Острое повреждение почек: когда и как начинать заместительную почечную терапию

Острое повреждение почек (ОПП) поражает до 50% пациентов, поступивших в ОРИТ, и связано с более высоким риском смертности и прогрессирования заболевания почек. Заместительная почечная терапия (ЗПТ) начинается у значительного меньшинства пациентов с ОПП в критическом состоянии, однако продолжаются споры о том, когда и как следует проводить ЗПТ. Мы синтезируем последние исследования и даем подробные рекомендации по назначению ЗПТ для лечения ОПП в ОИТ.

Когда начинать ЗПТ

Ситуации, не требующие немедленной ЗПТ: ОПП без опасных для жизни осложнений.

Дебаты об оптимальном времени ЗПТ были основаны на нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях [1–5]. Основной вывод из этих исследований заключается в том, что начало ЗПТ при отсутствии угрожающих жизни осложнений, даже при наличии ОПП 2 или 3 стадии по классификации KDIGO, не дает преимуществ для выживания. Отсроченная стратегия может позволить избежать ЗПТ у 50% пациентов благодаря спонтанному улучшению функции почек, наблюдаемому в большинстве случаев. В одном исследовании, которое продемонстрировало преимущество раннего начала ЗПТ [5], у многих пациентов на момент регистрации наблюдалась перегрузка объемом, распространенный триггер для начала ЗПТ. Таким образом, интерпретируемость результатов является сложной. Не было подгрупп пациентов, которые, по-видимому, получили бы особую пользу от более ранней ЗПТ. Напротив, стратегия раннего начала ЗПТ может привести к избыточной смертности при отсутствии олигоанурии [6] и может увеличить риск долгосрочной зависимости от диализа, особенно у пациентов с уже существующим хроническим заболеванием почек [7]. Более продолжительное воздействие ЗПТ может поставить под угрозу восстановление почек и возвращение эндогенной функции почек, возможно, опосредованное гемодинамической нестабильностью, связанной с ЗПТ.
Отсутствие пользы от более ранней ЗПТ в вышеупомянутых исследованиях не следует интерпретировать как одобрение неограниченной отсрочки ЗПТ у пациентов с нерегрессирующим ОПП. Примечательно, что у пациентов в отсроченных группах ЗПТ была начата в среднем через 31–57 ч с момента включения в исследование [1, 3, 4]. Таким образом, безопасность отсрочки ЗПТ за пределами этого порога неясна. Исследование AKIKI-2 [2] сравнило стратегию «отсроченного» начала ЗПТ, которая подразумевала начало ЗПТ через 72 ч после начала ОПН 3 стадии, с «более отсроченной» стратегией, которая представляла собой дальнейшую отсрочку ЗПТ. «Более отсроченная» стратегия не привела к большему количеству дней без ЗПТ, и была тенденция к более высокой смертности. Более того, у коматозных пациентов с тяжелым ОПП более отсроченная стратегия начала ЗПТ привела к более низкой вероятности перехода от комы к пробуждению [8].

Лечение осложнений, связанных с ОПП, и определение триггеров для начала ЗПТ

Существует общее согласие, что немедленное начало ЗПТ показано пациентам с опасными для жизни осложнениями, такими как тяжелая гиперкалиемия, глубокий метаболический ацидоз и значительная перегрузка жидкостью. Однако существует значительная вариабельность пороговых значений, выбранных для того, чтобы считать метаболические осложнения и перегрузку жидкостью «опасными для жизни». В отсутствие высокого уровня доказательств мы приводим ниже некоторые практические рекомендации по ведению этих пациентов. На сегодняшний день нет рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих различные стратегии в зависимости от тяжести гиперкалиемии. В ранее цитируемых исследованиях, изучающих сроки ЗПТ, триггер для начала ЗПТ был установлен при значениях калия в сыворотке от 5,5 до 6,5 ммоль/л. Диуретики (при сопутствующей перегрузке объемом) и новые калийсвязывающие препараты могут быть полезными вспомогательными средствами при лечении гиперкалиемии и, таким образом, способствовать отсрочке ЗПТ. Более обширные данные существуют по лечению метаболического ацидоза. У пациентов с метаболическим ацидозом (pH ≤ 7,20) и ОПП (стадия KDIGO 2–3) [9] лечение бикарбонатом натрия может снизить смертность и потребность в ЗПТ. Вспомогательная терапия, такая как бикарбонат натрия, может временно стабилизировать пациентов с тяжелой ацидемией, но ЗПТ не следует откладывать, если pH остается < 7,20 после введения 250 мл 4,2% бикарбоната натрия. Перегрузка жидкостью является наиболее сложным из «срочных показаний к ЗПТ» для объективного определения. Оценка физического осмотра является сложной, а количественные оценки перегрузки жидкостью (например, % перегрузки жидкостью) могут не быть надежным отражением состояния объема. Прикроватное ультразвуковое исследование и биоимпеданс являются неинвазивными инструментами, которые могут дополнять более традиционные данные для определения состояния объема и руководства терапией. В настоящее время решение о начале ЗПТ в связи с избытком жидкости требует тщательного учета результатов физического обследования, данных о балансе жидкости, рентгенологических изображений, статуса оксигенации пациента и, в конечном итоге, заключения врача.

Как начать ЗПТ

Выбор способа ЗПТ

После того, как принято решение начать ЗПТ, возникает вопрос, какой способ использовать (прерывный или непрерывный), и это является давним спором. На сегодняшний день крупные РКИ не обнаружили существенной разницы в выживаемости [10]. Однако остается спорным, может ли предпочтительное использование CRRT обеспечить лучшие результаты в отношении почек у выживших. Недавно два вторичных анализа крупных РКИ [1, 3, 4] обнаружили противоречивые результаты. В первом случае IHD по сравнению с CRRT в качестве первого способа был связан с большей 60-дневной выживаемостью у пациентов с менее тяжелым заболеванием (оценка по шкале SOFA < 10) [11]. Во втором случае CRRT в качестве первого способа был связан с более низким риском смерти и зависимостью от ЗПТ через 90 дней по сравнению с первоначальным CRRT. Эта связь была в основном обусловлена более низким риском зависимости от ЗПТ через 90 дней [12].

Другие показания для ЗПТ

Для пациентов, получающих CRRT, текущие стандарты рекомендуют проводить CRRT со скоростью клиренса малых молекул 20–25 мл/кг/ч [13]. Неясно, дает ли более низкая скорость клиренса сопоставимые результаты, и это является предметом нескольких текущих испытаний (NCT06014801, NCT06021288, NCT06446739). Также имеются данные, свидетельствующие о том, что региональная антикоагуляция экстракорпорального контура цитратом по сравнению с гепарином приводит к более длительному сроку службы фильтра с меньшим риском кровотечения [14]. Остается неясным, дает ли гемофильтрация, которая обеспечивает улучшенное удаление более крупных молекул посредством конвекции, лучшие результаты по сравнению с гемодиализом, который основан на диффузионном клиренсе [15]. Наконец, скорость ультрафильтрации остается спорным вопросом. Хотя более агрессивное удаление жидкости может помочь быстрее достичь эуволемии, это происходит за счет гемодинамической нестабильности [16]. Текущие исследовательские программы оценивают оптимальные стратегии ультрафильтрации у пациентов с острым повреждением почек в критическом состоянии (NCT06071026, NCT05473143).

Заключение и клинические рекомендации

Когда начинать ЗПТ при ОПП в ОРИТ

Для большинства пациентов при отсутствии неотложных клинических показаний предпочтительна стратегия отсрочки ЗПТ и бдительного ожидания. Время начала, вероятно, не связано с выживаемостью, но позднее начало может привести к избеганию ЗПТ у некоторых пациентов. Однако у пациентов с неразрешающимся ОПП (т. е. персистирующей олигурией и/или азотом мочевины > 112 мг/дл) ожидание более 72 ч после начала ОПП 3 стадии может быть вредным, даже при отсутствии классических угрожающих жизни осложнений (Fig. 1).

Как начать ЗПТ при ОПП в ОРИТ

Что касается метода ЗПТ, выбор между IHD и CRRT зависит от гемодинамического статуса пациента и конкретных клинических потребностей. Считается, что CRRT больше подходит для пациентов, получающих инотропы или прессоры и/или со значительной перегрузкой объемом, тогда как IHD , вероятно, является безопасной альтернативой для пациентов с менее тяжелым заболеванием. Эта рекомендация не подкреплена убедительными доказательствами и основана на обычной практике. Текущие стандарты CRRT рекомендуют скорость 20–25 мл/кг/ч и региональную антикоагуляцию экстракорпорального контура цитратом вместо гепарина. Выбор между гемофильтрацией и гемодиализом остается неясным, а оптимальная скорость ультрафильтрации все еще обсуждается. Будем надеяться, что текущие испытания прольют свет на эти противоречия.

References

1. Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, Martin-Lefevre L, Pons B, Boulet E, Boyer A, Chevrel G, Lerolle N, Carpentier D et al (2016) Initiation strategies for renal-replacement therapy in the intensive care unit. N Engl J Med 375(2):122–133

2. Gaudry S, Hajage D, Martin-Lefevre L, Lebbah S, Louis G, Moschietto S, Titeca-Beauport D, Combe B, Pons B, de Prost N et al (2021) Comparison of two delayed strategies for renal replacement therapy initiation for severe acute kidney injury (AKIKI 2): a multicentre, open-label, randomised, controlled trial. Lancet 397(10281):1293–1300

3. Barbar SD, Clere-Jehl R, Bourredjem A, Hernu R, Montini F, Bruyere R, Lebert C, Bohe J, Badie J, Eraldi JP et al (2018) Timing of renal-replacement therapy in patients with acute kidney injury and sepsis. N Engl J Med 379(15):1431–1442

4. Investigators S-A, Canadian Critical Care Trials G, Australian, New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials G, United Kingdom Critical Care Research G, Canadian Nephrology Trials N, Irish Critical Care Trials G, Bagshaw SM, Wald R, Adhikari NKJ et al (2020) Timing of initiation of renal replacement therapy in acute kidney injury. N Engl J Med 383(3):240–251

5. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, Van Aken H, Wempe C, Pavenstadt H, Boanta A, Gerss J, Meersch M (2016) Effect of early vs delayed initiation of renal replacement therapy on mortality in critically ill patients with acute kidney injury: the ELAIN randomized clinical trial. JAMA 315(20):2190–2199

6. Barbar SD, Bourredjem A, Trusson R, Dargent A, Binquet C, Quenot JP, Study I-I (2023) Differential effect on mortality of the timing of initiation of renal replacement therapy according to the criteria used to diagnose acute kidney injury: an IDEAL-ICU substudy. Crit Care 27(1):316

7. Bagshaw SM, Neto AS, Smith O, Weir M, Qiu H, Du B, Wang AY, Gallagher M, Bellomo R, Wald R et al (2022) Impact of renal-replacement therapy strategies on outcomes for patients with chronic kidney disease: a secondary analysis of the STARRT-AKI trial. Intensive Care Med 48(12):1736–1750

8. Rambaud T, Hajage D, Dreyfuss D, Lebbah S, Martin-Lefevre L, Louis G, Moschietto S, Titeca-Beauport D, La Combe B, Pons B et al (2024) Renal replacement therapy initiation strategies in comatose patients with severe acute kidney injury: a secondary analysis of a multicenter randomized controlled trial. Intensive Care Med 50(3):385–394

9. Jaber S, Paugam C, Futier E, Lefrant J-Y, Lasocki S, Lescot T, Pottecher J, Demoule A, Ferrandiere M, Asehnoune K et al (2018) Sodium bicarbonate therapy for patients with severe metabolic acidaemia in the intensive care unit (BICAR-ICU): a multicentre, open-label, randomised controlled, phase 3 trial. Lancet 392(10141):31–40

10. Nash DM, Przech S, Wald R, O’Reilly D (2017) Systematic review and metaanalysis of renal replacement therapy modalities for acute kidney injury in the intensive care unit. J Crit Care 41:138–144

11. Gaudry S, Grolleau F, Barbar S, Martin-Lefevre L, Pons B, Boulet E, Boyer A, Chevrel G, Montini F, Bohe J et al (2022) Continuous renal replacement therapy versus intermittent hemodialysis as first modality for renal replacement therapy in severe acute kidney injury: a secondary analysis of AKIKI and IDEAL-ICU studies. Crit Care 26(1):93

12. Wald R, Gaudry S, da Costa BR, Adhikari NKJ, Bellomo R, Du B, Gallagher MP, Hoste EA, Lamontagne F, Joannidis M et al (2023) Initiation of continuous renal replacement therapy versus intermittent hemodialysis in critically ill patients with severe acute kidney injury: a secondary analysis of STARRT-AKI trial. Intensive Care Med 49(11):1305–1316

13. Network VNARFT, Palevsky PM, Zhang JH, O’Connor TZ, Chertow GM, Crowley ST, Choudhury D, Finkel K, Kellum JA, Paganini E et al (2008) Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med 359(1):7–20

14. Zarbock A, Kullmar M, Kindgen-Milles D, Wempe C, Gerss J, Brandenburger T, Dimski T, Tyczynski B, Jahn M, Mulling N et al (2020) Effect of regional citrate anticoagulation vs systemic heparin anticoagulation during continuous kidney replacement therapy on dialysis filter life span and mortality among critically ill patients with acute kidney injury: a randomized clinical trial. JAMA 324(16):1629–1639

15. Friedrich JO, Wald R, Bagshaw SM, Burns KE, Adhikari NK (2012) Hemofiltration compared to hemodialysis for acute kidney injury: systematic review and meta-analysis. Crit Care 16(4):R146

16. Murugan R, Kerti SJ, Chang CH, Gallagher M, Clermont G, Palevsky PM, Kellum JA, Bellomo R (2019) Association of net ultrafiltration rate with mortality among critically ill adults with acute kidney injury receiving continuous venovenous hemodiafiltration: a secondary analysis of the randomized evaluation of normal vs augmented level (RENAL) of Renal replacement therapy trial. JAMA Netw Open 2(6):e195418