28 августа 2024

Меньше неподходящих лекарств: первые шаги по оптимизации медикаментозного лечения для улучшения восстановления пациентов после интенсивной терапии

Richard S. Bourne, Margaret S. Herridge and Lisa D. Burry

Less inappropriate medication: first steps in medication optimization to improve post-intensive care patient recovery

Intensive Care Med 2024 doi.org/10.1007/s00134-024-07405-8

Пациентам в наших отделениях интенсивной терапии (ОРИТ) на протяжении всего периода критического заболевания требуются многочисленные изменения в схемах лечения. Большинство модификаций включают в себя начало применения новых лекарств для лечения острых заболеваний или поддержку проведения и переносимости терапевтических вмешательств (например, седативную терапию при искусственной вентиляции легких), одновременно предотвращая и купируя нежелательные явления (например, венозную тромбоэмболию, стрессовые язвы, аритмии). Использование этих препаратов неотложной помощи регулируется научно обоснованной практикой с использованием локальной практики и процессов с учетом состояния пациента и ранее существовавшего режима лечения. Когда критические заболевания стабилизируются и начинается выздоровление, что происходит с этими препаратами неотложной помощи, когда они больше не показаны, каковы последствия продолжения их использования для пациентов, их семей и использования медицинских услуг, и что мы можем сделать, чтобы уменьшить ненужное лекарственное бремя [1, 2] ]?

Тяжесть острого заболевания и нестабильный статус пациента в ОРИТ требуют тщательного мониторинга и предоставления гибкого, индивидуального и скоординированного ухода, включая медикаментозное лечение. Оказание такой помощи пациентам является сложным и распространяется на непрерывность ее оказания за пределами ОРИТ, требуя эффективного планирования, сотрудничества и коммуникации для максимизации потенциала выздоровления пациента на протяжении всего процесса оказания помощи (Fig. 1) [3, 4]. Распространены проблемы, связанные с приемом лекарств, особенно продолжение приема неподходящих лекарств (например, при отсутствии четких показаний) [2]. В систематическом обзоре [2] продолжение приема лекарств после выписки из ОРИТ наблюдалось у 10–60% пациентов, при этом в отдельных исследованиях сообщалось, что в большинстве случаев продолжение приема лекарств было признано клинически нецелесообразным. Психотропные лекарственные средства, такие как антипсихотики и анксиолитики, могут представлять группу самого высокого риска с точки зрения длительного воздействия на пациентов, связанного с каскадом назначений (например, повышенное воздействие опиоидов), увеличения побочных эффектов от приема лекарств и обращения за медицинской помощью [2, 5–9]. Широкий спектр социотехнических факторов способствует возникновению проблем, связанных с приемом лекарств при переводе из ОРИТ, включая ненадлежащее продолжение приема психотропных препаратов [3, 5].

Процесс пересмотра лекарственных средств после ОРИТ представляет собой сложную задачу, поскольку показания к применению психотропных препаратов, обычно используемых в ОРИТ, разнообразны и пересекаются (например, седация, делирий, нарушения сна), а также отсутствуют документально подтвержденные показания и планы приема препаратов при переводе пациента [5]. В сочетании с психологическими последствиями критических заболеваний возникает неопределенность в отношении того, есть ли у психотропных препаратов постоянные показания, что чревато более длительным воздействием на пациента, чем предполагалось или требовалось изначально [2, 10]. Часто преобладает клинический сценарий "это начали в отделении интенсивной терапии, значит, это нужно", что усугубляется отсутствием ясности в вопросе о том, кто, когда и как отвечает за отмену назначения терапии [3].

У нас есть растущее понимание ограничений пути восстановления после ОРИТ, включая негативные последствия множественных сложных переходов в организацию помощи и повторных госпитализаций для качества последующего лечения и использования ресурсов здравоохранения [11]. Все большее внимание в исследованиях и оценках уделяется пониманию того, как должны выглядеть пути оказания помощи в ОРИТ и в последующем, чтобы свести к минимуму заболеваемость пациентов [4, 12]. Это понимание должно подкрепляться регулярными отчетами о многомерных показателях результатов лечения пациентов и использовании медицинских услуг, таких как незапланированные госпитализации в ОРИТ и повторные госпитализации [12]. Эти результаты должны включать мнения пациентов и их семей о том, что для них важно [13].

Основные факторы, влияющие на риск повторной госпитализации выздоравливающего пациента ОРИТ, связаны с острым течением заболевания пациента и контролем любых ранее существовавших заболеваний [14]. Неудивительно, что такие факторы, как делирий, продолжительность искусственной вентиляции легких и продолжительность пребывания в больнице, увеличивают заболеваемость пациентов, что выражается в риске повторной госпитализации [14]. Эти потенциально поддающиеся изменению факторы открывают возможности для улучшения организации помощи в ОРИТ (Fig. 1) [15]. Негативное влияние мультиморбидности и полипрагмазии на связанные с этим риски реадмиссии очевидно [15]. Ранние сроки повторной госпитализации указывают на то, что оказание постоянной помощи является неоптимальным [16]. Проблемная полипрагмазия – это конечный результат целесообразности, переносимости и взаимодействия между препаратами для острого и длительного применения. Выздоравливающий пациент ОРИТ особенно уязвим (повышенная слабость с фармакокинетическими и фармакодинамическими изменениями) к неблагоприятным последствиям проблемной полипрагмазии, связанной с приемом психотропных препаратов (ухудшение когнитивных и физических симптомов ПИТ-синдрома, качества жизни и использования ресурсов здравоохранения) [4,12]. Процессы оптимизации приема лекарств имеют основополагающее значение для улучшения выздоровления пациентов в ОРИТ (Fig. 1).

Во-первых, нам необходимо пересмотреть практику применения «острых» лекарственных препаратов в ОРИТ. Мы должны внедрить научно обоснованное комплексное лечение боли, ажитации и делирия у пациентов [17] и регулярно пересматривать запланированную продолжительность приема всех препаратов, включая психотропы, анальгетики, противомикробные препараты, средства профилактики стрессовых язв и антиаритмические средства. Далее мы внедряем системы и процессы для улучшения согласования лекарственных препаратов, а также анализа, коммуникации и предоставления планов медикаментозного лечения в каждой точке перехода на пути к выздоровлению (Fig. 1) [1, 12-14].

При проведении анализа неотложной терапии крайне важно учитывать уже существовавшую у пациента мультиморбидность и долгосрочные потребности в лекарствах, которые могли быть приостановлены во время критического заболевания, чтобы обеспечить в целом соответствующие схемы лечения (Fig. 1). Обучение пациентов и членов их семей, общение с медицинскими работниками и организационные инструменты способствуют улучшению перехода к лечению [18]. Многие из них подкреплены эффективной работой команды, что имеет основополагающее значение для качественной помощи в таких сложных системах, как ОРИТ [19]. Ключевым элементом является структурированная передача всей информации принимающей команде, включая план лечения [19]. Несмотря на то, что важность структурированной передачи этапности оказания помощи общепризнана, существуют системные и процессные проблемы, связанные с рутинным использованием [3]. Улучшения в электронной медицинской документации и автоматизации могут улучшить содержание и сроки передачи информации, предоставляемой коллегам-медикам в профильных отделениях [20].

Обеспечение ясности о ролях и обязанностях медицинского персонала улучшает делегирование задач и их эффективность [3]. Пациент и его семья должны быть заинтересованы в приеме лекарств [3, 13], при этом совместное принятие решений будет способствовать сохранению ответственности и непрерывности ухода на протяжении всего пути выздоровления. Хорошей новостью является то, что относительно простые вмешательства, основанные на клинических руководствах и обучении персонала, могут снизить риски продолжения приема потенциально неподходящих лекарств после выписки из больницы [1]. Оптимизация приема лекарств может положительно повлиять на выздоровление пациентов ОРИТ и снизить затраты на использование лекарств и медицинских услуг [1, 11]. На нас лежит ответственность сделать первые шаги, минимизируя нагрузку на пациентов в ОРИТ, прекращая или сокращая прием неподходящих лекарств, а также сообщая о планах приема любых лекарств, необходимых за пределами ОРИТ. Следующие, более сложные шаги по оптимизации применения лекарств потребуют пересмотра, возобновления и повторного титрования клинически важных препаратов длительного действия для лечения ранее существовавших заболеваний и мультиморбидности, если мы хотим добиться наилучших результатов для наших пациентов.

References

1. Bourne RS, Jennings JK, Panagioti M et al (2022) Medication-related interventions to improve medication safety and patient outcomes on transition from adult intensive care settings: a systematic review and meta-analysis. BMJ Qual Saf 31:609–622. https:// doi. org/ 10. 1136/

bmjqs- 2021- 013760

2. Short A, McPeake J, Andonovic M et al (2023) Medication-related problems in critical care survivors: a systematic review. Eur J Hosp Pharm 30:250–256. https:// doi. org/ 10. 1136/ ejhph arm- 2023- 003715

3. Bourne RS, Jeffries M, Phipps DL et al (2023) Understanding medication safety involving patient transfer from intensive care to hospital ward: a qualitative sociotechnical factor study. BMJ Open 13:e066757. https:// doi.org/ 10. 1136/ bmjop en- 2022- 066757

4. Stewart J, Bradley J, Smith S et al (2023) Do critical illness survivors with multimorbidity need a different model of care? Crit Care 27:485. https://doi. org/ 10. 1186/ s13054- 023- 04770-6

5. Jaworska N, Krewulak KD, Schalm E et al (2023) Facilitators and barriers influencing antipsychotic medication prescribing and deprescribing practices in critically ill adult patients: a qualitative study. J Gen Intern Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s11606- 023- 08042-5

6. Burry LD, Bell CM, Hill A et al (2023) New and persistent sedative prescriptions among older adults following a critical illness. Chest 163:1425–1436.https:// doi. org/ 10. 1016/j. chest. 2022. 12. 033

7. Barney P, Sevin CA, Stollings J et al (2023) Assessment of potentially inappropriate

discharge medications in survivors of acute respiratory failure. Chest 164:1730

8. Jaworska N, Soo A, Stelfox HT et al (2023) Impacts of antipsychotic medication prescribing practices in critically ill adult patients on health resource utilization and new psychoactive medication prescriptions. PLoS ONE 18:e0287929. https:// doi. org/ 10. 1371/ journ al. pone. 02879 29

9. Burry L (2023) Association of new sedatives prescription with falls and fractures among older adults after critical illness. Am J Crit Care Med, pA2497

10. Stollings JL, Poyant JO, Groth CM et al (2023) An international, multicenter evaluation of comprehensive medication management by pharmacists in ICU recovery centers. J Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10.1177/ 08850 66623 11761 94

11. Lone NI, Gillies MA, Haddow C et al (2016) Five-year mortality and hospital costs associated with surviving intensive care. Am J Respir Crit Care Med 194:198–208. https:// doi. org/ 10. 1164/ rccm. 201511- 2234OC

12. Herridge MS, Azoulay Й (2023) Outcomes after critical illness. N Engl J Med 388:913–924. https:// doi. org/ 10. 1056/ NEJMr a2104 669

13. Bourne RS, Jennings JK, Ashcroft DM (2022) A Delphi consensus study to identify priorities for improving and measuring medication safety for intensive care patients on transfer to a hospital ward. Int J Qual Health Care 34:mzac082. https:// doi. org/ 10. 1093/ intqhc/ mzac0 82

14. McPeake J, Bateson M, Christie F et al (2022) Hospital re-admission after critical care survival: a systematic review and meta-analysis. Anaesthesia 77:475–485. https:// doi. org/ 10. 1111/ anae. 15644

15. Turnbull AJ, Donaghy E, Salisbury L et al (2021) Polypharmacy and emergency readmission to hospital after critical illness: a population-level cohort study. Br J Anaesth 126:415–422. https:// doi. org/ 10. 1016/j. bja.2020. 09. 035

16. Lone NI, Lee R, Salisbury L et al (2019) Predicting risk of unplanned hospital readmission in survivors of critical illness: a population-level cohort study. Thorax 74:1046–1054. https:// doi. org/ 10. 1136/ thoraxjnl- 2017- 210822

17. Barnes-Daly MA, Pun BT, Harmon LA et al (2018) Improving health care for critically ill patients using an evidence-based collaborative approach to ABCDEF bundle dissemination and implementation. Worldviews Evid Based Nurs 15:206–216. https:// doi. org/ 10. 1111/ wvn. 12290

18. Plotnikoff KM, Krewulak KD, Hernбndez L et al (2021) Patient discharge from intensive care: an updated scoping review to identify tools and practices to inform high-quality care. Crit Care 25:1–13. https:// doi. org/10. 1186/ s13054- 021- 03857-2

19. Rhodes A, Moreno RP, Azoulay E et al (2012) Prospectively defined indicators to improve the safety and quality of care for critically ill patients: a report from the task force on safety and quality of the European society of intensive care medicine (ESICM). Intensive Care Med 38:598–605

20. Stelfox HT, Brundin-Mather R, Soo A et al (2022) A multiple baseline trial of an electronic ICU discharge summary tool for improving quality of care. Crit Care Med 50:1566–1576. https:// doi. org/ 10. 1097/ CCM. 0000000000 005638

Источник фотоиллюстрации - www.freepik.com