Лихорадка после деканюляции по окончании экстракорпоральной мембранной оксигенации: инфекция, тромбоз или просто физиология?

Benjamin Assouline et al. Fever following extracorporeal membrane oxygenation decannulation: Infection, thrombosis or just physiology?
J Crit Care 85 (2025) 154945
doi.org/10.1016/j.jcrc.2024.154945

А Б С Т Р А К Т

После деканюляции после экстракорпоральной мембранной оксигенации (ECMO) часто возникает лихорадка. Провели оценку частоты возникновения лихорадки после деканюляции и описали ее причины.

Ретроспективно включены взрослые пациенты, которые были успешно отлучены от ECMO. Минимальная и максимальная температура тела измерялась ежедневно у каждого пациента с 48 ч до деканюляции до 5 дней после нее. Пациенты были разделены на группы в зависимости от причины лихорадки (инфекция, тромбоз или отсутствие явной причины) и сопоставлены. Цитокиновый профиль плазмы был получен у 20 пациентов каждый день с момента деканюляции до 5 дней после нее. В период с января 2021 по декабрь 2022 года было включено 123 пациента, успешно отлученных от ECMO. Лихорадка после деканюляции возникла у 54 пациентов (44 %). У 39 пациентов (72 %) она была связана с инфекцией, у 6 (11 %) - с тромбозом, а у остальных 9 (17 %) причина не была установлена. Длительная продолжительность ECMO, большая продолжительность пребывания в ОРИТ, диабет и сопутствующие сосудистые заболевания были достоверно связаны с более высоким риском развития инфекции. Наконец, профили провоспалительных цитокинов не различались между лихорадящими и афебрильными пациентами. Лихорадка после деканюляции была распространенным явлением и в основном была связана с инфекциями или тромбозом. Поэтому лихорадку не следует рассматривать как доброкачественную воспалительную реакцию, пока не доказано обратное.

1. Введение

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ECMO) стала широко распространенным методом лечения рефрактерного кардиогенного шока и острой дыхательной недостаточности, но по-прежнему связана с различными осложнениями [1]. В то время как большинство исследований посвящено выбору и ведению пациентов во время ECMO, фаза после отмены остается недостаточно изученной. Важно отметить, что даже после деканюляции пациенты остаются уязвимыми к специфическим осложнениям. Лихорадка является распространенной клинической картиной после деканюляции [2,3]. Однако причины, патогенез и частота возникновения остаются малоизученными. Из-за этого пробела в знаниях пациенты могут подвергаться неоптимальному лечению. Хотя инфекции являются частой причиной лихорадки в ОРИТ [4,5], у части пациентов может наблюдаться лихорадка без видимых причин [6]. Изолированная лихорадка, особенно после хирургического вмешательства, встречается часто и объясняется доброкачественной воспалительной реакцией [4]. В этом случае обычно не рекомендуется проводить расширенное обследование из-за ограниченного диагностического результата [7]. Учитывая уязвимость пациентов с ECMO и критический характер фазы после деканюляции, несвоевременное выявление и лечение тяжелых осложнений, таких как инфекция или тромбоз, может привести к серьезным последствиям. Поэтому мы провели это ретроспективное когортное исследование среди пациентов, успешно отлученных от ECMO , чтобы оценить частоту возникновения лихорадки после деканюляции и описать ее возможные причины.

2. Материалы и методы

2.1. Дизайн исследования

В данное ретроспективное одноцентровое когортное исследование включены пациенты, госпитализированные в ОРИТ больницы Pitiґe-Salpˆetri`ere в период с января 2021 по декабрь 2022 года, которым проводилась веноартериальная (VA) или вено-венозная (VA) ECMO и которые были успешно от нее отлучены. Пациенты включались в исследование, если у них был рефрактерный кардиогенный шок (SCAI D-E) или острый респираторный дистресс-синдром, потребовавший проведения VA- или VV-ECMO, они были отлучены от ECMO и прожили не менее семи дней после окончания процедуры. Пациенты с имплантированным аппаратом вспомогательного кровообращения левого желудочка (LVAD), были исключены, поскольку на воспалительную реакцию могло повлиять наличие самого устройства и хирургическая процедура. В соответствии с этическими стандартами Совета по институциональному надзору нашей больницы и французским законодательством, информированное согласие не требовалось, поскольку наше исследование было ретроспективным и наблюдательным. База данных зарегистрирована в Commission Nationale de l’Informatique et des Libertґes (CNIL, registration no. 1950673).

2.2. Определения

Лихорадка определялась как температура тела ≥ 38 ◦C, в соответствии с температурным критерием, использованным Bone et al [8]. Гипотермия определялась как температура тела < 35 ◦C [9]. Лихорадка после деканюляции после ECMO определялась как лихорадка (см. выше), возникшая в течение 48 ч после окончания процедуры. Температуру тела измеряли либо непосредственно на аппарате ECMO , либо с помощью мочевого катетера. Следует отметить, ушные термометры не используются в нашем отделении для пациентов с ECMO. Тромбоз, связанный с ECMO , диагностировали либо с помощью УЗИ (при тромбозе бедренной и яремной вен, нижней полой вены или полостей сердца), либо с помощью компьютерной томографии (КТ), выполненной в течение 24 ч после снятия ECMO .

В нашем отделении вентилятор-ассоциированная пневмония (VAP ) определяется как клиническое подозрение (хотя бы одно из следующих: лихорадка ≥38 ◦C; количество лейкоцитов ≥11 000/мм3; гнойная мокрота; снижение соотношения PaO₂/FiO₂ или нарушение гемодинамики) плюс значительный количественный рост бактерий (≥10⁴КОЕ/мл) в образцах BAL у пациентов, получавших механическую вентиляцию не менее 48 ч [10,11]. Эпизоды VAP были ретроспективно собраны из карты пациента. Инфекция кровотока (BSI) определялась как бактериальная инфекция выявленная в посевах крови. Если выявлялся штамм коагулазоотрицательного стафилококка, то это считалось как BSI только в том случае, если в двух образцах крови был выделен один и тот же возбудитель с одинаковым профилем антибиотикорезистентности. Инфекция мягких тканей определялась как наличие целлюлита, обычно в месте установки канюль ECMO , вместе с патогенным микробом, идентифицированным с помощью специфической культуры образца, собранного в бывшем месте установки канюль. В рамках температурного режима ведения пациентов, находящихся на ECMO, обогреватели для ECMO не используются на регулярной основе. Парацетамол используется в случае тяжелой гипертермии (температура тела ≥ 39 ◦C) или озноба, а ECMO-обогреватели - только у пациентов с температурой тела < 36 ◦C.

2.3. Группы исследования

Мы разделили популяцию на 2 группы: лихорадящие пациенты, определяемые как минимум по одному показателю температуры тела ≥38 ◦C в течение 48 ч после деканюляции, и афебрильные пациенты. Пациенты, у которых после деканюляции развилась лихорадка, были разделены на 3 подгруппы в зависимости от причины лихорадки: инфекция, либо продолжающаяся на момент деканюляции , либо развивающаяся в течение 2 дней после нее; тромбоз, либо связанный с канюлями ECMO (бедренная вена или артерия, яремная вена, нижняя полая вена), либо обусловленный основным заболеванием (внутрисердечный тромбоз); и лихорадка без видимых причин (далее называемая изолированной лихорадкой). Пациенты с инфекцией и тромбозом были включены в подгруппу инфекций. Инфекции, диагностированные в период отлучения, классифицировались как вновь возникшие (возникшие после деканюляции) или текущие (диагностированные в течение 72 ч до деканюляции).

Ежедневная минимальная и максимальная температура тела, а также количество лейкоцитов (WBC) собирались у каждого пациента с 48 часов до и до 5 дней после деканюляции. В нашем ОРИТ в зависимости от предполагаемого источника инфекции при возникновении лихорадки после деканюляции систематически получали многокомпонентные культуры, которые включали культуры крови, пробы из канюли и пробы легких. Следует отметить, что, поскольку у всех пациентов были мочевые катетеры, мы не проводили посев мочи. В рамках стандартного лечения, независимо от наличия или отсутствия лихорадки, в течение 48 ч после деканюляции систематически проводилось УЗИ (бедренные сосуды, нижняя полая вена и камеры сердца) и компьютерная томография для выявления тромбоза (венозного или артериального). Примечательно, что ранее существовавшие тромбозы оценивались с помощью УЗИ или КТ только в том случае, если у пациентов имелись клинические признаки тромбоэмболической болезни. Поскольку D-димеры имеют низкую специфичность для диагностики тромбоэмболического заболевания у пациентов в ОРИТ и ECMO , мы не измеряли их уровень в рутинном режиме. Пациенты сравнивались по наличию или отсутствию лихорадки. Во-вторых, был проведен анализ трех заранее определенных подгрупп лихорадящих пациентов (инфекция, тромбоз и изолированная лихорадка) для выявления потенциальных дискриминационных факторов между различными причинами лихорадки.

2.4. Сбор данных

Следующие данные были собраны из медицинской документации через защищенный файл сбора данных: возраст, пол, вес, индекс массы тела, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, гипертонии и хронической почечной недостаточности, оценка SAPS II и SOFA при поступлении в ОРИТ, дата имплантации ECMO , тип ECMO (VV или VA), показания и продолжительность поддержки ECMO. Также регистрировались значимые события после деканюляции, такие как эпизоды инфекций, перенесенных в ОРИТ, наличие и место тромбоза сосудов, продолжительность пребывания в ОРИТ и выживаемость до выписки из ОРИТ.

2.5. Анализ цитокинов

Для изучения гипотезы о лихорадке, вызванной высвобождением или постоянной продукцией цитокинов после отмены ECMO , у 20 пациентов были измерены 12 цитокинов (интерлейкин (IL)-1, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17 A, IL-22, фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α), интерферон-гамма (IFN-γ) и IFN-α [12] в день деканюляции и ежедневно в течение трех последующих дней. Цитокиновый профиль был получен только у последних 20 пациентов, включенных в анализ, поскольку измерение цитокинов, которое в настоящее время систематически проводится после снятия ECMO в рамках рутинного оказания помощи, было внедрено в нашем отделении в мае 2022 года. В эту популяцию вошли 6 афебрильных пациентов (без инфекции и тромбоза), 5 лихорадящих пациентов с инфекцией, 3 лихорадящих пациента с венозным тромбозом и 6 пациентов с изолированной лихорадкой. Уровень цитокинов в плазме крови измеряли с помощью ИФА и мультиплексного анализа [12] и сравнивали между группами.

2.6. Статистический анализ

Мы следовали рекомендациям STROBE (strengthening the reporting of observational studies in epidemiology) по представлению данных о когортных исследованиях [13]. Непрерывные переменные выражались как медиана (интерквартильный размах, IQR), а категориальные переменные - как количество (%). Категориальные переменные анализировали с помощью теста Хи-квадрат. Непрерывные переменные сравнивали с помощью t-теста в случае нормального распределения и с помощью теста Mann-Whitney или Kruskall-Wallis , если переменная имела ненормальное распределение. Нормальность переменной оценивалась визуально по графику распределения переменной и подтверждалась тестом Kolmogrov-Smirnov. Статистически значимым считалось значение p ≤0,05. Мы провели Principal Component Analyses (PCA) отдельно для измерений интерлейкинов в дни с 0 по 3 и спроецировали испытуемых на диаграмму рассеяния. Субъекты были выделены цветом: красным - инфекции, синим - тромбозы, зеленым - те, у кого не было ни инфекций, ни тромбозов. Из-за ограниченного числа испытуемых с измерением интерлейкинов (n = 20) мы не проводили формальных статистических тестов. Все статистические анализы проводились с использованием программного обеспечения Statview и R версии 4.2.1.

3. Результаты

3.1. Характеристика пациентов

За период исследования 448 пациентам была проведена VA- или VV- ECMO по поводу рефрактерного кардиогенного шока (CS) или ARDS соответственно (Fig. 1). Среди них 182 (41 %) пациента умерли во время ECMO-поддержки. 143 пациента (31,9 %) были исключены из анализа по следующим причинам: отсутствие данных, ранний перевод в профильный госпиталь после удаления аппарата (< 72 ч), переход на терапию LVAD и перевод в центр трансплантации легких. 123 (27 %) пациентам провели полное наблюдение до 5-го дня после снятия ECMO и они были включены в окончательный анализ (Fig . 1). Основные характеристики этой популяции представлены в Table 1. Вкратце, средний (IQR) возраст составил 47 (38-57) лет, 63 % пациентов были мужчинами, 61 % получали VA-ECMO при CS и 39 % VV-ECMO при ARDS. Медиана (IQR) продолжительности поддержки ECMO составила 12 (6-30) дней, а продолжительность пребывания в ОРИТ - 29 (17-49) дней. Среди пациентов, успешно отлученных от ЭКМО, смертность в ОРИТ составила 8 %. Этап деканюляции ЭКМО был связан со значительными осложнениями. Так, инфекции, перенесенные в ОРИТ возникли у 61 % пациентов, а тромботические события - у 41 %. Венозные тромбозы встречались чаще, чем артериальные и сердечные (92 %, 10 % и 3 % тромботических событий, соответственно). Характеристика пациентов в зависимости от предполагаемой причины лихорадки (инфекция, тромбоз или изолированная лихорадка) представлена в Table 2.

3.2. Сравнение лихорадящих и афебрильных пациентов после деканюляции

Лихорадка после деканюляции возникла у 54 пациентов (44 %). Среди них у 39 пациентов (72 %) была инфекция, а у 21 - тромбоз (39 %; в том числе 15 тромбозов, связанных с инфекцией, и 6 изолированных тромбозов, see Fig. 1), что указывает на их возможную связь. У остальных девяти пациентов (17 %) потенциальных причин лихорадки выявлено не было. В Table 1 представлены характеристики пациентов в зависимости от наличия или отсутствия лихорадки после деканюляции. Лихорадящие пациенты были сопоставимы с афебрильными, с заметными различиями в распределении модальностей VV- и VA-ECMO между группами. Действительно, лихорадящие пациенты чаще получали VV-ECMO. На Fig. 2 показана кинетика температуры у лихорадящих и афебрильных пациентов, начиная с 2 дней до прекращения ECMO и заканчивая последующими 5 днями.

Хотя в течение 2 дней до деканюляции температура была в пределах нормы (т.е. <38 ◦C) в обеих группах, у пациентов, у которых впоследствии развилась лихорадка после деканюляции, температура тела в течение 2 дней, предшествовавших отлучению от ECMO , была значительно выше, чем у остальных (Table 1 and Fig. 2). Только у 4 пациентов после деканюляции развилась гипотермия; у 2 пациентов она возникла через 24 ч после деканюляции, а у 2 других - через 48 часов. У троих из них был сепсис, а у одного пациента гипотермия не сопровождалась сепсисом. Интересно, что у одного пациента гипотермия возникла через 24 ч после деканюляции , а лихорадка - на следующий день; в это время у него был диагностирован VAP. Трое из 4 пациентов с гипотермией (75 %) умерли в ОРИТ. Парацетамол использовался у 10-15 % пациентов в период наблюдения (eFigure 1 in the online supplement), в основном в качестве анальгетика, поскольку в количественном отношении парацетамол получали больше пациентов без лихорадки, чем лихорадящих пациентов.

3.3. Сравнение пациентов, у которых развилась лихорадка после деканюляции

Анализ динамики температуры среди пациентов, у которых развилась лихорадка после деканюляции, с разбивкой по этиологии (инфекция, тромбоз или изолированная лихорадка), не выявил статистически значимых различий в отношении начала лихорадки, пиковой температуры и продолжительности (Fig. 3 and Table 2). Действительно, лихорадка возникала в основном в течение 24 ч после деканюляции и сохранялась в разных подгруппах до 5 дней после нее. Продолжительность лихорадки и кинетика температуры не дали дополнительной дискриминационной информации. При сравнении пациентов с лихорадкой, связанной с инфекцией, с лихорадкой, связанной с тромбозом, или с изолированной лихорадкой, мы отметили более высокую распространенность VV-ECMO, более длительную механическую вентиляцию и пребывание в ОРИТ у пациентов первой группы. Тем не менее, уровень смертности в ОРИТ оставался неизменным во всех трех группах.

3.4. Анализ цитокинов

Анализ профилей цитокинов после деканюляции не выявил существенных различий между подгруппами (eFigure 2, online supplement). Аналогичным образом, сравнение афебрильных и лихорадочных пациентов (независимо от этиологии лихорадки) дало схожие результаты - различий между двумя группами не наблюдалось (eFigure 3, online supplement). Мы проводили PCA отдельно для измерений интерлейкинов в дни с 0 (день начала ЭКМО) по 3-й день. Затем мы спроецировали испытуемых на диаграмму рассеяния с размерностью 1 на оси x и размерностью 2 на оси y. Субъекты были выделены цветом: красным - инфекции, синим - тромбозы, зеленым - ни одно из заболеваний (eFigure 4).

Наш подробный анализ в первую очередь сосредоточен на дне 1 как наиболее информативном для прогнозирования причин лихорадки. День 0 считался слишком ранним для надежных прогнозов, а к дню 2 или 3 причины лихорадки могли быть уже выявлены или пролечены, что потенциально усложняло интерпретацию данных по интерлейкинам. Первые два измерения PCA объяснили значительную часть общей вариабельности интерлейкинов в день 1 на 61,4 %. Измерение 1 отличало лиц с высокими значениями IFNα, IL4, IFNγ, IL12, IL17, IL1, TNFα и IL5 (наиболее сильные) от лиц с низкими значениями IL10, TNFα, IL8, IL1, IL22 и IL17 (наиболее слабые). Измерение 2 отличало лиц с повышенным уровнем IL8, IL10 и IL6 (наиболее сильное) от лиц с низким уровнем IL10, TNFα, IL8, IL1, IL22 и IL17 (наиболее слабое). Первые два измерения объяснили 50,8 %, 53,7 % и 39,6 % инерции всего набора данных для измерений интерлейкинов в дни 0, 2 и 3, соответственно. Аналогичным образом, PCA для измерений интерлейкинов при разделении пациентов на две группы в зависимости от наличия или отсутствия лихорадки (независимо от причины лихорадки) дало схожие результаты: одни только измерения интерлейкинов не могут достоверно предсказать наличие лихорадки в этой небольшой подгруппе пациентов (eFigure 5).

4. Обсуждение

В данном исследовании представлена информация о частоте возникновения лихорадки после деканюляции по окончании ЭКМО в моноцентрической когорте. Полученные нами результаты можно резюмировать следующим образом. Во-первых, лихорадка является распространенной клинической картиной в период после деканюляции. В литературе имеется мало данных об этом. Лихорадка после деканюляции наблюдалась у 44 % пациентов нашей когорты, что подтверждает предыдущий вывод: в ретроспективном исследовании пациентов с VV-ECMOчастота возникновения лихорадки после деканюляции составила 51 % [2]. Недавнее крупное исследование показало, что у 62 % пациентов после ECMO развилась лихорадка, которая не была связана с ухудшением прогноза [9]. Во-вторых, в значительном числе случаев (72 %) лихорадка была связана с инфекционным процессом, что подчеркивает уязвимость пациентов с ECMO для инфекции даже после деканюляции. Это имеет большое клиническое значение, поскольку раннее выявление инфекции напрямую влияет на смертность [14].

Более того, хотя в современной практике принято придерживаться так называемой стратегии «меньше - значит больше» и не рекомендовать тщательное обследование в случае изолированной лихорадки [15], наши результаты свидетельствуют об обратном и опровергают эту концепцию в данной конкретной ситуации. В-третьих, хотя результаты не были статистически значимыми, важно отметить, что в данной когорте преобладали вероятные неинфекционные причины лихорадки, с акцентом на тромботические события. Диагноз тромбоза существенно влияет на клиническое лечение, поэтому он должен занимать важное место в дифференциальной диагностике после деканюляции. В нескольких ретроспективных исследованиях сообщалось о высокой частоте тромбозов после деканюляции [16,17].

Однако последние рекомендации не оправдывают рутинного скрининга в связи с высокой частотой тромбозов после деканюляции и подчеркивают важность исследований для улучшения определения постдеканюляционного тромбоза и уточнения стратегий скрининга [17]. Наконец, с помощью PCA мы не смогли выделить отдельные кластеры, указывающие на то, что только измерение интерлейкинов может надежно предсказать основную причину лихорадки у наших пациентов, но этот анализ подгрупп следует рассматривать как исследовательский, из-за небольшого количества включенных субъектов.

Лихорадка не является ни чувствительным, ни специфическим клиническим признаком. Очевидно, что отсутствие лихорадки после деканюляции не исключает инфекцию, особенно у пациентов, получавших иммуномодулирующие препараты. Действительно, в нашей когорте 52 % пациентов перенесли инфекцию без лихорадки в период отлучения и деканюляции. При инфекции лихорадка возникает в результате сложного взаимодействия между патогенами и иммунной системой, и ее отсутствие может отражать ослабленный и подавленный иммунный ответ. Однако эта теория считается слишком упрощенной и опровергается результатами нескольких исследований [18,19]. Действительно, в проспективном исследовании 525 пациентов с сепсисом авторы сообщили, что профили провоспалительных цитокинов не отличались между лихорадящими и афебрильными пациентами. В соответствии с этими результатами нам не удалось выявить различий в выработке цитокинов у пациентов с лихорадкой и афебрильными состояниями. Хотя эти результаты ограничены небольшим размером выборки настоящего исследования, измеренные плазменные уровни цитокинов были относительно низкими во всех группах, что позволяет предположить, что в патофизиологию лихорадки вовлечены другие механизмы. В предыдущих исследованиях, посвященных сепсису, сообщалось, что дисфункция эндотелия, которая также нарушается во время ECMO , может играть определенную роль в патогенезе лихорадки [20,21].

Наконец, в данной работе у 17 % пациентов наблюдалась лихорадка без какой-либо очевидной основной причины. Вероятно, лихорадка часто бывает многофакторной, и ее патогенез после деканюляции остается невыясненным. Интересно, что около 50 % пациентов в каждой группе (лихорадка против отсутствия лихорадки) имели текущую инфекцию до отмены ECMO. Профили инфекции и цитокинов после деканюляции не отличались. Это хорошо подчеркивает пробел в знаниях о патофизиологии и необходимость дальнейших исследований в этой области.

Воспаление, вызванное самой процедурой, может объяснить этот клинический результат. Одна из гипотез, которая может объяснить изолированную лихорадку без видимых причин после деканюляции, связана с перезагрузкой гипоталамического центра терморегуляции. Действительно, во время ECMO кровь охлаждается в экстракорпоральном контуре, что потенциально может привести к перестройке центра терморегуляции для нормализации основной температуры тела. После отмены ECMO эта перестройка может сохраняться в течение нескольких дней, несмотря на прекращение охлаждения крови, что может привести к гипертермии. Несмотря на отсутствие данных, подтверждающих эту гипотезу во время ECMO, Challenger et al. исследовали влияние непрерывной заместительной почечной терапии (CRRT), одной из форм экстракорпоральной поддержки, на температуру тела больных в критическом состоянии [22].

Авторы сообщали о значительных изменениях температуры тела во время CRRT: охлаждении в момент начала и потеплении в момент прекращения. Средняя температура резко повышалась через 12 ч после прекращения CRRT и незначительно снижалась только через 48 ч, что аналогично тому, что наблюдалось в настоящем исследовании. Эти результаты позволяют предположить, что экстракорпоральная поддержка может оказывать непосредственное влияние на центры терморегуляции. Только у 4 пациентов (3 %) после отмены ECMO наблюдалась гипотермия, у одного впоследствии развилась лихорадка. В недавнем исследовании была выявлена более высокая частота (10 %) гипотермии после ECMO, что было связано с плохим прогнозом [9]. Хотя 3/4 наших пациентов с гипотермией умерли, небольшое количество случаев не позволяет сделать какие-либо выводы.

Данное исследование имеет ряд ограничений, которые необходимо будет устранить в будущих исследованиях. Во-первых, это ретроспективное, одноцентровое исследование. Помимо процедуры деканюляции , на температуру тела могут влиять несколько факторов. Эти потенциальные факторы не могли быть рассмотрены из-за дизайна исследования. Интересно, что у нефебрильных пациентов парацетамол чаще использовался в качестве анальгетика как до, так и после деканюляции. Поэтому частота возникновения лихорадки после деканюляции могла быть недооценена

Кроме того, в силу дизайна исследования мы не можем установить причинно-следственную связь между лихорадкой, инфекцией и тромбозом, а лишь предполагаем ее возможность. Во-вторых, только 27 % пациентов, прошедших скрининг, были включены в анализ. Поэтому наши результаты относятся только к этим пациентам, и нельзя исключать возможность ошибки отбора. В-третьих, мы должны признать, что у лихорадящих пациентов, отнесенных к группе изолированной лихорадки (не выявлено никаких основных причин лихорадки), могла быть причина, которую мы не смогли выявить. Тем не менее мы провели тщательную диагностику, чтобы исключить основные потенциальные причины лихорадки в ОРИТ. В-четвертых, информация об использовании подогревателей при ECMO (мы используем их только у пациентов с температурой тела < 36 ◦C) была недоступна, поэтому температура перед деканюляцией у некоторых пациентов может быть ниже, чем указано в отчетах. Однако маловероятно, что использование нагревателей перед деканюляцией изменит температуру после деканюляции. В-четвертых, использование других экстракорпоральных устройств, таких как CRRT, также может влиять на температуру пациентов и не анализировалось в настоящем исследовании. Наконец, небольшое количество оценок цитокиновых профилей не позволило нам тщательно изучить гипотезу о том, что лихорадка после деканюляции может быть вызвана выбросом цитокинов.

5. Заключение

Лихорадка после деканюляции была распространенной клинической картиной. Инфекции и тромбозы наблюдались в 83 % случаев и могли быть связаны с лихорадкой. Представляется разумным не рассматривать лихорадку как доброкачественную процедурную воспалительную реакцию, пока не доказано обратное. В этот критический период необходимо провести тщательную диагностику, поскольку она может существенно повлиять на лечение. Патофизиология лихорадки остается пока невыясненной, и требуются дальнейшие исследования.

Ссылка на документ с дополнительными данными исследования (Supplementary).

References

[1] Thiagarajan RR, Barbaro RP, Rycus PT, Mcmullan DM, Conrad SA, Fortenberry JD, et al. Extracorporeal life support organization registry international report 2016. ASAIO J 2017;63:60–7. https://doi.org/10.1097/MAT.0000000000000475.

[2] Esposito EC, Jones KM, Galvagno SM, Kaczorowski DJ, Mazzeffi MA, DiChiacchio L, et al. Incidence of healthcare-associated infections in patients with

fever during the first 48hours after decannulation from veno-venous extracorporeal membrane oxygenation. Perfusion 2021;36:421–8. https://doi.org/10.1177/0267659120948427.

[3] Kirupaharan P, Blazoski C, Hilton R, Feduska E, Leong R, Baram M. Systemic

inflammatory response syndrome after extracorporeal membrane oxygenation

decannulation in COVID-19 patients. Cureus 2023;15:e36436. https://doi.org/

10.7759/cureus.36436.

[4] Young P, Saxena M, Bellomo R, Freebairn R, Hammond N, van Haren F, et al.

Acetaminophen for fever in critically ill patients with suspected infection. N Engl J

Med 2015;373:2215–24. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1508375.

[5] Laupland KB, Shahpori R, Kirkpatrick AW, Ross T, Gregson DB, Stelfox HT.

Occurrence and outcome of fever in critically ill adults. Crit Care Med 2008;36:

1531–5. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e318170efd3.

[6] Niven DJ, Laupland KB. Pyrexia: aetiology in the ICU. Crit Care 2016;20:247.

https://doi.org/10.1186/s13054-016-1406-2.

[7] Lesperance R, Lehman R, Lesperance K, Cronk D, Martin M. Early postoperative fever and the “routine” fever work-up: results of a prospective study. J Surg Res 2011;171:245–50. https://doi.org/10.1016/j.jss.2010.03.009.

[8] Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM consensus conference committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992;101:1644–55. https://doi.org/10.1378/chest.101.6.1644.

[9] Busch M, Seeliger B, Fuge J, Hoeper MM, Stahl K, Post-ECMO-Fever Research Group. Fever or hypothermia following ECMO decannulation: the association of body temperature with survival. Crit Care 2024;28:13. https://doi.org/10.1186/s13054-023-04790-2.

[10] Luyt C-E, Burrel S, Mokrani D, Pineton de Chambrun M, Luyt D, Chommeloux J, et al. Herpesviridae lung reactivation and infection in patients with severe COVID-19 or influenza virus pneumonia: a comparative study. Ann Intensive Care 2022;12:87. https://doi.org/10.1186/s13613-022-01062-0.

[11] Massart N, Reizine F, Fillatre P, Seguin P, La Combe B, Frerou A, et al. Multiple-site decontamination regimen decreases acquired infection incidence in mechanically ventilated COVID-19 patients. Ann Intensive Care 2022;12:84. https://doi.org/10.1186/s13613-022-01057-x.

[12] Barhoum P, Pineton de Chambrun M, Dorgham K, Kerneis M, Burrel S, Quentric P, et al. Phenotypic heterogeneity of fulminant COVID-19–related myocarditis in adults. J Am Coll Cardiol 2022;80:299–312. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2022.04.056.

[13] Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gotzsche PC, Vandenbroucke JP. The strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies. Lancet 2007;370:1453–7.https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61602-X.

[14] Mokrani D, Chommeloux J, Pineton de Chambrun M, Hґekimian G, Luyt C-E. Antibiotic stewardship in the ICU: time to shift into overdrive. Ann Intensive Care 2023;13:39. https://doi.org/10.1186/s13613-023-01134-9.

[15] Young PJ, Prescott HC. When less is more in the active management of elevated body temperature of ICU patients. Intensive Care Med 2019;45:1275–8. https://doi.org/10.1007/s00134-019-05668-0.

[16] Iannattone PA, Yang SS, Koolian M, Wong EG, Lipes J. Incidence of venous

thromboembolism in adults receiving extracorporeal membrane oxygenation: a

systematic review. ASAIO J 2022;68:1523–8. https://doi.org/10.1097/MAT.0000000000001694.

[17] Bidar F, Lancelot A, Lebreton G, Pineton de Chambrun M, Schmidt M, Hґekimian G, et al. Venous or arterial thromboses after venoarterial extracorporeal membrane oxygenation support: frequency and risk factors. J Heart Lung Transplant 2021;40:307–15. https://doi.org/10.1016/j.healun.2020.12.007.

[18] Marik PE, Zaloga GP. Hypothermia and cytokines in septic shock. Norasept II StudyInvestigators. North American study of the safety and efficacy of murine

monoclonal antibody to tumor necrosis factor for the treatment of septic shock.

Intensive Care Med 2000;26:716–21. https://doi.org/10.1007/s001340051237.

[19] Wiewel MA, Harmon MB, van Vught LA, Scicluna BP, Hoogendijk AJ, Horn J, et al. Risk factors, host response and outcome of hypothermic sepsis. Crit Care 2016;20: 328. https://doi.org/10.1186/s13054-016-1510-3.

[20] Romanovsky AA, Shido O, Sakurada S, Sugimoto N, Nagasaka T. Endotoxin shock: thermoregulatory mechanisms. Am J Phys 1996;270:R693–703. https://doi.org/10.1152/ajpregu.1996.270.4.R693.

[21] Hoogendijk AJ, Wiewel MA, van Vught LA, Scicluna BP, Belkasim-Bohoudi H, Horn J, et al. Plasma fractalkine is a sustained marker of disease severity and

outcome in sepsis patients. Crit Care 2015;19:412. https://doi.org/10.1186/

s13054-015-1125-0.

[22] Challener D, Frank R, Kashani K, O’Horo J. Body temperature trends of critically ill patients on continuous renal replacement therapy: a single-center retrospective study. Am J Med Sci 2022;364:404–8. https://doi.org/10.1016/j.

amjms.2022.03.016.

Источник фотоиллюстрации - www.freepik.com