Кардиогенный шок и инфекция: смертельная комбинация

Miloud Cherbi et al.
Cardiogenic shock and infection: A lethal combination
Archives of Cardiovascular Disease 117 (2024) 470–479

Абстракт

Кардиогенный шок и сепсис — это тяжелые гемодинамические состояния, которые часто присутствуют одновременно, что приводит к существенной смертности. Несмотря на частоту и клиническую значимость, наблюдается поразительное отсутствие литературы по результатам сочетания сепсиса и кардиогенного шока. FRENSHOCK — это проспективный регистр, включающий 772 пациента с кардиогенным шоком из 49 центров. Первичной конечной точкой была смертность от всех причин в течение одного месяца. Вторичные конечные точки включали трансплантацию сердца, использование желудочкового вспомогательного кровообращения и смертность от всех причин в течение одного года.

Среди 772 пациентов с кардиогенным шоком 92 случая были спровоцированы сепсисом (11,9%), при этом чаще наблюдались острые повреждения почек и печени, а среднее артериальное давление было ниже. Пациентам в группе сепсиса требовалось более частое использование добутамина (90,1% против 81,2%; P = 0,16), норэпинефрина (72,5% против 50,8%; P < 0,01), заместительной почечной терапии (29,7% против 14%; P < 0,01), неинвазивной (36,3% против 24,4%; P = 0,09) и инвазивной вентиляции легких (52,7% против 35,9%; P = 0,02). Кардиогенный шок, вызванный сепсисом, привел к более высоким показателям смертности от всех причин в течение одного месяца (41,3% против 24,0%; скорректированное отношение рисков: 1,94, 95% ДИ: 1,36–2,76; P < 0,01) и одного года (62,0% против 42,9%; скорректированное отношение рисков 1,75, 95% ДИ1,32–2,33; P < 0,01). Не было обнаружено существенной разницы в течение одного года для трансплантации сердца или использования вентрикулярного вспомогательного устройства (8,7% против 10,3%; скорректированное отношение шансов 0,72, 95% ДИ 0,32–1,64; P = 0,43). У пациентов с кардиогенным шоком, вызванным сепсисом, ни наличие предшествующей кардиомиопатии, ни сопутствующее возникновение других триггеров кардиогенного шока не оказали дополнительного влияния на смертность.

Выводы: Связь между сепсисом и кардиогенным шоком представляет собой распространенный сценарий , приводящий к более высоким показателям смертности в краткосрочной и долгосрочной перспективе, независимо от связи с другими триггерами кардиогенного шока или наличия предшествующей кардиомиопатии.

Введение

Кардиогенный шок (CS) — это опасное для жизни состояние, характеризующееся системной гипоперфузией, возникающей в результате первичной сердечной дисфункции. Несмотря на успехи в его лечении, уровень смертности при CS остается высоким [1]. У многих пациентов с диагнозом CS наблюдаются признаки, указывающие на сепсис. Действительно, примерно у 15–20% пациентов с шоком в отделениях кардиореанимации (CICUs) в США наблюдается CS с сопутствующим сепсисом или CS-вазодилататорный шок [2]. Сепсис также является опасной для жизни дисфункцией органа, вызванной нерегулируемой реакцией хозяина, причем септический шок является его наиболее тяжелым проявлением [3]. Эти два состояния также связаны со значительной смертностью и во всем мире [4]. Гемодинамический сердечно-сосудистый профиль сепсиса является сложным и динамичным и сочетает в себе различные уровни изменений в преднагрузке, постнагрузке и сердечной сократимости, что иногда приводит к желудочково-артериальному разобщению [5]. Лечение сепсиса включает раннюю диагностику, своевременное введение антибиотиков, инфузионную терапию и оптимизацию гемодинамики с использованием вазопрессоров и инотропов в соответствии с рекомендациями [6].

Недавние исследования предположили некоторые потенциальные связи между CS и сепсисом. Действительно, с одной стороны, наличие сепсиса может способствовать развитию CS как первоначального триггера [7], например, у пациентов с уже существующей хронической сердечной недостаточностью, или сепсис может даже ухудшить тяжесть CS [8]. Кроме того, септический шок также может вызывать CS , например, при сепсис-индуцированной кардиомиопатии [9–11], иногда требующей острой механической поддержки кровообращения (aMCS) [12]. С другой стороны, CS может увеличить риск сепсиса [13] или может привести к развитию сепсиса и септического шока [14]. Однако основные механизмы, которые управляют этими ассоциациями, не до конца понятны. Что касается сепсиса, приводящего к сепсис-индуцированной кардиомиопатии и CS, было предложено много возможных механизмов, таких как воздействие на миокард провоспалительных цитокинов, дисфункциональной синтазы оксида азота или митохондрий, симпатической гиперактивации и, наконец, коронарных микроциркуляторных расстройств, таких как эндотелиальная дисфункция и деградация гликокаликса, приводящие к ишемии и капиллярной утечке, а также вызывающие отек миокарда [9,15].

Что касается CS , приводящего к септическому шоку, нарушение иммунной функции во время CS может способствовать сепсису [16]; другим механизмом может быть ишемия кишечника, способствующая транслокации бактерий/эндотоксинов в кровоток, что приводит к глубокой гипоперфузии и феномену порочного круга [14]. Несмотря на частую распространенность и клиническую значимость этой ассоциации, имеется ограниченное количество литературы по краткосрочным и долгосрочным результатам смешанного сепсиса- CS [2,17]. Наша цель - предоставить обзор клинической картины, лечения и результатов у пациентов с CS и сепсисом на основе регистра FRENSHOCK, большой когорты разных случаев CS .

3. Методы

3.1. Популяция пациентов

Как сообщалось ранее [1,18,19], FRENSHOCK — это перспективное наблюдательное многоцентровое исследование, которое проводилось в период с апреля по октябрь 2016 года, включающее 772 пациента, госпитализированных с CS в ОРИТ во Франции из различных типов учреждений (от первичных до третичных центров, университетских и неуниверситетских, государственных и частных больниц). Все взрослые пациенты (в возрасте ≥ 18 лет) с CS были включены в исследование проспективно, если они соответствовали хотя бы одному критерию из каждого из следующих трех компонентов: (1) низкий сердечный выброс: низкое систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст. и/или необходимость поддержания с помощью вазопрессоров/инотропов и/или низкий сердечный индекс < 2,2 л/мин/м2; (2) повышение давления наполнения левого и/или правого сердца, определяемое клиническими признаками, рентгенологией, анализами крови, эхокардиографией или признаками инвазивной гемодинамической перегрузки; и (3) признаки нарушения перфузии органов, которые могли быть клиническими (олигурия, спутанность сознания, бледные и/или холодные конечности, пятнистая кожа) и/или лабораторными (лактат > 2 ммоль/л, метаболический ацидоз, почечная недостаточность, печеночная недостаточность). Для каждого пациента исследователи должны были указать от одного до трех триггеров CS среди следующих: сепсис; ишемия (острый инфаркт миокарда 1 или 2 типа); механические осложнения (клапанная травма, дефект межжелудочковой перегородки); желудочковая и наджелудочковая аритмия; тяжелая брадикардия; ятрогения (вызванная приемом лекарств); и несоблюдение предыдущего лечения. Таким образом, у пациентов могло быть один или несколько сосуществующих триггеров CS. Диагноз сепсиса основывался консенсусе Сепсис-3 [3]. Те, у кого сепсис был единственным триггером, были определены как имеющие CS , вызванный исключительно сепсисом, тогда как те, у кого сепсис был связан с другими сопутствующими триггерами (ишемия, желудочковая аритмия и т. д.), были определены как имеющие CS , вызванный не исключительно сепсисом.

3.2. Сбор данных

Протокол сбора данных был опубликован ранее [1,18,19]. Вкратце, собранные данные включали историю болезни пациента, предыдущие методы лечения и ведение CS во время госпитализации, включая введение жидкости и использование антибиотиков, инотропов/вазопрессоров, искусственную вентиляцию легких, заместительную почечную терапию и острую механическую поддержку кровообращения (aMCS). Кроме того, при поступлении и через 24 часа регистрировались различные клинические, лабораторные и эхокардиографические переменные.

3.3. Исходы

Смертность от всех причин, трансплантация сердца и использование вспомогательных желудочковых устройств оценивались через 1 месяц и 1 год. Первичной конечной точкой была смертность в течение одного месяца от всех причин. Вторичные конечные точки включали 1-летнюю смертность от всех причин и 1-летнюю потребность в трансплантации сердца или использовании вспомогательного желудочкового устройства.

3.4. Этические нормы

Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией и законодательством Франции. У всех пациентов было получено письменное согласие. Запись данных и их хранение были одобрены theComité consultatif pour le traitement de l’information en matièrede recherche dans le domaine de la santé (CCTIRS; French HealthResearch Data Processing Advisory Committee; no15.897) и Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL;French Data Protection Agency; noDR-2016-109 Исследование было зарегистрировано на сайтеClinicalTrials.gov (идентификатор: NCT02703038).

3.5. Статистический анализ

Непрерывные переменные представлены как средние значения ± стандартные отклонения или медианы (межквартильные размахи) в зависимости от ситуации. Категориальные переменные описаны как частоты и проценты. Сравнения проводились с использованием непараметрического теста Манна-Уитни для непрерывных переменных и точного теста Фишера для категориальных переменных. Парные данные анализировались с помощью знакового рангового теста Вилкоксона. Чтобы определить независимые предикторы для каждого результата, мы использовали многофакторный пошаговый логистический регрессионный подход. Первоначально однофакторный логистический регрессионный анализ оценивал связь всех исходных характеристик с каждым первичным и вторичным результатом. Впоследствии, на основе их статистической значимости в одномерных анализах и их клинической значимости, был применен процесс обратного сокращения для включения только характеристик с P ≤ 0,05 в многомерные модели для скорректированных анализов результатов. Фактор инфляции дисперсии использовался для обеспечения отсутствия мультиколлинеарности среди переменных. Первичный результат смертности от всех причин оценивался с использованием анализа времени до события Каплана–Мейера, а модели пропорциональных рисков Кокса использовались для определения скорректированного отношения рисков (aHR), 95% доверительного интервала (CI) и значения P.

Вторичные исходы (трансплантация сердца, вентрикулярное вспомогательное устройство и другие комбинированные исходы) представлены в виде скорректированного отношения шансов и 95% ДИ с помощью многовариантной логистической регрессии, поскольку у нас не было точных временных данных, необходимых для разработки модели Кокса. В основном анализе сравнивались пациенты с КШ, вызванным и не вызванным сепсисом. Далее были проведены анализы первичных и вторичных исходов в группе с сепсисом: (1) между пациентами с сепсисом как исключительным триггером CS и пациентами с другими сопутствующими триггерами; и (2) между пациентами с сепсисом как исключительным триггером CS без хронической кардиомиопатии в анамнезе и другими случаями CS с сепсисом-триггером. Значение P ≤ 0,05 принималось как статистически значимое. Для решения проблемы множественного тестирования P-значения были скорректированы с помощью метода Беньямина-Хохберга (Benjamini-Hochberg false discovery rate) и представлены в виде исходных и скорректированных значений. Все P-значения, представленные в тексте, являются скорректированными, если не указано иное. Анализ проводили с использованием программного обеспечения R, версия4.1.2 (R Core Team [2021]. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria).

4. Результаты

4.1. Исходные характеристики

Как показано на Fig. 1, в общей сложности 772 пациента с CS были включены в исследование из 49 различных медицинских центров. Среди этой когорты 92 пациента были идентифицированы с сопутствующим сепсисом, что составило 11,9% от общей выборки, и их характеристики разграничены в Table 1. Сравнение между двумя группами не выявило существенных различий в распределении по возрасту, полу или распространенности сердечно-сосудистых факторов риска. Распределение сердечных заболеваний было равномерно сбалансировано между группами (64,1% против 55,1% P = 0,31), независимо от конкретного подтипа кардиомиопатии. Примечательно, что тяжесть сердечных заболеваний, на что указывает распространенность ранее имплантированных кардиовертеров-дефибрилляторов, была схожей между когортами с сепсисом и без сепсиса (15,2% против 16,6%; P = 0,97). Кроме того, не было никаких заметных различий в распространенности сопутствующих заболеваний, таких как заболевание периферических артерий, хроническое заболевание почек и хроническое обструктивное заболевание легких. Однако у пациентов в группе сепсисом наблюдалась тенденция к более высокой частоте активного рака (14,1% против 5,6%; P = 0,02). Базовая лекарственная терапия, включающая антитромботические средства, антиаритмические средства и лекарства от сердечной недостаточности, была одинаковой в обеих группах. Среди 92 пациентов в группе сепсиса у 61 (66,3%) инфекция была единственным триггером, тогда как у остальных 31 пациента наблюдалась комбинация других сопутствующих триггеров, включая ишемию (16,3%), наджелудочковую тахикардию (6,5%), ятрогению (6,5%) и рецидивирующую наджелудочковую тахикардию (6,5%) (Table А.1).

4.2. Представление и эволюция CS через 24 часа в зависимости от сепсисом и без сепсиса

Пациенты в группе сепсиса имели более низкое среднее артериальное давление на исходном уровне по сравнению с пациентами в группе без сепсиса (70,2 против 75,5 мм рт. ст.; P = 0,03), а также более низкое диастолическое артериальное давление (59,4 против 63,7 мм рт. ст.; P = 0,049), хотя концентрации лактата существенно не различались между двумя группами (Table 2). Остановки сердца преимущественно наблюдались в группе без сепсиса (2,2% против 11,3%; P = 0,02). Примечательно, что дисфункция органов была более выражена в группе с сепсисом, с более высокой частотой острого повреждения печени по сравнению с группой без сепсиса, о чем свидетельствует снижение протромбинового времени (50,0% против 60,0%; P = 0,02) и тенденция к более высоким концентрациям креатинина (150,0 против 131,0 ммоль/л; raw P = 0,03, скорректированный P = 0,13). Не было выявлено существенных различий в систолической или диастолической функции правого и левого желудочков между двумя группами. Анализ сопоставленных данных показал, что только пациенты в группе без сепсиса продемонстрировали заметное улучшение систолического артериального давления, концентрации лактата и креатинина и фракции выброса левого желудочка через 24 часа (Table A.2).

4.3. Лечение в стационаре

Добутамин был наиболее часто используемым инотропом (90,1% против 81,2%; P = 0,16), а норадреналин (72,5% против 50,8%; P < 0,01) использовался чаще в группе сепсиса, тогда как для левосимендана и адреналина существенных различий не наблюдалось (Table 3). Наличие сепсиса также привело к более высокому использованию инвазивной вентиляции (52,7% против 35,9%; P = 0,02). Не было выявлено различий в общем использовании aMCS (13,0% против 18,2%; P = 0,49), тогда как сепсис был связан с большей потребностью в острой заместительной почечной терапии (29,7% против 14,0%; P < 0,01).

4.4. Краткосрочные и долгосрочные результаты

Сочетание CS и сепсиса привело к заметному увеличению показателей смертности от всех причин в течение одного месяца (41,3% против 24,0%; aHR: 1,94, 95% ДИ: 1,36–2,76; P < 0,01) и одного года (62,0% против 42,9%; aHR: 1,75, 95% ДИ: 1,32–2,33; P < 0,01), как показано на Fig . 2. Напротив, не было выявлено значительных различий в показателях через один год для трансплантации сердца или использования желудочкового вспомогательного устройства между двумя группами (8,7% против 10,3%; скорректированное отношение шансов: 0,72, 95% ДИ: 0,32–1,64; P = 0,69).

4.5. Исключительно и не исключительно вызванный сепсисом CS , с кардиомиопатией в анамнезе и без нее

Среди 92 пациентов с CS в группе сепсиса 61 случай был вызван исключительно сепсисом (66,3%). Сопутствующее наличие других триггеров CS не повлияло на уровень смертности от всех причин через месяц (42,6% против 38,7%; aHR: 1,13, 95% ДИ: 0,57–2,26; P = 0,89) или через 1 год (65,6% против 54,8%; aHR: 1,29, 95% ДИ: 0,72–2,31; P = 0,67) (Fig. 3). Кроме того, наличие предшествующей кардиомиопатии не повлияло на показатели смертности через 1 месяц (aHR: 1,16, 95% ДИ: 0,57–2,36; P = 0,89) и через год (aHR: 1,13, 95% ДИ: 0,6–2,11; P = 0,89) при коронарном синдроме, вызванном сепсисом (Fig. 4).

5. Обсуждение

В этом post-hoc анализе большого проспективного обсервационного многоцентрового регистра различных пациентов с CS , которые получали общепринятую помощь в первичных, вторичных и третичных центрах, 11,9 % были спровоцированы сепсисом, что привело к более высокому уровню смертности по всем причинам в течение одного месяца и одного года. Это увеличение смертности наблюдалось независимо от того, был ли сепсис единственным триггером CS или нет, и независимо от наличия в анамнезе хронической кардиомиопатии. Сепсис является распространенным триггером CS и ассоциируется с худшими исходами у больных в критическом состоянии [20]. Наши результаты показали, что у пациентов с CS , спровоцированным сепсисом, краткосрочная смертность была значительно выше по сравнению с пациентами без сепсиса. В частности, 1-месячная смертность составила 41,3 % в группе с сепсисом по сравнению с 24 % в группе без сепсиса, а скорректированный HR за 1 месяц составил 1,94 (95% ДИ: 1,36-2,76; P < 0,01). Этот результат согласуется с результатами предыдущих исследований, которые показали, что сепсис является основным фактором смерти у пациентов в критическом состоянии[4], особенно с хронической кардиомиопатией [21] или госпитализированных по поводу острой сердечной недостаточности [22], в результате обострения ранее существовавших сердечных заболеваний [8] или истинной кардиомиопатии, вызванной сепсисом [11].

В нашем исследовании ни сепсис как исключительный триггер CS, ни предшествующая хроническая кардиомиопатия не влияли на уровень смертности в течение 1 месяца и 1 года, что еще раз подтверждает, что сепсис является сильным и независимым прогностическим фактором смерти при CS . Примечательно, что, несмотря на это тяжелое бремя, большинство шкал, предназначенных для стратификации тяжести кардиогенного шока (CS, Cardiogenic Shock Score, IABP-SHOCKII), не учитывают наличие сопутствующего сепсиса. Классификация Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) по стадии SHOCK [23], по-видимому, лучше, чем SOFA для стратификации риска смерти у пациентов в ОРИТ терапии с сепсисом и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями или сепсисом с CS [2]. Следует отметить, что у пациентов с сепсисом, вызвавшим CS , исходные клинические и лабораторные показатели были более тяжелыми, включая более низкое артериальное давление и более высокую частоту острого повреждения почек и печени, которые являются хорошо известными индикаторами критического состояния [24,25].

Наши данные проливают свет на сложность ведения пациентов с CS и сопутствующим сепсисом, что подтверждается более плохим 24-часовым восстановлением в группе с сепсисом с точки зрения клинических и биологических показателей. Действительно, хотя инфузионная терапия является краеугольным камнем лечения септического шока, у пациентов с CS , вызванным сепсисом, чаще наблюдались признаки застойных явлений, что ограничивало возможности инфузионной терапии при вазоплегии и гипотонии, вызванных сепсисом. Это согласуется с результатами предыдущих исследований, которые показали, что у пациентов с сепсисом часто наблюдается перегрузка жидкостью в результате утечки капилляров и вазодилатации [26]. Перегрузка жидкостью и ее сохранение тесно связаны с более высоким уровнем смертности у пациентов с сепсисом [27], и пациентам с сепсисом как триггером CS обычно требуются диуретики. И наоборот, если сепсис не контролируется должным образом, у того же пациента может развиться септический шок, требующий введения жидкостей из-за относительной гиповолемии, вызванной вазоплегическим шоком.

Таким образом, оптимальный подход к инфузионной терапии у пациентов с сепсисом и сопутствующим CS остается спорным [28], и необходимы дальнейшие исследования для определения оптимальных сроков и объема жидкости в этой группе высокого риска. Кроме того, хотя известно, что сепсис ухудшает микроциркуляцию и экстракцию кислорода тканями [10], пациенты в группе с триггером сепсиса требовали более широкого применения добутамина, влияние которого на микроциркуляцию остается спорным, поскольку он может усугубить гипоксию тканей, увеличивая потребность в кислороде без улучшения его доставки [29]. Появляется все больше доказательств того, что инотропные средства, такие как добутамин, не улучшают исходы при септическом шоке и даже могут быть вредны для некоторых пациентов [30], а некоторые исследования (все еще вызывающие серьезные споры) показывают, что бета-блокаторы могут оказывать благоприятное воздействие при сепсисе и септическом шоке [31,32]. Левосимендан, который применялся только у семи пациентов в группе сепсиса (8,6 %), может быть потенциальной терапевтической альтернативой на основании его противовоспалительных свойств, улучшения микроциркуляции и связанного с этим влияния на сердечный выброс [17].

Однако он не показал существенной эффективности в снижении органной дисфункции и смертности при сепсисе и в настоящее время не рекомендуется [33]. В условиях сепсиса использование aMCS становится еще более непростой задачей из-за сложности лежащей в его основе патофизиологии. В нашем исследовании показано, что среди 13 пациентов в группе сепсис-триггерного CS 12 поддерживались с помощью экстракорпорального жизнеобеспечения (ECLS) и один - с помощью аппарата Impella® (Abiomed, Danvers, MA, USA). Использование ECLS при изолированном сепсисе без выраженной депрессии левого желудочка является предметом дискуссий, и в литературе встречаются неутешительные результаты [34]. Действительно, если ECLS представляет собой очень эффективную циркуляторную поддержку в условиях CS [35], обусловленную главным образом снижением сердечного выброса, то ее польза в условиях вазоплегического шока, наблюдаемого при сепсисе, весьма сомнительна. Однако было высказано предположение, что ECLS может быть более эффективным у пациентов с сепсис-ассоциированной сердечной дисфункцией [12]. Другие устройства, такие как Impella®, могут предложить альтернативный вариант поддержки кровообращения у пациентов с CS и сепсисом, но с тем ограничением, что это устройство не позволяет проводить оксигенацию, которая часто бывает нарушена у пациентов с сепсисом.

Решение о проведении aMCS должно основываться на тяжести CS и наличии сердечной дисфункции, а также на потенциальных преимуществах и рисках, связанных с выбранным устройством. Кроме того, наше исследование показало, что CS, спровоцированный сепсисом, также ассоциировался с худшими долгосрочными исходами, о чем свидетельствует увеличение 1-летней смертности по всем причинам (скорректированный HR: 1,75, 95% CI: 1,32-2,33; P < 0,01). Этот вывод имеет важное значение, поскольку предыдущие исследования показали, что сепсис может приводить к стойкой дисфункции органов и ухудшению долгосрочной выживаемости (постсепсис-синдром) [36,37]. Хотя мы учитывали смертность от всех причин, появляются новые данные о том, что сепсис может быть связан с повышенным риском сердечно-сосудистых событий [39], что может быть результатом постоянного воспаления [40], стойкой дислипидемии [41] и ускоренного старения сосудов [42]. Это подчеркивает необходимость продолжения наблюдения за выжившими после сепсиса после острой фазы с акцентом на оценку и управление долгосрочным сердечно-сосудистым риском.

5.1. Ограничения исследования

Поскольку до сих пор не существует единого определения [9], мы не смогли отличить CS с сепсис-индуцированной кардиомиопатией от других форм CS на основании имеющихся данных, и поэтому мы не можем формально установить их конкретный прогноз. Хотя мы использовали критерии Sepsis-3 [3] для группировки пациентов, мы не смогли провести различие между сепсисом и септическим шоком. К сожалению, в нашем наборе данных отсутствует полная информация о конкретном типе сепсиса, результатах микробиологических исследований и подробных сведениях о начальной воспалительной реакции и переменных инфекции (таких как количество лейкоцитов, температура, антимикробная терапия и идентифицированные возбудители). Это ограничение препятствует более глубокому пониманию характеристик и лечения сепсиса в контексте CS .

Во-вторых, диагноз «сепсис» был поставлен на основании критериев Sepsis-3, и исследователи сообщили о нем, но без подробной информации о диагностических или лечении сепсиса, таких как продолжительность и тип антибиотиков. Хотя решение использовать в качестве основного результата смертность от всех причин было преднамеренным и отражает повседневную реальность многочисленных сопутствующих заболеваний, связанных с сердечной недостаточностью, в будущих исследованиях можно было бы также изучить конкретные сердечно-сосудистые исходы, чтобы определить любые отличия от смертности от всех причин. Кроме того, мы признаем важность понимания потенциального влияния сепсиса на принятие решений о лечении, таких как временные противопоказания к трансплантации сердца или установке вспомогательного устройства левого желудочка, а также потенциального влияния сепсис-ассоциированной мультиорганной недостаточности на принятие решений о отмене лечения.

Как сообщалось ранее [1], реестр FRENSHOCK сопряжен с рисками предвзятости отбора, связанными с непоследовательным включением или исключением наиболее тяжелых случаев, а конкретные критерии включения и исключения ограничивают его применимость ко всем пациентам с CS . Мы не смогли использовать классификацию стадий SCAI SHOCK, поскольку на момент нашего исследования она еще не была доступна.6

Выводы

Связь между сепсисом и CS представляет собой распространенный сценарий высокого риска, приводящий к увеличению числа краткосрочных и долгосрочных смертей, который сохраняется независимо от связи с другими триггерами CS или наличия предшествующей кардиомиопатии. Лечение острого состояния затруднено из-за сочетания противоречивых явлений, связанных с наполнением сосудов и использованием инотропов/вазопрессоров, что подчеркивает острую необходимость проведения крупных клинических исследований для улучшения результатов лечения пациентов (Central Illustration).

Ссылка на документ с дополнительными данными исследования (Supplementary).

References

[1] Delmas C, Roubille F, Lamblin N, Bonello L, Leurent G, Levy B, et al. Baselinecharacteristics, management, and predictors of early mortality in cardiogenicshock: insights from the FRENSHOCK registry. ESC Heart Fail 2022;9:408–19.

[2] Jentzer JC, van Diepen S, Hollenberg SM, Lawler PR, Kashani KB. Shock severityassessment in cardiac intensive care unit patients with sepsis and mixed septic-cardiogenic shock. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes 2022;6:37–44.

[3] Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M,et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock(Sepsis-3). JAMA 2016;315:801–10.

[4] Rudd KE, Johnson SC, Agesa KM, Shackelford KA, Tsoi D, Kievlan DR, et al. Global,regional, and national sepsis incidence and mortality, 1990–2017: analysis forthe Global Burden of Disease Study. Lancet 2020;395:200–11.

[5] Demailly Z, Besnier E, Tamion F, Lesur O. Ventriculo-arterial (un)coupling inseptic shock: impact of current and upcoming hemodynamic drugs. Front Car-diovasc Med 2023;10:1172703.

[6] Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, et al.Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsisand septic shock 2021. Crit Care Med 2021;49:e1063–143.

[7] Drozd M, Garland E, Walker AMN, Slater TA, Koshy A, Straw S, et al. Infection-related hospitalization in heart failure with reduced ejection fraction: aprospective observational cohort study. Circ Heart Fail 2020;13:e006746.

[8] Parenica J, Jarkovsky J, Malaska J, Mebazaa A, Gottwaldova J, Helanova K, et al.Infectious complications and immune/inflammatory response in cardiogenicshock patients: a prospective observational study. Shock 2017;47:165–74.

[9] Boissier F, Aissaoui N. Septic cardiomyopathy: diagnosis and management. JIntensive Med 2022;2:8–16.

[10] Carbone F, Liberale L, Preda A, Schindler TH, Montecucco F. Septic cardiomy-opathy: from pathophysiology to the clinical setting. Cells 2022;11:2833.

[11] Hollenberg SM, Singer M. Pathophysiology of sepsis-induced cardiomyopathy.Nat Rev Cardiol 2021;18:424–34.

[12] Brechot N, Hajage D, Kimmoun A, Demiselle J, Agerstrand C, Montero S, et al.Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation to rescue sepsis-inducedcardiogenic shock: a retrospective, multicentre, international cohort study.Lancet 2020;396:545–52.

[13] Kohsaka S, Menon V, Iwata K, Lowe A, Sleeper LA, Hochman JS, et al. Micro-biological profile of septic complication in patients with cardiogenic shockfollowing acute myocardial infarction (from the SHOCK study). Am J Cardiol2007;99:802–4.

[14] Nguyen M, Gautier T, Masson D, Bouhemad B, Guinot PG. Endotoxemia in acuteheart failure and cardiogenic shock: evidence, mechanisms and therapeuticoptions. J Clin Med 2023;12.

[15] Dolmatova EV, Wang K, Mandavilli R, Griendling KK. The effects of sepsis onendothelium and clinical implications. Cardiovasc Res 2021;117:60–73.

[16] Cuinet J, Garbagnati A, Rusca M, Yerly P, Schneider AG, Kirsch M, et al. Cardio-genic shock elicits acute inflammation, delayed eosinophilia, and depletion ofimmune cells in most severe cases. Sci Rep 2020;10:7639.

[17] Urina Jassir D, Chaanine AH, Desai S, Rajapreyar I, Le Jemtel TH. Therapeuticdilemmas in mixed septic-cardiogenic shock. Am J Med 2023;136:27–32.

[18] Delmas C, Puymirat E, Leurent G, Elbaz M, Manzo-Silberman S, Bonello L,et al. Design and preliminary results of FRENSHOCK 2016: a prospectivenationwide multicentre registry on cardiogenic shock. Arch Cardiovasc Dis2019;112:343–53.

[19] Karsenty C, Touafchia A, Ladouceur M, Roubille F, Bonnefoy E, Bonello L, et al.Cardiogenic shock in adults with congenital heart disease: insights from theFRENSHOCK registry. Arch Cardiovasc Dis 2023;116:390–6.

[20] Brun-Buisson C, Meshaka P, Pinton P, Vallet B, EPISEPSIS Study Group. EPISEP-SIS: a reappraisal of the epidemiology and outcome of severe sepsis in Frenchintensive care units. Intensive Care Med 2004;30:580–8.

[21] Vindhyal MR, Lu LK, Ranka S, Acharya P, Shah Z, Gupta K. Impact of underlyingcongestive heart failure on in-hospital outcomes in patients with septic shock.J Intensive Care Med 2022;37:965–9.

[22] De Matteis G, Covino M, Burzo ML, Della Polla DA, Franceschi F, Mebazaa A,et al. Clinical characteristics and predictors of in-hospital mortality amongolder patients with acute heart failure. J Clin Med 2022;11:439.

[23] Naidu SS, Baran DA, Jentzer JC, Hollenberg SM, van Diepen S, Basir MB, et al.SCAI SHOCK stage classification expert consensus update: a review and incor-poration of validation studies: this statement was endorsed by the AmericanCollege of Cardiology (ACC), American College of Emergency Physicians (ACEP),American Heart Association (AHA), European Society of Cardiology (ESC) Asso-ciation for Acute Cardiovascular Care (ACVC), International Society for Heartand Lung Transplantation (ISHLT), Society of Critical Care Medicine (SCCM),and Society of Thoracic Surgeons (STS) in December 2021. J Am Coll Cardiol2022;79:933–46.

[24] Cherbi M, Bonnefoy E, Puymirat E, Lamblin N, Gerbaud E, Bonello L, et al. Cardio-genic shock and chronic kidney disease: dangerous liaisons. Arch CardiovascDis 2024;117:255–65.

[25] Kobashi H, Toshimori J, Yamamoto K. Sepsis-associated liver injury: incidence, classification and the clinical significance. Hepatol Res 2013;43:255–66.

[26] Brown RM, Semler MW. Fluid management in sepsis. J Intensive Care Med2019;34:364–73.

[27] Acheampong A, Vincent JL. A positive fluid balance is an independent prognos-tic factor in patients with sepsis. Crit Care 2015;19:251.

[28] Wichmann S, Barbateskovic M, Liang N, Itenov TS, Berthelsen RE, LindschouJ, et al. Loop diuretics in adult intensive care patients with fluid overload: asystematic review of randomised clinical trials with meta-analysis and trialsequential analysis. Ann Intensive Care 2022;12:52.

[29] Hernandez G, Bruhn A, Luengo C, Regueira T, Kattan E, Fuentealba A, et al.Effects of dobutamine on systemic, regional and microcirculatory perfusionparameters in septic shock: a randomized, placebo-controlled, double-blind,crossover study. Intensive Care Med 2013;39:1435–43.

[30] Sato R, Nasu M. Time to re-think the use of dobutamine in sepsis. J IntensiveCare 2017;5:65.

[31] Lescroart M, Pequignot B, Kimmoun A, Klein T, Levy B. Beta-blockers in septicshock: what is new? J Intensive Med 2022;2:150–5.

[32] Morelli A, Ertmer C, Westphal M, Rehberg S, Kampmeier T, Ligges S, et al.Effect of heart rate control with esmolol on hemodynamic and clinicaloutcomes in patients with septic shock: a randomized clinical trial. JAMA2013;310:1683–91.

[33] Gordon AC, Perkins GD, Singer M, McAuley DF, Orme RM, Santhakumaran S,et al. Levosimendan for the prevention of acute organ dysfunction in sepsis. NEngl J Med 2016;375:1638–48.

[34] Ro SK, Kim WK, Lim JY, Yoo JS, Hong SB, Kim JB. Extracorporeal life support foradults with refractory septic shock. J Thorac Cardiovasc Surg 2018;156:1104–9[e1].

[35] Salter BS, Gross CR, Weiner MM, Dukkipati SR, Serrao GW, Moss N, et al. Tem-porary mechanical circulatory support devices: practical considerations for allstakeholders. Nat Rev Cardiol 2023;20:263–77.

[36] Annane D, Sharshar T. Cognitive decline after sepsis. Lancet Respir Med2015;3:61–9.

[37] Mostel Z, Perl A, Marck M, Mehdi SF, Lowell B, Bathija S, et al. Post-sepsis syndrome–an evolving entity that afflicts survivors of sepsis. Mol Med2019;26:6.

[38] Schuler A, Wulf DA, Lu Y, Iwashyna TJ, Escobar GJ, Shah NH, et al. The impactof acute organ dysfunction on long-term survival in sepsis. Crit Care Med2018;46:843–9.

[39] Kosyakovsky LB, Angriman F, Katz E, Adhikari NK, Godoy LC, Marshall JC, et al.Association between sepsis survivorship and long-term cardiovascular out-comes in adults: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med2021;47:931–42.

[40] Soehnlein O, Libby P. Targeting inflammation in atherosclerosis – from exper-imental insights to the clinic. Nat Rev Drug Discov 2021;20:589–610.

[41] Laudanski K. Persistence of lipoproteins and cholesterol alterations after sepsis:implication for atherosclerosis progression. Int J Mol Sci 2021;22:10517.[42] Merdji H, Schini-Kerth V, Meziani F, Toti F. Long-term cardiovascular compli-cations following sepsis: is senescence the missing link? Ann Intensive Care2021;11:166.479

Источник фотоиллюстрации - www.freepik.com