Легочная эмболия высокого риска в отделении интенсивной терапии

Intensive Care Med 2023 doi.org/10.1007/s00134-023-07011-0

High-risk pulmonary embolism in the intensive care unit

Julie Helms, Marc Carrier and Frederikus A. Klok

Согласно европейским рекомендациям, легочная эмболия (ЛЭ) высокого риска определяется как ЛЭ, связанная с гемодинамической нестабильностью, включая устойчивую гипотензию, кардиогенный шок и/или остановку сердца [1]. Легочная эмболия высокого риска является наиболее смертельным проявлением острой ЛЭ с летальностью от 22 до 65% в случае остановки кровообращения.

Понимание ЛЭ высокого риска

При острой ЛЭ механическая обструкция легочных сосудов наряду с вазоконстрикцией вследствие высвобождения вазоактивных медиаторов эндотелиальными клетками и тромбоцитами приводит к внезапному увеличению постнагрузки правого желудочка (ПЖ). Это приводит к растяжению мышц ПЖ, что отражается увеличением уровня про- натрийуретического N-концевого пептида b-типа (NT-proBNP) и тропонина, повышением сократимости ПЖ за счет нейрогуморальной активации, дилатации и, в конечном итоге, недостаточности [2].

Снижение снабжения кислородом и воспаление ПЖ еще больше ухудшают его сократительную способность. Поступление кислорода ограничено ПЖ при острой ЛЭ из-за нарушения коронарной перфузии и гипоксии. Падение системного артериального давления еще больше снижает кровоснабжение миокарда. Хотя первичным нарушением газообмена при острой ЛЭ является увеличение вентиляции мертвого пространства, гипоксемия часто возникает из-за избыточной перфузии неэмболических областей по отношению к вентиляции, ателектазов вблизи эмболических областей из-за селективной бронхиальной констрикции и, возможно, открытия просвета овального отверстия, приводящего к внутрисердечному шунтированию справа-налево [2].

Дальнейшая нейрогуморальная активация на системном и внутрисердечном уровнях происходит вследствие увеличения напряжения стенок в сочетании со снижением доставки кислорода к миокарду, увеличением потребности в кислороде из-за увеличения постнагрузки, частоты сердечных сокращений и системной гипотензии. Нейрогуморальная чрезмерная стимуляция может вызвать воспалительную реакцию, способствуя повреждению и дисфункции миокарда. Другой важной концепцией недостаточности ПЖ является взаимозависимость желудочков. Вследствие повышенного напряжения стенки ПЖ время сокращения ПЖ увеличивается и продолжается, пока левый желудочек уже находится в ранней диастолической фазе, что приводит к смещению межжелудочковой перегородки влево, нарушая наполнение левого желудочка и сердечный выброс, а также добавляя механическую неэффективность ПЖ [2]. Прогрессирование недостаточности ПЖ приводит сердце к фатальному порочному кругу, дополнительно увеличивая потребность в кислороде и снижая его поступление, а также вызывает гемодинамическую нестабильность и тахиаритмии, которые являются причиной смерти при острой ЛЭ.

Диагностика ЛЭ высокого риска

Обычные рекомендации по диагностике подозрения на ТЭЛА (предтестовая вероятность с последующим определением D-димеров и, при наличии показаний, рентгенологическая визуализация) [1, 2] неприменимы к гемодинамически нестабильным или находящимся на искусственной вентиляции легких пациентам: такие пациенты никогда не включались в исследование. диагностические исследования и транспортировка их на компьютерно-томографическую ангиографию (КТЛА) может быть нецелесообразной. Альтернативным диагностическим инструментом в этих условиях является эхокардиография для выявления острого легочного сердца (ACP) с перегрузкой давлением в ПЖ, связанной с ЛЭ, и септальной дискинезией [1, 2]. Отсутствие эхокардиографических признаков патологии ПЖ, вероятно, исключает ЛЭ как причину гемодинамической нестабильности [1, 2]. Однако эхокардиография не дает «идеальной» специфичности для этого диагноза. Действительно, дилатация и повреждение ПЖ у пациентов с остановкой кровообращения могут быть связаны с остановкой сердца, а не с определенными причинами остановки. Кроме того, длительная аритмия, гиперкалиемия, гиповолемия и гипоксия могут вызвать дилатацию ПЖ.

В целом, впервые выявленная дилатация ПЖ у пациента в отделении интенсивной терапии (ОИТ) в состоянии шока должна вызвать подозрение на ЛЭ высокого риска, и диагноз должен быть подтвержден как можно скорее с помощью ангиопульмонографии или других методов визуализации. Сопутствующий тромб ПЖ, тромбоз глубоких вен, оцененный с помощью компрессионной ультрасонографии нижних конечностей или, по крайней мере, расширение нижней полой вены, чтобы продемонстрировать наличие тромба и/или повышенное давление в легочной артерии как причины дилатации ПЖ, может помочь подтвердить диагноз ЛЭ.

Реперфузионная терапия

Пациенты с ЛЭ высокого риска имеют четкие показания к немедленной реперфузионной терапии с последующей антикоагулянтной терапией нефракционированным гепарином.Международные руководства рекомендуют системный тромболизис в стандартных дозах [1, 4].Системный тромболизис связан с быстрым рассасыванием тромба и улучшением давления в легочной артерии, но также связан со значительным риском больших кровотечений, включая внутричерепные кровоизлияния [5]. Поэтому врачи часто неохотно назначают системный тромболизис, который может привести к худшим результатам и более высокой смертности [6].Было высказано предположение, что половинная доза препаратов для системного тромболизиса приводит к меньшему количеству кровотечений, но также к более высокой частоте неудач реперфузии и необходимости вторичного фибринолиза и эндоваскулярных вмешательств [7].Хирургическая эмболэктомия может быть рассмотрена, когда фибринолиз неэффективен или противопоказан. Однако, учитывая сложность и хирургический риск, связанные с этой стратегией, подходы на основе эндоваскулярных вмешательств вызвали значительный интерес за последнее десятилетие [8].

Эндоваскулярный тромболизис и эмболэктомия или их комбинация могут устранить повреждение ПЖ быстрее, чем только антикоагулянтная терапия [8]. Однако их эффективность по сравнению с системным тромболизисом неясна, и в настоящее время отсутствуют адекватные мощные исследования у пациентов с ЛЭ высокого риска. Для пациентов с противопоказанием к системному тромболизису методы эндоваскулярной эмболэктомии, тем не менее, являются перспективным вариантом, также для пациентов, получающих экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) [9] (Fig.1).

Гемодинамическая поддержка

Первоначальная стратегия лечения гемодинамической нестабильности у пациентов с ЛЭ высокого риска определяется статусом преднагрузки ПЖ. У пациентов без признаков повышенной правосторонней преднагрузки (центральное венозное давление < 15 мм рт. ст.) целью является увеличение преднагрузки ПЖ с помощью внутривенного введения жидкостей.У пациентов с уже повышенной преднагрузкой целью является улучшение функции ПЖ с помощью инотропных препаратов и вазопрессоров (т. е. норадреналина, адреналина и вазопрессина). Инотропы и вазопрессоры также могут потребоваться для увеличения сердечного выброса или лечения гемодинамической нестабильности, связанной со значительной тахикардией [10].

У пациентов с недостаточностью ПЖ и обструктивным шоком веноартериальная ЭКМО (ВА-ЭКМО) может обеспечить эффективную поддержку кровообращения и предложить терапию спасения для пациентов, не отвечающих на лечение или имеющих противопоказания к тромболизису [11]. Однако ЭКМО также сопряжена со значительным риском кровотечения, и может потребоваться сбалансированная стратегия антикоагуляции, если лизис является абсолютным противопоказанием. Использование ВА-ЭКМО может восстановить гемодинамическую стабильность, обеспечить адекватный газообмен и поддержать функцию ПЖ. Хотя физиологическое обоснование привлекательно, ни в одном рандомизированном контролируемом исследовании не оценивалась эффективность и безопасность ЭКМО при ЛЭ высокого риска, и ЭКМО также может вызывать побочные эффекты, такие как снижение бронхиального артериального кровотока, снижение легочного кровотока/транспульмонального градиента и усугубление ишемии легких. В то время как в некоторых небольших обсервационных исследованиях сообщалось о некоторых потенциальных преимуществах использования ЭКМО (в сочетании с антикоагулянтами) без реперфузии, в других это не было показано [12–14].

В одном обсервационном исследовании сообщалось об общем уровне смертности около 30% у пациентов с ЛЭ высокого риска, получавших ЭКМО и хирургическую эмболэктомию, в то время как у пациентов, получавших другие стратегии лечения, прогноз был хуже [14].Следовательно, пошаговый алгоритм, сочетающий обе стратегии, может быть многообещающим, но необходимы дополнительные исследования, прежде чем его можно будет внедрить в клиническую практику [15, 16]. В настоящее время в руководствах подчеркивается, что ВА-ЭКМО следует рассматривать только в сочетании с альтернативной стратегией реперфузии у пациентов с ЛЭ и рефрактерным сосудистым коллапсом или остановкой сердца [1, 17].

References

1. Konstantinides SV et al (2020) 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 41(4):543–603

2. Huisman MV et al (2018) Pulmonary embolism. Nat Rev Dis Primers 4:18028

3. Comess KA et al (2000) The incidence of pulmonary embolism in unex- plained sudden cardiac arrest with pulseless electrical activity. Am J Med 109(5):351–356

4. Stevens SM et al (2021) Antithrombotic therapy for VTE disease: second update of the CHEST guideline and expert panel report. Chest 160(6):e545–e608

5. Marti C et al (2015) Systemic thrombolytic therapy for acute pulmo- nary embolism: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 36(10):605–614

6. Keller K et al (2020) Trends in thrombolytic treatment and outcomes of acute pulmonary embolism in Germany. Eur Heart J 41(4):522–529

7. Kiser TH et al (2018) Half-dose versus full-dose alteplase for treatment of pulmonary embolism. Crit Care Med 46(10):1617–1625

8. Giri J et al (2019) Interventional therapies for acute pulmonary embolism: current status and principles for the development of novel evidence:

a scientific statement from the American heart association. Circulation 140(20):e774–e801

9. Pruszczyk P et al (2022) Percutaneous treatment options for acute pulmonary embolism: a clinical consensus statement by the ESC working group on pulmonary circulation and right ventricular function and the European association of percutaneous cardiovascular interventions. EuroIntervention 18(8):e623–e638

10. Piazza G (2020) Advanced management of intermediate- and high- risk pulmonary embolism: JACC focus seminar. J Am Coll Cardiol 76(18):2117–2127

11. Meneveau N et al (2006) Management of unsuccessful thrombolysis in acute massive pulmonary embolism. Chest 129(4):1043–1050

12. Corsi F et al (2017) Life-threatening massive pulmonary embolism rescued by venoarterial-extracorporeal membrane oxygenation. Crit Care 21(1):76

13. Ius F et al (2019) Extracorporeal membrane oxygenation and surgical embolectomy for high-risk pulmonary embolism. Eur Respir J 53(4):180177

14. Meneveau N et al (2018) Outcomes after extracorporeal membrane oxygenation for the treatment of high-risk pulmonary embolism: a multi- centre series of 52 cases. Eur Heart J 39(47):4196–4204

15. Assouline B et al (2022) Management of high risk pulmonary embolism: what is the place of extracorporeal membrane oxygenation? J Clin Med 11(16)

16. Pasrija C et al (2018) Triage and optimization: a new paradigm in the treatment of massive pulmonary embolism. J Thorac Cardiovasc Surg 156(2):672–681

17. Chopard R et al (2022) Optimal reperfusion strategy in acute high-risk pulmonary embolism requiring extracorporeal membrane oxygenation support: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 60(5):2102977