ОПУБЛИКОВАНА ОБНОВЛЕННАЯ ВЕРСИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ СЕПСИС (У ВЗРОСЛЫХ) - ВЕРСИЯ ОТ 20 ДЕКАБРЯ 2023
		Array
(
    [NAME] => Легочная эмболия высокого риска в отделении интенсивной терапии
    [~NAME] => Легочная эмболия высокого риска в отделении интенсивной терапии
    [PREVIEW_PICTURE] => Array
        (
            [ID] => 5251
            [TIMESTAMP_X] => 02.08.2023 10:28:14
            [MODULE_ID] => iblock
            [HEIGHT] => 3335
            [WIDTH] => 5001
            [FILE_SIZE] => 13352667
            [CONTENT_TYPE] => image/jpeg
            [SUBDIR] => iblock/d62/r5yjgteegz1x4g1n0k1wqcsnjk0ajkvs
            [FILE_NAME] => lung-banner-respiratory-system-smart-healthcare.jpg
            [ORIGINAL_NAME] => lung-banner-respiratory-system-smart-healthcare.jpg
            [DESCRIPTION] => 
            [HANDLER_ID] => 
            [EXTERNAL_ID] => 5376003b246b7dc776e754668071bb70
            [VERSION_ORIGINAL_ID] => 
            [META] => 
            [SRC] => /upload/iblock/d62/r5yjgteegz1x4g1n0k1wqcsnjk0ajkvs/lung-banner-respiratory-system-smart-healthcare.jpg
            [UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/d62/r5yjgteegz1x4g1n0k1wqcsnjk0ajkvs/lung-banner-respiratory-system-smart-healthcare.jpg
            [SAFE_SRC] => /upload/iblock/d62/r5yjgteegz1x4g1n0k1wqcsnjk0ajkvs/lung-banner-respiratory-system-smart-healthcare.jpg
            [ALT] => Легочная эмболия высокого риска в отделении интенсивной терапии
            [TITLE] => Легочная эмболия высокого риска в отделении интенсивной терапии
        )

    [~PREVIEW_PICTURE] => 5251
    [DETAIL_TEXT] => 

Intensive Care Med 2023 doi.org/10.1007/s00134-023-07011-0

High-risk pulmonary embolism in the intensive care unit 

Julie Helms, Marc Carrier and Frederikus A. Klok

 

Согласно европейским рекомендациям, легочная эмболия  (ЛЭ) высокого риска определяется как ЛЭ, связанная с гемодинамической нестабильностью, включая устойчивую гипотензию, кардиогенный шок и/или остановку сердца [1]. Легочная эмболия высокого риска является наиболее смертельным проявлением острой ЛЭ с летальностью от 22 до 65% в случае остановки кровообращения.

Понимание ЛЭ высокого риска 

При острой ЛЭ механическая обструкция легочных сосудов наряду с вазоконстрикцией вследствие высвобождения вазоактивных медиаторов эндотелиальными клетками и тромбоцитами приводит к внезапному увеличению постнагрузки правого желудочка (ПЖ). Это приводит к растяжению мышц ПЖ, что отражается увеличением уровня  про- натрийуретического N-концевого пептида b-типа (NT-proBNP) и тропонина, повышением сократимости ПЖ за счет нейрогуморальной активации, дилатации и, в конечном итоге, недостаточности [2].

Снижение снабжения кислородом и воспаление ПЖ еще больше ухудшают его сократительную способность. Поступление кислорода ограничено ПЖ при острой ЛЭ из-за нарушения коронарной перфузии и гипоксии. Падение системного артериального давления еще больше снижает кровоснабжение миокарда. Хотя первичным нарушением газообмена при острой ЛЭ является увеличение вентиляции мертвого пространства, гипоксемия часто возникает из-за избыточной перфузии неэмболических областей по отношению к вентиляции, ателектазов вблизи эмболических областей из-за селективной бронхиальной констрикции и, возможно, открытия просвета овального отверстия, приводящего к внутрисердечному шунтированию справа-налево [2].

Дальнейшая нейрогуморальная активация на системном и внутрисердечном уровнях происходит вследствие увеличения напряжения стенок в сочетании со снижением доставки кислорода к миокарду, увеличением потребности в кислороде из-за увеличения постнагрузки, частоты сердечных сокращений и системной гипотензии. Нейрогуморальная чрезмерная стимуляция может вызвать воспалительную реакцию, способствуя повреждению и дисфункции миокарда. Другой важной концепцией недостаточности ПЖ является взаимозависимость желудочков. Вследствие повышенного напряжения стенки ПЖ время сокращения ПЖ увеличивается и продолжается, пока левый желудочек уже находится в ранней диастолической фазе, что приводит к смещению межжелудочковой перегородки влево, нарушая наполнение левого желудочка и сердечный выброс, а также добавляя механическую неэффективность  ПЖ [2]. Прогрессирование недостаточности ПЖ приводит сердце к фатальному порочному кругу, дополнительно увеличивая потребность в кислороде и снижая его поступление, а также вызывает гемодинамическую нестабильность и тахиаритмии, которые являются причиной смерти при острой ЛЭ.

Диагностика ЛЭ высокого риска 

Обычные рекомендации по диагностике подозрения на ТЭЛА (предтестовая вероятность с последующим определением D-димеров и, при наличии показаний, рентгенологическая визуализация) [1, 2] неприменимы к гемодинамически нестабильным или находящимся на искусственной вентиляции легких пациентам: такие пациенты никогда не включались в исследование. диагностические исследования и транспортировка их на компьютерно-томографическую ангиографию (КТЛА) может быть нецелесообразной. Альтернативным диагностическим инструментом в этих условиях является эхокардиография для выявления острого легочного сердца (ACP) с перегрузкой давлением в ПЖ, связанной с ЛЭ, и септальной дискинезией [1, 2]. Отсутствие эхокардиографических признаков патологии ПЖ, вероятно, исключает ЛЭ как причину гемодинамической нестабильности [1, 2]. Однако эхокардиография не дает «идеальной» специфичности для этого диагноза. Действительно, дилатация и повреждение ПЖ у пациентов с остановкой кровообращения  могут быть связаны с остановкой сердца, а не с определенными причинами остановки. Кроме того, длительная аритмия, гиперкалиемия, гиповолемия и гипоксия могут вызвать дилатацию ПЖ.

В целом, впервые выявленная дилатация ПЖ у пациента в отделении интенсивной терапии (ОИТ) в состоянии шока должна вызвать подозрение на ЛЭ высокого риска, и диагноз должен быть подтвержден как можно скорее с помощью  ангиопульмонографии или других методов визуализации.  Сопутствующий тромб ПЖ, тромбоз глубоких вен, оцененный с помощью компрессионной ультрасонографии нижних конечностей или, по крайней мере, расширение нижней полой вены, чтобы продемонстрировать наличие тромба и/или повышенное давление в легочной артерии как причины дилатации ПЖ, может помочь подтвердить диагноз ЛЭ.

Реперфузионная терапия 

Пациенты с ЛЭ высокого риска имеют четкие показания к немедленной реперфузионной терапии с последующей антикоагулянтной терапией нефракционированным гепарином.Международные руководства рекомендуют системный тромболизис в стандартных дозах [1, 4].Системный тромболизис связан с быстрым рассасыванием тромба и улучшением давления в легочной артерии, но также связан со значительным риском больших кровотечений, включая внутричерепные кровоизлияния [5]. Поэтому врачи часто неохотно назначают системный тромболизис, который может привести к худшим результатам и более высокой смертности [6].Было высказано предположение, что половинная доза препаратов для системного тромболизиса приводит к меньшему количеству кровотечений, но также к более высокой частоте неудач реперфузии и необходимости вторичного фибринолиза и  эндоваскулярных вмешательств [7].Хирургическая эмболэктомия может быть рассмотрена, когда фибринолиз неэффективен или противопоказан. Однако, учитывая сложность и хирургический риск, связанные с этой стратегией, подходы на основе эндоваскулярных вмешательств вызвали значительный интерес за последнее десятилетие [8].

Эндоваскулярный тромболизис и эмболэктомия  или их комбинация могут устранить повреждение ПЖ быстрее, чем только антикоагулянтная терапия [8]. Однако их эффективность по сравнению с системным тромболизисом неясна, и в настоящее время отсутствуют адекватные мощные исследования у пациентов с ЛЭ высокого риска. Для пациентов с противопоказанием к системному тромболизису методы эндоваскулярной  эмболэктомии, тем не менее, являются перспективным вариантом,  также для пациентов, получающих экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) [9] (Fig.1).


Гемодинамическая поддержка 

Первоначальная стратегия лечения гемодинамической нестабильности у пациентов с ЛЭ высокого риска определяется статусом преднагрузки ПЖ. У пациентов без признаков повышенной правосторонней преднагрузки (центральное венозное давление < 15 мм рт. ст.) целью является увеличение преднагрузки ПЖ с помощью внутривенного введения жидкостей.У пациентов с уже повышенной преднагрузкой целью является улучшение функции ПЖ с помощью инотропных препаратов и вазопрессоров (т. е. норадреналина, адреналина и вазопрессина). Инотропы и вазопрессоры также могут потребоваться для увеличения сердечного выброса или лечения гемодинамической нестабильности, связанной со значительной тахикардией [10].

У пациентов с недостаточностью ПЖ и обструктивным шоком веноартериальная ЭКМО (ВА-ЭКМО) может обеспечить эффективную поддержку кровообращения и предложить терапию спасения для пациентов, не отвечающих на лечение или имеющих противопоказания к тромболизису [11]. Однако ЭКМО также сопряжена со значительным риском кровотечения, и может потребоваться сбалансированная стратегия антикоагуляции, если лизис является абсолютным противопоказанием. Использование ВА-ЭКМО может восстановить гемодинамическую стабильность, обеспечить адекватный газообмен и поддержать функцию ПЖ. Хотя физиологическое обоснование привлекательно, ни в одном рандомизированном контролируемом исследовании не оценивалась эффективность и безопасность ЭКМО при ЛЭ высокого риска, и ЭКМО также может вызывать побочные эффекты, такие как снижение бронхиального артериального кровотока, снижение легочного кровотока/транспульмонального градиента и усугубление ишемии легких. В то время как в некоторых небольших обсервационных исследованиях сообщалось о некоторых потенциальных преимуществах использования ЭКМО (в сочетании с антикоагулянтами) без реперфузии, в других это не было показано [12–14].

В одном обсервационном исследовании сообщалось об общем уровне смертности около 30% у пациентов с ЛЭ высокого риска, получавших ЭКМО и хирургическую эмболэктомию, в то время как у пациентов, получавших другие стратегии лечения, прогноз был хуже [14].Следовательно, пошаговый алгоритм, сочетающий обе стратегии, может быть многообещающим, но необходимы дополнительные исследования, прежде чем его можно будет внедрить в клиническую практику [15, 16]. В настоящее время в руководствах подчеркивается, что ВА-ЭКМО следует рассматривать только в сочетании с альтернативной стратегией реперфузии у пациентов с ЛЭ и рефрактерным сосудистым коллапсом или остановкой сердца [1, 17].

References

1.                Konstantinides SV et al (2020) 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 41(4):543–603

2.                Huisman MV et al (2018) Pulmonary embolism. Nat Rev Dis Primers 4:18028

3.                Comess KA et al (2000) The incidence of pulmonary embolism in unex- plained sudden cardiac arrest with pulseless electrical activity. Am J Med 109(5):351–356

4.                Stevens SM et al (2021) Antithrombotic therapy for VTE disease: second update of the CHEST guideline and expert panel report. Chest 160(6):e545–e608

5.                Marti C et al (2015) Systemic thrombolytic therapy for acute pulmo- nary embolism: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 36(10):605–614

6.                Keller K et al (2020) Trends in thrombolytic treatment and outcomes of acute pulmonary embolism in Germany. Eur Heart J 41(4):522–529

7.                Kiser TH et al (2018) Half-dose versus full-dose alteplase for treatment of pulmonary embolism. Crit Care Med 46(10):1617–1625

8.                Giri J et al (2019) Interventional therapies for acute pulmonary embolism: current status and principles for the development of novel evidence:

a scientific statement from the American heart association. Circulation 140(20):e774–e801

9.                Pruszczyk P et al (2022) Percutaneous treatment options for acute pulmonary embolism: a clinical consensus statement by the ESC working group on pulmonary circulation and right ventricular function and the European association of percutaneous cardiovascular interventions. EuroIntervention 18(8):e623–e638

10.             Piazza G (2020) Advanced management of intermediate- and high- risk pulmonary embolism: JACC focus seminar. J Am Coll Cardiol 76(18):2117–2127

11.             Meneveau N et al (2006) Management of unsuccessful thrombolysis in acute massive pulmonary embolism. Chest 129(4):1043–1050

12.             Corsi F et al (2017) Life-threatening massive pulmonary embolism rescued by venoarterial-extracorporeal membrane oxygenation. Crit Care 21(1):76

13.             Ius F et al (2019) Extracorporeal membrane oxygenation and surgical embolectomy for high-risk pulmonary embolism. Eur Respir J 53(4):180177

14.             Meneveau N et al (2018) Outcomes after extracorporeal membrane oxygenation for the treatment of high-risk pulmonary embolism: a multi- centre series of 52 cases. Eur Heart J 39(47):4196–4204

15.             Assouline B et al (2022) Management of high risk pulmonary embolism: what is the place of extracorporeal membrane oxygenation? J Clin Med 11(16)

16.             Pasrija C et al (2018) Triage and optimization: a new paradigm in the treatment of massive pulmonary embolism. J Thorac Cardiovasc Surg 156(2):672–681

17.             Chopard R et al (2022) Optimal reperfusion strategy in acute high-risk pulmonary embolism requiring extracorporeal membrane oxygenation support: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 60(5):2102977

[~DETAIL_TEXT] =>

Intensive Care Med 2023 doi.org/10.1007/s00134-023-07011-0

High-risk pulmonary embolism in the intensive care unit 

Julie Helms, Marc Carrier and Frederikus A. Klok

 

Согласно европейским рекомендациям, легочная эмболия  (ЛЭ) высокого риска определяется как ЛЭ, связанная с гемодинамической нестабильностью, включая устойчивую гипотензию, кардиогенный шок и/или остановку сердца [1]. Легочная эмболия высокого риска является наиболее смертельным проявлением острой ЛЭ с летальностью от 22 до 65% в случае остановки кровообращения.

Понимание ЛЭ высокого риска 

При острой ЛЭ механическая обструкция легочных сосудов наряду с вазоконстрикцией вследствие высвобождения вазоактивных медиаторов эндотелиальными клетками и тромбоцитами приводит к внезапному увеличению постнагрузки правого желудочка (ПЖ). Это приводит к растяжению мышц ПЖ, что отражается увеличением уровня  про- натрийуретического N-концевого пептида b-типа (NT-proBNP) и тропонина, повышением сократимости ПЖ за счет нейрогуморальной активации, дилатации и, в конечном итоге, недостаточности [2].

Снижение снабжения кислородом и воспаление ПЖ еще больше ухудшают его сократительную способность. Поступление кислорода ограничено ПЖ при острой ЛЭ из-за нарушения коронарной перфузии и гипоксии. Падение системного артериального давления еще больше снижает кровоснабжение миокарда. Хотя первичным нарушением газообмена при острой ЛЭ является увеличение вентиляции мертвого пространства, гипоксемия часто возникает из-за избыточной перфузии неэмболических областей по отношению к вентиляции, ателектазов вблизи эмболических областей из-за селективной бронхиальной констрикции и, возможно, открытия просвета овального отверстия, приводящего к внутрисердечному шунтированию справа-налево [2].

Дальнейшая нейрогуморальная активация на системном и внутрисердечном уровнях происходит вследствие увеличения напряжения стенок в сочетании со снижением доставки кислорода к миокарду, увеличением потребности в кислороде из-за увеличения постнагрузки, частоты сердечных сокращений и системной гипотензии. Нейрогуморальная чрезмерная стимуляция может вызвать воспалительную реакцию, способствуя повреждению и дисфункции миокарда. Другой важной концепцией недостаточности ПЖ является взаимозависимость желудочков. Вследствие повышенного напряжения стенки ПЖ время сокращения ПЖ увеличивается и продолжается, пока левый желудочек уже находится в ранней диастолической фазе, что приводит к смещению межжелудочковой перегородки влево, нарушая наполнение левого желудочка и сердечный выброс, а также добавляя механическую неэффективность  ПЖ [2]. Прогрессирование недостаточности ПЖ приводит сердце к фатальному порочному кругу, дополнительно увеличивая потребность в кислороде и снижая его поступление, а также вызывает гемодинамическую нестабильность и тахиаритмии, которые являются причиной смерти при острой ЛЭ.

Диагностика ЛЭ высокого риска 

Обычные рекомендации по диагностике подозрения на ТЭЛА (предтестовая вероятность с последующим определением D-димеров и, при наличии показаний, рентгенологическая визуализация) [1, 2] неприменимы к гемодинамически нестабильным или находящимся на искусственной вентиляции легких пациентам: такие пациенты никогда не включались в исследование. диагностические исследования и транспортировка их на компьютерно-томографическую ангиографию (КТЛА) может быть нецелесообразной. Альтернативным диагностическим инструментом в этих условиях является эхокардиография для выявления острого легочного сердца (ACP) с перегрузкой давлением в ПЖ, связанной с ЛЭ, и септальной дискинезией [1, 2]. Отсутствие эхокардиографических признаков патологии ПЖ, вероятно, исключает ЛЭ как причину гемодинамической нестабильности [1, 2]. Однако эхокардиография не дает «идеальной» специфичности для этого диагноза. Действительно, дилатация и повреждение ПЖ у пациентов с остановкой кровообращения  могут быть связаны с остановкой сердца, а не с определенными причинами остановки. Кроме того, длительная аритмия, гиперкалиемия, гиповолемия и гипоксия могут вызвать дилатацию ПЖ.

В целом, впервые выявленная дилатация ПЖ у пациента в отделении интенсивной терапии (ОИТ) в состоянии шока должна вызвать подозрение на ЛЭ высокого риска, и диагноз должен быть подтвержден как можно скорее с помощью  ангиопульмонографии или других методов визуализации.  Сопутствующий тромб ПЖ, тромбоз глубоких вен, оцененный с помощью компрессионной ультрасонографии нижних конечностей или, по крайней мере, расширение нижней полой вены, чтобы продемонстрировать наличие тромба и/или повышенное давление в легочной артерии как причины дилатации ПЖ, может помочь подтвердить диагноз ЛЭ.

Реперфузионная терапия 

Пациенты с ЛЭ высокого риска имеют четкие показания к немедленной реперфузионной терапии с последующей антикоагулянтной терапией нефракционированным гепарином.Международные руководства рекомендуют системный тромболизис в стандартных дозах [1, 4].Системный тромболизис связан с быстрым рассасыванием тромба и улучшением давления в легочной артерии, но также связан со значительным риском больших кровотечений, включая внутричерепные кровоизлияния [5]. Поэтому врачи часто неохотно назначают системный тромболизис, который может привести к худшим результатам и более высокой смертности [6].Было высказано предположение, что половинная доза препаратов для системного тромболизиса приводит к меньшему количеству кровотечений, но также к более высокой частоте неудач реперфузии и необходимости вторичного фибринолиза и  эндоваскулярных вмешательств [7].Хирургическая эмболэктомия может быть рассмотрена, когда фибринолиз неэффективен или противопоказан. Однако, учитывая сложность и хирургический риск, связанные с этой стратегией, подходы на основе эндоваскулярных вмешательств вызвали значительный интерес за последнее десятилетие [8].

Эндоваскулярный тромболизис и эмболэктомия  или их комбинация могут устранить повреждение ПЖ быстрее, чем только антикоагулянтная терапия [8]. Однако их эффективность по сравнению с системным тромболизисом неясна, и в настоящее время отсутствуют адекватные мощные исследования у пациентов с ЛЭ высокого риска. Для пациентов с противопоказанием к системному тромболизису методы эндоваскулярной  эмболэктомии, тем не менее, являются перспективным вариантом,  также для пациентов, получающих экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) [9] (Fig.1).


Гемодинамическая поддержка 

Первоначальная стратегия лечения гемодинамической нестабильности у пациентов с ЛЭ высокого риска определяется статусом преднагрузки ПЖ. У пациентов без признаков повышенной правосторонней преднагрузки (центральное венозное давление < 15 мм рт. ст.) целью является увеличение преднагрузки ПЖ с помощью внутривенного введения жидкостей.У пациентов с уже повышенной преднагрузкой целью является улучшение функции ПЖ с помощью инотропных препаратов и вазопрессоров (т. е. норадреналина, адреналина и вазопрессина). Инотропы и вазопрессоры также могут потребоваться для увеличения сердечного выброса или лечения гемодинамической нестабильности, связанной со значительной тахикардией [10].

У пациентов с недостаточностью ПЖ и обструктивным шоком веноартериальная ЭКМО (ВА-ЭКМО) может обеспечить эффективную поддержку кровообращения и предложить терапию спасения для пациентов, не отвечающих на лечение или имеющих противопоказания к тромболизису [11]. Однако ЭКМО также сопряжена со значительным риском кровотечения, и может потребоваться сбалансированная стратегия антикоагуляции, если лизис является абсолютным противопоказанием. Использование ВА-ЭКМО может восстановить гемодинамическую стабильность, обеспечить адекватный газообмен и поддержать функцию ПЖ. Хотя физиологическое обоснование привлекательно, ни в одном рандомизированном контролируемом исследовании не оценивалась эффективность и безопасность ЭКМО при ЛЭ высокого риска, и ЭКМО также может вызывать побочные эффекты, такие как снижение бронхиального артериального кровотока, снижение легочного кровотока/транспульмонального градиента и усугубление ишемии легких. В то время как в некоторых небольших обсервационных исследованиях сообщалось о некоторых потенциальных преимуществах использования ЭКМО (в сочетании с антикоагулянтами) без реперфузии, в других это не было показано [12–14].

В одном обсервационном исследовании сообщалось об общем уровне смертности около 30% у пациентов с ЛЭ высокого риска, получавших ЭКМО и хирургическую эмболэктомию, в то время как у пациентов, получавших другие стратегии лечения, прогноз был хуже [14].Следовательно, пошаговый алгоритм, сочетающий обе стратегии, может быть многообещающим, но необходимы дополнительные исследования, прежде чем его можно будет внедрить в клиническую практику [15, 16]. В настоящее время в руководствах подчеркивается, что ВА-ЭКМО следует рассматривать только в сочетании с альтернативной стратегией реперфузии у пациентов с ЛЭ и рефрактерным сосудистым коллапсом или остановкой сердца [1, 17].

References

1.                Konstantinides SV et al (2020) 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 41(4):543–603

2.                Huisman MV et al (2018) Pulmonary embolism. Nat Rev Dis Primers 4:18028

3.                Comess KA et al (2000) The incidence of pulmonary embolism in unex- plained sudden cardiac arrest with pulseless electrical activity. Am J Med 109(5):351–356

4.                Stevens SM et al (2021) Antithrombotic therapy for VTE disease: second update of the CHEST guideline and expert panel report. Chest 160(6):e545–e608

5.                Marti C et al (2015) Systemic thrombolytic therapy for acute pulmo- nary embolism: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 36(10):605–614

6.                Keller K et al (2020) Trends in thrombolytic treatment and outcomes of acute pulmonary embolism in Germany. Eur Heart J 41(4):522–529

7.                Kiser TH et al (2018) Half-dose versus full-dose alteplase for treatment of pulmonary embolism. Crit Care Med 46(10):1617–1625

8.                Giri J et al (2019) Interventional therapies for acute pulmonary embolism: current status and principles for the development of novel evidence:

a scientific statement from the American heart association. Circulation 140(20):e774–e801

9.                Pruszczyk P et al (2022) Percutaneous treatment options for acute pulmonary embolism: a clinical consensus statement by the ESC working group on pulmonary circulation and right ventricular function and the European association of percutaneous cardiovascular interventions. EuroIntervention 18(8):e623–e638

10.             Piazza G (2020) Advanced management of intermediate- and high- risk pulmonary embolism: JACC focus seminar. J Am Coll Cardiol 76(18):2117–2127

11.             Meneveau N et al (2006) Management of unsuccessful thrombolysis in acute massive pulmonary embolism. Chest 129(4):1043–1050

12.             Corsi F et al (2017) Life-threatening massive pulmonary embolism rescued by venoarterial-extracorporeal membrane oxygenation. Crit Care 21(1):76

13.             Ius F et al (2019) Extracorporeal membrane oxygenation and surgical embolectomy for high-risk pulmonary embolism. Eur Respir J 53(4):180177

14.             Meneveau N et al (2018) Outcomes after extracorporeal membrane oxygenation for the treatment of high-risk pulmonary embolism: a multi- centre series of 52 cases. Eur Heart J 39(47):4196–4204

15.             Assouline B et al (2022) Management of high risk pulmonary embolism: what is the place of extracorporeal membrane oxygenation? J Clin Med 11(16)

16.             Pasrija C et al (2018) Triage and optimization: a new paradigm in the treatment of massive pulmonary embolism. J Thorac Cardiovasc Surg 156(2):672–681

17.             Chopard R et al (2022) Optimal reperfusion strategy in acute high-risk pulmonary embolism requiring extracorporeal membrane oxygenation support: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 60(5):2102977

[DETAIL_PICTURE] => [~DETAIL_PICTURE] => [DATE_ACTIVE_FROM] => 02.08.2023 [~DATE_ACTIVE_FROM] => 02.08.2023 [ACTIVE_FROM] => 02.08.2023 [~ACTIVE_FROM] => 02.08.2023 [SHOW_COUNTER] => 521 [~SHOW_COUNTER] => 521 [ID] => 8353 [~ID] => 8353 [IBLOCK_ID] => 2 [~IBLOCK_ID] => 2 [IBLOCK_SECTION_ID] => [~IBLOCK_SECTION_ID] => [DETAIL_TEXT_TYPE] => html [~DETAIL_TEXT_TYPE] => html [PREVIEW_TEXT] => [~PREVIEW_TEXT] => [PREVIEW_TEXT_TYPE] => text [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => text [TIMESTAMP_X] => 02.08.2023 10:28:14 [~TIMESTAMP_X] => 02.08.2023 10:28:14 [LIST_PAGE_URL] => /library/articles/ [~LIST_PAGE_URL] => /library/articles/ [DETAIL_PAGE_URL] => /library/articles/legochnaya-emboliya-vysokogo-riska-v-otdelenii-intensivnoy-terapii/ [~DETAIL_PAGE_URL] => /library/articles/legochnaya-emboliya-vysokogo-riska-v-otdelenii-intensivnoy-terapii/ [LANG_DIR] => / [~LANG_DIR] => / [CODE] => legochnaya-emboliya-vysokogo-riska-v-otdelenii-intensivnoy-terapii [~CODE] => legochnaya-emboliya-vysokogo-riska-v-otdelenii-intensivnoy-terapii [EXTERNAL_ID] => 8353 [~EXTERNAL_ID] => 8353 [IBLOCK_TYPE_ID] => articles [~IBLOCK_TYPE_ID] => articles [IBLOCK_CODE] => articles [~IBLOCK_CODE] => articles [IBLOCK_EXTERNAL_ID] => content-articles [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => content-articles [LID] => s1 [~LID] => s1 [NAV_RESULT] => [NAV_CACHED_DATA] => [DISPLAY_ACTIVE_FROM] => 2 августа 2023 [IPROPERTY_VALUES] => Array ( ) [FIELDS] => Array ( [NAME] => Легочная эмболия высокого риска в отделении интенсивной терапии [PREVIEW_PICTURE] => Array ( [ID] => 5251 [TIMESTAMP_X] => 02.08.2023 10:28:14 [MODULE_ID] => iblock [HEIGHT] => 3335 [WIDTH] => 5001 [FILE_SIZE] => 13352667 [CONTENT_TYPE] => image/jpeg [SUBDIR] => iblock/d62/r5yjgteegz1x4g1n0k1wqcsnjk0ajkvs [FILE_NAME] => lung-banner-respiratory-system-smart-healthcare.jpg [ORIGINAL_NAME] => lung-banner-respiratory-system-smart-healthcare.jpg [DESCRIPTION] => [HANDLER_ID] => [EXTERNAL_ID] => 5376003b246b7dc776e754668071bb70 [VERSION_ORIGINAL_ID] => [META] => [SRC] => /upload/iblock/d62/r5yjgteegz1x4g1n0k1wqcsnjk0ajkvs/lung-banner-respiratory-system-smart-healthcare.jpg [UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/d62/r5yjgteegz1x4g1n0k1wqcsnjk0ajkvs/lung-banner-respiratory-system-smart-healthcare.jpg [SAFE_SRC] => /upload/iblock/d62/r5yjgteegz1x4g1n0k1wqcsnjk0ajkvs/lung-banner-respiratory-system-smart-healthcare.jpg [ALT] => Легочная эмболия высокого риска в отделении интенсивной терапии [TITLE] => Легочная эмболия высокого риска в отделении интенсивной терапии ) [DETAIL_TEXT] =>

Intensive Care Med 2023 doi.org/10.1007/s00134-023-07011-0

High-risk pulmonary embolism in the intensive care unit 

Julie Helms, Marc Carrier and Frederikus A. Klok

 

Согласно европейским рекомендациям, легочная эмболия  (ЛЭ) высокого риска определяется как ЛЭ, связанная с гемодинамической нестабильностью, включая устойчивую гипотензию, кардиогенный шок и/или остановку сердца [1]. Легочная эмболия высокого риска является наиболее смертельным проявлением острой ЛЭ с летальностью от 22 до 65% в случае остановки кровообращения.

Понимание ЛЭ высокого риска 

При острой ЛЭ механическая обструкция легочных сосудов наряду с вазоконстрикцией вследствие высвобождения вазоактивных медиаторов эндотелиальными клетками и тромбоцитами приводит к внезапному увеличению постнагрузки правого желудочка (ПЖ). Это приводит к растяжению мышц ПЖ, что отражается увеличением уровня  про- натрийуретического N-концевого пептида b-типа (NT-proBNP) и тропонина, повышением сократимости ПЖ за счет нейрогуморальной активации, дилатации и, в конечном итоге, недостаточности [2].

Снижение снабжения кислородом и воспаление ПЖ еще больше ухудшают его сократительную способность. Поступление кислорода ограничено ПЖ при острой ЛЭ из-за нарушения коронарной перфузии и гипоксии. Падение системного артериального давления еще больше снижает кровоснабжение миокарда. Хотя первичным нарушением газообмена при острой ЛЭ является увеличение вентиляции мертвого пространства, гипоксемия часто возникает из-за избыточной перфузии неэмболических областей по отношению к вентиляции, ателектазов вблизи эмболических областей из-за селективной бронхиальной констрикции и, возможно, открытия просвета овального отверстия, приводящего к внутрисердечному шунтированию справа-налево [2].

Дальнейшая нейрогуморальная активация на системном и внутрисердечном уровнях происходит вследствие увеличения напряжения стенок в сочетании со снижением доставки кислорода к миокарду, увеличением потребности в кислороде из-за увеличения постнагрузки, частоты сердечных сокращений и системной гипотензии. Нейрогуморальная чрезмерная стимуляция может вызвать воспалительную реакцию, способствуя повреждению и дисфункции миокарда. Другой важной концепцией недостаточности ПЖ является взаимозависимость желудочков. Вследствие повышенного напряжения стенки ПЖ время сокращения ПЖ увеличивается и продолжается, пока левый желудочек уже находится в ранней диастолической фазе, что приводит к смещению межжелудочковой перегородки влево, нарушая наполнение левого желудочка и сердечный выброс, а также добавляя механическую неэффективность  ПЖ [2]. Прогрессирование недостаточности ПЖ приводит сердце к фатальному порочному кругу, дополнительно увеличивая потребность в кислороде и снижая его поступление, а также вызывает гемодинамическую нестабильность и тахиаритмии, которые являются причиной смерти при острой ЛЭ.

Диагностика ЛЭ высокого риска 

Обычные рекомендации по диагностике подозрения на ТЭЛА (предтестовая вероятность с последующим определением D-димеров и, при наличии показаний, рентгенологическая визуализация) [1, 2] неприменимы к гемодинамически нестабильным или находящимся на искусственной вентиляции легких пациентам: такие пациенты никогда не включались в исследование. диагностические исследования и транспортировка их на компьютерно-томографическую ангиографию (КТЛА) может быть нецелесообразной. Альтернативным диагностическим инструментом в этих условиях является эхокардиография для выявления острого легочного сердца (ACP) с перегрузкой давлением в ПЖ, связанной с ЛЭ, и септальной дискинезией [1, 2]. Отсутствие эхокардиографических признаков патологии ПЖ, вероятно, исключает ЛЭ как причину гемодинамической нестабильности [1, 2]. Однако эхокардиография не дает «идеальной» специфичности для этого диагноза. Действительно, дилатация и повреждение ПЖ у пациентов с остановкой кровообращения  могут быть связаны с остановкой сердца, а не с определенными причинами остановки. Кроме того, длительная аритмия, гиперкалиемия, гиповолемия и гипоксия могут вызвать дилатацию ПЖ.

В целом, впервые выявленная дилатация ПЖ у пациента в отделении интенсивной терапии (ОИТ) в состоянии шока должна вызвать подозрение на ЛЭ высокого риска, и диагноз должен быть подтвержден как можно скорее с помощью  ангиопульмонографии или других методов визуализации.  Сопутствующий тромб ПЖ, тромбоз глубоких вен, оцененный с помощью компрессионной ультрасонографии нижних конечностей или, по крайней мере, расширение нижней полой вены, чтобы продемонстрировать наличие тромба и/или повышенное давление в легочной артерии как причины дилатации ПЖ, может помочь подтвердить диагноз ЛЭ.

Реперфузионная терапия 

Пациенты с ЛЭ высокого риска имеют четкие показания к немедленной реперфузионной терапии с последующей антикоагулянтной терапией нефракционированным гепарином.Международные руководства рекомендуют системный тромболизис в стандартных дозах [1, 4].Системный тромболизис связан с быстрым рассасыванием тромба и улучшением давления в легочной артерии, но также связан со значительным риском больших кровотечений, включая внутричерепные кровоизлияния [5]. Поэтому врачи часто неохотно назначают системный тромболизис, который может привести к худшим результатам и более высокой смертности [6].Было высказано предположение, что половинная доза препаратов для системного тромболизиса приводит к меньшему количеству кровотечений, но также к более высокой частоте неудач реперфузии и необходимости вторичного фибринолиза и  эндоваскулярных вмешательств [7].Хирургическая эмболэктомия может быть рассмотрена, когда фибринолиз неэффективен или противопоказан. Однако, учитывая сложность и хирургический риск, связанные с этой стратегией, подходы на основе эндоваскулярных вмешательств вызвали значительный интерес за последнее десятилетие [8].

Эндоваскулярный тромболизис и эмболэктомия  или их комбинация могут устранить повреждение ПЖ быстрее, чем только антикоагулянтная терапия [8]. Однако их эффективность по сравнению с системным тромболизисом неясна, и в настоящее время отсутствуют адекватные мощные исследования у пациентов с ЛЭ высокого риска. Для пациентов с противопоказанием к системному тромболизису методы эндоваскулярной  эмболэктомии, тем не менее, являются перспективным вариантом,  также для пациентов, получающих экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) [9] (Fig.1).


Гемодинамическая поддержка 

Первоначальная стратегия лечения гемодинамической нестабильности у пациентов с ЛЭ высокого риска определяется статусом преднагрузки ПЖ. У пациентов без признаков повышенной правосторонней преднагрузки (центральное венозное давление < 15 мм рт. ст.) целью является увеличение преднагрузки ПЖ с помощью внутривенного введения жидкостей.У пациентов с уже повышенной преднагрузкой целью является улучшение функции ПЖ с помощью инотропных препаратов и вазопрессоров (т. е. норадреналина, адреналина и вазопрессина). Инотропы и вазопрессоры также могут потребоваться для увеличения сердечного выброса или лечения гемодинамической нестабильности, связанной со значительной тахикардией [10].

У пациентов с недостаточностью ПЖ и обструктивным шоком веноартериальная ЭКМО (ВА-ЭКМО) может обеспечить эффективную поддержку кровообращения и предложить терапию спасения для пациентов, не отвечающих на лечение или имеющих противопоказания к тромболизису [11]. Однако ЭКМО также сопряжена со значительным риском кровотечения, и может потребоваться сбалансированная стратегия антикоагуляции, если лизис является абсолютным противопоказанием. Использование ВА-ЭКМО может восстановить гемодинамическую стабильность, обеспечить адекватный газообмен и поддержать функцию ПЖ. Хотя физиологическое обоснование привлекательно, ни в одном рандомизированном контролируемом исследовании не оценивалась эффективность и безопасность ЭКМО при ЛЭ высокого риска, и ЭКМО также может вызывать побочные эффекты, такие как снижение бронхиального артериального кровотока, снижение легочного кровотока/транспульмонального градиента и усугубление ишемии легких. В то время как в некоторых небольших обсервационных исследованиях сообщалось о некоторых потенциальных преимуществах использования ЭКМО (в сочетании с антикоагулянтами) без реперфузии, в других это не было показано [12–14].

В одном обсервационном исследовании сообщалось об общем уровне смертности около 30% у пациентов с ЛЭ высокого риска, получавших ЭКМО и хирургическую эмболэктомию, в то время как у пациентов, получавших другие стратегии лечения, прогноз был хуже [14].Следовательно, пошаговый алгоритм, сочетающий обе стратегии, может быть многообещающим, но необходимы дополнительные исследования, прежде чем его можно будет внедрить в клиническую практику [15, 16]. В настоящее время в руководствах подчеркивается, что ВА-ЭКМО следует рассматривать только в сочетании с альтернативной стратегией реперфузии у пациентов с ЛЭ и рефрактерным сосудистым коллапсом или остановкой сердца [1, 17].

References

1.                Konstantinides SV et al (2020) 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 41(4):543–603

2.                Huisman MV et al (2018) Pulmonary embolism. Nat Rev Dis Primers 4:18028

3.                Comess KA et al (2000) The incidence of pulmonary embolism in unex- plained sudden cardiac arrest with pulseless electrical activity. Am J Med 109(5):351–356

4.                Stevens SM et al (2021) Antithrombotic therapy for VTE disease: second update of the CHEST guideline and expert panel report. Chest 160(6):e545–e608

5.                Marti C et al (2015) Systemic thrombolytic therapy for acute pulmo- nary embolism: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 36(10):605–614

6.                Keller K et al (2020) Trends in thrombolytic treatment and outcomes of acute pulmonary embolism in Germany. Eur Heart J 41(4):522–529

7.                Kiser TH et al (2018) Half-dose versus full-dose alteplase for treatment of pulmonary embolism. Crit Care Med 46(10):1617–1625

8.                Giri J et al (2019) Interventional therapies for acute pulmonary embolism: current status and principles for the development of novel evidence:

a scientific statement from the American heart association. Circulation 140(20):e774–e801

9.                Pruszczyk P et al (2022) Percutaneous treatment options for acute pulmonary embolism: a clinical consensus statement by the ESC working group on pulmonary circulation and right ventricular function and the European association of percutaneous cardiovascular interventions. EuroIntervention 18(8):e623–e638

10.             Piazza G (2020) Advanced management of intermediate- and high- risk pulmonary embolism: JACC focus seminar. J Am Coll Cardiol 76(18):2117–2127

11.             Meneveau N et al (2006) Management of unsuccessful thrombolysis in acute massive pulmonary embolism. Chest 129(4):1043–1050

12.             Corsi F et al (2017) Life-threatening massive pulmonary embolism rescued by venoarterial-extracorporeal membrane oxygenation. Crit Care 21(1):76

13.             Ius F et al (2019) Extracorporeal membrane oxygenation and surgical embolectomy for high-risk pulmonary embolism. Eur Respir J 53(4):180177

14.             Meneveau N et al (2018) Outcomes after extracorporeal membrane oxygenation for the treatment of high-risk pulmonary embolism: a multi- centre series of 52 cases. Eur Heart J 39(47):4196–4204

15.             Assouline B et al (2022) Management of high risk pulmonary embolism: what is the place of extracorporeal membrane oxygenation? J Clin Med 11(16)

16.             Pasrija C et al (2018) Triage and optimization: a new paradigm in the treatment of massive pulmonary embolism. J Thorac Cardiovasc Surg 156(2):672–681

17.             Chopard R et al (2022) Optimal reperfusion strategy in acute high-risk pulmonary embolism requiring extracorporeal membrane oxygenation support: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 60(5):2102977

[DETAIL_PICTURE] => [DATE_ACTIVE_FROM] => 02.08.2023 [ACTIVE_FROM] => 02.08.2023 [SHOW_COUNTER] => 521 ) [PROPERTIES] => Array ( [KEYWORDS] => Array ( [ID] => 1 [TIMESTAMP_X] => 2017-07-31 16:04:44 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Ключевые слова [ACTIVE] => Y [SORT] => 100 [CODE] => KEYWORDS [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => 102 [FILE_TYPE] => jpg, gif, bmp, png, jpeg [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 828663 [VALUE] => Легочная эмболия [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Легочная эмболия [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Ключевые слова [~DEFAULT_VALUE] => ) [DESCRIPTION] => Array ( [ID] => 64 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-02 11:16:15 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Описание [ACTIVE] => Y [SORT] => 200 [CODE] => DESCRIPTION [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 828665 [VALUE] => Легочная эмболия высокого риска в отделении интенсивной терапии [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Легочная эмболия высокого риска в отделении интенсивной терапии [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Описание [~DEFAULT_VALUE] => ) [BROWSER_TITLE] => Array ( [ID] => 9 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-02 11:18:27 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Заголовок окна браузера [ACTIVE] => Y [SORT] => 300 [CODE] => BROWSER_TITLE [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => content-articles-property-browser_title [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 1 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => Y [FILTRABLE] => Y [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 828664 [VALUE] => Легочная эмболия высокого риска в отделении интенсивной терапии [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Легочная эмболия высокого риска в отделении интенсивной терапии [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Заголовок окна браузера [~DEFAULT_VALUE] => ) [MAIN] => Array ( [ID] => 65 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-02 11:18:51 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Показывать на главной странице [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => MAIN [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => L [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => C [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 828803 [VALUE] => да [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => да [VALUE_XML_ID] => Y [VALUE_SORT] => 500 [VALUE_ENUM_ID] => 1 [~VALUE] => да [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Показывать на главной странице [~DEFAULT_VALUE] => ) [vote_count] => Array ( [ID] => 100 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-29 13:04:27 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Количество проголосовавших [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => vote_count [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => N [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Количество проголосовавших [~DEFAULT_VALUE] => ) [vote_sum] => Array ( [ID] => 101 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-29 13:04:27 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Сумма оценок [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => vote_sum [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => N [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Сумма оценок [~DEFAULT_VALUE] => ) [rating] => Array ( [ID] => 102 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-29 13:04:27 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Рейтинг [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => rating [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => N [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Рейтинг [~DEFAULT_VALUE] => ) [FAVORITES] => Array ( [ID] => 148 [TIMESTAMP_X] => 2017-09-15 12:05:50 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Избранное [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => FAVORITES [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => UserID [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Избранное [~DEFAULT_VALUE] => ) [LIKE] => Array ( [ID] => 153 [TIMESTAMP_X] => 2017-09-19 10:40:01 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Понравилось [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => LIKE [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => UserID [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Понравилось [~DEFAULT_VALUE] => ) [SUBTITLE] => Array ( [ID] => 93 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-22 15:43:39 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Подзаголовок [ACTIVE] => Y [SORT] => 501 [CODE] => SUBTITLE [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Подзаголовок [~DEFAULT_VALUE] => ) [AUTHOR] => Array ( [ID] => 94 [TIMESTAMP_X] => 2017-09-07 12:12:40 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Автор [ACTIVE] => Y [SORT] => 502 [CODE] => AUTHOR [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 1 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => Y [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => UserID [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => Array ( [0] => 828669 ) [VALUE] => Array ( [0] => 8 ) [DESCRIPTION] => Array ( [0] => ) [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Array ( [0] => 8 ) [~DESCRIPTION] => Array ( [0] => ) [~NAME] => Автор [~DEFAULT_VALUE] => ) [QUOTE] => Array ( [ID] => 95 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-22 16:30:23 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Цитата [ACTIVE] => Y [SORT] => 503 [CODE] => QUOTE [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Цитата [~DEFAULT_VALUE] => ) [SLIDER] => Array ( [ID] => 98 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-23 13:50:37 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Слайдер [ACTIVE] => Y [SORT] => 503 [CODE] => SLIDER [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => F [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => jpg, gif, bmp, png, jpeg [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => Y [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Слайдер [~DEFAULT_VALUE] => ) [SLIDER_DESC] => Array ( [ID] => 99 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-23 13:50:37 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Слайдер описание [ACTIVE] => Y [SORT] => 503 [CODE] => SLIDER_DESC [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Слайдер описание [~DEFAULT_VALUE] => ) [INFO_SOURCES] => Array ( [ID] => 96 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-23 10:51:22 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Информация и источники [ACTIVE] => Y [SORT] => 504 [CODE] => INFO_SOURCES [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 1 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => Y [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Информация и источники [~DEFAULT_VALUE] => ) [MATERIALS] => Array ( [ID] => 97 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-23 11:05:12 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Материалы к статье [ACTIVE] => Y [SORT] => 505 [CODE] => MATERIALS [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => F [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => Y [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Материалы к статье [~DEFAULT_VALUE] => ) [SUBJECTS] => Array ( [ID] => 66 [TIMESTAMP_X] => 2017-09-07 12:12:40 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Тематика [ACTIVE] => Y [SORT] => 1000 [CODE] => SUBJECTS [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => Y [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => directory [USER_TYPE_SETTINGS] => Array ( [size] => 1 [width] => 0 [group] => N [multiple] => N [TABLE_NAME] => b_hlbd_subjects ) [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => Array ( [0] => 828667 [1] => 828668 [2] => 828673 [3] => 828674 ) [VALUE] => Array ( [0] => statia [1] => sepsis [2] => legochnayaemboliya [3] => intensivnayaterapiya ) [DESCRIPTION] => Array ( [0] => [1] => [2] => [3] => ) [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Array ( [0] => statia [1] => sepsis [2] => legochnayaemboliya [3] => intensivnayaterapiya ) [~DESCRIPTION] => Array ( [0] => [1] => [2] => [3] => ) [~NAME] => Тематика [~DEFAULT_VALUE] => ) [COMMENTS_COUNT] => Array ( [ID] => 103 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-29 13:04:27 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Количество комментариев [ACTIVE] => Y [SORT] => 5010 [CODE] => COMMENTS_COUNT [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Количество комментариев [~DEFAULT_VALUE] => ) [FB2] => Array ( [ID] => 173 [TIMESTAMP_X] => 2017-10-12 14:43:36 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => FB2 [ACTIVE] => Y [SORT] => 5020 [CODE] => FB2 [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => F [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => fb2 [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => FB2 [~DEFAULT_VALUE] => ) [ADD_DATES] => Array ( [ID] => 207 [TIMESTAMP_X] => 2018-05-11 11:01:14 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Дата добавления материалов [ACTIVE] => Y [SORT] => 5030 [CODE] => ADD_DATES [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => Date [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Дата добавления материалов [~DEFAULT_VALUE] => ) [LENGHT] => [VIDEO_PREVIEW] => [VIDEO_FULL] => ) [DISPLAY_PROPERTIES] => Array ( [MAIN] => Array ( [ID] => 65 [TIMESTAMP_X] => 2017-08-02 11:18:51 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Показывать на главной странице [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => MAIN [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => L [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => C [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 828803 [VALUE] => да [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => да [VALUE_XML_ID] => Y [VALUE_SORT] => 500 [VALUE_ENUM_ID] => 1 [~VALUE] => да [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Показывать на главной странице [~DEFAULT_VALUE] => [DISPLAY_VALUE] => да ) [AUTHOR] => Array ( [ID] => 94 [TIMESTAMP_X] => 2017-09-07 12:12:40 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Автор [ACTIVE] => Y [SORT] => 502 [CODE] => AUTHOR [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 1 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => Y [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => UserID [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => Array ( [0] => 828669 ) [VALUE] => Array ( [0] => 8 ) [DESCRIPTION] => Array ( [0] => ) [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Array ( [0] => 8 ) [~DESCRIPTION] => Array ( [0] => ) [~NAME] => Автор [~DEFAULT_VALUE] => [DISPLAY_VALUE] => [8] (info@sepsisforum.ru) Команда Сепсис Форума ) [SUBJECTS] => Array ( [ID] => 66 [TIMESTAMP_X] => 2017-09-07 12:12:40 [IBLOCK_ID] => 2 [NAME] => Тематика [ACTIVE] => Y [SORT] => 1000 [CODE] => SUBJECTS [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => Y [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => directory [USER_TYPE_SETTINGS] => Array ( [size] => 1 [width] => 0 [group] => N [multiple] => N [TABLE_NAME] => b_hlbd_subjects ) [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => Array ( [0] => 828667 [1] => 828668 [2] => 828673 [3] => 828674 ) [VALUE] => Array ( [0] => statia [1] => sepsis [2] => legochnayaemboliya [3] => intensivnayaterapiya ) [DESCRIPTION] => Array ( [0] => [1] => [2] => [3] => ) [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Array ( [0] => statia [1] => sepsis [2] => legochnayaemboliya [3] => intensivnayaterapiya ) [~DESCRIPTION] => Array ( [0] => [1] => [2] => [3] => ) [~NAME] => Тематика [~DEFAULT_VALUE] => [DISPLAY_VALUE] => Array ( [0] => Статья [1] => Сепсис [2] => Легочная эмболия [3] => Интенсивная терапия ) ) ) [IBLOCK] => Array ( [ID] => 2 [~ID] => 2 [TIMESTAMP_X] => 26.08.2022 14:38:28 [~TIMESTAMP_X] => 26.08.2022 14:38:28 [IBLOCK_TYPE_ID] => articles [~IBLOCK_TYPE_ID] => articles [LID] => s1 [~LID] => s1 [CODE] => articles [~CODE] => articles [API_CODE] => [~API_CODE] => [NAME] => Статьи [~NAME] => Статьи [ACTIVE] => Y [~ACTIVE] => Y [SORT] => 200 [~SORT] => 200 [LIST_PAGE_URL] => /library/articles/ [~LIST_PAGE_URL] => /library/articles/ [DETAIL_PAGE_URL] => /library/articles/#ELEMENT_CODE#/ [~DETAIL_PAGE_URL] => /library/articles/#ELEMENT_CODE#/ [SECTION_PAGE_URL] => /articles/#SECTION_CODE#/ [~SECTION_PAGE_URL] => /articles/#SECTION_CODE#/ [CANONICAL_PAGE_URL] => [~CANONICAL_PAGE_URL] => [PICTURE] => [~PICTURE] => [DESCRIPTION] => Статьи [~DESCRIPTION] => Статьи [DESCRIPTION_TYPE] => html [~DESCRIPTION_TYPE] => html [RSS_TTL] => 24 [~RSS_TTL] => 24 [RSS_ACTIVE] => Y [~RSS_ACTIVE] => Y [RSS_FILE_ACTIVE] => N [~RSS_FILE_ACTIVE] => N [RSS_FILE_LIMIT] => [~RSS_FILE_LIMIT] => [RSS_FILE_DAYS] => [~RSS_FILE_DAYS] => [RSS_YANDEX_ACTIVE] => N [~RSS_YANDEX_ACTIVE] => N [XML_ID] => content-articles [~XML_ID] => content-articles [TMP_ID] => 79a4a50658ff380feeea3c1c690acaa8 [~TMP_ID] => 79a4a50658ff380feeea3c1c690acaa8 [INDEX_ELEMENT] => Y [~INDEX_ELEMENT] => Y [INDEX_SECTION] => Y [~INDEX_SECTION] => Y [WORKFLOW] => N [~WORKFLOW] => N [BIZPROC] => N [~BIZPROC] => N [SECTION_CHOOSER] => L [~SECTION_CHOOSER] => L [LIST_MODE] => [~LIST_MODE] => [RIGHTS_MODE] => S [~RIGHTS_MODE] => S [SECTION_PROPERTY] => Y [~SECTION_PROPERTY] => Y [PROPERTY_INDEX] => I [~PROPERTY_INDEX] => I [VERSION] => 1 [~VERSION] => 1 [LAST_CONV_ELEMENT] => 0 [~LAST_CONV_ELEMENT] => 0 [SOCNET_GROUP_ID] => [~SOCNET_GROUP_ID] => [EDIT_FILE_BEFORE] => [~EDIT_FILE_BEFORE] => [EDIT_FILE_AFTER] => [~EDIT_FILE_AFTER] => [SECTIONS_NAME] => Разделы статей [~SECTIONS_NAME] => Разделы статей [SECTION_NAME] => Раздел статей [~SECTION_NAME] => Раздел статей [ELEMENTS_NAME] => Статьи [~ELEMENTS_NAME] => Статьи [ELEMENT_NAME] => Статья [~ELEMENT_NAME] => Статья [REST_ON] => N [~REST_ON] => N [EXTERNAL_ID] => content-articles [~EXTERNAL_ID] => content-articles [LANG_DIR] => / [~LANG_DIR] => / [SERVER_NAME] => sepsisforum.ru [~SERVER_NAME] => sepsisforum.ru ) [SECTION] => Array ( [PATH] => Array ( ) ) [SECTION_URL] => [META_TAGS] => Array ( [TITLE] => Легочная эмболия высокого риска в отделении интенсивной терапии [BROWSER_TITLE] => Легочная эмболия высокого риска в отделении интенсивной терапии [KEYWORDS] => Легочная эмболия [DESCRIPTION] => Легочная эмболия высокого риска в отделении интенсивной терапии ) )
2 августа 2023

Легочная эмболия высокого риска в отделении интенсивной терапии

#Статья #Сепсис #Легочная эмболия #Интенсивная терапия

Intensive Care Med 2023 doi.org/10.1007/s00134-023-07011-0

High-risk pulmonary embolism in the intensive care unit 

Julie Helms, Marc Carrier and Frederikus A. Klok

 

Согласно европейским рекомендациям, легочная эмболия  (ЛЭ) высокого риска определяется как ЛЭ, связанная с гемодинамической нестабильностью, включая устойчивую гипотензию, кардиогенный шок и/или остановку сердца [1]. Легочная эмболия высокого риска является наиболее смертельным проявлением острой ЛЭ с летальностью от 22 до 65% в случае остановки кровообращения.

Понимание ЛЭ высокого риска 

При острой ЛЭ механическая обструкция легочных сосудов наряду с вазоконстрикцией вследствие высвобождения вазоактивных медиаторов эндотелиальными клетками и тромбоцитами приводит к внезапному увеличению постнагрузки правого желудочка (ПЖ). Это приводит к растяжению мышц ПЖ, что отражается увеличением уровня  про- натрийуретического N-концевого пептида b-типа (NT-proBNP) и тропонина, повышением сократимости ПЖ за счет нейрогуморальной активации, дилатации и, в конечном итоге, недостаточности [2].

Снижение снабжения кислородом и воспаление ПЖ еще больше ухудшают его сократительную способность. Поступление кислорода ограничено ПЖ при острой ЛЭ из-за нарушения коронарной перфузии и гипоксии. Падение системного артериального давления еще больше снижает кровоснабжение миокарда. Хотя первичным нарушением газообмена при острой ЛЭ является увеличение вентиляции мертвого пространства, гипоксемия часто возникает из-за избыточной перфузии неэмболических областей по отношению к вентиляции, ателектазов вблизи эмболических областей из-за селективной бронхиальной констрикции и, возможно, открытия просвета овального отверстия, приводящего к внутрисердечному шунтированию справа-налево [2].

Дальнейшая нейрогуморальная активация на системном и внутрисердечном уровнях происходит вследствие увеличения напряжения стенок в сочетании со снижением доставки кислорода к миокарду, увеличением потребности в кислороде из-за увеличения постнагрузки, частоты сердечных сокращений и системной гипотензии. Нейрогуморальная чрезмерная стимуляция может вызвать воспалительную реакцию, способствуя повреждению и дисфункции миокарда. Другой важной концепцией недостаточности ПЖ является взаимозависимость желудочков. Вследствие повышенного напряжения стенки ПЖ время сокращения ПЖ увеличивается и продолжается, пока левый желудочек уже находится в ранней диастолической фазе, что приводит к смещению межжелудочковой перегородки влево, нарушая наполнение левого желудочка и сердечный выброс, а также добавляя механическую неэффективность  ПЖ [2]. Прогрессирование недостаточности ПЖ приводит сердце к фатальному порочному кругу, дополнительно увеличивая потребность в кислороде и снижая его поступление, а также вызывает гемодинамическую нестабильность и тахиаритмии, которые являются причиной смерти при острой ЛЭ.

Диагностика ЛЭ высокого риска 

Обычные рекомендации по диагностике подозрения на ТЭЛА (предтестовая вероятность с последующим определением D-димеров и, при наличии показаний, рентгенологическая визуализация) [1, 2] неприменимы к гемодинамически нестабильным или находящимся на искусственной вентиляции легких пациентам: такие пациенты никогда не включались в исследование. диагностические исследования и транспортировка их на компьютерно-томографическую ангиографию (КТЛА) может быть нецелесообразной. Альтернативным диагностическим инструментом в этих условиях является эхокардиография для выявления острого легочного сердца (ACP) с перегрузкой давлением в ПЖ, связанной с ЛЭ, и септальной дискинезией [1, 2]. Отсутствие эхокардиографических признаков патологии ПЖ, вероятно, исключает ЛЭ как причину гемодинамической нестабильности [1, 2]. Однако эхокардиография не дает «идеальной» специфичности для этого диагноза. Действительно, дилатация и повреждение ПЖ у пациентов с остановкой кровообращения  могут быть связаны с остановкой сердца, а не с определенными причинами остановки. Кроме того, длительная аритмия, гиперкалиемия, гиповолемия и гипоксия могут вызвать дилатацию ПЖ.

В целом, впервые выявленная дилатация ПЖ у пациента в отделении интенсивной терапии (ОИТ) в состоянии шока должна вызвать подозрение на ЛЭ высокого риска, и диагноз должен быть подтвержден как можно скорее с помощью  ангиопульмонографии или других методов визуализации.  Сопутствующий тромб ПЖ, тромбоз глубоких вен, оцененный с помощью компрессионной ультрасонографии нижних конечностей или, по крайней мере, расширение нижней полой вены, чтобы продемонстрировать наличие тромба и/или повышенное давление в легочной артерии как причины дилатации ПЖ, может помочь подтвердить диагноз ЛЭ.

Реперфузионная терапия 

Пациенты с ЛЭ высокого риска имеют четкие показания к немедленной реперфузионной терапии с последующей антикоагулянтной терапией нефракционированным гепарином.Международные руководства рекомендуют системный тромболизис в стандартных дозах [1, 4].Системный тромболизис связан с быстрым рассасыванием тромба и улучшением давления в легочной артерии, но также связан со значительным риском больших кровотечений, включая внутричерепные кровоизлияния [5]. Поэтому врачи часто неохотно назначают системный тромболизис, который может привести к худшим результатам и более высокой смертности [6].Было высказано предположение, что половинная доза препаратов для системного тромболизиса приводит к меньшему количеству кровотечений, но также к более высокой частоте неудач реперфузии и необходимости вторичного фибринолиза и  эндоваскулярных вмешательств [7].Хирургическая эмболэктомия может быть рассмотрена, когда фибринолиз неэффективен или противопоказан. Однако, учитывая сложность и хирургический риск, связанные с этой стратегией, подходы на основе эндоваскулярных вмешательств вызвали значительный интерес за последнее десятилетие [8].

Эндоваскулярный тромболизис и эмболэктомия  или их комбинация могут устранить повреждение ПЖ быстрее, чем только антикоагулянтная терапия [8]. Однако их эффективность по сравнению с системным тромболизисом неясна, и в настоящее время отсутствуют адекватные мощные исследования у пациентов с ЛЭ высокого риска. Для пациентов с противопоказанием к системному тромболизису методы эндоваскулярной  эмболэктомии, тем не менее, являются перспективным вариантом,  также для пациентов, получающих экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) [9] (Fig.1).


Гемодинамическая поддержка 

Первоначальная стратегия лечения гемодинамической нестабильности у пациентов с ЛЭ высокого риска определяется статусом преднагрузки ПЖ. У пациентов без признаков повышенной правосторонней преднагрузки (центральное венозное давление < 15 мм рт. ст.) целью является увеличение преднагрузки ПЖ с помощью внутривенного введения жидкостей.У пациентов с уже повышенной преднагрузкой целью является улучшение функции ПЖ с помощью инотропных препаратов и вазопрессоров (т. е. норадреналина, адреналина и вазопрессина). Инотропы и вазопрессоры также могут потребоваться для увеличения сердечного выброса или лечения гемодинамической нестабильности, связанной со значительной тахикардией [10].

У пациентов с недостаточностью ПЖ и обструктивным шоком веноартериальная ЭКМО (ВА-ЭКМО) может обеспечить эффективную поддержку кровообращения и предложить терапию спасения для пациентов, не отвечающих на лечение или имеющих противопоказания к тромболизису [11]. Однако ЭКМО также сопряжена со значительным риском кровотечения, и может потребоваться сбалансированная стратегия антикоагуляции, если лизис является абсолютным противопоказанием. Использование ВА-ЭКМО может восстановить гемодинамическую стабильность, обеспечить адекватный газообмен и поддержать функцию ПЖ. Хотя физиологическое обоснование привлекательно, ни в одном рандомизированном контролируемом исследовании не оценивалась эффективность и безопасность ЭКМО при ЛЭ высокого риска, и ЭКМО также может вызывать побочные эффекты, такие как снижение бронхиального артериального кровотока, снижение легочного кровотока/транспульмонального градиента и усугубление ишемии легких. В то время как в некоторых небольших обсервационных исследованиях сообщалось о некоторых потенциальных преимуществах использования ЭКМО (в сочетании с антикоагулянтами) без реперфузии, в других это не было показано [12–14].

В одном обсервационном исследовании сообщалось об общем уровне смертности около 30% у пациентов с ЛЭ высокого риска, получавших ЭКМО и хирургическую эмболэктомию, в то время как у пациентов, получавших другие стратегии лечения, прогноз был хуже [14].Следовательно, пошаговый алгоритм, сочетающий обе стратегии, может быть многообещающим, но необходимы дополнительные исследования, прежде чем его можно будет внедрить в клиническую практику [15, 16]. В настоящее время в руководствах подчеркивается, что ВА-ЭКМО следует рассматривать только в сочетании с альтернативной стратегией реперфузии у пациентов с ЛЭ и рефрактерным сосудистым коллапсом или остановкой сердца [1, 17].

References

1.                Konstantinides SV et al (2020) 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 41(4):543–603

2.                Huisman MV et al (2018) Pulmonary embolism. Nat Rev Dis Primers 4:18028

3.                Comess KA et al (2000) The incidence of pulmonary embolism in unex- plained sudden cardiac arrest with pulseless electrical activity. Am J Med 109(5):351–356

4.                Stevens SM et al (2021) Antithrombotic therapy for VTE disease: second update of the CHEST guideline and expert panel report. Chest 160(6):e545–e608

5.                Marti C et al (2015) Systemic thrombolytic therapy for acute pulmo- nary embolism: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 36(10):605–614

6.                Keller K et al (2020) Trends in thrombolytic treatment and outcomes of acute pulmonary embolism in Germany. Eur Heart J 41(4):522–529

7.                Kiser TH et al (2018) Half-dose versus full-dose alteplase for treatment of pulmonary embolism. Crit Care Med 46(10):1617–1625

8.                Giri J et al (2019) Interventional therapies for acute pulmonary embolism: current status and principles for the development of novel evidence:

a scientific statement from the American heart association. Circulation 140(20):e774–e801

9.                Pruszczyk P et al (2022) Percutaneous treatment options for acute pulmonary embolism: a clinical consensus statement by the ESC working group on pulmonary circulation and right ventricular function and the European association of percutaneous cardiovascular interventions. EuroIntervention 18(8):e623–e638

10.             Piazza G (2020) Advanced management of intermediate- and high- risk pulmonary embolism: JACC focus seminar. J Am Coll Cardiol 76(18):2117–2127

11.             Meneveau N et al (2006) Management of unsuccessful thrombolysis in acute massive pulmonary embolism. Chest 129(4):1043–1050

12.             Corsi F et al (2017) Life-threatening massive pulmonary embolism rescued by venoarterial-extracorporeal membrane oxygenation. Crit Care 21(1):76

13.             Ius F et al (2019) Extracorporeal membrane oxygenation and surgical embolectomy for high-risk pulmonary embolism. Eur Respir J 53(4):180177

14.             Meneveau N et al (2018) Outcomes after extracorporeal membrane oxygenation for the treatment of high-risk pulmonary embolism: a multi- centre series of 52 cases. Eur Heart J 39(47):4196–4204

15.             Assouline B et al (2022) Management of high risk pulmonary embolism: what is the place of extracorporeal membrane oxygenation? J Clin Med 11(16)

16.             Pasrija C et al (2018) Triage and optimization: a new paradigm in the treatment of massive pulmonary embolism. J Thorac Cardiovasc Surg 156(2):672–681

17.             Chopard R et al (2022) Optimal reperfusion strategy in acute high-risk pulmonary embolism requiring extracorporeal membrane oxygenation support: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 60(5):2102977

Новые публикации

Все публикации
12 февраля 2024
Ангиотензин II