерениях CRT. Чтобы минимизировать изменчивость CRT, ее должны определять обученные врачи у пациентов без темной кожи или заболеваний периферических сосудов с использованием рекомендуемых стандартизированных методов, а также снижать влияние факторов, связанных с окружающей средой. Как качественная переменная (CRT > 3 с или нет), CRT является красным флагом тяжелой инфекции, надежным инструментом сортировки для выявления пациентов с тяжелым сепсисом и важной целью инфузионной терапии. Как количественный параметр CRT обеспечивает более точный мониторинг периферической перфузии во время инфузионной терапии и отражает реакцию пациента на жидкость (Fig. 2).
Выводы
Простота оценки CRT, ее доступность в условиях ограниченных ресурсов, ее быстрая реакция на введение жидкости и ее связь с перфузией внутренних органов, дисфункцией органов и неблагоприятными исходами делают этот подход очень привлекательным инструментом при сепсисе. Хотя CRT является ценным инструментом, его не следует использовать изолированно, а скорее как часть комплексной клинической оценки, которая включает другие жизненно важные признаки, результаты физикального обследования и лабораторные данные. Дальнейшие исследования должны подтвердить его ценность в лечении сепсиса.
Ссылка на документ с дополнительными данными исследования (Supplementary).
References
Ait-Oufella, H., Bakker, J., 2016. Understanding clinical signs of poor tissue perfusion during septic shock. Intensive Care Med. 42, 2070–2072.
Ait-Oufella, H., Bige, N., Boelle, P.Y., Pichereau, C., Alves, M., Bertinchamp, R., et al., 2014. Capillary refill time exploration during septic shock. Intensive Care Med. 40, 958–964.
Alegria, L., Vera, M., Dreyse, J., Castro, R., Carpio, D., Henriquez, C., et al., 2017. A hypoperfusion context may aid to interpret hyperlactatemia in sepsis-3 septic shock patients: a proof-of-concept study. Ann. Intensive Care 7, 29.
Alsma, J., van Saase, J., Nanayakkara, P.W.B., Schouten, W., Baten, A., Bauer, M.P., et al., 2017. The power of flash mob research: conducting a nationwide observational clinical study on capillary refill time in a single day. Chest 151, 1106–1113.
Amson, H., Vacheron, C.H., Thiolliere, F., Piriou, V., Magnin, M., Allaouchiche, B., 2020. Core-to-skin temperature gradient measured by thermography predicts day-8 mortality in septic shock: a prospective observational study. J. Crit. Care 60, 294–299.
Anderson, B., Kelly, A.M., Kerr, D., Clooney, M., Jolley, D., 2008. Impact of patient and environmental factors on capillary refill time in adults. Am. J. Emerg. Med. 26, 62–65.
Bakker, J., Hernandez, G., 2020. Can peripheral skin perfusion be used to assess organ perfusion and guide resuscitation interventions? Front. Med. (Lausanne) 7, 291.
Brabrand, M., Hosbond, S., Folkestad, L., 2011. Capillary refill time: a study of interobserver reliability among nurses and nurse assistants. Eur. J. Emerg. Med. 18, 46–49.
Brierley, J., Carcillo, J.A., Choong, K., Cornell, T., Decaen, A., Deymann, A., et al., 2009. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit. Care Med. 37, 666–688.
Brown, L.H., Prasad, N.H., Whitley, T.W., 1994. Adverse lighting condition effects on the assessment of capillary refill. Am. J. Emerg. Med. 12, 46–47.
Brunauer, A., Kokofer, A., Bataar, O., Gradwohl-Matis, I., Dankl, D., Bakker, J., et al., 2016. Changes in peripheral perfusion relate to visceral organ perfusion in early septic shock: a pilot study. J. Crit. Care 35, 105–109.
Castagno, E., Aguzzi, S., Rossi, L., Gallo, R., Carpino, A., Ricceri, F., et al., 2023. Clinical predictors and biomarkers in children with sepsis and bacterial meningitis. Pediatr. Emerg. Care.
Cecconi, M., Hernandez, G., Dunser, M., Antonelli, M., Baker, T., Bakker, J., et al., 2019. Fluid administration for acute circulatory dysfunction using basic monitoring: narrative review and expert panel recommendations from an ESICM task force. Intensive Care Med. 45, 21–32.
Champion, H.R., Sacco, W.J., Carnazzo, A.J., Copes, W., Fouty, W.J., 1981. Trauma score. Crit. Care Med. 9, 672–676.
Chandra, J., Armengol de la Hoz, M.A., Lee, G., Lee, A., Thoral, P., Elbers, P., et al., 2022. A novel vascular leak index identifies sepsis patients with a higher risk for in-hospital death and fluid accumulation. Crit. Care 26, 103.
Cusack, R., O’Neill, S., Martin-Loeches, I., 2022. Effects of fluids on the sublingual microcirculation in sepsis. J. Clin. Med. 11.
De Backer, D., Cecconi, M., Chew, M.S., Hajjar, L., Monnet, X., Ospina-Tasc´on, G.A., et al., 2022. A plea for personalization of the hemodynamic management of septic shock. Crit. Care 26, 372.
Dubin, A., Henriquez, E., Hernandez, G., 2018. Monitoring peripheral perfusion and microcirculation. Curr. Opin. Crit. Care 24, 173–180.
Dubin, A., Loudet, C., Kanoore Edul, V.S., Osatnik, J., Rios, F., Vasquez, D., et al., 2020. Characteristics of resuscitation, and association between use of dynamic tests of fluid responsiveness and outcomes in septic patients: results of a multicenter prospective cohort study in Argentina. Ann. Intensive Care 10, 40.
Evans, J.A., May, J., Ansong, D., Antwi, S., Asafo-Adjei, E., Nguah, S.B., et al., 2006. Capillary refill time as an independent prognostic indicator in severe and complicated malaria. J. Pediatr. 149, 676–681.
Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W., Antonelli, M., Coopersmith, C.M., French, C., et al., 2021. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 47, 1181–1247. Fleming, S., Gill, P.J., Van den Bruel, A., Thompson, M., 2016. Capillary refill time in sick children: a clinical guide for general practice. Br. J. Gen. Pract. 66, 587.
Franzosi, O.S., Nunes, D.S.L., Klanovicz, T.M., Loss, S.H., Batassini, E., Turra, E.E., et al., 2020. Hemodynamic and skin perfusion is associated with successful enteral nutrition therapy in septic shock patients. Clin. Nutr. 39, 3721–3729. Gillespie, J., Hansen, M., Samatham, R., Baker, S.D., Filer, S., Sheridan, D.C., 2022. Capillary refill technology to enhance the accuracy of peripheral perfusion evaluation in sepsis. J. Intensive Care Med. 37, 1159–1164.
Gorelick, M.H., Shaw, K.N., Baker, M.D., 1993. Effect of ambient temperature on capillary refill in healthy children. Pediatrics 92, 699–702.
Gove, S., Tamburlini, G., Molyneux, E., Whitesell, P., Campbell, H., 1999. Development and technical basis of simplified guidelines for emergency triage assessment and treatment in developing countries. WHO Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) Referral Care Project. Arch. Dis. Child. 81, 473–477. GUEDEL ARTHUR E. CYCLOPROPANE ANESTHESIA. Anesthesiology 1940;1:13-25.
Guven, G., Hilty, M.P., Ince, C., 2020. Microcirculation: physiology, pathophysiology, and clinical application. Blood Purif. 49, 143–150.
Hansen, M., Gillespie, J., Riddick, T., Samatham, R., Baker, S., Filer, S., et al., 2023. Evaluation of electronic measurement of capillary refill for Sepsis screening at ED triage. Am. J. Emerg. Med 70, 61–65.
Hariri, G., Joffre, J., Leblanc, G., Bonsey, M., Lavillegrand, J.R., Urbina, T., et al., 2019. Narrative review: clinical assessment of peripheral tissue perfusion in septic shock. Ann. Intensive Care 9, 37.
Hernandez, G., Pedreros, C., Veas, E., Bruhn, A., Romero, C., Rovegno, M., et al., 2012. Evolution of peripheral vs metabolic perfusion parameters during septic shock resuscitation. A clinical-physiologic study. J. Crit. Care 27, 283–288. Hernandez, G., Luengo, C., Bruhn, A., Kattan, E., Friedman, G., Ospina-Tascon, G.A., et al., 2014. When to stop septic shock resuscitation: clues from a dynamic perfusion monitoring. Ann. Intensive Care 4, 30.
Hernandez, G., Ospina-Tascon, G.A., Damiani, L.P., Estenssoro, E., Dubin, A., Hurtado, J., et al., 2019. Effect of a resuscitation strategy targeting peripheral perfusion status vs serum lactate levels on 28-Day mortality among patients with septic shock: the ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. J. Am. Med. Assoc. 321, 654–664.
Hernandez, G., Castro, R., Bakker, J., 2020a. Capillary refill time: the missing link between macrocirculation and microcirculation in septic shock? J. Thorac. Dis. 12, 1127–1129.
Hernandez, G., Kattan, E., Ospina-Tascon, G., Bakker, J., Castro, R., Investigators, A.-S.- S., et al., 2020b. Capillary refill time status could identify different clinical phenotypes among septic shock patients fulfilling Sepsis-3 criteria: a post hoc analysis of ANDROMEDA-SHOCK trial. Intensive Care Med. 46, 816–818. Hiemstra, B., Koster, G., Wiersema, R., Hummel, Y.M., van der Harst, P., Snieder, H., et al., 2019. The diagnostic accuracy of clinical examination for estimating cardiac index in critically ill patients: the Simple Intensive Care Studies-I. Intensive Care Med. 45, 190–200.
Huang, W., Xiang, H., Hu, C., Wu, T., Zhang, D., Ma, S., et al., 2023. Association of sublingual microcirculation parameters and capillary refill time in the early phase of ICU admission. Crit. Care Med.
Huber, W., Zanner, R., Schneider, G., Schmid, R., Lahmer, T., 2019. Assessment of regional perfusion and organ function: less and non-invasive techniques. Front. Med. (Lausanne) 6, 50.
Jacquet-Lagreze, M., Bouhamri, N., Portran, P., Schweizer, R., Baudin, F., Lilot, M., et al., 2019. Capillary refill time variation induced by passive leg raising predicts capillary refill time response to volume expansion. Crit. Care 23, 281. Jacquet-Lagreze, M., Wiart, C., Schweizer, R., Didier, L., Ruste, M., Coutrot, M., et al., 2022. Capillary refill time for the management of acute circulatory failure: a survey among pediatric and adult intensivists. BMC Emerg. Med. 22, 131.
Jacquet-Lagreze, M., Saint-Jean, C., Bouet, T., Reynaud, S., Ruste, M., Fellahi, J.L., 2023. Reliability and reproducibility of the DICART device to assess capillary refill time: a bench and in-silico study. J. Clin. Monit. Comput.
John, R.T., Henricson, J., Junker, J., Jonson, C.O., Nilsson, G.E., Wilhelms, D., et al., 2018. A cool response-The influence of ambient temperature on capillary refill time. J. Biophotonics 11, e201700371. Kara, A., Akin, S., Ince, C., 2016. Monitoring microcirculation in critical illness. Curr. Opin. Crit. Care 22, 444–452. Kattan, E., Castro, R., Vera, M., Hernandez, G., 2020a. Optimal target in septic shock resuscitation. Ann. Transl. Med. 8, 789.
Kattan, E., Hernandez, G., Ospina-Tascon, G., Valenzuela, E.D., Bakker, J., Castro, R., et al., 2020b. A lactate-targeted resuscitation strategy may be associated with higher mortality in patients with septic shock and normal capillary refill time: a post hoc analysis of the ANDROMEDA-SHOCK study. Ann. Intensive Care 10, 114.
Kawaguchi, R., Nakada, T.A., Oshima, T., Shinozaki, M., Nakaguchi, T., Haneishi, H., et al., 2019. Optimal pressing strength and time for capillary refilling time. Crit. Care 23, 4.
La Via, L., Sanfilippo, F., Continella, C., Triolo, T., Messina, A., Robba, C., et al., 2023. Agreement between Capillary Refill Time measured at Finger and Earlobe sites in different positions: a pilot prospective study on healthy volunteers. BMC Anesthesiol. 23, 30.
Lamprea, S., Fernandez-Sarmiento, J., Barrera, S., Mora, A., Fernandez-Sarta, J.P., Acevedo, L., 2022. Capillary refill time in sepsis: A useful and easily accessible tool for evaluating perfusion in children. Front. Pediatr. 10, 1035567.
Lara, B., Enberg, L., Ortega, M., Leon, P., Kripper, C., Aguilera, P., et al., 2017. Capillary refill time during fluid resuscitation in patients with sepsis-related hyperlactatemia at the emergency department is related to mortality. PLoS One 12, e0188548.
Lavillegrand, J.R., Raia, L., Urbina, T., Hariri, G., Gabarre, P., Bonny, V., et al., 2022. Vitamin C improves microvascular reactivity and peripheral tissue perfusion in septic shock patients. Crit. Care 26, 25.
Lima, A., Bakker, J., 2005. Noninvasive monitoring of peripheral perfusion. Intensive Care Med. 31, 1316–1326.
Lima, A., Jansen, T.C., van Bommel, J., Ince, C., Bakker, J., 2009. The prognostic value of the subjective assessment of peripheral perfusion in critically ill patients. Crit. Care Med. 37, 934–938.
Lobos, A.T., Menon, K., 2008. A multidisciplinary survey on capillary refill time: inconsistent performance and interpretation of a common clinical test. Pediatr. Crit. Care Med. 9, 386–391.
Merdji, H., Curtiaud, A., Aheto, A., Studer, A., Harjola, V.P., Monnier, A., et al., 2022. Performance of early capillary refill time measurement on outcomes in cardiogenic shock: an observational, prospective multicentric study. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 206, 1230–1238.
Meyhoff, T.S., Hjortrup, P.B., Wetterslev, J., Sivapalan, P., Laake, J.H., Cronhjort, M., et al., 2022. Restriction of intravenous fluid in ICU patients with septic shock. N. Engl. J. Med. 386, 2459–2470.
Morocho, J.P., Martinez, A.F., Cevallos, M.M., Vasconez-Gonzalez, J., Ortiz-Prado, E., Barreto-Grimaldos, A., et al., 2022. Prolonged capillary refilling as a predictor of mortality in patients with septic shock. J. Intensive Care Med. 37, 423–429.
Pickard, A., Karlen, W., Ansermino, J.M., 2011. Capillary refill time: is it still a useful clinical sign? Anesth. Analg. 113, 120–123.
Pranskunas, A., Koopmans, M., Koetsier, P.M., Pilvinis, V., Boerma, E.C., 2013. Microcirculatory blood flow as a tool to select ICU patients eligible for fluid therapy. Intensive Care Med.. 39, 612–619.
Raia, L., Gabarre, P., Bonny, V., Urbina, T., Missri, L., Boelle, P.Y., et al., 2022. Kinetics of capillary refill time after fluid challenge. Ann. Intensive Care 12, 74. Raimer, P.L., Han, Y.Y., Weber, M.S., Annich, G.M., Custer, J.R., 2011. A normal capillary refill time of </= 2 seconds is associated with superior vena cava oxygen saturations of >/= 70%. J. Pediatr. 158, 968–972.
Schriger, D.L., Baraff, L., 1988. Defining normal capillary refill: variation with age, sex, and temperature. Ann. Emerg. Med. 17, 932–935.
Schriger, D.L., Baraff, L.J., 1991. Capillary refill–is it a useful predictor of hypovolemic states? Ann. Emerg. Med. 20, 601–605.
Scorcella, C., Damiani, E., Domizi, R., Pierantozzi, S., Tondi, S., Carsetti, A., et al., 2018. MicroDAIMON study: Microcirculatory DAIly MONitoring in critically ill patients: a prospective observational study. Ann. Intensive Care 8, 64.
Sebat, C., Vandegrift, M.A., Oldroyd, S., Kramer, A., Sebat, F., 2020. Capillary refill time as part of an early warning score for rapid response team activation is an independent predictor of outcomes. Resuscitation 153, 105–110.
Shinozaki, K., Capilupi, M.J., Saeki, K., Hirahara, H., Horie, K., Kobayashi, N., et al., 2019a. Low temperature increases capillary blood refill time following mechanical fingertip compression of healthy volunteers: prospective cohort study. J. Clin. Monit. Comput. 33, 259–267.
Shinozaki, K., Jacobson, L.S., Saeki, K., Kobayashi, N., Weisner, S., Falotico, J.M., et al., 2019b. Does training level affect the accuracy of visual assessment of capillary refill time? Crit. Care 23, 157.
Shinozaki, K., Jacobson, L.S., Saeki, K., Kobayashi, N., Weisner, S., Falotico, J.M., et al., 2021. The standardized method and clinical experience may improve the reliability of visually assessed capillary refill time. Am. J. Emerg. Med. 44, 284–290.
Shinozaki, M., Nakada, T.A., Kawaguchi, R., Yoshimura, Y., Nakaguchi, T., Haneishi, H., et al., 2019c. Feedback function for capillary refilling time measurement device. Crit. Care 23, 295.
Strozik, K.S., Pieper, C.H., Cools, F., 1998. Capillary refilling time in newborns–optimal pressing time, sites of testing and normal values. Acta Paediatr. 87, 310–312.
Toll John, R., Henricson, J., Anderson, C.D., Bjork, W.D., 2019. Man versus machine: comparison of naked-eye estimation and quantified capillary refill. Emerg. Med. J. 36, 465–471.
Van den Bruel, A., Haj-Hassan, T., Thompson, M., Buntinx, F., Mant, D., 2010. European Research Network on Recognising Serious Infection i. Diagnostic value of clinical features at presentation to identify serious infection in children in developed countries: a systematic review. Lancet 375, 834–845.
van Genderen, M.E., Paauwe, J., de Jonge, J., van der Valk, R.J., Lima, A., Bakker, J., et al., 2014. Clinical assessment of peripheral perfusion to predict postoperative complications after major abdominal surgery early: a prospective observational study in adults. Crit. Care 18, R114.
Vellinga, N.A., Boerma, E.C., Koopmans, M., Donati, A., Dubin, A., Shapiro, N.I., et al., 2015. International study on microcirculatory shock occurrence in acutely ill patients. Crit. Care Med. 43, 48–56.
Vincent, J.L., De Backer, D., 2013. Circulatory shock. N. Engl. J. Med. 369, 1726–1734.
Yasufumi, O., Morimura, N., Shirasawa, A., Honzawa, H., Oyama, Y., Niida, S., et al., 2019. Quantitative capillary refill time predicts sepsis in patients with suspected infection in the emergency department: an observational study. J. Intensive Care 7, 29.
Young Infants Clinical Signs Study G. Clinical signs that predict severe illness in children under age 2 months: a multicentre study. Lancet 2008;371:135-142. Zampieri, F.G., Damiani, L.P., Bakker, J., Ospina-Tascon, G.A., Castro, R., Cavalcanti, A. B., et al., 2020. Effects of a resuscitation strategy targeting peripheral perfusion status versus serum lactate levels among patients with septic shock. A Bayesian reanalysis of the ANDROMEDA-SHOCK trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 201, 423–429.
[DETAIL_PICTURE] =>
[~DETAIL_PICTURE] =>
[DATE_ACTIVE_FROM] => 30.04.2025 00:01:00
[~DATE_ACTIVE_FROM] => 30.04.2025 00:01:00
[ACTIVE_FROM_X] => 2025-04-30 00:01:00
[~ACTIVE_FROM_X] => 2025-04-30 00:01:00
[ACTIVE_FROM] => 30.04.2025 00:01:00
[~ACTIVE_FROM] => 30.04.2025 00:01:00
[SHOW_COUNTER] => 10
[~SHOW_COUNTER] => 10
[ID] => 8523
[~ID] => 8523
[IBLOCK_ID] => 2
[~IBLOCK_ID] => 2
[IBLOCK_SECTION_ID] =>
[~IBLOCK_SECTION_ID] =>
[DETAIL_TEXT_TYPE] => html
[~DETAIL_TEXT_TYPE] => html
[PREVIEW_TEXT] =>
[~PREVIEW_TEXT] =>
[PREVIEW_TEXT_TYPE] => html
[~PREVIEW_TEXT_TYPE] => html
[TIMESTAMP_X] => 30.04.2025 13:31:36
[~TIMESTAMP_X] => 30.04.2025 13:31:36
[LIST_PAGE_URL] => /library/articles/
[~LIST_PAGE_URL] => /library/articles/
[DETAIL_PAGE_URL] => /library/articles/perspektivy-issledovaniya-vremeni-napolneniya-kapillyarov-v-klinicheskoy-praktike-pri-sepsise-/
[~DETAIL_PAGE_URL] => /library/articles/perspektivy-issledovaniya-vremeni-napolneniya-kapillyarov-v-klinicheskoy-praktike-pri-sepsise-/
[LANG_DIR] => /
[~LANG_DIR] => /
[CODE] => perspektivy-issledovaniya-vremeni-napolneniya-kapillyarov-v-klinicheskoy-praktike-pri-sepsise-
[~CODE] => perspektivy-issledovaniya-vremeni-napolneniya-kapillyarov-v-klinicheskoy-praktike-pri-sepsise-
[EXTERNAL_ID] => 8523
[~EXTERNAL_ID] => 8523
[IBLOCK_TYPE_ID] => articles
[~IBLOCK_TYPE_ID] => articles
[IBLOCK_CODE] => articles
[~IBLOCK_CODE] => articles
[IBLOCK_EXTERNAL_ID] => content-articles
[~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => content-articles
[LID] => s1
[~LID] => s1
[NAV_RESULT] =>
[NAV_CACHED_DATA] =>
[DISPLAY_ACTIVE_FROM] => 30 апреля 2025
[IPROPERTY_VALUES] => Array
(
)
[FIELDS] => Array
(
[NAME] => Перспективы исследования времени наполнения капилляров в клинической практике при сепсисе
[PREVIEW_PICTURE] => Array
(
[ID] => 6107
[TIMESTAMP_X] => 30.04.2025 13:31:36
[MODULE_ID] => iblock
[HEIGHT] => 570
[WIDTH] => 1000
[FILE_SIZE] => 327598
[CONTENT_TYPE] => image/jpeg
[SUBDIR] => iblock/ee7/3pagog18fej03kixd1c0043qf1afccps
[FILE_NAME] => 2149611215.jpg
[ORIGINAL_NAME] => 2149611215.jpg
[DESCRIPTION] =>
[HANDLER_ID] =>
[EXTERNAL_ID] => bbc2db7624f0cd88bf23528ea39a2e99
[VERSION_ORIGINAL_ID] =>
[META] =>
[SRC] => /upload/iblock/ee7/3pagog18fej03kixd1c0043qf1afccps/2149611215.jpg
[UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/ee7/3pagog18fej03kixd1c0043qf1afccps/2149611215.jpg
[SAFE_SRC] => /upload/iblock/ee7/3pagog18fej03kixd1c0043qf1afccps/2149611215.jpg
[ALT] => Перспективы исследования времени наполнения капилляров в клинической практике при сепсисе
[TITLE] => Перспективы исследования времени наполнения капилляров в клинической практике при сепсисе
)
[DETAIL_TEXT] =>
INTENS CRIT CARE NUR 84 (2024) 103743 0964
Weipeng Huang, Yiyan Huang, Li Ke , Chang Hu, Pengyu Chen, Bo Hu
Perspectives for capillary refill time in clinical practice for sepsis
Абстракт
Время наполнения капилляров (CRT) определяется как время, необходимое для возвращения цвета к капиллярному руслу после воздействия на него давлением, вызывающего побледнение. Недавние исследования продемонстрировали преимущества CRT в контроле инфузионной терапии при сепсисе. Однако отсутствие единообразия понимания среди врачей о том, как выполнять и интерпретировать CRT, привело к низкому согласию между экспертами для оценки этого инструмента, что препятствует его внедрению в рутинную клиническую практику у больных сепсисом.
В этом описательном обзоре суммируются факторы, влияющие на значения CRT, например, возраст, пол, температура, свет, методы наблюдения, опыт работы, уровень подготовки и различия в методах измерения CRT. Синтезированы методы снижения вариабельности CRT. Основываясь на исследованиях с высоко воспроизводимыми измерениями CRT и превосходной согласованностью между экспертами, мы рекомендуем стандартизированный метод оценки CRT. Обсуждается порог нормальных значений CRT. Обобщается применение CRT на разных этапах лечения сепсиса.
Последние данные подтверждают ценность CRT у пациентов в критическом состоянии. CRT должна быть исследована обученными врачами с использованием стандартизированных методов и снижения влияния факторов, связанных с окружающей средой. Ее связь с тяжелой инфекцией, микроциркуляцией, реакцией перфузии тканей, дисфункцией органов и неблагоприятными исходами делает этот подход очень привлекательным инструментом при сепсисе. Дальнейшие исследования должны подтвердить его ценность при лечении сепсиса. CRT может предоставить персоналу информацию о состоянии микроциркуляции пациента, что может помочь разработать индивидуальные планы лечения и улучшить результаты.
Введение
Тканевая гипоксия и микроциркуляторные нарушения распространены у пациентов в критическом состоянии (Kara et al., 2016). Примерно у 17–21 % пациентов наблюдаются микроциркуляторные нарушения в отделении интенсивной терапии (ОРИТ) (Huang et al., 2023; Scorcella et al., 2018; Vellinga et al., 2015). Кроме того, у пациентов с клиническими признаками нарушения перфузии органов существует вероятность микроциркуляторных нарушений в 66 % (Pranskunas et al., 2013). Септический шок является основной причиной шока в ОРИТ и вносит значительный вклад в показатели смертности (Vincent and De Backer, 2013). Органная недостаточность при сепсисе основана на микроциркуляторных нарушениях и эндотелиальной дисфункции. В последних рекомендациях по лечению сепсиса особое внимание уделяется раннему распознаванию, инфузионной терапии и ранней эмпирической антимикробной терапии (Cusack et al., 2022; Evans et al., 2021). Поэтому оценка перфузии и микроциркуляторных нарушений имеет решающее значение в клиническом ведении пациентов с сепсисом. Кожа является наиболее доступным органом для оценки состояния перфузии (Hariri et al., 2019). При недостаточности кровообращения снижение системной оксигенации и перераспределение кровотока приводят к снижению перфузии органов.
Кожное кровообращение теряет способность к саморегуляции, преобладают симпатические нейрогуморальные реакции, что приводит к снижению кожной перфузии. Клинические признаки плохой периферической перфузии включают бледную, холодную, пеструю кожу, а также увеличенное время наполнения капилляров (CRT). CRT было предложено использовать в качестве неинвазивного показателя периферической перфузии (Lima and Bakker, 2005). Недавние исследования продемонстрировали, что CRT является полезным инструментом для руководства инфузионной терапией, а также для определения прогноза пациента.
Однако CRT выполняется непоследовательно, и его интерпретация медицинскими работниками варьирует (Jacquet-Lagreze et al., 2022; Lobos and Menon, 2008). До сих пор существуют разногласия относительно порога нормальных значений CRT. Все эти факторы препятствуют широкому использованию CRT и приводят к неправильному пониманию его надежности. Чтобы повысить осведомленность о CRT среди персонала, в этом обзоре приводится краткое изложение CRT и исследуется его надежность и значение в лечении сепсиса. Хотя это описательный обзор, мы следовали рекомендациям PRISMA (Preferred Reporting Items for aSystematic Review and Meta-Analysis) для улучшения стратегии скрининга статей (Supplementaryfile 1). Базы данных MEDLINE, EMBASE и Google scholar были проверены на предмет соответствующих исследований. В этом обзоре мы суммируем факторы, влияющие на CRT, рекомендуем стандартизированное измерение с высоким согласием между исследователями и описываем его ценность при сепсисе (Fig. 1).
Что такое время наполнения капилляров?
Капилляры являются наиболее важным местом для доставки в ткани необходимых «питательных» (питательные вещества, вода, газообмен и метаболиты) и непитательных (иммунная функция и терморегуляция) компонентов (Guven et al., 2020). CRT — это время, необходимое для того, чтобы кожа вернулась к исходному цвету после давления на дистальное капиллярное русло (обычно кончик пальца) (Ait-Oufella and Bakker, 2016). В 1940 году Guedel впервые описал CRT, который определяет эффективность кровообращения и коррелирует с наличием и тяжестью шока (GUEDEL, 1940). В 1980 году CRT был включен в шкалу травм Champion (Champion et al., 1981) и позже одобрен Американским колледжем хирургов. В рамках быстрой структурированной кардиопульмональной оценки пациентов в критическом состоянии (Huber et al., 2019; Lima and Bakker, 2005) СРТ была включена в рекомендации по поддержанию жизнедеятельности, а также в рекомендации по контролю инфузионной терапии при сепсисе (Evans et al., 2021).
Какие факторы влияют на время наполнения капилляров
Однако результаты оценок CRT подвержены влиянию различных факторов, таких как возраст, пол, температура, освещенность, а также величина, продолжительность и место приложенного давления (Table 1) (Lamprea et al., 2022; Lima and Bakker, 2005; Pickard et al., 2011; Schriger and Baraff, 1988).
Возраст и пол
CRT варьирует в зависимости от возраста и пола. В нормальной популяции медиана CRT составляет 0,8 с у детей (младше 12 лет); 1,0 с у взрослых мужчин; 1,2 с у взрослых женщин; и 1,5 с у пожилых людей (62 года и старше) (Schriger and Baraff, 1988). У здоровых людей CRTувеличивается на 3,3 % каждые 10 лет, а средний показатель CRT у мужчин также на 7 % ниже, чем у женщин (Anderson et al., 2008).
Температура
Кроме того, температура окружающей среды, температура кожи и внутренняя температура влияют на измерения CRT. С каждым снижением температуры окружающей среды на ◦C CRT увеличивается на 1,2% (Anderson et al., 2008). Низкая температура окружающей среды является важным независимым фактором, влияющим на CRT на периферических участках, вызывая значительное снижение температуры пальцев (менее выраженное для лба и грудины) и значительное удлинение CRT (John et al., 2018). Температура кожи также влияет на CRT (Shinozaki et al., 2019a). Schriger et al. наблюдали, что CRT удлинялось у взрослых при погружении рук в холодную воду при 14 ◦C (Schriger and Baraff, 1988). При каждом снижении температуры кожи кончиков пальцев на 1 ◦C CRT увеличивается на 0,21 с (Gorelick et al., 1993). Кроме того, существует статистически значимая связь между CRT и внутренней температурой: при каждом повышении внутренней температуры на 1 ◦C CRT сокращается в среднем на 5 % (Anderson et al., 2008). Хотя возраст, пол, температура окружающей среды и температура тела пациента оказывают статистически значимое влияние на CRT, эти факторы составляют лишь незначительную часть (8 %) наблюдаемой изменчивости (Anderson et al., 2008).
Освещение
Плохие условия освещения влияют на точность регистрации CRT. Сообщалось, что изменчивость CRT составляет до 1,94 с из-за условий освещенности (Huber et al., 2019). Brown LH et al. показали, что при хороших условиях освещения у 94,2 % участников были обнаружены нормальные значения CRT, тогда как при тусклом освещении только у 31,7 % тех же участников были зарегистрированы как нормальные (Brown et al., 1994).
Различные методы измерения CRT
Нет единого мнения относительно оптимальной продолжительности сжатия, количества и места приложения давления при оценке CRT. Сообщалось, что продолжительность сжатия составляет от 3 до 15 с. Strozik et al. показали, что приложение давления в течение менее 3 с приводит к более короткому CRT, а приложение от 3 до 7 с не приводит к существенной разнице в CRT (Strozik et al., 1998). Alsma et al. обнаружили, что по сравнению с 5 с, 15 с времени сжатия приводит к более длительному CRT (Alsma et al., 2017). Сообщалось о применении умеренного давления или приложении давления до тех пор, пока капиллярное ложе не побледнеет (обесцвечивание кожи) (Pickard et al., 2011). Kawaguchi et al. измеряли CRT у здоровых взрослых при давлении сжатия 1–7 ньютонов и продолжительности 1–6 с. Величина давления является фактором, который приводит к значительным различиям в CRT, а не продолжительность воздействия. Оптимальным диапазоном силы нажатия для измерения CRT, по-видимому, является 3–7 ньютонов (Kawaguchi et al., 2019).
Место оценки CRT включает лоб, мочку уха (La Via et al., 2023), область грудины, мягкие ткани предплечья, пальцы рук, колено и пальцы ног. Различные места приводят к существенно разным значениям CRT (Fleming et al., 2016). Согласно опросу педиатров, примерно 2\3 оценивают CRT в области грудины, в то время как только одна треть использует кончики пальцев (Lobos and Menon, 2008). Однако большинство испытаний для взрослых сосредоточены на CRT пальцев (Hernandez et al., 2019; Merdji et al., 2022), а ВОЗ рекомендует индексную CRT и CRT пальцев ног (Pickard et al., 2011). Точность и надежность измерений CRT зависят от места приложения давления. Ait-Oufella et al. обнаружили высокую воспроизводимость и отличное межэкспертное согласие для индексного CRT и CRT колена у пациентов с септическим шоком (Ait-Oufella et al., 2014). С другой стороны, простое использование хронометра для измерения CRT не всегда применяется в клинических исследованиях и клинической практике (Jacquet-Lagreze et al., 2022), что может повлиять на точность и надежность измерения.
Отсутствие последовательности в реализации и интерпретации CRT
Многопрофильное исследование выявило отсутствие последовательности в том, как CRT выполняется и интерпретируется практикующими врачами (Lobos and Menon, 2008). Неподготовленные, имеющие разную квалификацию медицинские работники имеют низкую согласованность при проведении и интерпретации CRT (Toll John et al., 2019). Неподготовленные врачи по всей стране имеют умеренную согласованность при выполнении измерений CRT, с более высокой согласованностью для индексного CRT (значение κ: 0,40) по сравнению с CRT грудины (значение κ: 0,30) (Alsma et al., 2017). Неподготовленные медсестры, которые просматривают видео индексного CRT для записи CRT, имеютдемонстрируют корреляцию 0,62 (95 % ДИ: 0,32–0,92) и значение κ 0,58 (Brabrand et al., 2011). Недостаточное использование и ненадлежащее применение СРТ у постели больного может привести к неправильному представлению о ее надежности и клинической полезности.
Что такое протокол стандартизации CRT
Обучение, образование и стандартизированный протокол снижают изменчивость
Стандартизированные процедуры могут повысить надежность и снизить межличностную вариабельность, вызванную различиями в интерпретации CRT, методах выполнения и способах наблюдения (Hernandez et al., 2019). Кроме того, личный опыт работы способствует точности оценки CRT. Уровень обучения является важным фактором, влияющим на надежность оценки CRT (Shinozaki et al., 2019b). В конечном итоге изменчивость методики можно снизить с помощью обучения, образования, стандартизированного протокола и уменьшения влияния факторов, связанных с окружающей средой (Shinozaki et al., 2021). Van Genderen et al. использовали обученных исследователей для выявления CRT после абдоминальных операций у взрослых, и обнаружили хорошее общее согласие, при этом анализ κ Коэна показал значение κ 0,91 (95 % ДИ = 0,80–0,97) (van Genderen et al., 2014). Ait Oufella et al. стандартизировали метод оценки CRT у пациентов с септическим шоком и продемонстрировали, что CRT был высоковоспроизводимым, с 80 % (73–86) межэкспертным согласием для индексного CRT и 95 % (93–98) для CRT области колена (Ait-Oufella et al., 2014). Основываясь на том же стандартизированном протоколе, Raia et al. оценили точность повторных индексных измерений CRT у 40 пациентов в критическом состоянии с отличной воспроизводимостью и внутригрупповым коэффициентом корреляции 99,5 % (95 % ДИ: 99,3–99,8) (Райя и др., 2022). Стандартизированный метод, использующий видеозапись и воспроизводимый способ оценки давления, является хорошим подходом для улучшения воспроизводимости.
CRT измеряется путем приложения достаточного давления к вентральной поверхности дистальной фаланги правого указательного пальца пациента с помощью предметного стекла (например, предметного стекла микроскопа). Давление увеличивают до тех пор, пока кожа пациента не станет «пустой», а затем удерживают в течение 10 с. Приложенного давления достаточно, чтобы удалить кровь с кончика ногтя врача, о чем свидетельствует образование тонкого белого дистального полумесяца (побледнение) под ногтем. Хронометр регистрирует время возвращения исходного цвета кожи после того, как исследователь прекращает давление. Согласно методу, описанному Jacquet-Lagr`eze and colleagues (Jacquet-Lagreze et al., 2019), мы предлагаем исследователю записывать видео всей процедуры и оценивать CRT, просматривая видео несколько раз. Это следует выполнять дважды, чтобы уменьшить разброс в измерениях, и CRT рассчитывается как среднее значение двух последовательных показаний. Кроме того, портативное устройство для измерения CRT, изобретенное Shinozaki et al. (2019c) может помочь повысить точность измерений CRT за счет снижения индивидуальных различий в опыте работы и обучении. Были изобретены некоторые специальные устройства для улучшения повторяемости и точности оценки CRT (Gillespie et al., 2022; Jacquet-Lagreze et al., 2023).
Общее пороговое значение CRT
Нет единого мнения относительно порогового значения для нормального значения CRT. Schrigeret al. сообщили, что CRT < 2 с является нормальным для детей и взрослых мужчин, но пороговые значения для женщин и пожилых людей составили 2,9 с и 4,5 с соответственно (Schriger and Baraff, 1988).
На основе этого исследования другие авторы использовали пороговые значения CRT для кончиков пальцев 4 с (Alegria et al., 2017; Hernandez et al., 2014; Hernandez et al., 2012) или 4,5 с (Lima et al., 2009). Однако исследование Schriger’s не включало пациентов в состоянии шока и сравнивало только участников до и после погружения пальца в холодную воду. Этот критерий неэффективен для выявления легкой и умеренной гиповолемии у взрослых (Schriger and Baraff, 1991). Пороговое значение CRT все еще обсуждается. Lavillegrand JR и др. определили CRT > 2 с как нарушенную перфузию тканей у пациентов с септическим шоком (Lavillegrand et al., 2022). Ait-Oufella H и др. отметили, что CRT была сильным предиктором 14-дневной смертности у 59 пациентов с сепсисом с пороговым значением 2,4 с (Ait-Oufella et al., 2014). Более позднее исследование соответственно рассмотрело CRT > 2,5 с как аномальную периферическую перфузию у пациентов с сепсисом (Raia et al., 2022).
Однако Morocho et al. наблюдали, что площадь под ROC-кривой (AUC) для оценки смертности у 175 пациентов с септическим шоком, которым определяли CRT при поступлении в ОРИТ, через 6 часов составила 0,819 (0,753–0,885) с точкой отсечения 3,5 с (Morocho et al., 2022). В большом наблюдательном исследовании, продолжавшемся более пяти лет, было обнаружено, что CRT > 3 с является независимым предиктором смерти и неблагоприятного исхода у пациентов в критическом состоянии (Sebat et al., 2020). Huang et al. продемонстрировали CRT как независимый фактор риска 28-дневной смертности с точкой отсечения 2,8 с у пациентов в критическом состоянии (Huang et al., 2023). В нескольких исследованиях было выявлено, что СРТ > 3 с является нарушением периферической перфузии (Dubin et al., 2020; Franzosi et al., 2020; Hernandez et al., 2019) и доказано, что это может быть важной целью интенсивной терапии (Hernandez et al., 2019; Lara et al., 2017; Zampieri et al., 2020).
Какова роль CRT при сепсисе?
Время наполнения капилляров является показателем периферической перфузии. Мы обобщили роль CRT при сепсисе (Table 2).
Длительное CRT является красным флагом тяжелой инфекции.
Плохая периферическая перфузия (аномальная CRT) является красным флагом серьезной инфекции. CRT рекомендуется для скрининга детей, у которых могут развиться тяжелые инфекции в амбулаторных условиях (Van den Bruel et al., 2010; Young Infants Clinical Signs Study, 2008). CRT также используется в качестве инструмента сортировки у детей с тяжелыми инфекционными заболеваниями, такими как малярия, гастроэнтерит, пневмония, менингит и сепсис (Brierley et al., 2009; Castagno et al., 2023; Evans et al., 2006; Gove et al., 1999). Evans JA et al. обнаружили, что CRT является независимым индикатором смерти при малярии у детей, что оправдывает его использование в качестве определяющего критерия тяжелой и осложненной малярии (Evans et al., 2006). Huang et al. отметили, что у взрослых пациентов с аномальным CRT после интенсивной терапии чаще диагностируют сепсис по сравнению с пациентами с нормальным CRT (40,7% против 18%) (Хуан и др., 2023). Yasufumi продемонстрировал, что комбинация CRT/qSOFA демонстрирует более высокую чувствительность, чем оценка qSOFA отдельно, и более высокую специфичность, чем оценка SIRS отдельно, при прогнозировании сепсиса у пациентов с подозрением на инфекцию (Yasufumi et al., 2019). Matthew Hansen et al. обнаружили, что измерение CRT улучшит диагностику сепсиса во время сортировки в отделении неотложной помощи (Hansen et al., 2023).
Длительный CRT свидетельствует о гипоперфузии тканей
CRT связан с наличием и тяжестью шока. Патофизиологические детерминанты времени наполнения капилляров включают состояние объема крови, сердечный выброс, оксигенацию тканей, симпатический тонус, эндотелиальную дисфункцию и реологические нарушения и др. Bart Hiemstra наблюдал, что CRT на грудине независимо связано с сердечным индексом у пациентов в критическом состоянии (Hiemstra et al., 2019), что может насторожить врачей относительно проведения дополнительной ультразвуковой оценки у этих пациентов. С другой стороны, CRT значительно коррелирует с микроциркуляторными параметрами, такими как Pv-aCO2 (Merdji et al., 2022), температурным градиентом тела к коже (Amson et al., 2020) и параметрами сублингвальной микроциркуляции (индекс микрососудистого потока, доля перфузируемых сосудов и индекс гетерогенности) (Huang et al., 2023). Пролонгированный CRT является ранним клиническим индикатором компенсированного шока, который является результатом физиологических механизмов, которые пытаются перенаправить кровоток от нежизнеспособных к жизненно важным органам, чтобы поддерживать жизненно важную перфузию и оксигенацию последних. Raimer PL et al. выявили, что CRT ≤ 2 с был связан с ScvO₂ ≥70 % у детей в критическом состоянии (Raimer et al., 2011). Brunauer et al. обнаружили, что CRT связан с индексом пульсации висцерального органа (измеренным с помощью допплеровской ультрасонографии) при раннем септическом шоке, а изменения CRT связаны с изменениями индекса пульсации печени и кишечника (Brunauer et al., 2016). С другой стороны, CRT связан с показателями лактата и SOFA (Ait-Oufella et al., 2014; Huang et al., 2023; Lima et al., 2009)
CRT используется для оценки реакции перфузии тканей
CRT является точной для прогнозирования реакции на жидкость. Более 80 % пациентов с сепсисом демонстрируют быстрое улучшение индекса CRT во время инфузионной терапии со значительным снижением через 6–8 мин после начала увеличения объема и максимальным падением через 10–12 мин (Raia et al., 2022). Jacquet-Lagr`eze et al. продемонстрировали, что изменение CRT во время пассивного подъема ноги (ΔCRT-PLR) предсказывает улучшение периферической перфузии после инфузионной терапии (Jacquet-Lagreze et al., 2019). Аномальная CRT отражает микроциркуляторное нарушение, а улучшение CRT во время увеличения объема и ΔCRT-PLR можно использовать в качестве теста на потерю гемодинамической согласованности (Hernandez et al., 2020a).
Инфузионная терапия с использованием CRT
Фазы управления шоком включают спасение, оптимизацию, стабилизацию и деэскалацию, каждая из которых требует уникального подхода. Либеральная и рестриктивная инфузионная терапия ограничением жидкости нецелесообразны (Meyhoff et al., 2022), однако персонализированные стратегии являются разумными (De Backer et al., 2022). Например, во время оптимизации доля пациентов, реагирующих на инфузию, постепенно снижается (Hernandez et al., 2019), в то время как риск нежелательных явлений возрастает. CRT позволяет проводить раннюю диагностику гипоперфузии тканей, гипоксии и отсутствия реакции на жидкость, что позволяет своевременно проводить коррекцию, чтобы избежать повреждения органов. Хотя CRT не может определить причину гипоперфузии тканей, ее можно использовать для оценки реакции перфузии тканей и для руководства инфузионной терапией у пациентов с сепсисом (Cecconi et al., 2019; Dubin et al., 2018; Hernandez et al., 2014; Kattan et al., 2020a). По сравнению с терапией, ориентированной на лактат, стратегии, нацеленные на CRT, могут предотвратить больше дисфункций органов и снизить смертность (Hernandez et al., 2019; Zampieri et al., 2020). CRT, как простой, быстрый и неинвазивный метод, можно оценивать чаще и быстрее улучшать во время инфузионной терапии при шоке, чем лактат (Kattan et al., 2020b). Пациенты, достигшие CRT < 3 с, могут быть важным критерием для контроля волемии. В то время как медленное снижение уровня лактата может привести к тому, что пациенты будут получать дополнительный объем инфузии. Перегрузка жидкостью усугубляет тяжесть течения заболевания, увеличивая интерстициальный отек, венозный застой и диффузию кислорода (Chandra et al., 2022).
Прогностическая ценность CRT
Несмотря на некоторую корреляцию между различными показателями перфузии, эти переменные демонстрируют разные скорости нормализации во время инфузионной терапии. Hernandez et al. продемонстрировали, что CRT первым возвращается к норме, обычно в течение 6 ч, по сравнению с другими переменными, связанными с перфузией. С другой стороны, лактат и сублингвальные микроциркуляторные параметры могут нормализоваться более, чем за 24 ч (Hernandez et al., 2014; Hernandez et al., 2012). Raia et al. отметили, что чем дольше базовая CRT, тем больше снижение CRT после инфузионной терапии (r = 0,39, P = 0,05) (Raia et al., 2022). Morocho et al. сообщили, что AUC для прогнозирования смертности у пациентов с септическим шоком с CRT при поступлении в ОРИТ составила 0,666 (0,584–0,748), тогда как через 6 часов она составила 0,819 (0,753–0,885) (Morocho et al., 2022). CRT после первоначального лечения (обычно через 6 часов после поступления в отделение интенсивной терапии) позволяет врачам оценить, адекватно ли пациенты отреагировали на введение жидкости. Длительная CRT через 6 часов может указывать на продолжающееся нарушение перфузии тканей и повышенный риск неблагоприятных исходов.
Существует значительная разница в смертности между пациентами с нормальным CRT и пациентами с аномальным CRT после инфузионной терапии (Ait-Oufella et al., 2014; Bakker and Hernandez, 2020; Hernandez et al., 2019). Например, Lara et al. продемонстрировали, что у пациентов с сепсисом и гиперлактатемией с длительной CRT был повышен риск госпитальной смертности (63% против 9%, p < 0,001) и неблагоприятных исходов (88% против 20%, p < 0,001) по сравнению с пациентами с нормальным CRT после первоначальной инфузионной терапии (Lara et al., 2017). Статус CRT после первоначальной инфузии можно использовать для сортировки пациентов с сепсисом. Пациенты с септическим шоком с длительным СРТ (>3 с) после первоначальной инфузионной терапии представляют собой более тяжелый клинический фенотип с большей дисфункцией органов и более низкими показателями выживаемости (Hernandez et al., 2020b). Нормализация СРТ отражает улучшение микроциркуляторной перфузии вследствие снижения реактивности адренергического тонуса и/или увеличения системного кровотока. Аномальный СРТ после первоначальной инфузии является признаком гемодинамической потери когерентности. СРТ также является фактором риска неблагоприятных исходов у пациентов в критическом состоянии (Huang et al., 2023). van Genderen ME et al. продемонстрировали, что длительная СРТ была связана с повышенной частотой возникновения тяжелых осложнений у пациентов, перенесших крупную операцию на брюшной полости (van Genderen et al., 2014). Merdji et al. также было обнаружено, что у пациентов с кардиогенным шоком СРТ > 3 с была связана с необходимостью поддержки ВА-ЭКМО или ранним прогнозированием 90-дневной смертности (Merdji et al., 2022).
Как применять CRT в клинической практике
CRT демонстрирует некоторую степень субъективности и изменчивости из-за индивидуальных различий в опыте работы, обучении и измерениях CRT. Чтобы минимизировать изменчивость CRT, ее должны определять обученные врачи у пациентов без темной кожи или заболеваний периферических сосудов с использованием рекомендуемых стандартизированных методов, а также снижать влияние факторов, связанных с окружающей средой. Как качественная переменная (CRT > 3 с или нет), CRT является красным флагом тяжелой инфекции, надежным инструментом сортировки для выявления пациентов с тяжелым сепсисом и важной целью инфузионной терапии. Как количественный параметр CRT обеспечивает более точный мониторинг периферической перфузии во время инфузионной терапии и отражает реакцию пациента на жидкость (Fig. 2).
Выводы
Простота оценки CRT, ее доступность в условиях ограниченных ресурсов, ее быстрая реакция на введение жидкости и ее связь с перфузией внутренних органов, дисфункцией органов и неблагоприятными исходами делают этот подход очень привлекательным инструментом при сепсисе. Хотя CRT является ценным инструментом, его не следует использовать изолированно, а скорее как часть комплексной клинической оценки, которая включает другие жизненно важные признаки, результаты физикального обследования и лабораторные данные. Дальнейшие исследования должны подтвердить его ценность в лечении сепсиса.
Ссылка на документ с дополнительными данными исследования (Supplementary).
References
Ait-Oufella, H., Bakker, J., 2016. Understanding clinical signs of poor tissue perfusion during septic shock. Intensive Care Med. 42, 2070–2072.
Ait-Oufella, H., Bige, N., Boelle, P.Y., Pichereau, C., Alves, M., Bertinchamp, R., et al., 2014. Capillary refill time exploration during septic shock. Intensive Care Med. 40, 958–964.
Alegria, L., Vera, M., Dreyse, J., Castro, R., Carpio, D., Henriquez, C., et al., 2017. A hypoperfusion context may aid to interpret hyperlactatemia in sepsis-3 septic shock patients: a proof-of-concept study. Ann. Intensive Care 7, 29.
Alsma, J., van Saase, J., Nanayakkara, P.W.B., Schouten, W., Baten, A., Bauer, M.P., et al., 2017. The power of flash mob research: conducting a nationwide observational clinical study on capillary refill time in a single day. Chest 151, 1106–1113.
Amson, H., Vacheron, C.H., Thiolliere, F., Piriou, V., Magnin, M., Allaouchiche, B., 2020. Core-to-skin temperature gradient measured by thermography predicts day-8 mortality in septic shock: a prospective observational study. J. Crit. Care 60, 294–299.
Anderson, B., Kelly, A.M., Kerr, D., Clooney, M., Jolley, D., 2008. Impact of patient and environmental factors on capillary refill time in adults. Am. J. Emerg. Med. 26, 62–65.
Bakker, J., Hernandez, G., 2020. Can peripheral skin perfusion be used to assess organ perfusion and guide resuscitation interventions? Front. Med. (Lausanne) 7, 291.
Brabrand, M., Hosbond, S., Folkestad, L., 2011. Capillary refill time: a study of interobserver reliability among nurses and nurse assistants. Eur. J. Emerg. Med. 18, 46–49.
Brierley, J., Carcillo, J.A., Choong, K., Cornell, T., Decaen, A., Deymann, A., et al., 2009. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit. Care Med. 37, 666–688.
Brown, L.H., Prasad, N.H., Whitley, T.W., 1994. Adverse lighting condition effects on the assessment of capillary refill. Am. J. Emerg. Med. 12, 46–47.
Brunauer, A., Kokofer, A., Bataar, O., Gradwohl-Matis, I., Dankl, D., Bakker, J., et al., 2016. Changes in peripheral perfusion relate to visceral organ perfusion in early septic shock: a pilot study. J. Crit. Care 35, 105–109.
Castagno, E., Aguzzi, S., Rossi, L., Gallo, R., Carpino, A., Ricceri, F., et al., 2023. Clinical predictors and biomarkers in children with sepsis and bacterial meningitis. Pediatr. Emerg. Care.
Cecconi, M., Hernandez, G., Dunser, M., Antonelli, M., Baker, T., Bakker, J., et al., 2019. Fluid administration for acute circulatory dysfunction using basic monitoring: narrative review and expert panel recommendations from an ESICM task force. Intensive Care Med. 45, 21–32.
Champion, H.R., Sacco, W.J., Carnazzo, A.J., Copes, W., Fouty, W.J., 1981. Trauma score. Crit. Care Med. 9, 672–676.
Chandra, J., Armengol de la Hoz, M.A., Lee, G., Lee, A., Thoral, P., Elbers, P., et al., 2022. A novel vascular leak index identifies sepsis patients with a higher risk for in-hospital death and fluid accumulation. Crit. Care 26, 103.
Cusack, R., O’Neill, S., Martin-Loeches, I., 2022. Effects of fluids on the sublingual microcirculation in sepsis. J. Clin. Med. 11.
De Backer, D., Cecconi, M., Chew, M.S., Hajjar, L., Monnet, X., Ospina-Tasc´on, G.A., et al., 2022. A plea for personalization of the hemodynamic management of septic shock. Crit. Care 26, 372.
Dubin, A., Henriquez, E., Hernandez, G., 2018. Monitoring peripheral perfusion and microcirculation. Curr. Opin. Crit. Care 24, 173–180.
Dubin, A., Loudet, C., Kanoore Edul, V.S., Osatnik, J., Rios, F., Vasquez, D., et al., 2020. Characteristics of resuscitation, and association between use of dynamic tests of fluid responsiveness and outcomes in septic patients: results of a multicenter prospective cohort study in Argentina. Ann. Intensive Care 10, 40.
Evans, J.A., May, J., Ansong, D., Antwi, S., Asafo-Adjei, E., Nguah, S.B., et al., 2006. Capillary refill time as an independent prognostic indicator in severe and complicated malaria. J. Pediatr. 149, 676–681.
Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W., Antonelli, M., Coopersmith, C.M., French, C., et al., 2021. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 47, 1181–1247. Fleming, S., Gill, P.J., Van den Bruel, A., Thompson, M., 2016. Capillary refill time in sick children: a clinical guide for general practice. Br. J. Gen. Pract. 66, 587.
Franzosi, O.S., Nunes, D.S.L., Klanovicz, T.M., Loss, S.H., Batassini, E., Turra, E.E., et al., 2020. Hemodynamic and skin perfusion is associated with successful enteral nutrition therapy in septic shock patients. Clin. Nutr. 39, 3721–3729. Gillespie, J., Hansen, M., Samatham, R., Baker, S.D., Filer, S., Sheridan, D.C., 2022. Capillary refill technology to enhance the accuracy of peripheral perfusion evaluation in sepsis. J. Intensive Care Med. 37, 1159–1164.
Gorelick, M.H., Shaw, K.N., Baker, M.D., 1993. Effect of ambient temperature on capillary refill in healthy children. Pediatrics 92, 699–702.
Gove, S., Tamburlini, G., Molyneux, E., Whitesell, P., Campbell, H., 1999. Development and technical basis of simplified guidelines for emergency triage assessment and treatment in developing countries. WHO Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) Referral Care Project. Arch. Dis. Child. 81, 473–477. GUEDEL ARTHUR E. CYCLOPROPANE ANESTHESIA. Anesthesiology 1940;1:13-25.
Guven, G., Hilty, M.P., Ince, C., 2020. Microcirculation: physiology, pathophysiology, and clinical application. Blood Purif. 49, 143–150.
Hansen, M., Gillespie, J., Riddick, T., Samatham, R., Baker, S., Filer, S., et al., 2023. Evaluation of electronic measurement of capillary refill for Sepsis screening at ED triage. Am. J. Emerg. Med 70, 61–65.
Hariri, G., Joffre, J., Leblanc, G., Bonsey, M., Lavillegrand, J.R., Urbina, T., et al., 2019. Narrative review: clinical assessment of peripheral tissue perfusion in septic shock. Ann. Intensive Care 9, 37.
Hernandez, G., Pedreros, C., Veas, E., Bruhn, A., Romero, C., Rovegno, M., et al., 2012. Evolution of peripheral vs metabolic perfusion parameters during septic shock resuscitation. A clinical-physiologic study. J. Crit. Care 27, 283–288. Hernandez, G., Luengo, C., Bruhn, A., Kattan, E., Friedman, G., Ospina-Tascon, G.A., et al., 2014. When to stop septic shock resuscitation: clues from a dynamic perfusion monitoring. Ann. Intensive Care 4, 30.
Hernandez, G., Ospina-Tascon, G.A., Damiani, L.P., Estenssoro, E., Dubin, A., Hurtado, J., et al., 2019. Effect of a resuscitation strategy targeting peripheral perfusion status vs serum lactate levels on 28-Day mortality among patients with septic shock: the ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. J. Am. Med. Assoc. 321, 654–664.
Hernandez, G., Castro, R., Bakker, J., 2020a. Capillary refill time: the missing link between macrocirculation and microcirculation in septic shock? J. Thorac. Dis. 12, 1127–1129.
Hernandez, G., Kattan, E., Ospina-Tascon, G., Bakker, J., Castro, R., Investigators, A.-S.- S., et al., 2020b. Capillary refill time status could identify different clinical phenotypes among septic shock patients fulfilling Sepsis-3 criteria: a post hoc analysis of ANDROMEDA-SHOCK trial. Intensive Care Med. 46, 816–818. Hiemstra, B., Koster, G., Wiersema, R., Hummel, Y.M., van der Harst, P., Snieder, H., et al., 2019. The diagnostic accuracy of clinical examination for estimating cardiac index in critically ill patients: the Simple Intensive Care Studies-I. Intensive Care Med. 45, 190–200.
Huang, W., Xiang, H., Hu, C., Wu, T., Zhang, D., Ma, S., et al., 2023. Association of sublingual microcirculation parameters and capillary refill time in the early phase of ICU admission. Crit. Care Med.
Huber, W., Zanner, R., Schneider, G., Schmid, R., Lahmer, T., 2019. Assessment of regional perfusion and organ function: less and non-invasive techniques. Front. Med. (Lausanne) 6, 50.
Jacquet-Lagreze, M., Bouhamri, N., Portran, P., Schweizer, R., Baudin, F., Lilot, M., et al., 2019. Capillary refill time variation induced by passive leg raising predicts capillary refill time response to volume expansion. Crit. Care 23, 281. Jacquet-Lagreze, M., Wiart, C., Schweizer, R., Didier, L., Ruste, M., Coutrot, M., et al., 2022. Capillary refill time for the management of acute circulatory failure: a survey among pediatric and adult intensivists. BMC Emerg. Med. 22, 131.
Jacquet-Lagreze, M., Saint-Jean, C., Bouet, T., Reynaud, S., Ruste, M., Fellahi, J.L., 2023. Reliability and reproducibility of the DICART device to assess capillary refill time: a bench and in-silico study. J. Clin. Monit. Comput.
John, R.T., Henricson, J., Junker, J., Jonson, C.O., Nilsson, G.E., Wilhelms, D., et al., 2018. A cool response-The influence of ambient temperature on capillary refill time. J. Biophotonics 11, e201700371. Kara, A., Akin, S., Ince, C., 2016. Monitoring microcirculation in critical illness. Curr. Opin. Crit. Care 22, 444–452. Kattan, E., Castro, R., Vera, M., Hernandez, G., 2020a. Optimal target in septic shock resuscitation. Ann. Transl. Med. 8, 789.
Kattan, E., Hernandez, G., Ospina-Tascon, G., Valenzuela, E.D., Bakker, J., Castro, R., et al., 2020b. A lactate-targeted resuscitation strategy may be associated with higher mortality in patients with septic shock and normal capillary refill time: a post hoc analysis of the ANDROMEDA-SHOCK study. Ann. Intensive Care 10, 114.
Kawaguchi, R., Nakada, T.A., Oshima, T., Shinozaki, M., Nakaguchi, T., Haneishi, H., et al., 2019. Optimal pressing strength and time for capillary refilling time. Crit. Care 23, 4.
La Via, L., Sanfilippo, F., Continella, C., Triolo, T., Messina, A., Robba, C., et al., 2023. Agreement between Capillary Refill Time measured at Finger and Earlobe sites in different positions: a pilot prospective study on healthy volunteers. BMC Anesthesiol. 23, 30.
Lamprea, S., Fernandez-Sarmiento, J., Barrera, S., Mora, A., Fernandez-Sarta, J.P., Acevedo, L., 2022. Capillary refill time in sepsis: A useful and easily accessible tool for evaluating perfusion in children. Front. Pediatr. 10, 1035567.
Lara, B., Enberg, L., Ortega, M., Leon, P., Kripper, C., Aguilera, P., et al., 2017. Capillary refill time during fluid resuscitation in patients with sepsis-related hyperlactatemia at the emergency department is related to mortality. PLoS One 12, e0188548.
Lavillegrand, J.R., Raia, L., Urbina, T., Hariri, G., Gabarre, P., Bonny, V., et al., 2022. Vitamin C improves microvascular reactivity and peripheral tissue perfusion in septic shock patients. Crit. Care 26, 25.
Lima, A., Bakker, J., 2005. Noninvasive monitoring of peripheral perfusion. Intensive Care Med. 31, 1316–1326.
Lima, A., Jansen, T.C., van Bommel, J., Ince, C., Bakker, J., 2009. The prognostic value of the subjective assessment of peripheral perfusion in critically ill patients. Crit. Care Med. 37, 934–938.
Lobos, A.T., Menon, K., 2008. A multidisciplinary survey on capillary refill time: inconsistent performance and interpretation of a common clinical test. Pediatr. Crit. Care Med. 9, 386–391.
Merdji, H., Curtiaud, A., Aheto, A., Studer, A., Harjola, V.P., Monnier, A., et al., 2022. Performance of early capillary refill time measurement on outcomes in cardiogenic shock: an observational, prospective multicentric study. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 206, 1230–1238.
Meyhoff, T.S., Hjortrup, P.B., Wetterslev, J., Sivapalan, P., Laake, J.H., Cronhjort, M., et al., 2022. Restriction of intravenous fluid in ICU patients with septic shock. N. Engl. J. Med. 386, 2459–2470.
Morocho, J.P., Martinez, A.F., Cevallos, M.M., Vasconez-Gonzalez, J., Ortiz-Prado, E., Barreto-Grimaldos, A., et al., 2022. Prolonged capillary refilling as a predictor of mortality in patients with septic shock. J. Intensive Care Med. 37, 423–429.
Pickard, A., Karlen, W., Ansermino, J.M., 2011. Capillary refill time: is it still a useful clinical sign? Anesth. Analg. 113, 120–123.
Pranskunas, A., Koopmans, M., Koetsier, P.M., Pilvinis, V., Boerma, E.C., 2013. Microcirculatory blood flow as a tool to select ICU patients eligible for fluid therapy. Intensive Care Med.. 39, 612–619.
Raia, L., Gabarre, P., Bonny, V., Urbina, T., Missri, L., Boelle, P.Y., et al., 2022. Kinetics of capillary refill time after fluid challenge. Ann. Intensive Care 12, 74. Raimer, P.L., Han, Y.Y., Weber, M.S., Annich, G.M., Custer, J.R., 2011. A normal capillary refill time of </= 2 seconds is associated with superior vena cava oxygen saturations of >/= 70%. J. Pediatr. 158, 968–972.
Schriger, D.L., Baraff, L., 1988. Defining normal capillary refill: variation with age, sex, and temperature. Ann. Emerg. Med. 17, 932–935.
Schriger, D.L., Baraff, L.J., 1991. Capillary refill–is it a useful predictor of hypovolemic states? Ann. Emerg. Med. 20, 601–605.
Scorcella, C., Damiani, E., Domizi, R., Pierantozzi, S., Tondi, S., Carsetti, A., et al., 2018. MicroDAIMON study: Microcirculatory DAIly MONitoring in critically ill patients: a prospective observational study. Ann. Intensive Care 8, 64.
Sebat, C., Vandegrift, M.A., Oldroyd, S., Kramer, A., Sebat, F., 2020. Capillary refill time as part of an early warning score for rapid response team activation is an independent predictor of outcomes. Resuscitation 153, 105–110.
Shinozaki, K., Capilupi, M.J., Saeki, K., Hirahara, H., Horie, K., Kobayashi, N., et al., 2019a. Low temperature increases capillary blood refill time following mechanical fingertip compression of healthy volunteers: prospective cohort study. J. Clin. Monit. Comput. 33, 259–267.
Shinozaki, K., Jacobson, L.S., Saeki, K., Kobayashi, N., Weisner, S., Falotico, J.M., et al., 2019b. Does training level affect the accuracy of visual assessment of capillary refill time? Crit. Care 23, 157.
Shinozaki, K., Jacobson, L.S., Saeki, K., Kobayashi, N., Weisner, S., Falotico, J.M., et al., 2021. The standardized method and clinical experience may improve the reliability of visually assessed capillary refill time. Am. J. Emerg. Med. 44, 284–290.
Shinozaki, M., Nakada, T.A., Kawaguchi, R., Yoshimura, Y., Nakaguchi, T., Haneishi, H., et al., 2019c. Feedback function for capillary refilling time measurement device. Crit. Care 23, 295.
Strozik, K.S., Pieper, C.H., Cools, F., 1998. Capillary refilling time in newborns–optimal pressing time, sites of testing and normal values. Acta Paediatr. 87, 310–312.
Toll John, R., Henricson, J., Anderson, C.D., Bjork, W.D., 2019. Man versus machine: comparison of naked-eye estimation and quantified capillary refill. Emerg. Med. J. 36, 465–471.
Van den Bruel, A., Haj-Hassan, T., Thompson, M., Buntinx, F., Mant, D., 2010. European Research Network on Recognising Serious Infection i. Diagnostic value of clinical features at presentation to identify serious infection in children in developed countries: a systematic review. Lancet 375, 834–845.
van Genderen, M.E., Paauwe, J., de Jonge, J., van der Valk, R.J., Lima, A., Bakker, J., et al., 2014. Clinical assessment of peripheral perfusion to predict postoperative complications after major abdominal surgery early: a prospective observational study in adults. Crit. Care 18, R114.
Vellinga, N.A., Boerma, E.C., Koopmans, M., Donati, A., Dubin, A., Shapiro, N.I., et al., 2015. International study on microcirculatory shock occurrence in acutely ill patients. Crit. Care Med. 43, 48–56.
Vincent, J.L., De Backer, D., 2013. Circulatory shock. N. Engl. J. Med. 369, 1726–1734.
Yasufumi, O., Morimura, N., Shirasawa, A., Honzawa, H., Oyama, Y., Niida, S., et al., 2019. Quantitative capillary refill time predicts sepsis in patients with suspected infection in the emergency department: an observational study. J. Intensive Care 7, 29.
Young Infants Clinical Signs Study G. Clinical signs that predict severe illness in children under age 2 months: a multicentre study. Lancet 2008;371:135-142. Zampieri, F.G., Damiani, L.P., Bakker, J., Ospina-Tascon, G.A., Castro, R., Cavalcanti, A. B., et al., 2020. Effects of a resuscitation strategy targeting peripheral perfusion status versus serum lactate levels among patients with septic shock. A Bayesian reanalysis of the ANDROMEDA-SHOCK trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 201, 423–429.
[DETAIL_PICTURE] =>
[DATE_ACTIVE_FROM] => 30.04.2025 00:01:00
[ACTIVE_FROM] => 30.04.2025 00:01:00
[SHOW_COUNTER] => 10
)
[PROPERTIES] => Array
(
[KEYWORDS] => Array
(
[ID] => 1
[TIMESTAMP_X] => 2017-07-31 16:04:44
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Ключевые слова
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 100
[CODE] => KEYWORDS
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => S
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => N
[XML_ID] => 102
[FILE_TYPE] => jpg, gif, bmp, png, jpeg
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] => 831035
[VALUE] => Время наполнения капилляров, сепсис, критические состояния, интенсивная терапия, исследование
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] => Время наполнения капилляров, сепсис, критические состояния, интенсивная терапия, исследование
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => Ключевые слова
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[DESCRIPTION] => Array
(
[ID] => 64
[TIMESTAMP_X] => 2017-08-02 11:16:15
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Описание
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 200
[CODE] => DESCRIPTION
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => S
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => N
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] =>
[VALUE] =>
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] =>
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => Описание
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[BROWSER_TITLE] => Array
(
[ID] => 9
[TIMESTAMP_X] => 2017-08-02 11:18:27
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Заголовок окна браузера
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 300
[CODE] => BROWSER_TITLE
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => S
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => N
[XML_ID] => content-articles-property-browser_title
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 1
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => Y
[FILTRABLE] => Y
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] => 831036
[VALUE] => Перспективы исследования времени наполнения капилляров в клинической практике при сепсисе
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] => Перспективы исследования времени наполнения капилляров в клинической практике при сепсисе
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => Заголовок окна браузера
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[MAIN] => Array
(
[ID] => 65
[TIMESTAMP_X] => 2017-08-02 11:18:51
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Показывать на главной странице
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 500
[CODE] => MAIN
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => L
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => C
[MULTIPLE] => N
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] => 831066
[VALUE] => да
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] => да
[VALUE_XML_ID] => Y
[VALUE_SORT] => 500
[VALUE_ENUM_ID] => 1
[~VALUE] => да
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => Показывать на главной странице
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[vote_count] => Array
(
[ID] => 100
[TIMESTAMP_X] => 2017-08-29 13:04:27
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Количество проголосовавших
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 500
[CODE] => vote_count
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => N
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => N
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] =>
[VALUE] =>
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] =>
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => Количество проголосовавших
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[vote_sum] => Array
(
[ID] => 101
[TIMESTAMP_X] => 2017-08-29 13:04:27
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Сумма оценок
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 500
[CODE] => vote_sum
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => N
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => N
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] =>
[VALUE] =>
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] =>
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => Сумма оценок
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[rating] => Array
(
[ID] => 102
[TIMESTAMP_X] => 2017-08-29 13:04:27
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Рейтинг
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 500
[CODE] => rating
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => N
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => N
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] =>
[VALUE] =>
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] =>
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => Рейтинг
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[FAVORITES] => Array
(
[ID] => 148
[TIMESTAMP_X] => 2017-09-15 12:05:50
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Избранное
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 500
[CODE] => FAVORITES
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => N
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => Y
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] => UserID
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] =>
[VALUE] =>
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] =>
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => Избранное
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[LIKE] => Array
(
[ID] => 153
[TIMESTAMP_X] => 2017-09-19 10:40:01
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Понравилось
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 500
[CODE] => LIKE
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => N
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => Y
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] => UserID
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] =>
[VALUE] =>
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] =>
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => Понравилось
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[SUBTITLE] => Array
(
[ID] => 93
[TIMESTAMP_X] => 2017-08-22 15:43:39
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Подзаголовок
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 501
[CODE] => SUBTITLE
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => S
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => N
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] =>
[VALUE] =>
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] =>
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => Подзаголовок
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[AUTHOR] => Array
(
[ID] => 94
[TIMESTAMP_X] => 2017-09-07 12:12:40
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Автор
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 502
[CODE] => AUTHOR
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => N
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => Y
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 1
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => Y
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] => UserID
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] => Array
(
[0] => 831043
)
[VALUE] => Array
(
[0] => 8
)
[DESCRIPTION] => Array
(
[0] =>
)
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] => Array
(
[0] => 8
)
[~DESCRIPTION] => Array
(
[0] =>
)
[~NAME] => Автор
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[QUOTE] => Array
(
[ID] => 95
[TIMESTAMP_X] => 2017-08-22 16:30:23
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Цитата
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 503
[CODE] => QUOTE
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => S
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => N
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] =>
[VALUE] =>
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] =>
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => Цитата
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[SLIDER] => Array
(
[ID] => 98
[TIMESTAMP_X] => 2017-08-23 13:50:37
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Слайдер
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 503
[CODE] => SLIDER
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => F
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => Y
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] => jpg, gif, bmp, png, jpeg
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => Y
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] =>
[VALUE] =>
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] =>
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => Слайдер
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[SLIDER_DESC] => Array
(
[ID] => 99
[TIMESTAMP_X] => 2017-08-23 13:50:37
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Слайдер описание
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 503
[CODE] => SLIDER_DESC
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => S
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => N
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] =>
[VALUE] =>
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] =>
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => Слайдер описание
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[INFO_SOURCES] => Array
(
[ID] => 96
[TIMESTAMP_X] => 2017-08-23 10:51:22
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Информация и источники
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 504
[CODE] => INFO_SOURCES
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => S
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => Y
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 1
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => Y
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] =>
[VALUE] =>
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] =>
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => Информация и источники
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[MATERIALS] => Array
(
[ID] => 97
[TIMESTAMP_X] => 2017-08-23 11:05:12
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Материалы к статье
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 505
[CODE] => MATERIALS
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => F
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => Y
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => Y
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] =>
[VALUE] =>
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] =>
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => Материалы к статье
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[SUBJECTS] => Array
(
[ID] => 66
[TIMESTAMP_X] => 2017-09-07 12:12:40
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Тематика
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 1000
[CODE] => SUBJECTS
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => S
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => Y
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => Y
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] => directory
[USER_TYPE_SETTINGS] => Array
(
[size] => 1
[width] => 0
[group] => N
[multiple] => N
[TABLE_NAME] => b_hlbd_subjects
)
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] => Array
(
[0] => 831038
[1] => 831039
[2] => 831040
[3] => 831041
[4] => 831042
)
[VALUE] => Array
(
[0] => intensivnayaterapiya
[1] => sepsis
[2] => kriticheskiesostoyaniya
[3] => statia
[4] => issledovanie
)
[DESCRIPTION] => Array
(
[0] =>
[1] =>
[2] =>
[3] =>
[4] =>
)
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] => Array
(
[0] => intensivnayaterapiya
[1] => sepsis
[2] => kriticheskiesostoyaniya
[3] => statia
[4] => issledovanie
)
[~DESCRIPTION] => Array
(
[0] =>
[1] =>
[2] =>
[3] =>
[4] =>
)
[~NAME] => Тематика
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[COMMENTS_COUNT] => Array
(
[ID] => 103
[TIMESTAMP_X] => 2017-08-29 13:04:27
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Количество комментариев
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 5010
[CODE] => COMMENTS_COUNT
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => S
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => N
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] =>
[VALUE] =>
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] =>
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => Количество комментариев
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[FB2] => Array
(
[ID] => 173
[TIMESTAMP_X] => 2017-10-12 14:43:36
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => FB2
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 5020
[CODE] => FB2
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => F
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => N
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] => fb2
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] =>
[VALUE] =>
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] =>
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => FB2
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[ADD_DATES] => Array
(
[ID] => 207
[TIMESTAMP_X] => 2018-05-11 11:01:14
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Дата добавления материалов
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 5030
[CODE] => ADD_DATES
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => S
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => Y
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] => Date
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] =>
[VALUE] =>
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] =>
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => Дата добавления материалов
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[LENGHT] =>
[VIDEO_PREVIEW] =>
[VIDEO_FULL] =>
)
[DISPLAY_PROPERTIES] => Array
(
[MAIN] => Array
(
[ID] => 65
[TIMESTAMP_X] => 2017-08-02 11:18:51
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Показывать на главной странице
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 500
[CODE] => MAIN
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => L
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => C
[MULTIPLE] => N
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] => 831066
[VALUE] => да
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] => да
[VALUE_XML_ID] => Y
[VALUE_SORT] => 500
[VALUE_ENUM_ID] => 1
[~VALUE] => да
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => Показывать на главной странице
[~DEFAULT_VALUE] =>
[DISPLAY_VALUE] => да
)
[AUTHOR] => Array
(
[ID] => 94
[TIMESTAMP_X] => 2017-09-07 12:12:40
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Автор
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 502
[CODE] => AUTHOR
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => N
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => Y
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 1
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => Y
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] => UserID
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] => Array
(
[0] => 831043
)
[VALUE] => Array
(
[0] => 8
)
[DESCRIPTION] => Array
(
[0] =>
)
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] => Array
(
[0] => 8
)
[~DESCRIPTION] => Array
(
[0] =>
)
[~NAME] => Автор
[~DEFAULT_VALUE] =>
[DISPLAY_VALUE] => [8] (info@sepsisforum.ru) Команда Сепсис Форума
)
[SUBJECTS] => Array
(
[ID] => 66
[TIMESTAMP_X] => 2017-09-07 12:12:40
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Тематика
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 1000
[CODE] => SUBJECTS
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => S
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => Y
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => Y
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] => directory
[USER_TYPE_SETTINGS] => Array
(
[size] => 1
[width] => 0
[group] => N
[multiple] => N
[TABLE_NAME] => b_hlbd_subjects
)
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] => Array
(
[0] => 831038
[1] => 831039
[2] => 831040
[3] => 831041
[4] => 831042
)
[VALUE] => Array
(
[0] => intensivnayaterapiya
[1] => sepsis
[2] => kriticheskiesostoyaniya
[3] => statia
[4] => issledovanie
)
[DESCRIPTION] => Array
(
[0] =>
[1] =>
[2] =>
[3] =>
[4] =>
)
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] => Array
(
[0] => intensivnayaterapiya
[1] => sepsis
[2] => kriticheskiesostoyaniya
[3] => statia
[4] => issledovanie
)
[~DESCRIPTION] => Array
(
[0] =>
[1] =>
[2] =>
[3] =>
[4] =>
)
[~NAME] => Тематика
[~DEFAULT_VALUE] =>
[DISPLAY_VALUE] => Array
(
[0] => Интенсивная терапия
[1] => Сепсис
[2] => Критические состояния
[3] => Статья
[4] => Исследование
)
)
)
[IBLOCK] => Array
(
[ID] => 2
[~ID] => 2
[TIMESTAMP_X] => 26.08.2022 14:38:28
[~TIMESTAMP_X] => 26.08.2022 14:38:28
[IBLOCK_TYPE_ID] => articles
[~IBLOCK_TYPE_ID] => articles
[LID] => s1
[~LID] => s1
[CODE] => articles
[~CODE] => articles
[API_CODE] =>
[~API_CODE] =>
[NAME] => Статьи
[~NAME] => Статьи
[ACTIVE] => Y
[~ACTIVE] => Y
[SORT] => 200
[~SORT] => 200
[LIST_PAGE_URL] => /library/articles/
[~LIST_PAGE_URL] => /library/articles/
[DETAIL_PAGE_URL] => /library/articles/#ELEMENT_CODE#/
[~DETAIL_PAGE_URL] => /library/articles/#ELEMENT_CODE#/
[SECTION_PAGE_URL] => /articles/#SECTION_CODE#/
[~SECTION_PAGE_URL] => /articles/#SECTION_CODE#/
[CANONICAL_PAGE_URL] =>
[~CANONICAL_PAGE_URL] =>
[PICTURE] =>
[~PICTURE] =>
[DESCRIPTION] => Статьи
[~DESCRIPTION] => Статьи
[DESCRIPTION_TYPE] => html
[~DESCRIPTION_TYPE] => html
[RSS_TTL] => 24
[~RSS_TTL] => 24
[RSS_ACTIVE] => Y
[~RSS_ACTIVE] => Y
[RSS_FILE_ACTIVE] => N
[~RSS_FILE_ACTIVE] => N
[RSS_FILE_LIMIT] =>
[~RSS_FILE_LIMIT] =>
[RSS_FILE_DAYS] =>
[~RSS_FILE_DAYS] =>
[RSS_YANDEX_ACTIVE] => N
[~RSS_YANDEX_ACTIVE] => N
[XML_ID] => content-articles
[~XML_ID] => content-articles
[TMP_ID] => 79a4a50658ff380feeea3c1c690acaa8
[~TMP_ID] => 79a4a50658ff380feeea3c1c690acaa8
[INDEX_ELEMENT] => Y
[~INDEX_ELEMENT] => Y
[INDEX_SECTION] => Y
[~INDEX_SECTION] => Y
[WORKFLOW] => N
[~WORKFLOW] => N
[BIZPROC] => N
[~BIZPROC] => N
[SECTION_CHOOSER] => L
[~SECTION_CHOOSER] => L
[LIST_MODE] =>
[~LIST_MODE] =>
[RIGHTS_MODE] => S
[~RIGHTS_MODE] => S
[SECTION_PROPERTY] => Y
[~SECTION_PROPERTY] => Y
[PROPERTY_INDEX] => I
[~PROPERTY_INDEX] => I
[VERSION] => 1
[~VERSION] => 1
[LAST_CONV_ELEMENT] => 0
[~LAST_CONV_ELEMENT] => 0
[SOCNET_GROUP_ID] =>
[~SOCNET_GROUP_ID] =>
[EDIT_FILE_BEFORE] =>
[~EDIT_FILE_BEFORE] =>
[EDIT_FILE_AFTER] =>
[~EDIT_FILE_AFTER] =>
[SECTIONS_NAME] => Разделы статей
[~SECTIONS_NAME] => Разделы статей
[SECTION_NAME] => Раздел статей
[~SECTION_NAME] => Раздел статей
[ELEMENTS_NAME] => Статьи
[~ELEMENTS_NAME] => Статьи
[ELEMENT_NAME] => Статья
[~ELEMENT_NAME] => Статья
[REST_ON] => N
[~REST_ON] => N
[FULLTEXT_INDEX] => N
[~FULLTEXT_INDEX] => N
[EXTERNAL_ID] => content-articles
[~EXTERNAL_ID] => content-articles
[LANG_DIR] => /
[~LANG_DIR] => /
[SERVER_NAME] => sepsisforum.ru
[~SERVER_NAME] => sepsisforum.ru
)
[SECTION] => Array
(
[PATH] => Array
(
)
)
[SECTION_URL] =>
[META_TAGS] => Array
(
[TITLE] => Перспективы исследования времени наполнения капилляров в клинической практике при сепсисе
[BROWSER_TITLE] => Перспективы исследования времени наполнения капилляров в клинической практике при сепсисе
[KEYWORDS] => Время наполнения капилляров, сепсис, критические состояния, интенсивная терапия, исследование
[DESCRIPTION] =>
)
)