Не медикаментозная профилактика вентилятор-ассоциированной пневмонии

Preventing ventilator-associated pneumonia non-pharmacologically Не медикаментозная профилактика вентилятор-ассоциированной пневмонии Manuel Krone, Christian Seeber and Peter Nydah IntensiveCareMed https://doi.org/10.1007/s00134-024-07696-x

У больных ОРИТ, находящихся на инвазивной искусственной вентиляции, вентилятор-ассоциированная пневмония (VAP) является серьезным осложнением, приводящим к значительной смертности, и длительному пребыванию в стационаре, что, в свою очередь, требует значительных финансовых и природных ресурсов [1, 2]. Поэтому профилактика VAP необходима для повышения безопасности пациентов и улучшения экономической эффективности здравоохранения [1]. В данном разделе мы обобщаем данные о профилактике VAP с помощью нефармакологических вмешательств, основанные на систематическом исследовании литературы в рамках текущего обновления Clinical Treatment Guideline on Invasive Ventilation and Extracorporeal Gas Exchange in Acute Respiratory Insufficiency German Society forAnaesthesiology and Intensive Care Medicine (DGAI).

Нефармакологические меры профилактики VAP широко изучены. Создание системы эпиднадзора с последовательным определением, группы инфекционного контроля и регулярная обратная связь с персоналом доказали свою эффективность в снижении нозокомиальных инфекций, включая VAP [1]. Однако последние данные скудны, отчасти потому, что отсутствие строгого определения и системы эпиднадзора затрудняет оценку эффективности других вмешательств. В принципе, строгое назначение и поддержание инвазивной вентиляции в течение как можно более короткого периода времени с последующим применением научно обоснованных комплексов мер по профилактике VAP должны стать ежедневной основой реанимационной помощи. Повышенное соблюдение гигиены рук было связано со снижением частоты VAP и должно быть обязательным для ее предотвращения [3].

Приподнятие верхней части тела пациентов, находящихся на инвазивной вентиляции, является еще одной эффективной стратегией снижения риска микроаспираций и VAP, особенно при использовании полулежачего положения (подъем на 45°). Положение лежа на животе может снизить частоту VAP по сравнению с положением лежа на спине, хотя, вероятно, в меньшей степени и с неубедительными доказательствами. Однако положение лежа на животе продемонстрировало более значительное снижение смертности у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом. Высококачественные рандомизированные контролируемые исследования с конечной точкой - частотой VAP - отсутствуют, поэтому общих рекомендаций в контексте профилактики VAP быть не может. Конечно, положение на животе остается отличительной чертой в терапии умеренного и тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома [4, 5].

Эндотрахеальные трубки (ETT) , предназначенные для удаления секрета над манжетой, который может вызвать VAP в результате микроаспирации, показали значительное снижение частоты VAP в мета-анализах [6]. Было показано, что объединение различных мер профилактики VAP снижает смертность примерно на 10% [7]. Некоторые вмешательства не рекомендуются на основании имеющихся доказательств. Конические манжеты, предложенные для предотвращения микроаспирации, не показали значительного влияния на частоту VAP по сравнению с манжетами обычной формы [8], как и полиуретановые манжеты по сравнению с поливинилхлоридными [9]. Непрерывный мониторинг давления манжеты и физиотерапия также не продемонстрировали определенного влияния на частоту VAP и смертность в ОРИТ [10].

Хотя эндотрахеальные трубки с серебряным покрытием и инстилляция физиологического раствора в трахею значительно снижали частоту VAP, они были связаны с тенденцией к повышению смертности [10], что, возможно, связано с ошибками в выявлении патогенов. Боковое положение Тренделенбурга продемонстрировало незначительное снижение частоты VAP в апостериорной анализе одного исследования, однако на основании имеющихся данных его нельзя рекомендовать в целом из-за значительно более высокой частоты серьезных побочных эффектов, в частности временной десатурации кислорода и гемодинамической нестабильности [11]. В нескольких старых исследованиях, в основном низкого методологического качества, использование кинетических кроватей привело к снижению частоты VAP [12]. Однако более поздние и высококачественные исследования на эту тему отсутствуют. Закрытые системы эндотрахеальной аспирации, хотя и демонстрируют статистически значимую связь с уменьшением VAP, имеют противоречивые данные относительно их общей эффективности, в частности, они не показывают снижения смертности и связаны с высоким риском предвзятости в исследованиях, особенно из-за невозможности ослепления [10, 13].

В разных исследованиях используются разные определения VAP, что затрудняет сравнение и обобщение результатов. Эта непоследовательность подрывает возможность оценить истинную эффективность вмешательств, поскольку результаты оцениваются по разным критериям. Кроме того, отсутствие ослепления при проведении некоторых вмешательств (например, позиционирование тела, использование специальных эндотрахеальных трубок и т. д.) создает высокий риск предвзятости, что может повлиять на достоверность результатов. Например, такие вмешательства, как закрытые системы эндотрахеальной аспирации, хотя и ассоциируются со снижением частоты VAP, могут иметь завышенные преимущества из-за ограничений в дизайне исследования. Основным подходом к оказанию помощи больным в критическом состоянии является отказ от вредных вмешательств, поэтому использование трахеальных солевых инстилляций и эндотрахеальных трубок с серебряным покрытием, несмотря на некоторые доказательства снижения VAP, несет потенциальный риск, особенно у таких уязвимых пациентов, и поэтому их следует строго избегать. Кроме того, каждая процедура по профилактике VAP должна быть рассмотрена с точки зрения необходимых ресурсов и препятствий для ее внедрения.

Препятствиями для внедрения часто являются ограниченные ресурсы персонала и нехватка времени, а также специфические местные проблемы. Для устранения этих барьеров мы рекомендуем разработать пакет мер по профилактике VAP с учетом местных условий (Fig. 1). Эффективные стратегии могут включать обучение команды, электронные напоминания, и регулярную обратную связь [17]. Система наблюдения за VAP и постоянное соблюдение гигиены рук должны стать стандартной практикой, поскольку они легко реализуются и служат индикаторами качества. Придание пациенту более высокого положения тела, если нет противопоказаний, является малозатратной мерой с достаточными доказательствами для профилактики VAP. Также доказано, что санация надманжеточного пространства предотвращает VAP, по крайней мере у пациентов, которым требуется вентиляция в течение нескольких дней. Другие меры профилактики могут быть необходимы в конкретных условиях или для определенных групп населения.

В будущих исследованиях VAP следует рассмотреть дальнейшие нефармакологические вмешательства, такие как ранняя мобилизация, целевая нутритивная терапия, соответствующие соотношения медсестра-пациент и межпрофессиональная коммуникация. Они широко изучались и показывают многообещающие преимущества, хотя их прямое влияние на снижение результатов VAP остается неопределенным. Пока не появятся более надежные доказательства, многопрофильная команда должна тщательно выбирать профилактические меры. Учитывая эти проблемы, дальнейшие высококачественные (кластерные) рандомизированные контролируемые испытания имеют решающее значение для установления эффективности профилактических вмешательств VAP. Эти исследования должны быть направлены на последовательные определения VAP, строгие методологии для минимизации смещения и учет неоднородности в популяциях пациентов и клинических условиях, в конечном итоге улучшая безопасность пациентов, выживаемость и качество жизни после интенсивной терапии.

18.01.04.png

References

1. Haley RW et al (1985) The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol 121(2):182–205

2. Howroyd F et al (2024) Ventilator-associated pneumonia: pathobiological heterogeneity and diagnostic challenges. Nat Commun 15(1):6447

3. Koff MD et al (2011) Reduction in ventilator associated pneumonia in amixed intensive care unit after initiation of a novel hand hygiene program.J Crit Care 26(5):489–495

4. Pozuelo-Carrascosa DP et al (2022) Body position for preventing ventilator-associated pneumonia for critically ill patients: a systematic review and network meta-analysis. J Intensive Care 10(1):9

5. Schaller SJ et al (2024) Guideline on positioning and early mobilisation in the critically ill by an expert panel. Intensive Care Med 50(8):1211–1227

6. Pozuelo-Carrascosa DP et al (2020) Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: an overview of systematic reviews and an updated meta-analysis. Eur Respir Rev 29(155):190107

7. Pileggi C et al (2018) Ventilator bundle and its effects on mortality among ICU patients: a meta-analysis. Crit Care Med 46(7):1167–1174

8. Maertens B, Blot K, Blot S (2018) Prevention of ventilator-associated and early postoperative pneumonia through tapered endotracheal tube cuffs: a systematic review and meta-analysis of randomized controlledtrials. Crit Care Med 46(2):316–323

9. Saito M et al (2021) Comparison of polyurethane tracheal tube cuffs and conventional polyvinyl chloride tube cuff for prevention of ventilator associated pneumonia: a systematic review with meta-analysis. Medicine(Baltimore) 100(9):e24906

10. Roquilly A et al (2015) Pneumonia prevention to decrease mortality inintensive care unit: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis60(1):64–75

11. Li Bassi G et al (2017) Randomized, multicenter trial of lateral Trendelenburg versus semirecumbent body position for the prevention ofventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 43(11):1572–1584

12. Delaney A et al (2006) Kinetic bed therapy to prevent nosocomialpneumonia in mechanically ventilated patients: a systematic review andmeta-analysis. Crit Care 10(3):R70

13. Sanaie S et al (2022) Comparison of closed vs open suction in preventionof ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis.Indian J Crit Care Med 26(7):839–845

14. Sun YC et al (2022) Probiotic in the prevention of ventilator-associated pneumonia in critically ill patients: evidence from meta-analysis and trialsequential analysis of randomized clinical trials. BMC Pulm Med 22(1):168

15. Johnstone J et al (2021) Effect of probiotics on incident ventilator-associated pneumonia in critically ill patients: a randomized clinical trial. JAMA326(11):1024–1033

16. Lewis SR et al (2019) Chlorhexidine bathing of the critically ill for theprevention of hospital-acquired infection. Cochrane Database Syst Rev8(8):CD012248

17. Abad CL, Formalejo CP, Mantaring DML (2021) Assessment of knowledge and implementation practices of the ventilator acquired pneumonia(VAP) bundle in the intensive care unit of a private hospital. AntimicrobResist Infect Control 10(1):161