Лечение олигурии

Intensive Care Med (2023) 49:103–106 doi.org/10.1007/s00134-022-06909-5

Management ofoliguria

Marlies Ostermann, Andrew D. Shaw and Michael Joannidis

Олигурия часто встречается у пациентов в критическом состоянии. Это может быть физиологической реакцией на гиповолемию (отражающую сохранную функцию клубочков и канальцев) или может быть следствием снижения клубочковой фильтрации или повреждения канальцев и быть признаком острого повреждения почек (ОПП). Важность проблемы заключается в том, что необходимо различать эти состояния и вести пациентов соответствующим образом. У здоровых людей максимальная способность почек человека концентрировать мочу составляет около 1200 mOsm/kg H2O. Стандартная диета в западном мире обеспечивает суточную нагрузку растворенных веществ примерно 600–650 mOsm. Поэтому минимальный обязательный объем мочи для большинства людей составляет 500–600 мл/сут. Однако ежедневная нагрузка по растворенным веществам зависит от приема пищи и состояния катаболизма и может превышать 650 mOsm . Кроме того, пожилые и критически больные пациенты и субъекты с хронической болезнью почек (ХБП) обычно не способны концентрировать мочу до осмоляльности 1200 mOsm/kg H2O. Таким образом, обязательный минимальный объем мочи, необходимый для выведения растворенных веществ, может быть выше у некоторых пациентов.

Определение олигурии варьирует в литературе [1]. В работах 1950-х и 1960-х годов олигурия определялась как диурез (UO) <700 мл/24 ч, а тяжелая олигурия — как объем мочи <500 мл/24 ч. С 1970-х годов в качестве порога обычно используется 400 мл/24 часа. В литературе также появились определения олигурии на основе массы тела, в том числе <0,5 мл/кг/ч и <0,3 мл/кг/ч в течение ≥ 6 ч [2, 3]. Хотя взаимосвязь между фактической и идеальной массой тела формально не изучалась, рекомендуется использовать идеальную массу тела, чтобы избежать гипердиагностики ОПП, особенно у пациентов с ожирением.

Физиологическая и патологическая олигурия

Олигурия является физиологическим ответом на высвобождение антидиуретического гормона и активацию симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы после внутрисосудистой гиповолемии («почечный успех») [4]. Но олигурия также может быть признаком сниженной клубочковой фильтрации и канальцевого повреждения. Другие причины, зависящие от контекста, включают повышение внутрибрюшного давления во время лапароскопической операции, пережатие почечных сосудов и непреднамеренное повреждение мочеполового тракта.

Влияние олигурии

Изолированная физиологическая олигурия обычно преходящая и имеет относительно хороший прогноз, тогда как олигурия в контексте ОПП связана с худшими исходами и повышенной смертностью. Ретроспективный многоцентровый анализ пациентов в критическом состоянии в отделении интенсивной терапии подтвердил, что эпизоды олигурии (определяемой как UO < 0,5 мл/кг/ч) возникали в 37% дней исследования, но только 6,2% эпизодов олигурии продолжительностью 1 час или более были связаны с повышением креатинина.

Также существуют противоречивые данные относительно связи между интраоперационной олигурией и риском послеоперационного ОПП у пациентов, перенесших обширное хирургическое вмешательство. Субанализ 2444 пациентов, включенных в исследование «Рестриктивная и либеральная инфузионная терапия в большой абдоминальной хирургии» (RELIEF), показал, что у 36% пациентов была интраоперационная олигурия (определяемая как UO < 0,5 мл/кг/ч) [6]. Хотя риск последующего повышения сывороточного креатинина был несколько выше у пациентов с олигурией по сравнению с пациентами без олигурии, у большинства пациентов с олигурией не наблюдалось последующего повышения креатинина, что соответствует общепринятым критериям ОПП. Более выраженная олигурия (т.е. UO < 0,3 мл/кг/ч) также не увеличивала риск. Напротив, ретроспективный анализ 3560 пациентов, перенесших большие абдоминальные операции, выявил связь между интраоперационной олигурией и последующим выполнением критериев ОПП, но только если UO < 0,3 мл/кг/ч [3].Таким образом, интраоперационная олигурия может быть связана или не быть связана с повышением уровня креатинина в сыворотке и должна тщательно оцениваться (рис. 1).

Лечение

Задача лечения олигурии состоит в том, чтобы отличить физиологическую реакцию от патологического состояния и предсказать, у каких пациентов будет развиваться повышение уровня креатинина, совместимое с новым или ухудшающимся эпизодом ОПП [7]. Существует опасение, что неправильное лечение олигурии (т. е. неправильное введение жидкости или диуретиков) может причинить вред и превратить «нормальную физиологию» в патофизиологический сценарий.

В целом, при олигурии следует провести оценку гемодинамики и волемического статуса, а также исключить любую обструкцию мочевыводящей системы (рис. 1). Введение жидкости показано только пациентам с внутрисосудистой гиповолемией и недостаточностью кровообращения для увеличения венозного возврата, ударного объема и, следовательно, системной доставки кислорода. Следует рассмотреть сопутствующую вазопрессорную терапию в случае вазодилатации и гипотензии и инотропную поддержку при сердечной недостаточности. Диуретики играют роль при олигурии только в том случае, если произошло накопление жидкости, и их следует назначать только после оценки состояния внутрисосудистой жидкости [8].

Во время операции клиницисты часто используют UO в качестве суррогата перфузии органов.В то время как жидкости являются подходящим лечением внутрисосудистой гиповолемии и острой недостаточности кровообращения, олигурия из-за повышенного внутрибрюшного давления и нейрогормональной активации, вероятно, не зависит от жидкости.Рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) у пациентов, перенесших бариатрическую лапароскопическую операцию, в котором сравнивали большой объем жидкости (10 мл/кг/ч) с терапией низким объемом (4 мл/кг/ч), показало, что UO был низким независимо от объема введенной жидкости [9]. Аналогичным образом, РКИ с участием 40 пациентов с колэктомией без значительного риска ОПП показало, что активный целевой диурез 0,5 мл/кг/ч по сравнению с более низким целевым значением 0,2 мл/кг/ч не приводил к изменению функции почек, но приводило к введению дополнительных 2,3 л объема жидкости в течение 24 ч после операции [10]. Мета-анализ показал, что таргетное воздействие диуреза само по себе также не влияло на смертность [11]. Таким образом, был предложен термин «разрешительная олигурия», чтобы избежать вреда от ее чрезмерного лечения.

За пределами операционной действуют те же принципы (рис. 1). Исторически сложилось так, что биохимия мочи считается полезной для дифференциации физиологической и патологической олигурии. В норме почки реагируют на преходящую гиповолемию или гипоперфузию повышением осмолярности мочи и выделением меньшего количества натрия и мочевины. Однако этот физиологический ответ может быть вариабельным и может быть осложнен общим состоянием и сопутствующими вмешательствами, включая ХБП, диуретики, аминогликозиды и искусственное кровообращение.

В недавнем мета-анализе оценена точность фракционной экскреции натрия (FENa) для разграничения ренального и преренального ОПП и сделан вывод, что FENa может быть полезна при олигурии при условии, что пациенты не страдают ХБП и не принимали диуретики [12].

В недавнем метаанализе оценивалась точность фракционной экскреции натрия (FENa) для различения внутреннего ОПП от преренального, и был сделан вывод, что FENa может быть полезен при олигурии при условии, что пациенты не страдают ХБП или не получали диуретики [12].

Другим диагностическим инструментом, который можно использовать для исследования функции канальцев, является стресс-тест с фуросемидом (FST). Методология основана на том, что фуросемид получает доступ к просвету канальцев путем активной секреции через переносчики органических анионов (OAT) 1 и 3 человека в проксимальных извитых канальцах.FST состоит из однократного внутривенного введения фуросемида (1,0 мг/кг для пациентов, ранее не принимавших петлевые диуретики, и 1,5 мг/кг для пациентов, ранее получавших петлевые диуретики) и замены общего диуреза мл на мл каждый час изотоническим раствором в течение 6 ч, чтобы свести к минимуму риск гиповолемии [13]. Диурез более 200 мл в течение 2 ч после введения фуросемида считается показателем сохранной функции почечных канальцев.

Новые почечные биомаркеры крови или мочи могут повысить диагностическую ценность олигурии и выявить пациентов с повышенным и низким риском развития ОПП [14]. Тот факт, что некоторые биомаркеры показывают более высокие отрицательные прогностические значения, чем положительные прогностические значения для ОПП, предполагает, что они могут быть особенно полезны для выявления пациентов с низким риском ОПП, чтобы можно было избежать ненужного лечения и исследований [15]. Важно отметить, что олигурия может повышать риск ложноположительных сигналов биомаркеров мочи без поправки на креатинин мочи [15].

Олигурия относительно часто наблюдается у пациентов в отделении интенсивной терапии и в периоперационном периоде, и большинство эпизодов не сопровождаются повышением уровня креатинина в сыворотке, характерным для ОПП. Хотя изолированная олигурия имеет клиническое значение, ее следует интерпретировать с осторожностью и в рамках клинического контекста. FST и новые биомаркеры ОПП могут помочь дифференцировать физиологическую олигурию и патофизиологические состояния.

References

1. Glassford NJ, Bellomo R (2017) The Role of Oliguria and the Absence of Fluid Administration and Balance Information in Illness Severity Scores. Korean J Crit Care Med 32(2):106–123. https://doi.org/10.4266/kjccm. 2017.00192

2. Kellum JA, Lameire N (2013) Diagnosis, evaluation, and management of acute kidney injury: a KDIGO summary (Part 1). Crit Care 17(1):204. https://doi.org/10.1186/cc11454

3. Mizota T, Yamamoto Y, Hamada M, Matsukawa S, Shimizu S, Kai S (2017) Intraoperative oliguria predicts acute kidney injury after major abdominal surgery. Br J Anaesth 119(6):1127–1134. https://doi.org/10.1093/bja/ aex255

4. Thurau K, Boylan JW (1976) Acute renal success. The unexpected logic of oliguria in acute renal failure. Am J Med 61(3):308–315. https://doi.org/10. 1016/0002-9343(76)90365-x

5. Prowle JR, Liu YL, Licari E, Bagshaw SM, Egi M, Haase M et al (2011) Oligu- ria as predictive biomarker of acute kidney injury in critically ill patients. Crit Care 15(4):R172. https://doi.org/10.1186/cc10318

6. Myles PS, McIlroy DR, Bellomo R, Wallace S (2019) Importance of intraoperative oliguria during major abdominal surgery: findings of the Restrictive versus Liberal Fluid Therapy in Major Abdominal Surgery trial. Br J Anaesth 122(6):726–733. https://doi.org/10.1016/j.bja.2019.01.010

7. Klein SJ, Lehner GF, Forni LG, Joannidis M (2018) Oliguria in critically ill patients: a narrative review. J Nephrol 31(6):855–862. https://doi.org/10. 1007/s40620-018-0539-6

8. Malbrain M, Martin G, Ostermann M (2022) Everything you need to know about deresuscitation. Intensive Care Med. https://doi.org/10.1007/ s00134-022-06761-7

9. Matot I, Paskaleva R, Eid L, Cohen K, Khalaileh A, Elazary R et al (2012) Effect of the volume of fluids administered on intraoperative oliguria in laparoscopic bariatric surgery: a randomized controlled trial. Arch Surg 147(3):228–234. https://doi.org/10.1001/archsurg.2011.308

10. Puckett JR, Pickering JW, Palmer SC, McCall JL, Kluger MT, De Zoysa J et al (2017) Low versus standard urine output targets in patients undergoing major abdominal surgery: a randomized noninferiority trial. Ann Surg 265(5):874–881. https://doi.org/10.1097/sla.0000000000002044

11. van der Zee EN, Egal M, Gommers D, Groeneveld AB (2017) Targeting urine output and 30-day mortality in goal-directed therapy: a systematic review with meta-analysis and meta-regression. BMC Anesthesiol 17(1):22. https://doi.org/10.1186/s12871-017-0316-4

12. Abdelhafez M, Nayfeh T, Atieh A, AbuShamma O, Babaa B, Baniowda M et al (2022) Diagnostic performance of fractional excretion of sodium for the differential diagnosis of acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol 17(6):785–797. https://doi.org/10. 2215/cjn.14561121

13. Chawla LS, Davison DL, Brasha-Mitchell E, Koyner JL, Arthur JM, Shaw AD et al (2013) Development and standardization of a furosemide stress test to predict the severity of acute kidney injury. Crit Care 17(5):R207. https:// doi.org/10.1186/cc13015

14. Ostermann M, Zarbock A, Goldstein S, Kashani K, Macedo E, Murugan R et al (2020) Recommendations on acute kidney injury biomarkers from the acute disease quality initiative consensus conference: a consensus statement. JAMA Netw Open 3(10):e2019209. https://doi.org/10.1001/ jamanetworkopen.2020.19209

15. Lehner GF, Forni LG, Joannidis M (2016) Oliguria and biomarkers of acute kidney injury: star struck lovers or strangers in the night? Nephron 134(3):183–190. https://doi.org/10.1159/000447979