ОПУБЛИКОВАНА ОБНОВЛЕННАЯ ВЕРСИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ СЕПСИС (У ВЗРОСЛЫХ) - ВЕРСИЯ ОТ 20 ДЕКАБРЯ 2023
		Array
(
    [NAME] => На пути к более глубокому пониманию сути разногласий по применению стероидов при септическом шоке
    [~NAME] => На пути к более глубокому пониманию сути разногласий по применению стероидов при септическом шоке
    [PREVIEW_PICTURE] => Array
        (
            [ID] => 2712
            [TIMESTAMP_X] => 23.01.2020 11:12:27
            [MODULE_ID] => iblock
            [HEIGHT] => 288
            [WIDTH] => 432
            [FILE_SIZE] => 55532
            [CONTENT_TYPE] => image/jpeg
            [SUBDIR] => iblock/352
            [FILE_NAME] => Depositphotos_137595718_xl-2015.jpg
            [ORIGINAL_NAME] => Depositphotos_137595718_xl-2015.jpg
            [DESCRIPTION] => 
            [HANDLER_ID] => 
            [EXTERNAL_ID] => 0e264d52e5a7c012f53dc6b0476fcc0a
            [VERSION_ORIGINAL_ID] => 
            [META] => 
            [SRC] => /upload/iblock/352/Depositphotos_137595718_xl-2015.jpg
            [UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/352/Depositphotos_137595718_xl-2015.jpg
            [SAFE_SRC] => /upload/iblock/352/Depositphotos_137595718_xl-2015.jpg
            [ALT] => На пути к более глубокому пониманию сути разногласий по применению стероидов при септическом шоке
            [TITLE] => На пути к более глубокому пониманию сути разногласий по применению стероидов при септическом шоке
        )

    [~PREVIEW_PICTURE] => 2712
    [DETAIL_TEXT] => 

Critical Care Medicine

DOI: 10.1097/CCM.0000000000004038

 

На пути к более глубокому пониманию сути разногласий по применению стероидов при септическом шоке

 

Перевод оригинальной статьи «Toward Increased Understanding of the Steroid Controversy in Septic Shock»

 

Авторы: James A. Russell, MD и Jonathan Sevransky, MD, MHS

 

Centre for Heart Lung Innovation St. Pauls Hospital University of British Columbia Vancouver, BC, Canada; and Division of Critical Care Medicine Department of Medicine St. Pauls Hospital University of British Columbia Vancouver, BC, Canada

Division of Pulmonary, Allergy, Critical Care and Sleep Department of Medicine Emory Center for Critical Care Emory University Atlanta, GA

 

Key words: Corticosteroids, septic shock, controversy, RCTs

Ключевые слова: кортикостероиды, септический шок, противоречия, РКИ

 

 

Применение кортикостероидов при септическом шоке изучается уже в течение десятилетий, но, несмотря на многочисленные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), эффективность их применения до настоящего времени несет в себе противоречия, не разрешенные до настоящего времени. Возможно, отчасти это связано с широким плейотропными диапазоном действия кортикостероидов и различными характеристиками РКИ, такими, как критерии включения, применяемые виды кортикостероидов, режимы дозирования и продолжительность лечения кортикостероидами, протокол отлучения и первичная конечная точка. Затихшая было дискуссия была вновь пробуждена недавними публикациями РКИ, проведенных Annane et al [1] и Venkatesh et al [2], где применялись низкие дозы гидрокортизона, но их результаты среди врачей, которые лечат септический шок, вызвали еще больше вопросов из-за того что РКИ «the Activated Protein C and Corticosteroids for Human Septic Shock» (APROCCHSS) показало положительное влияние на летальность у пациентов, получавших кортикостероиды, в то время как РКИ  «ADjunctive coRticosteroid» (ADRENAL), проведенное в группе пациентов, находящихся критическом состоянии, такого результата не показало. Хотя оба этих исследования показали снижение времени применения вазопрессоров у пациентов, получавших кортикостероиды, в исследованиях были различия в видах стероидов, применяемых в группе вмешательства и все эти исследования отличались критериями включения. По нашему представлению проблема состоит из трёх точек зрения, каждая из которых поддерживает конкретное сообщение от ведущего эксперта по применению кортикостероидов, в том числе основных исследователей ADRENAL, APROCCHSS и VANISH (Vasopressin vs Norepinephrine as Initial Therapy in Septic Shock). Несмотря на то, что эти точки зрения не могут решить имеющиеся на сегодня противоречия, мы надеемся, что информация, представленная здесь, пригодится практикующим врачам.

Механизмы возникновения дефицита глюкокортикоидов при сепсисе сложны и не до конца понятны [3] и этот дефицит возникает уже на ранних стадиях септического шока [4] из-за повышенного уровня цитокинов в плазме, которые ингибируют действие адренокортикотропина, что увеличивает выход кортизола [5, 6], а плотность рецепторов глюкокортикоидов при септическом шоке снижается, что, в свою очередь, приводит к развитию резистентности рецепторов к глюкокортикоидам [7]. Таким образом, терапия кортикостероидами может, во-первых, обратить вспять связанную с сепсисом надпочечниковую недостаточность при применении т.н. «стрессовой» дозы кортикостероидов и, во-вторых, может подавить чрезмерный воспалительный ответ, что характерно для септического шока.

Активированный комплекс глюкокортикоид-глюкокортикоидный альфа-рецептор (англ. the activated glucocorticoid-glucocorticoid receptor-alpha или GC-GRα) играет центральную роль в обеспечении действия кортикостероидов. Действие кортикостероида посредством активированного комплекса GC-GRα на РНК-мессенджер изменяет экспрессию тысяч генов [8], приводит к большой вариативности, что влияет как на реакцию, так и на чувствительность к кортикостероидам [9]. Таким образом, уже сейчас можно понять, что существует широкий разброс в индивидуальной реакции на кортикостероидоы при септическом шоке.

Кортикостероиды также оказывают не связанное с геномом противовоспалительное действие, включая сюда активацию киназных путей (митоген-активируемая протеинкиназа), тем самым изменяя выработку эндотелиальной синтазы оксида азота и самого оксида азота при септическом шоке [10]. Кортикостероиды также изменяют передачу сигналов T-клеточными рецепторами, снижая экспрессию DR изотипа лейкоцитарного антигена моноцитов человека [11] под действием негеномных факторов.

Такие плейотропные действия кортикостероидов и широкая межиндивидуальная вариабельность экспрессии генов играют свою роль в формировании индивидуальной ответной реакции на кортикостероиды в практике и при проведении РКИ.

Исследования, что проводились десятилетия назад, оценивали высокие дозы кортикостероидов при септическом шоке [12–16], но эти высокие дозы кортикостероидов не приводили к улучшению клинических исходов при септическом шоке или при остром респираторном дистресс-синдроме, и высокие дозы кортикостероидов не показали свою эффективность в целях предотвращения развития септического шока у пациентов с сепсисом [17].

Затем внимание исследователей сосредоточилось на введении низких доз гидрокортизона в целях обращения вспять развитие недостаточности надпочечников, связанную с сепсисом. Низкие дозы гидрокортизона при лечении септического шока обычно сокращают продолжительность шока [18], а в некоторых РКИ [19], правда не во всех [18], снижается летальность. В одном РКИ [18] в группе гидрокортизона наблюдалась тенденция к увеличению риска развития внутрибольничных суперинфекций. Более ранние систематические обзоры показали, что низкие дозы гидрокортизона снижали летальность при септическом шоке [19].

Вследствие проведенных РКИ и других исследований, посвященных сепсису и септическому шоку, опубликованных в 2013 году [20] и в 2017 году (то есть, до исследований, проведенных Annane et al [1] и Venkatesh et al [2]), в клиническом руководстве Surviving Sepsis Campaign [21] появилась рекомендация не применять гидрокортизон внутривенно для лечения септического шока, если адекватная инфузионная терапия и применение вазопрессоров способно восстановить гемодинамическую стабильность. Если это невозможно, данное клиническое руководство рекомендует внутривенное введение гидрокортизона в дозе 200 мг в сутки (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Консенсусное руководство по кортикостероидам [22], что опубликовано в 2017 году, но было сделано также до РКИ, проведенных  Annane et al [1] и Venkatesh et al [2], рекомендует применять кортикостероиды у пациентов с септическим шоком в случае, когда отсутствует реакция на инфузионную терапию и терапию вазопрессорами в средней или высокой дозировке (условная рекомендация, низкое качество доказательств [19], при этом в данном руководстве рекомендуют проведение длительного курса кортикостероидов в низких дозах (<400 мг/сут в течение не менее 3 дней) [19].

Таким образом, рекомендации, содержащиеся в клинических руководствах, основаны на результатах исследований, полученным несколько ранее результатам, что получены в РКИ, проведенным Annane et al [1] и Venkatesh et al [2]. В своем стремлении в предоставлении более полной информации читателям, мы попросили главных исследователей трех недавних испытаний прояснить различия между исследованиями.

Точка зрения Annane et al. [1]: Почему мои исследования стероидов при септическом шоке показывают выгоду в контексте летальности? Пожалуйста, предоставьте объяснение тому, что исследования Annane et al [24] и Annane et al [1] показали положительный эффект в контексте летальности в то время, как другие исследования (Corticosteroid Therapy of Septic Shock [CORTICUS] [18], Venkatesh et al [2], и другие [16]) этого не сделали. Venkatesh et al [2] спросили: Почему мое исследование [2] и некоторые предыдущие исследования стероидов при септическом шоке (CORTICUS [18] и др. [16]) не показали преимущества в контексте летальности? Исследования Annane et al [24] и Annane et al [1] показали положительный эффект на летальность. Каковы основные особенности исследований, проведенных Annane et al [1, 24], чем они отличаются и как можно объяснить такую разницу в результатах? Annane et al [1] и Venkatesh et al [2] был задан вопрос: Каковы основные характеристики ваших исследований [1, 24] и в чем они отличаются и как они могут объяснить противоположные результаты.

Gordon et al [25], являющегося экспертом по взаимодействию стероид/вазопрессин, проводившего исследование VANISH и не только [26], попросили предоставить дополнительные комментарии, особенно в том, что касается взаимодействия стероид/вазопрессин при септическом шоке.

Мы сомневаемся, что все эти точки зрения положат конец спорам о том, следует ли применять кортикостероиды у пациентов с септическим шоком, и какие пациенты могут подойти для такого применения. Мы надеемся, что эти точки зрения повысят уровень дебатов и, в сочетании с недавним мета-анализом по этой теме [27], позволят врачам принимать наилучшие решения для своих пациентов на основании имеющихся в настоящее время данных.

[~DETAIL_TEXT] =>

Critical Care Medicine

DOI: 10.1097/CCM.0000000000004038

 

На пути к более глубокому пониманию сути разногласий по применению стероидов при септическом шоке

 

Перевод оригинальной статьи «Toward Increased Understanding of the Steroid Controversy in Septic Shock»

 

Авторы: James A. Russell, MD и Jonathan Sevransky, MD, MHS

 

Centre for Heart Lung Innovation St. Pauls Hospital University of British Columbia Vancouver, BC, Canada; and Division of Critical Care Medicine Department of Medicine St. Pauls Hospital University of British Columbia Vancouver, BC, Canada

Division of Pulmonary, Allergy, Critical Care and Sleep Department of Medicine Emory Center for Critical Care Emory University Atlanta, GA

 

Key words: Corticosteroids, septic shock, controversy, RCTs

Ключевые слова: кортикостероиды, септический шок, противоречия, РКИ

 

 

Применение кортикостероидов при септическом шоке изучается уже в течение десятилетий, но, несмотря на многочисленные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), эффективность их применения до настоящего времени несет в себе противоречия, не разрешенные до настоящего времени. Возможно, отчасти это связано с широким плейотропными диапазоном действия кортикостероидов и различными характеристиками РКИ, такими, как критерии включения, применяемые виды кортикостероидов, режимы дозирования и продолжительность лечения кортикостероидами, протокол отлучения и первичная конечная точка. Затихшая было дискуссия была вновь пробуждена недавними публикациями РКИ, проведенных Annane et al [1] и Venkatesh et al [2], где применялись низкие дозы гидрокортизона, но их результаты среди врачей, которые лечат септический шок, вызвали еще больше вопросов из-за того что РКИ «the Activated Protein C and Corticosteroids for Human Septic Shock» (APROCCHSS) показало положительное влияние на летальность у пациентов, получавших кортикостероиды, в то время как РКИ  «ADjunctive coRticosteroid» (ADRENAL), проведенное в группе пациентов, находящихся критическом состоянии, такого результата не показало. Хотя оба этих исследования показали снижение времени применения вазопрессоров у пациентов, получавших кортикостероиды, в исследованиях были различия в видах стероидов, применяемых в группе вмешательства и все эти исследования отличались критериями включения. По нашему представлению проблема состоит из трёх точек зрения, каждая из которых поддерживает конкретное сообщение от ведущего эксперта по применению кортикостероидов, в том числе основных исследователей ADRENAL, APROCCHSS и VANISH (Vasopressin vs Norepinephrine as Initial Therapy in Septic Shock). Несмотря на то, что эти точки зрения не могут решить имеющиеся на сегодня противоречия, мы надеемся, что информация, представленная здесь, пригодится практикующим врачам.

Механизмы возникновения дефицита глюкокортикоидов при сепсисе сложны и не до конца понятны [3] и этот дефицит возникает уже на ранних стадиях септического шока [4] из-за повышенного уровня цитокинов в плазме, которые ингибируют действие адренокортикотропина, что увеличивает выход кортизола [5, 6], а плотность рецепторов глюкокортикоидов при септическом шоке снижается, что, в свою очередь, приводит к развитию резистентности рецепторов к глюкокортикоидам [7]. Таким образом, терапия кортикостероидами может, во-первых, обратить вспять связанную с сепсисом надпочечниковую недостаточность при применении т.н. «стрессовой» дозы кортикостероидов и, во-вторых, может подавить чрезмерный воспалительный ответ, что характерно для септического шока.

Активированный комплекс глюкокортикоид-глюкокортикоидный альфа-рецептор (англ. the activated glucocorticoid-glucocorticoid receptor-alpha или GC-GRα) играет центральную роль в обеспечении действия кортикостероидов. Действие кортикостероида посредством активированного комплекса GC-GRα на РНК-мессенджер изменяет экспрессию тысяч генов [8], приводит к большой вариативности, что влияет как на реакцию, так и на чувствительность к кортикостероидам [9]. Таким образом, уже сейчас можно понять, что существует широкий разброс в индивидуальной реакции на кортикостероидоы при септическом шоке.

Кортикостероиды также оказывают не связанное с геномом противовоспалительное действие, включая сюда активацию киназных путей (митоген-активируемая протеинкиназа), тем самым изменяя выработку эндотелиальной синтазы оксида азота и самого оксида азота при септическом шоке [10]. Кортикостероиды также изменяют передачу сигналов T-клеточными рецепторами, снижая экспрессию DR изотипа лейкоцитарного антигена моноцитов человека [11] под действием негеномных факторов.

Такие плейотропные действия кортикостероидов и широкая межиндивидуальная вариабельность экспрессии генов играют свою роль в формировании индивидуальной ответной реакции на кортикостероиды в практике и при проведении РКИ.

Исследования, что проводились десятилетия назад, оценивали высокие дозы кортикостероидов при септическом шоке [12–16], но эти высокие дозы кортикостероидов не приводили к улучшению клинических исходов при септическом шоке или при остром респираторном дистресс-синдроме, и высокие дозы кортикостероидов не показали свою эффективность в целях предотвращения развития септического шока у пациентов с сепсисом [17].

Затем внимание исследователей сосредоточилось на введении низких доз гидрокортизона в целях обращения вспять развитие недостаточности надпочечников, связанную с сепсисом. Низкие дозы гидрокортизона при лечении септического шока обычно сокращают продолжительность шока [18], а в некоторых РКИ [19], правда не во всех [18], снижается летальность. В одном РКИ [18] в группе гидрокортизона наблюдалась тенденция к увеличению риска развития внутрибольничных суперинфекций. Более ранние систематические обзоры показали, что низкие дозы гидрокортизона снижали летальность при септическом шоке [19].

Вследствие проведенных РКИ и других исследований, посвященных сепсису и септическому шоку, опубликованных в 2013 году [20] и в 2017 году (то есть, до исследований, проведенных Annane et al [1] и Venkatesh et al [2]), в клиническом руководстве Surviving Sepsis Campaign [21] появилась рекомендация не применять гидрокортизон внутривенно для лечения септического шока, если адекватная инфузионная терапия и применение вазопрессоров способно восстановить гемодинамическую стабильность. Если это невозможно, данное клиническое руководство рекомендует внутривенное введение гидрокортизона в дозе 200 мг в сутки (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Консенсусное руководство по кортикостероидам [22], что опубликовано в 2017 году, но было сделано также до РКИ, проведенных  Annane et al [1] и Venkatesh et al [2], рекомендует применять кортикостероиды у пациентов с септическим шоком в случае, когда отсутствует реакция на инфузионную терапию и терапию вазопрессорами в средней или высокой дозировке (условная рекомендация, низкое качество доказательств [19], при этом в данном руководстве рекомендуют проведение длительного курса кортикостероидов в низких дозах (<400 мг/сут в течение не менее 3 дней) [19].

Таким образом, рекомендации, содержащиеся в клинических руководствах, основаны на результатах исследований, полученным несколько ранее результатам, что получены в РКИ, проведенным Annane et al [1] и Venkatesh et al [2]. В своем стремлении в предоставлении более полной информации читателям, мы попросили главных исследователей трех недавних испытаний прояснить различия между исследованиями.

Точка зрения Annane et al. [1]: Почему мои исследования стероидов при септическом шоке показывают выгоду в контексте летальности? Пожалуйста, предоставьте объяснение тому, что исследования Annane et al [24] и Annane et al [1] показали положительный эффект в контексте летальности в то время, как другие исследования (Corticosteroid Therapy of Septic Shock [CORTICUS] [18], Venkatesh et al [2], и другие [16]) этого не сделали. Venkatesh et al [2] спросили: Почему мое исследование [2] и некоторые предыдущие исследования стероидов при септическом шоке (CORTICUS [18] и др. [16]) не показали преимущества в контексте летальности? Исследования Annane et al [24] и Annane et al [1] показали положительный эффект на летальность. Каковы основные особенности исследований, проведенных Annane et al [1, 24], чем они отличаются и как можно объяснить такую разницу в результатах? Annane et al [1] и Venkatesh et al [2] был задан вопрос: Каковы основные характеристики ваших исследований [1, 24] и в чем они отличаются и как они могут объяснить противоположные результаты.

Gordon et al [25], являющегося экспертом по взаимодействию стероид/вазопрессин, проводившего исследование VANISH и не только [26], попросили предоставить дополнительные комментарии, особенно в том, что касается взаимодействия стероид/вазопрессин при септическом шоке.

Мы сомневаемся, что все эти точки зрения положат конец спорам о том, следует ли применять кортикостероиды у пациентов с септическим шоком, и какие пациенты могут подойти для такого применения. Мы надеемся, что эти точки зрения повысят уровень дебатов и, в сочетании с недавним мета-анализом по этой теме [27], позволят врачам принимать наилучшие решения для своих пациентов на основании имеющихся в настоящее время данных.

[DETAIL_PICTURE] => Array ( [ID] => 2760 [TIMESTAMP_X] => 06.02.2020 14:05:19 [MODULE_ID] => iblock [HEIGHT] => 288 [WIDTH] => 432 [FILE_SIZE] => 55532 [CONTENT_TYPE] => image/jpeg [SUBDIR] => iblock/1f2 [FILE_NAME] => Depositphotos_137595718_xl-2015.jpg [ORIGINAL_NAME] => Depositphotos_137595718_xl-2015.jpg [DESCRIPTION] => [HANDLER_ID] => [EXTERNAL_ID] => 4f1570edcec67ced52c89842857620d9 [VERSION_ORIGINAL_ID] => [META] => [SRC] => /upload/iblock/1f2/Depositphotos_137595718_xl-2015.jpg [UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/1f2/Depositphotos_137595718_xl-2015.jpg [SAFE_SRC] => /upload/iblock/1f2/Depositphotos_137595718_xl-2015.jpg [ALT] => На пути к более глубокому пониманию сути разногласий по применению стероидов при септическом шоке [TITLE] => На пути к более глубокому пониманию сути разногласий по применению стероидов при септическом шоке ) [~DETAIL_PICTURE] => 2760 [DATE_ACTIVE_FROM] => 18.12.2019 [~DATE_ACTIVE_FROM] => 18.12.2019 [ACTIVE_FROM] => 18.12.2019 [~ACTIVE_FROM] => 18.12.2019 [SHOW_COUNTER] => 131 [~SHOW_COUNTER] => 131 [ID] => 7298 [~ID] => 7298 [IBLOCK_ID] => 2 [~IBLOCK_ID] => 2 [IBLOCK_SECTION_ID] => [~IBLOCK_SECTION_ID] => [DETAIL_TEXT_TYPE] => html [~DETAIL_TEXT_TYPE] => html [PREVIEW_TEXT] => [~PREVIEW_TEXT] => [PREVIEW_TEXT_TYPE] => text [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => text [TIMESTAMP_X] => 06.02.2020 14:05:19 [~TIMESTAMP_X] => 06.02.2020 14:05:19 [LIST_PAGE_URL] => /library/articles/ [~LIST_PAGE_URL] => /library/articles/ [DETAIL_PAGE_URL] => /library/articles/na-puti-k-bolee-glubokomu-ponimaniyu-suti-raznoglasiy-po-primeneniyu-steroidov-pri-septicheskom-shok/ [~DETAIL_PAGE_URL] => /library/articles/na-puti-k-bolee-glubokomu-ponimaniyu-suti-raznoglasiy-po-primeneniyu-steroidov-pri-septicheskom-shok/ [LANG_DIR] => / [~LANG_DIR] => / [CODE] => na-puti-k-bolee-glubokomu-ponimaniyu-suti-raznoglasiy-po-primeneniyu-steroidov-pri-septicheskom-shok [~CODE] => na-puti-k-bolee-glubokomu-ponimaniyu-suti-raznoglasiy-po-primeneniyu-steroidov-pri-septicheskom-shok [EXTERNAL_ID] => 7298 [~EXTERNAL_ID] => 7298 [IBLOCK_TYPE_ID] => articles [~IBLOCK_TYPE_ID] => articles [IBLOCK_CODE] => articles [~IBLOCK_CODE] => articles [IBLOCK_EXTERNAL_ID] => content-articles [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => content-articles [LID] => s1 [~LID] => s1 [NAV_RESULT] => [NAV_CACHED_DATA] => [DISPLAY_ACTIVE_FROM] => 18 декабря 2019 [IPROPERTY_VALUES] => Array ( ) [FIELDS] => Array ( [NAME] => На пути к более глубокому пониманию сути разногласий по применению стероидов при септическом шоке [PREVIEW_PICTURE] => Array ( [ID] => 2712 [TIMESTAMP_X] => 23.01.2020 11:12:27 [MODULE_ID] => iblock [HEIGHT] => 288 [WIDTH] => 432 [FILE_SIZE] => 55532 [CONTENT_TYPE] => image/jpeg [SUBDIR] => iblock/352 [FILE_NAME] => Depositphotos_137595718_xl-2015.jpg [ORIGINAL_NAME] => Depositphotos_137595718_xl-2015.jpg [DESCRIPTION] => [HANDLER_ID] => [EXTERNAL_ID] => 0e264d52e5a7c012f53dc6b0476fcc0a [VERSION_ORIGINAL_ID] => [META] => [SRC] => /upload/iblock/352/Depositphotos_137595718_xl-2015.jpg [UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/352/Depositphotos_137595718_xl-2015.jpg [SAFE_SRC] => /upload/iblock/352/Depositphotos_137595718_xl-2015.jpg [ALT] => На пути к более глубокому пониманию сути разногласий по применению стероидов при септическом шоке [TITLE] => На пути к более глубокому пониманию сути разногласий по применению стероидов при септическом шоке ) [DETAIL_TEXT] =>

Critical Care Medicine

DOI: 10.1097/CCM.0000000000004038

 

На пути к более глубокому пониманию сути разногласий по применению стероидов при септическом шоке

 

Перевод оригинальной статьи «Toward Increased Understanding of the Steroid Controversy in Septic Shock»

 

Авторы: James A. Russell, MD и Jonathan Sevransky, MD, MHS

 

Centre for Heart Lung Innovation St. Pauls Hospital University of British Columbia Vancouver, BC, Canada; and Division of Critical Care Medicine Department of Medicine St. Pauls Hospital University of British Columbia Vancouver, BC, Canada

Division of Pulmonary, Allergy, Critical Care and Sleep Department of Medicine Emory Center for Critical Care Emory University Atlanta, GA

 

Key words: Corticosteroids, septic shock, controversy, RCTs

Ключевые слова: кортикостероиды, септический шок, противоречия, РКИ

 

 

Применение кортикостероидов при септическом шоке изучается уже в течение десятилетий, но, несмотря на многочисленные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), эффективность их применения до настоящего времени несет в себе противоречия, не разрешенные до настоящего времени. Возможно, отчасти это связано с широким плейотропными диапазоном действия кортикостероидов и различными характеристиками РКИ, такими, как критерии включения, применяемые виды кортикостероидов, режимы дозирования и продолжительность лечения кортикостероидами, протокол отлучения и первичная конечная точка. Затихшая было дискуссия была вновь пробуждена недавними публикациями РКИ, проведенных Annane et al [1] и Venkatesh et al [2], где применялись низкие дозы гидрокортизона, но их результаты среди врачей, которые лечат септический шок, вызвали еще больше вопросов из-за того что РКИ «the Activated Protein C and Corticosteroids for Human Septic Shock» (APROCCHSS) показало положительное влияние на летальность у пациентов, получавших кортикостероиды, в то время как РКИ  «ADjunctive coRticosteroid» (ADRENAL), проведенное в группе пациентов, находящихся критическом состоянии, такого результата не показало. Хотя оба этих исследования показали снижение времени применения вазопрессоров у пациентов, получавших кортикостероиды, в исследованиях были различия в видах стероидов, применяемых в группе вмешательства и все эти исследования отличались критериями включения. По нашему представлению проблема состоит из трёх точек зрения, каждая из которых поддерживает конкретное сообщение от ведущего эксперта по применению кортикостероидов, в том числе основных исследователей ADRENAL, APROCCHSS и VANISH (Vasopressin vs Norepinephrine as Initial Therapy in Septic Shock). Несмотря на то, что эти точки зрения не могут решить имеющиеся на сегодня противоречия, мы надеемся, что информация, представленная здесь, пригодится практикующим врачам.

Механизмы возникновения дефицита глюкокортикоидов при сепсисе сложны и не до конца понятны [3] и этот дефицит возникает уже на ранних стадиях септического шока [4] из-за повышенного уровня цитокинов в плазме, которые ингибируют действие адренокортикотропина, что увеличивает выход кортизола [5, 6], а плотность рецепторов глюкокортикоидов при септическом шоке снижается, что, в свою очередь, приводит к развитию резистентности рецепторов к глюкокортикоидам [7]. Таким образом, терапия кортикостероидами может, во-первых, обратить вспять связанную с сепсисом надпочечниковую недостаточность при применении т.н. «стрессовой» дозы кортикостероидов и, во-вторых, может подавить чрезмерный воспалительный ответ, что характерно для септического шока.

Активированный комплекс глюкокортикоид-глюкокортикоидный альфа-рецептор (англ. the activated glucocorticoid-glucocorticoid receptor-alpha или GC-GRα) играет центральную роль в обеспечении действия кортикостероидов. Действие кортикостероида посредством активированного комплекса GC-GRα на РНК-мессенджер изменяет экспрессию тысяч генов [8], приводит к большой вариативности, что влияет как на реакцию, так и на чувствительность к кортикостероидам [9]. Таким образом, уже сейчас можно понять, что существует широкий разброс в индивидуальной реакции на кортикостероидоы при септическом шоке.

Кортикостероиды также оказывают не связанное с геномом противовоспалительное действие, включая сюда активацию киназных путей (митоген-активируемая протеинкиназа), тем самым изменяя выработку эндотелиальной синтазы оксида азота и самого оксида азота при септическом шоке [10]. Кортикостероиды также изменяют передачу сигналов T-клеточными рецепторами, снижая экспрессию DR изотипа лейкоцитарного антигена моноцитов человека [11] под действием негеномных факторов.

Такие плейотропные действия кортикостероидов и широкая межиндивидуальная вариабельность экспрессии генов играют свою роль в формировании индивидуальной ответной реакции на кортикостероиды в практике и при проведении РКИ.

Исследования, что проводились десятилетия назад, оценивали высокие дозы кортикостероидов при септическом шоке [12–16], но эти высокие дозы кортикостероидов не приводили к улучшению клинических исходов при септическом шоке или при остром респираторном дистресс-синдроме, и высокие дозы кортикостероидов не показали свою эффективность в целях предотвращения развития септического шока у пациентов с сепсисом [17].

Затем внимание исследователей сосредоточилось на введении низких доз гидрокортизона в целях обращения вспять развитие недостаточности надпочечников, связанную с сепсисом. Низкие дозы гидрокортизона при лечении септического шока обычно сокращают продолжительность шока [18], а в некоторых РКИ [19], правда не во всех [18], снижается летальность. В одном РКИ [18] в группе гидрокортизона наблюдалась тенденция к увеличению риска развития внутрибольничных суперинфекций. Более ранние систематические обзоры показали, что низкие дозы гидрокортизона снижали летальность при септическом шоке [19].

Вследствие проведенных РКИ и других исследований, посвященных сепсису и септическому шоку, опубликованных в 2013 году [20] и в 2017 году (то есть, до исследований, проведенных Annane et al [1] и Venkatesh et al [2]), в клиническом руководстве Surviving Sepsis Campaign [21] появилась рекомендация не применять гидрокортизон внутривенно для лечения септического шока, если адекватная инфузионная терапия и применение вазопрессоров способно восстановить гемодинамическую стабильность. Если это невозможно, данное клиническое руководство рекомендует внутривенное введение гидрокортизона в дозе 200 мг в сутки (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Консенсусное руководство по кортикостероидам [22], что опубликовано в 2017 году, но было сделано также до РКИ, проведенных  Annane et al [1] и Venkatesh et al [2], рекомендует применять кортикостероиды у пациентов с септическим шоком в случае, когда отсутствует реакция на инфузионную терапию и терапию вазопрессорами в средней или высокой дозировке (условная рекомендация, низкое качество доказательств [19], при этом в данном руководстве рекомендуют проведение длительного курса кортикостероидов в низких дозах (<400 мг/сут в течение не менее 3 дней) [19].

Таким образом, рекомендации, содержащиеся в клинических руководствах, основаны на результатах исследований, полученным несколько ранее результатам, что получены в РКИ, проведенным Annane et al [1] и Venkatesh et al [2]. В своем стремлении в предоставлении более полной информации читателям, мы попросили главных исследователей трех недавних испытаний прояснить различия между исследованиями.

Точка зрения Annane et al. [1]: Почему мои исследования стероидов при септическом шоке показывают выгоду в контексте летальности? Пожалуйста, предоставьте объяснение тому, что исследования Annane et al [24] и Annane et al [1] показали положительный эффект в контексте летальности в то время, как другие исследования (Corticosteroid Therapy of Septic Shock [CORTICUS] [18], Venkatesh et al [2], и другие [16]) этого не сделали. Venkatesh et al [2] спросили: Почему мое исследование [2] и некоторые предыдущие исследования стероидов при септическом шоке (CORTICUS [18] и др. [16]) не показали преимущества в контексте летальности? Исследования Annane et al [24] и Annane et al [1] показали положительный эффект на летальность. Каковы основные особенности исследований, проведенных Annane et al [1, 24], чем они отличаются и как можно объяснить такую разницу в результатах? Annane et al [1] и Venkatesh et al [2] был задан вопрос: Каковы основные характеристики ваших исследований [1, 24] и в чем они отличаются и как они могут объяснить противоположные результаты.

Gordon et al [25], являющегося экспертом по взаимодействию стероид/вазопрессин, проводившего исследование VANISH и не только [26], попросили предоставить дополнительные комментарии, особенно в том, что касается взаимодействия стероид/вазопрессин при септическом шоке.

Мы сомневаемся, что все эти точки зрения положат конец спорам о том, следует ли применять кортикостероиды у пациентов с септическим шоком, и какие пациенты могут подойти для такого применения. Мы надеемся, что эти точки зрения повысят уровень дебатов и, в сочетании с недавним мета-анализом по этой теме [27], позволят врачам принимать наилучшие решения для своих пациентов на основании имеющихся в настоящее время данных.

[DETAIL_PICTURE] => Array ( [ID] => 2760 [TIMESTAMP_X] => 06.02.2020 14:05:19 [MODULE_ID] => iblock [HEIGHT] => 288 [WIDTH] => 432 [FILE_SIZE] => 55532 [CONTENT_TYPE] => image/jpeg [SUBDIR] => iblock/1f2 [FILE_NAME] => Depositphotos_137595718_xl-2015.jpg [ORIGINAL_NAME] => Depositphotos_137595718_xl-2015.jpg [DESCRIPTION] => [HANDLER_ID] => [EXTERNAL_ID] => 4f1570edcec67ced52c89842857620d9 [VERSION_ORIGINAL_ID] => [META] => [SRC] => /upload/iblock/1f2/Depositphotos_137595718_xl-2015.jpg [UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/1f2/Depositphotos_137595718_xl-2015.jpg [SAFE_SRC] => /upload/iblock/1f2/Depositphotos_137595718_xl-2015.jpg [ALT] => На пути к более глубокому пониманию сути разногласий по применению стероидов при септическом шоке [TITLE] => На пути к более глубокому пониманию сути разногласий по применению стероидов при септическом шоке ) [DATE_ACTIVE_FROM] => 18.12.2019 [ACTIVE_FROM] => 18.12.2019 [SHOW_COUNTER] => 131 ) [PROPERTIES] => Array ( [KEYWORDS] => Array ( [ID] => 1 [TIMESTAMP_X] => 2017-07-31 16:04:44 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Ключевые слова [ACTIVE] => Y [SORT] => 100 [CODE] => KEYWORDS [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => 102 [FILE_TYPE] => jpg, gif, bmp, png, jpeg [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 781528 [VALUE] => кортикостероиды, септический шок, противоречия, РКИ [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => кортикостероиды, септический шок, противоречия, РКИ [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Ключевые слова [~DEFAULT_VALUE] => ) [DESCRIPTION] => Array ( [ID] => 64 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-02 11:16:15 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Описание [ACTIVE] => Y [SORT] => 200 [CODE] => DESCRIPTION [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Описание [~DEFAULT_VALUE] => ) [BROWSER_TITLE] => Array ( [ID] => 9 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-02 11:18:27 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Заголовок окна браузера [ACTIVE] => Y [SORT] => 300 [CODE] => BROWSER_TITLE [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => content-articles-property-browser_title [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 1 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => Y [FILTRABLE] => Y [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Заголовок окна браузера [~DEFAULT_VALUE] => ) [MAIN] => Array ( [ID] => 65 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-02 11:18:51 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Показывать на главной странице [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => MAIN [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => L [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => C [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 786620 [VALUE] => да [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => да [VALUE_XML_ID] => Y [VALUE_SORT] => 500 [VALUE_ENUM_ID] => 1 [~VALUE] => да [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Показывать на главной странице [~DEFAULT_VALUE] => ) [vote_count] => Array ( [ID] => 100 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-29 13:04:27 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Количество проголосовавших [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => vote_count [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => N [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Количество проголосовавших [~DEFAULT_VALUE] => ) [vote_sum] => Array ( [ID] => 101 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-29 13:04:27 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Сумма оценок [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => vote_sum [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => N [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Сумма оценок [~DEFAULT_VALUE] => ) [rating] => Array ( [ID] => 102 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-29 13:04:27 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Рейтинг [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => rating [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => N [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Рейтинг [~DEFAULT_VALUE] => ) [FAVORITES] => Array ( [ID] => 148 [TIMESTAMP_X] => 2017-09-15 12:05:50 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Избранное [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => FAVORITES [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => UserID [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Избранное [~DEFAULT_VALUE] => ) [LIKE] => Array ( [ID] => 153 [TIMESTAMP_X] => 2017-09-19 10:40:01 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Понравилось [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => LIKE [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => UserID [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Понравилось [~DEFAULT_VALUE] => ) [SUBTITLE] => Array ( [ID] => 93 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-22 15:43:39 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Подзаголовок [ACTIVE] => Y [SORT] => 501 [CODE] => SUBTITLE [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Подзаголовок [~DEFAULT_VALUE] => ) [AUTHOR] => Array ( [ID] => 94 [TIMESTAMP_X] => 2017-09-07 12:12:40 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Автор [ACTIVE] => Y [SORT] => 502 [CODE] => AUTHOR [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 1 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => Y [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => UserID [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => Array ( [0] => 781532 ) [VALUE] => Array ( [0] => 8 ) [DESCRIPTION] => Array ( [0] => ) [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Array ( [0] => 8 ) [~DESCRIPTION] => Array ( [0] => ) [~NAME] => Автор [~DEFAULT_VALUE] => ) [QUOTE] => Array ( [ID] => 95 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-22 16:30:23 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Цитата [ACTIVE] => Y [SORT] => 503 [CODE] => QUOTE [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Цитата [~DEFAULT_VALUE] => ) [SLIDER] => Array ( [ID] => 98 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-23 13:50:37 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Слайдер [ACTIVE] => Y [SORT] => 503 [CODE] => SLIDER [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => F [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => jpg, gif, bmp, png, jpeg [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => Y [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Слайдер [~DEFAULT_VALUE] => ) [SLIDER_DESC] => Array ( [ID] => 99 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-23 13:50:37 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Слайдер описание [ACTIVE] => Y [SORT] => 503 [CODE] => SLIDER_DESC [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Слайдер описание [~DEFAULT_VALUE] => ) [INFO_SOURCES] => Array ( [ID] => 96 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-23 10:51:22 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Информация и источники [ACTIVE] => Y [SORT] => 504 [CODE] => INFO_SOURCES [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 1 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => Y [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Информация и источники [~DEFAULT_VALUE] => ) [MATERIALS] => Array ( [ID] => 97 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-23 11:05:12 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Материалы к статье [ACTIVE] => Y [SORT] => 505 [CODE] => MATERIALS [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => F [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => Y [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Материалы к статье [~DEFAULT_VALUE] => ) [SUBJECTS] => Array ( [ID] => 66 [TIMESTAMP_X] => 2017-09-07 12:12:40 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Тематика [ACTIVE] => Y [SORT] => 1000 [CODE] => SUBJECTS [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => Y [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => directory [USER_TYPE_SETTINGS] => Array ( [size] => 1 [width] => 0 [group] => N [multiple] => N [TABLE_NAME] => b_hlbd_subjects ) [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => Array ( [0] => 781530 [1] => 781531 ) [VALUE] => Array ( [0] => translated [1] => statia ) [DESCRIPTION] => Array ( [0] => [1] => ) [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Array ( [0] => translated [1] => statia ) [~DESCRIPTION] => Array ( [0] => [1] => ) [~NAME] => Тематика [~DEFAULT_VALUE] => ) [COMMENTS_COUNT] => Array ( [ID] => 103 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-29 13:04:27 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Количество комментариев [ACTIVE] => Y [SORT] => 5010 [CODE] => COMMENTS_COUNT [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Количество комментариев [~DEFAULT_VALUE] => ) [FB2] => Array ( [ID] => 173 [TIMESTAMP_X] => 2017-10-12 14:43:36 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => FB2 [ACTIVE] => Y [SORT] => 5020 [CODE] => FB2 [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => F [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => fb2 [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => FB2 [~DEFAULT_VALUE] => ) [ADD_DATES] => Array ( [ID] => 207 [TIMESTAMP_X] => 2018-05-11 11:01:14 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Дата добавления материалов [ACTIVE] => Y [SORT] => 5030 [CODE] => ADD_DATES [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => Date [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Дата добавления материалов [~DEFAULT_VALUE] => ) [LENGHT] => [VIDEO_PREVIEW] => [VIDEO_FULL] => ) [DISPLAY_PROPERTIES] => Array ( [MAIN] => Array ( [ID] => 65 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-02 11:18:51 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Показывать на главной странице [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => MAIN [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => L [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => C [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 786620 [VALUE] => да [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => да [VALUE_XML_ID] => Y [VALUE_SORT] => 500 [VALUE_ENUM_ID] => 1 [~VALUE] => да [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Показывать на главной странице [~DEFAULT_VALUE] => [DISPLAY_VALUE] => да ) [AUTHOR] => Array ( [ID] => 94 [TIMESTAMP_X] => 2017-09-07 12:12:40 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Автор [ACTIVE] => Y [SORT] => 502 [CODE] => AUTHOR [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 1 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => Y [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => UserID [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => Array ( [0] => 781532 ) [VALUE] => Array ( [0] => 8 ) [DESCRIPTION] => Array ( [0] => ) [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Array ( [0] => 8 ) [~DESCRIPTION] => Array ( [0] => ) [~NAME] => Автор [~DEFAULT_VALUE] => [DISPLAY_VALUE] => [8] (info@sepsisforum.ru) Команда Сепсис Форума ) [SUBJECTS] => Array ( [ID] => 66 [TIMESTAMP_X] => 2017-09-07 12:12:40 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Тематика [ACTIVE] => Y [SORT] => 1000 [CODE] => SUBJECTS [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => Y [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => directory [USER_TYPE_SETTINGS] => Array ( [size] => 1 [width] => 0 [group] => N [multiple] => N [TABLE_NAME] => b_hlbd_subjects ) [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => Array ( [0] => 781530 [1] => 781531 ) [VALUE] => Array ( [0] => translated [1] => statia ) [DESCRIPTION] => Array ( [0] => [1] => ) [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Array ( [0] => translated [1] => statia ) [~DESCRIPTION] => Array ( [0] => [1] => ) [~NAME] => Тематика [~DEFAULT_VALUE] => [DISPLAY_VALUE] => Array ( [0] => Перевод [1] => Статья ) ) ) [IBLOCK] => Array ( [ID] => 2 [~ID] => 2 [TIMESTAMP_X] => 26.08.2022 14:38:28 [~TIMESTAMP_X] => 26.08.2022 14:38:28 [IBLOCK_TYPE_ID] => articles [~IBLOCK_TYPE_ID] => articles [LID] => s1 [~LID] => s1 [CODE] => articles [~CODE] => articles [API_CODE] => [~API_CODE] => [NAME] => Статьи [~NAME] => Статьи [ACTIVE] => Y [~ACTIVE] => Y [SORT] => 200 [~SORT] => 200 [LIST_PAGE_URL] => /library/articles/ [~LIST_PAGE_URL] => /library/articles/ [DETAIL_PAGE_URL] => /library/articles/#ELEMENT_CODE#/ [~DETAIL_PAGE_URL] => /library/articles/#ELEMENT_CODE#/ [SECTION_PAGE_URL] => /articles/#SECTION_CODE#/ [~SECTION_PAGE_URL] => /articles/#SECTION_CODE#/ [CANONICAL_PAGE_URL] => [~CANONICAL_PAGE_URL] => [PICTURE] => [~PICTURE] => [DESCRIPTION] => Статьи [~DESCRIPTION] => Статьи [DESCRIPTION_TYPE] => html [~DESCRIPTION_TYPE] => html [RSS_TTL] => 24 [~RSS_TTL] => 24 [RSS_ACTIVE] => Y [~RSS_ACTIVE] => Y [RSS_FILE_ACTIVE] => N [~RSS_FILE_ACTIVE] => N [RSS_FILE_LIMIT] => [~RSS_FILE_LIMIT] => [RSS_FILE_DAYS] => [~RSS_FILE_DAYS] => [RSS_YANDEX_ACTIVE] => N [~RSS_YANDEX_ACTIVE] => N [XML_ID] => content-articles [~XML_ID] => content-articles [TMP_ID] => 79a4a50658ff380feeea3c1c690acaa8 [~TMP_ID] => 79a4a50658ff380feeea3c1c690acaa8 [INDEX_ELEMENT] => Y [~INDEX_ELEMENT] => Y [INDEX_SECTION] => Y [~INDEX_SECTION] => Y [WORKFLOW] => N [~WORKFLOW] => N [BIZPROC] => N [~BIZPROC] => N [SECTION_CHOOSER] => L [~SECTION_CHOOSER] => L [LIST_MODE] => [~LIST_MODE] => [RIGHTS_MODE] => S [~RIGHTS_MODE] => S [SECTION_PROPERTY] => Y [~SECTION_PROPERTY] => Y [PROPERTY_INDEX] => I [~PROPERTY_INDEX] => I [VERSION] => 1 [~VERSION] => 1 [LAST_CONV_ELEMENT] => 0 [~LAST_CONV_ELEMENT] => 0 [SOCNET_GROUP_ID] => [~SOCNET_GROUP_ID] => [EDIT_FILE_BEFORE] => [~EDIT_FILE_BEFORE] => [EDIT_FILE_AFTER] => [~EDIT_FILE_AFTER] => [SECTIONS_NAME] => Разделы статей [~SECTIONS_NAME] => Разделы статей [SECTION_NAME] => Раздел статей [~SECTION_NAME] => Раздел статей [ELEMENTS_NAME] => Статьи [~ELEMENTS_NAME] => Статьи [ELEMENT_NAME] => Статья [~ELEMENT_NAME] => Статья [REST_ON] => N [~REST_ON] => N [EXTERNAL_ID] => content-articles [~EXTERNAL_ID] => content-articles [LANG_DIR] => / [~LANG_DIR] => / [SERVER_NAME] => sepsisforum.ru [~SERVER_NAME] => sepsisforum.ru ) [SECTION] => Array ( [PATH] => Array ( ) ) [SECTION_URL] => [META_TAGS] => Array ( [TITLE] => На пути к более глубокому пониманию сути разногласий по применению стероидов при септическом шоке [BROWSER_TITLE] => [KEYWORDS] => кортикостероиды, септический шок, противоречия, РКИ [DESCRIPTION] => ) )
18 декабря 2019

На пути к более глубокому пониманию сути разногласий по применению стероидов при септическом шоке

#Перевод #Статья

Critical Care Medicine

DOI: 10.1097/CCM.0000000000004038

 

На пути к более глубокому пониманию сути разногласий по применению стероидов при септическом шоке

 

Перевод оригинальной статьи «Toward Increased Understanding of the Steroid Controversy in Septic Shock»

 

Авторы: James A. Russell, MD и Jonathan Sevransky, MD, MHS

 

Centre for Heart Lung Innovation St. Pauls Hospital University of British Columbia Vancouver, BC, Canada; and Division of Critical Care Medicine Department of Medicine St. Pauls Hospital University of British Columbia Vancouver, BC, Canada

Division of Pulmonary, Allergy, Critical Care and Sleep Department of Medicine Emory Center for Critical Care Emory University Atlanta, GA

 

Key words: Corticosteroids, septic shock, controversy, RCTs

Ключевые слова: кортикостероиды, септический шок, противоречия, РКИ

 

 

Применение кортикостероидов при септическом шоке изучается уже в течение десятилетий, но, несмотря на многочисленные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), эффективность их применения до настоящего времени несет в себе противоречия, не разрешенные до настоящего времени. Возможно, отчасти это связано с широким плейотропными диапазоном действия кортикостероидов и различными характеристиками РКИ, такими, как критерии включения, применяемые виды кортикостероидов, режимы дозирования и продолжительность лечения кортикостероидами, протокол отлучения и первичная конечная точка. Затихшая было дискуссия была вновь пробуждена недавними публикациями РКИ, проведенных Annane et al [1] и Venkatesh et al [2], где применялись низкие дозы гидрокортизона, но их результаты среди врачей, которые лечат септический шок, вызвали еще больше вопросов из-за того что РКИ «the Activated Protein C and Corticosteroids for Human Septic Shock» (APROCCHSS) показало положительное влияние на летальность у пациентов, получавших кортикостероиды, в то время как РКИ  «ADjunctive coRticosteroid» (ADRENAL), проведенное в группе пациентов, находящихся критическом состоянии, такого результата не показало. Хотя оба этих исследования показали снижение времени применения вазопрессоров у пациентов, получавших кортикостероиды, в исследованиях были различия в видах стероидов, применяемых в группе вмешательства и все эти исследования отличались критериями включения. По нашему представлению проблема состоит из трёх точек зрения, каждая из которых поддерживает конкретное сообщение от ведущего эксперта по применению кортикостероидов, в том числе основных исследователей ADRENAL, APROCCHSS и VANISH (Vasopressin vs Norepinephrine as Initial Therapy in Septic Shock). Несмотря на то, что эти точки зрения не могут решить имеющиеся на сегодня противоречия, мы надеемся, что информация, представленная здесь, пригодится практикующим врачам.

Механизмы возникновения дефицита глюкокортикоидов при сепсисе сложны и не до конца понятны [3] и этот дефицит возникает уже на ранних стадиях септического шока [4] из-за повышенного уровня цитокинов в плазме, которые ингибируют действие адренокортикотропина, что увеличивает выход кортизола [5, 6], а плотность рецепторов глюкокортикоидов при септическом шоке снижается, что, в свою очередь, приводит к развитию резистентности рецепторов к глюкокортикоидам [7]. Таким образом, терапия кортикостероидами может, во-первых, обратить вспять связанную с сепсисом надпочечниковую недостаточность при применении т.н. «стрессовой» дозы кортикостероидов и, во-вторых, может подавить чрезмерный воспалительный ответ, что характерно для септического шока.

Активированный комплекс глюкокортикоид-глюкокортикоидный альфа-рецептор (англ. the activated glucocorticoid-glucocorticoid receptor-alpha или GC-GRα) играет центральную роль в обеспечении действия кортикостероидов. Действие кортикостероида посредством активированного комплекса GC-GRα на РНК-мессенджер изменяет экспрессию тысяч генов [8], приводит к большой вариативности, что влияет как на реакцию, так и на чувствительность к кортикостероидам [9]. Таким образом, уже сейчас можно понять, что существует широкий разброс в индивидуальной реакции на кортикостероидоы при септическом шоке.

Кортикостероиды также оказывают не связанное с геномом противовоспалительное действие, включая сюда активацию киназных путей (митоген-активируемая протеинкиназа), тем самым изменяя выработку эндотелиальной синтазы оксида азота и самого оксида азота при септическом шоке [10]. Кортикостероиды также изменяют передачу сигналов T-клеточными рецепторами, снижая экспрессию DR изотипа лейкоцитарного антигена моноцитов человека [11] под действием негеномных факторов.

Такие плейотропные действия кортикостероидов и широкая межиндивидуальная вариабельность экспрессии генов играют свою роль в формировании индивидуальной ответной реакции на кортикостероиды в практике и при проведении РКИ.

Исследования, что проводились десятилетия назад, оценивали высокие дозы кортикостероидов при септическом шоке [12–16], но эти высокие дозы кортикостероидов не приводили к улучшению клинических исходов при септическом шоке или при остром респираторном дистресс-синдроме, и высокие дозы кортикостероидов не показали свою эффективность в целях предотвращения развития септического шока у пациентов с сепсисом [17].

Затем внимание исследователей сосредоточилось на введении низких доз гидрокортизона в целях обращения вспять развитие недостаточности надпочечников, связанную с сепсисом. Низкие дозы гидрокортизона при лечении септического шока обычно сокращают продолжительность шока [18], а в некоторых РКИ [19], правда не во всех [18], снижается летальность. В одном РКИ [18] в группе гидрокортизона наблюдалась тенденция к увеличению риска развития внутрибольничных суперинфекций. Более ранние систематические обзоры показали, что низкие дозы гидрокортизона снижали летальность при септическом шоке [19].

Вследствие проведенных РКИ и других исследований, посвященных сепсису и септическому шоку, опубликованных в 2013 году [20] и в 2017 году (то есть, до исследований, проведенных Annane et al [1] и Venkatesh et al [2]), в клиническом руководстве Surviving Sepsis Campaign [21] появилась рекомендация не применять гидрокортизон внутривенно для лечения септического шока, если адекватная инфузионная терапия и применение вазопрессоров способно восстановить гемодинамическую стабильность. Если это невозможно, данное клиническое руководство рекомендует внутривенное введение гидрокортизона в дозе 200 мг в сутки (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Консенсусное руководство по кортикостероидам [22], что опубликовано в 2017 году, но было сделано также до РКИ, проведенных  Annane et al [1] и Venkatesh et al [2], рекомендует применять кортикостероиды у пациентов с септическим шоком в случае, когда отсутствует реакция на инфузионную терапию и терапию вазопрессорами в средней или высокой дозировке (условная рекомендация, низкое качество доказательств [19], при этом в данном руководстве рекомендуют проведение длительного курса кортикостероидов в низких дозах (<400 мг/сут в течение не менее 3 дней) [19].

Таким образом, рекомендации, содержащиеся в клинических руководствах, основаны на результатах исследований, полученным несколько ранее результатам, что получены в РКИ, проведенным Annane et al [1] и Venkatesh et al [2]. В своем стремлении в предоставлении более полной информации читателям, мы попросили главных исследователей трех недавних испытаний прояснить различия между исследованиями.

Точка зрения Annane et al. [1]: Почему мои исследования стероидов при септическом шоке показывают выгоду в контексте летальности? Пожалуйста, предоставьте объяснение тому, что исследования Annane et al [24] и Annane et al [1] показали положительный эффект в контексте летальности в то время, как другие исследования (Corticosteroid Therapy of Septic Shock [CORTICUS] [18], Venkatesh et al [2], и другие [16]) этого не сделали. Venkatesh et al [2] спросили: Почему мое исследование [2] и некоторые предыдущие исследования стероидов при септическом шоке (CORTICUS [18] и др. [16]) не показали преимущества в контексте летальности? Исследования Annane et al [24] и Annane et al [1] показали положительный эффект на летальность. Каковы основные особенности исследований, проведенных Annane et al [1, 24], чем они отличаются и как можно объяснить такую разницу в результатах? Annane et al [1] и Venkatesh et al [2] был задан вопрос: Каковы основные характеристики ваших исследований [1, 24] и в чем они отличаются и как они могут объяснить противоположные результаты.

Gordon et al [25], являющегося экспертом по взаимодействию стероид/вазопрессин, проводившего исследование VANISH и не только [26], попросили предоставить дополнительные комментарии, особенно в том, что касается взаимодействия стероид/вазопрессин при септическом шоке.

Мы сомневаемся, что все эти точки зрения положат конец спорам о том, следует ли применять кортикостероиды у пациентов с септическим шоком, и какие пациенты могут подойти для такого применения. Мы надеемся, что эти точки зрения повысят уровень дебатов и, в сочетании с недавним мета-анализом по этой теме [27], позволят врачам принимать наилучшие решения для своих пациентов на основании имеющихся в настоящее время данных.

Новые публикации

Все публикации
12 февраля 2024
Ангиотензин II