Array
(
[NAME] => Как я ищу источник сепсиса?
[~NAME] => Как я ищу источник сепсиса?
[PREVIEW_PICTURE] => Array
(
[ID] => 2696
[TIMESTAMP_X] => 10.01.2020 16:29:13
[MODULE_ID] => iblock
[HEIGHT] => 3834
[WIDTH] => 5750
[FILE_SIZE] => 13655234
[CONTENT_TYPE] => image/jpeg
[SUBDIR] => iblock/c71
[FILE_NAME] => Depositphotos_195560546_xl-2015.jpg
[ORIGINAL_NAME] => Depositphotos_195560546_xl-2015.jpg
[DESCRIPTION] =>
[HANDLER_ID] =>
[EXTERNAL_ID] => a2f15957e91884398898e7c69c661184
[VERSION_ORIGINAL_ID] =>
[META] =>
[SRC] => /upload/iblock/c71/Depositphotos_195560546_xl-2015.jpg
[UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/c71/Depositphotos_195560546_xl-2015.jpg
[SAFE_SRC] => /upload/iblock/c71/Depositphotos_195560546_xl-2015.jpg
[ALT] => Как я ищу источник сепсиса?
[TITLE] => Как я ищу источник сепсиса?
)
[~PREVIEW_PICTURE] => 2696
[DETAIL_TEXT] =>
Редакторская статья
Как я ищу источник сепсиса?
Перевод оригинальной статьи «How I search for a sepsis source»
Авторы: Jan J. De Waele and Yasser Sakr
Department of Critical Care Medicine, Ghent University Hospital, C. Heymanslaan 10, 9000 Ghent, Belgium.
Department of Anesthesiology and Intensive Care, Uniklinikum Jena, Jena, Germany.
Важность идентификации источника инфекции у пациента с сепсисом [1] заключается в том, что это позволяет правильно выбирать антибиотики, дает понимание того, а какое вспомогательное (адъювантное) лечение необходимо, и определяет показания к вмешательствам по обеспечению контроля над источником сепсиса [2, 3]. Поиск источника инфекции не может происходить в отдельности от других аспектов лечения сепсиса [4]. Мы начнем терапию антибиотиками на основании локальных рекомендаций, но параллельно с поиском источника инфекции у пациентов с сепсисом, но вот в сомнительных случаях мы принимаем осторожную стратегию ожидания, если видим отсутствие опасной для жизни пациента недостаточности органов [5].
Для поиска источника инфекции мы применяем следующий пошаговый подход (Рис. 1).
1. Знай эпидемиологию ОРИТ, в котором работаешь
Мы интегрируем знания об эпидемиологии инфекций в отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ) в сам процесс поиска источников инфекции. Например, респираторные инфекции являются наиболее распространенными, а абдоминальные инфекции занимают второе место в большинстве отчетов [6]. Мы также рассмотрим обстоятельства, при которых возникает инфекция: инфекции, приобретенные в ОРИТ, отличаются от инфекций, которые являются основной причиной госпитализации.
2. Изучи анамнез пациента
Для этого мы используем терапевтические и хирургические истории болезни, в которых можно найти указания на наиболее вероятные источники инфекции или определить другие возможные диагнозы, а также факторы риска, такие, как токсикомания, диабет или недавнее оперативное вмешательство. Мы тщательно проверим наличие и продолжительность имплантации посторонних устройств, например, протезов или внутрисосудистых устройств.
3. Клинический осмотр является ключевым
Для определения источника инфекции будут более полезны, чем лихорадка и другие системные признаки воспаления, локальные клинические симптомы. Например, для пациентов с респираторными инфекциями характерны такие симптомы, как кашель, обильная гнойная мокрота и дыхательная недостаточность. У седатированных пациентов или пациентов с нарушением сознания мы не будем полагаться на такой симптом, как боль, и на только лишь клинический осмотр. Здесь в процессе диагностики становится важной визуализация.
Мы рассматриваем тщательное клиническое обследование, фактически с головы до пальцев ног, как важнейший компонент этого поиска. Мы осматриваем тело пациента, проводим пальпацию и аускультацию, ищем болезненные участки или другие признаки локальной инфекции. Мы не убеждены в том, что специфичные системы оценки для инфекции, как например, показатель клинической легочной инфекции (англ. the Clinical Pulmonary Infection Score) и общепринятые диагностические критерии, как, например, модифицированные критерии Дюка для инфекционного эндокардита (англ. modified Duke criteria for infective endocarditis) могут быть полезными и у нашего пациента в ОРИТ мы не полагаемся только на них.
4. Направленная визуализация
Мы применяем визуализацию выборочно, а не для подтверждения явных инфекций, если только визуализация не применяется в целях планирования процедур контроля источников или диагностики наличия осложнений. Визуализация включает в себя ультразвук, обычные рентгеновские снимки и компьютерную томографию (КТ). Ультразвуковое исследование (УЗИ) в первую очередь полезно при диагностике таких конкретных инфекций, как холецистит или эндокардит. Мы не применяем одно лишь УЗИ для диагностики пневмонии или ее осложнений. Для скрининга респираторных инфекций полезна обычная рентгенография органов грудной клетки, но не для диагностики других мест инфекции.
КТ очень полезна для диагностики многих инфекций и мы сохраняем низкий порог для КТ брюшной полости у хирургических пациентов и пациентов с неясными инфекциями. Большинству пациентов необходимо внутривенное введение контрастного вещества, которое может дополняться пероральным или ректальным контрастом при подозрении на патологию (перфорация полого органа) желудочно-кишечного тракта. В сложных случаях необходимо обсудить ситуацию с рентгенологом, проводящим исследование, что приведет к улучшению диагностического результата обследования. Также КТ может быть сделана тогда, когда клиническая картина не улучшается.
Мы не убеждены в том, что срочная магнитно-резонансная томография (МРТ) полезна, за исключением тяжело больных пациентов с подозрением на инфекции ЦНС, которые не могут быть подтверждены с помощью КТ или люмбальной пункции. Исследования радиоизотопами могут указывать на невыявленное системное распространение инфекции, но в острых ситуациях мы такое исследование не применяем.
5. К каждой инфекции должен быть свой подход
Если клиническое обследование и визуализация предполагают наличие более редких и неясных инфекций, могут потребоваться специальные диагностические процедуры, например, для диагностики инфекций ЦНС может потребоваться люмбальная пункция.
Точно так же, определенные инфекции высокого риска для установления диагноза могут потребовать срочного диагностического (чрескожного) дренирования или хирургического вмешательства. Мы для таких дополнительных процедур держим низкий порог.
6. Ценное подспорье - лабораторная диагностика
Целенаправленные лабораторные исследования, с особым акцентом на микробиологических посевах, помогают установить источник инфекции. Непосредственное исследование биологических образцов может быть полезно для обнаружения присутствия микроорганизмов, воспалительных клеток или биохимических веществ.
Для диагностики инфекции и управления терапией мы используем такие биомаркеры, как прокальцитонин (ПКТ) или С-реактивный белок (СРБ), но полученные результаты мы интерпретируем с осторожностью, учитывая характеристики и кинетику каждого биомаркера. Относительно быстрое снижение уровней ПКТ при неосложненном вмешательстве, как, например, хирургические процедуры, может быть полезным для выявления основных инфекций на ранней стадии и побуждает к раннему началу целенаправленного процесса диагностики. Поэтому мы считаем, что важнее отдельных наблюдений являются тенденции и что результаты любого биомаркера всегда следует интерпретировать в контексте клинического исследования и визуализации.
7. Сроки проведения исследований и процедур
Мы редко видим причину для задержки в проведении визуализации у пациентов с тяжелыми заболеваниями или при подозрении на критические инфекции, такие, как перфорация полого органа и инфекции ЦНС. В частности, когда после постановки диагноза необходим контроль источника, мы будем привлекать хирурга или (интервенционного) рентгенолога. В зависимости от степени инфицирования и тяжести заболевания может быть срочно проведена процедура контроля источника (Таблица 1).
Основанием для окончательной идентификации источника для нас будет клиническая картина, дополненная результатами визуализации и/или данными микробиологических исследований там, где это уместно. Но это будет варьироваться среди пациентов. В определенных случаях вам потребуются все три элемента, а вот у пациента с целлюлитом или некротической инфекцией мягких тканей клинической картины может быть достаточно. В заключение, идентификация источника инфекции может быть сложной, но важной для ведения пациента. Поэтапный, структурированный подход помогает сделать это за минимальное время.
References
1. Timsit JF, Bassetti M, Cremer O, Daikos G, de Waele J, Kallil A, Kipnis E, Kollef M, Laupland K, Paiva JA, Rodríguez-Baño J, Ruppé É, Salluh J, Taccone FS, Weiss E, Barbier F. Rationalizing antimicrobial therapy in the ICU: a narrative review. Intensive Care Med. 2019;45:172–89.
2. Oliver ZP, Perkins J. Source identification and source control. Emerg Med Clin North Am. 2017;35:43–58.
3. De Waele JJ, Martin-Loeches I. Optimal duration of antibiotic treatment in Gram-negative infections. Curr Opin Infect Dis. 2018;31:606–11.
4. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, Kumar A, Sevransky JE, Sprung CL, Nunnally ME, Rochwerg B, Rubenfeld GD, Angus DC, Annane D, Beale RJ, Bellinghan GJ, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith C, De Backer DP, French CJ, Fujishima S, Gerlach H, Hidalgo JL, Hollenberg SM, Jones AE, Karnad DR, Kleinpell RM, Koh Y, Lisboa TC, Machado FR, Marini JJ, Marshall JC, Mazuski JE, McIntyre LA, McLean AS, Mehta S, Moreno RP, Myburgh J, Navalesi P, Nishida O, Osborn TM, Perner A, Plunkett CM, Ranieri M, Schorr CA, Seckel MA, Seymour CW, Shieh L, Shukri KA, Simpson SQ, Singer M, Thompson BT, Townsend SR, Van der Poll T, Vincent JL, Wiersinga WJ, Zimmerman JL, Dellinger RP. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43:304–77.
5.Denny KJ, De Wale J, Laupland KB, Harris PNA, Lipman J. When not to start antibiotics: avoiding antibiotic overuse in the intensive care unit. Clin Microbiol Infect. 2019. https://doi.org/10.1016/j.cmi.2019.07.007.
6.Vincent JL, Rello J, Marshall J, Silva E, Anzueto A, Martin CD, Moreno R, Lipman J, Gomersall C, Sakr Y, Reinhart K, Investigators EIGO. International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units. JAMA. 2009;302:2323–9.
[~DETAIL_TEXT] =>
De Waele and Sakr Critical Care (2019) 23:386
Редакторская статья
Как я ищу источник сепсиса?
Перевод оригинальной статьи «How I search for a sepsis source»
Авторы: Jan J. De Waele and Yasser Sakr
Department of Critical Care Medicine, Ghent University Hospital, C. Heymanslaan 10, 9000 Ghent, Belgium.
Department of Anesthesiology and Intensive Care, Uniklinikum Jena, Jena, Germany.
Важность идентификации источника инфекции у пациента с сепсисом [1] заключается в том, что это позволяет правильно выбирать антибиотики, дает понимание того, а какое вспомогательное (адъювантное) лечение необходимо, и определяет показания к вмешательствам по обеспечению контроля над источником сепсиса [2, 3]. Поиск источника инфекции не может происходить в отдельности от других аспектов лечения сепсиса [4]. Мы начнем терапию антибиотиками на основании локальных рекомендаций, но параллельно с поиском источника инфекции у пациентов с сепсисом, но вот в сомнительных случаях мы принимаем осторожную стратегию ожидания, если видим отсутствие опасной для жизни пациента недостаточности органов [5].
Для поиска источника инфекции мы применяем следующий пошаговый подход (Рис. 1).
1. Знай эпидемиологию ОРИТ, в котором работаешь
Мы интегрируем знания об эпидемиологии инфекций в отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ) в сам процесс поиска источников инфекции. Например, респираторные инфекции являются наиболее распространенными, а абдоминальные инфекции занимают второе место в большинстве отчетов [6]. Мы также рассмотрим обстоятельства, при которых возникает инфекция: инфекции, приобретенные в ОРИТ, отличаются от инфекций, которые являются основной причиной госпитализации.
2. Изучи анамнез пациента
Для этого мы используем терапевтические и хирургические истории болезни, в которых можно найти указания на наиболее вероятные источники инфекции или определить другие возможные диагнозы, а также факторы риска, такие, как токсикомания, диабет или недавнее оперативное вмешательство. Мы тщательно проверим наличие и продолжительность имплантации посторонних устройств, например, протезов или внутрисосудистых устройств.
3. Клинический осмотр является ключевым
Для определения источника инфекции будут более полезны, чем лихорадка и другие системные признаки воспаления, локальные клинические симптомы. Например, для пациентов с респираторными инфекциями характерны такие симптомы, как кашель, обильная гнойная мокрота и дыхательная недостаточность. У седатированных пациентов или пациентов с нарушением сознания мы не будем полагаться на такой симптом, как боль, и на только лишь клинический осмотр. Здесь в процессе диагностики становится важной визуализация.
Мы рассматриваем тщательное клиническое обследование, фактически с головы до пальцев ног, как важнейший компонент этого поиска. Мы осматриваем тело пациента, проводим пальпацию и аускультацию, ищем болезненные участки или другие признаки локальной инфекции. Мы не убеждены в том, что специфичные системы оценки для инфекции, как например, показатель клинической легочной инфекции (англ. the Clinical Pulmonary Infection Score) и общепринятые диагностические критерии, как, например, модифицированные критерии Дюка для инфекционного эндокардита (англ. modified Duke criteria for infective endocarditis) могут быть полезными и у нашего пациента в ОРИТ мы не полагаемся только на них.
4. Направленная визуализация
Мы применяем визуализацию выборочно, а не для подтверждения явных инфекций, если только визуализация не применяется в целях планирования процедур контроля источников или диагностики наличия осложнений. Визуализация включает в себя ультразвук, обычные рентгеновские снимки и компьютерную томографию (КТ). Ультразвуковое исследование (УЗИ) в первую очередь полезно при диагностике таких конкретных инфекций, как холецистит или эндокардит. Мы не применяем одно лишь УЗИ для диагностики пневмонии или ее осложнений. Для скрининга респираторных инфекций полезна обычная рентгенография органов грудной клетки, но не для диагностики других мест инфекции.
КТ очень полезна для диагностики многих инфекций и мы сохраняем низкий порог для КТ брюшной полости у хирургических пациентов и пациентов с неясными инфекциями. Большинству пациентов необходимо внутривенное введение контрастного вещества, которое может дополняться пероральным или ректальным контрастом при подозрении на патологию (перфорация полого органа) желудочно-кишечного тракта. В сложных случаях необходимо обсудить ситуацию с рентгенологом, проводящим исследование, что приведет к улучшению диагностического результата обследования. Также КТ может быть сделана тогда, когда клиническая картина не улучшается.
Мы не убеждены в том, что срочная магнитно-резонансная томография (МРТ) полезна, за исключением тяжело больных пациентов с подозрением на инфекции ЦНС, которые не могут быть подтверждены с помощью КТ или люмбальной пункции. Исследования радиоизотопами могут указывать на невыявленное системное распространение инфекции, но в острых ситуациях мы такое исследование не применяем.
5. К каждой инфекции должен быть свой подход
Если клиническое обследование и визуализация предполагают наличие более редких и неясных инфекций, могут потребоваться специальные диагностические процедуры, например, для диагностики инфекций ЦНС может потребоваться люмбальная пункция.
Точно так же, определенные инфекции высокого риска для установления диагноза могут потребовать срочного диагностического (чрескожного) дренирования или хирургического вмешательства. Мы для таких дополнительных процедур держим низкий порог.
6. Ценное подспорье - лабораторная диагностика
Целенаправленные лабораторные исследования, с особым акцентом на микробиологических посевах, помогают установить источник инфекции. Непосредственное исследование биологических образцов может быть полезно для обнаружения присутствия микроорганизмов, воспалительных клеток или биохимических веществ.
Для диагностики инфекции и управления терапией мы используем такие биомаркеры, как прокальцитонин (ПКТ) или С-реактивный белок (СРБ), но полученные результаты мы интерпретируем с осторожностью, учитывая характеристики и кинетику каждого биомаркера. Относительно быстрое снижение уровней ПКТ при неосложненном вмешательстве, как, например, хирургические процедуры, может быть полезным для выявления основных инфекций на ранней стадии и побуждает к раннему началу целенаправленного процесса диагностики. Поэтому мы считаем, что важнее отдельных наблюдений являются тенденции и что результаты любого биомаркера всегда следует интерпретировать в контексте клинического исследования и визуализации.
7. Сроки проведения исследований и процедур
Мы редко видим причину для задержки в проведении визуализации у пациентов с тяжелыми заболеваниями или при подозрении на критические инфекции, такие, как перфорация полого органа и инфекции ЦНС. В частности, когда после постановки диагноза необходим контроль источника, мы будем привлекать хирурга или (интервенционного) рентгенолога. В зависимости от степени инфицирования и тяжести заболевания может быть срочно проведена процедура контроля источника (Таблица 1).
Основанием для окончательной идентификации источника для нас будет клиническая картина, дополненная результатами визуализации и/или данными микробиологических исследований там, где это уместно. Но это будет варьироваться среди пациентов. В определенных случаях вам потребуются все три элемента, а вот у пациента с целлюлитом или некротической инфекцией мягких тканей клинической картины может быть достаточно. В заключение, идентификация источника инфекции может быть сложной, но важной для ведения пациента. Поэтапный, структурированный подход помогает сделать это за минимальное время.
References
1. Timsit JF, Bassetti M, Cremer O, Daikos G, de Waele J, Kallil A, Kipnis E, Kollef M, Laupland K, Paiva JA, Rodríguez-Baño J, Ruppé É, Salluh J, Taccone FS, Weiss E, Barbier F. Rationalizing antimicrobial therapy in the ICU: a narrative review. Intensive Care Med. 2019;45:172–89.
2. Oliver ZP, Perkins J. Source identification and source control. Emerg Med Clin North Am. 2017;35:43–58.
3. De Waele JJ, Martin-Loeches I. Optimal duration of antibiotic treatment in Gram-negative infections. Curr Opin Infect Dis. 2018;31:606–11.
4. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, Kumar A, Sevransky JE, Sprung CL, Nunnally ME, Rochwerg B, Rubenfeld GD, Angus DC, Annane D, Beale RJ, Bellinghan GJ, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith C, De Backer DP, French CJ, Fujishima S, Gerlach H, Hidalgo JL, Hollenberg SM, Jones AE, Karnad DR, Kleinpell RM, Koh Y, Lisboa TC, Machado FR, Marini JJ, Marshall JC, Mazuski JE, McIntyre LA, McLean AS, Mehta S, Moreno RP, Myburgh J, Navalesi P, Nishida O, Osborn TM, Perner A, Plunkett CM, Ranieri M, Schorr CA, Seckel MA, Seymour CW, Shieh L, Shukri KA, Simpson SQ, Singer M, Thompson BT, Townsend SR, Van der Poll T, Vincent JL, Wiersinga WJ, Zimmerman JL, Dellinger RP. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43:304–77.
5.Denny KJ, De Wale J, Laupland KB, Harris PNA, Lipman J. When not to start antibiotics: avoiding antibiotic overuse in the intensive care unit. Clin Microbiol Infect. 2019. https://doi.org/10.1016/j.cmi.2019.07.007.
6.Vincent JL, Rello J, Marshall J, Silva E, Anzueto A, Martin CD, Moreno R, Lipman J, Gomersall C, Sakr Y, Reinhart K, Investigators EIGO. International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units. JAMA. 2009;302:2323–9.
[DETAIL_PICTURE] => Array
(
[ID] => 2758
[TIMESTAMP_X] => 06.02.2020 14:03:40
[MODULE_ID] => iblock
[HEIGHT] => 3834
[WIDTH] => 5750
[FILE_SIZE] => 13655234
[CONTENT_TYPE] => image/jpeg
[SUBDIR] => iblock/f84
[FILE_NAME] => Depositphotos_195560546_xl-2015.jpg
[ORIGINAL_NAME] => Depositphotos_195560546_xl-2015.jpg
[DESCRIPTION] =>
[HANDLER_ID] =>
[EXTERNAL_ID] => 9ef2daa92cd282c496e57804fca5e114
[VERSION_ORIGINAL_ID] =>
[META] =>
[SRC] => /upload/iblock/f84/Depositphotos_195560546_xl-2015.jpg
[UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/f84/Depositphotos_195560546_xl-2015.jpg
[SAFE_SRC] => /upload/iblock/f84/Depositphotos_195560546_xl-2015.jpg
[ALT] => Как я ищу источник сепсиса?
[TITLE] => Как я ищу источник сепсиса?
)
[~DETAIL_PICTURE] => 2758
[DATE_ACTIVE_FROM] => 18.12.2019
[~DATE_ACTIVE_FROM] => 18.12.2019
[ACTIVE_FROM] => 18.12.2019
[~ACTIVE_FROM] => 18.12.2019
[SHOW_COUNTER] => 356
[~SHOW_COUNTER] => 356
[ID] => 7167
[~ID] => 7167
[IBLOCK_ID] => 2
[~IBLOCK_ID] => 2
[IBLOCK_SECTION_ID] =>
[~IBLOCK_SECTION_ID] =>
[DETAIL_TEXT_TYPE] => html
[~DETAIL_TEXT_TYPE] => html
[PREVIEW_TEXT] =>
[~PREVIEW_TEXT] =>
[PREVIEW_TEXT_TYPE] => text
[~PREVIEW_TEXT_TYPE] => text
[TIMESTAMP_X] => 06.02.2020 14:03:40
[~TIMESTAMP_X] => 06.02.2020 14:03:40
[LIST_PAGE_URL] => /library/articles/
[~LIST_PAGE_URL] => /library/articles/
[DETAIL_PAGE_URL] => /library/articles/kak-ya-ishchu-istochnik-sepsisa/
[~DETAIL_PAGE_URL] => /library/articles/kak-ya-ishchu-istochnik-sepsisa/
[LANG_DIR] => /
[~LANG_DIR] => /
[CODE] => kak-ya-ishchu-istochnik-sepsisa
[~CODE] => kak-ya-ishchu-istochnik-sepsisa
[EXTERNAL_ID] => 7167
[~EXTERNAL_ID] => 7167
[IBLOCK_TYPE_ID] => articles
[~IBLOCK_TYPE_ID] => articles
[IBLOCK_CODE] => articles
[~IBLOCK_CODE] => articles
[IBLOCK_EXTERNAL_ID] => content-articles
[~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => content-articles
[LID] => s1
[~LID] => s1
[NAV_RESULT] =>
[NAV_CACHED_DATA] =>
[DISPLAY_ACTIVE_FROM] => 18 декабря 2019
[IPROPERTY_VALUES] => Array
(
)
[FIELDS] => Array
(
[NAME] => Как я ищу источник сепсиса?
[PREVIEW_PICTURE] => Array
(
[ID] => 2696
[TIMESTAMP_X] => 10.01.2020 16:29:13
[MODULE_ID] => iblock
[HEIGHT] => 3834
[WIDTH] => 5750
[FILE_SIZE] => 13655234
[CONTENT_TYPE] => image/jpeg
[SUBDIR] => iblock/c71
[FILE_NAME] => Depositphotos_195560546_xl-2015.jpg
[ORIGINAL_NAME] => Depositphotos_195560546_xl-2015.jpg
[DESCRIPTION] =>
[HANDLER_ID] =>
[EXTERNAL_ID] => a2f15957e91884398898e7c69c661184
[VERSION_ORIGINAL_ID] =>
[META] =>
[SRC] => /upload/iblock/c71/Depositphotos_195560546_xl-2015.jpg
[UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/c71/Depositphotos_195560546_xl-2015.jpg
[SAFE_SRC] => /upload/iblock/c71/Depositphotos_195560546_xl-2015.jpg
[ALT] => Как я ищу источник сепсиса?
[TITLE] => Как я ищу источник сепсиса?
)
[DETAIL_TEXT] =>
De Waele and Sakr Critical Care (2019) 23:386
Редакторская статья
Как я ищу источник сепсиса?
Перевод оригинальной статьи «How I search for a sepsis source»
Авторы: Jan J. De Waele and Yasser Sakr
Department of Critical Care Medicine, Ghent University Hospital, C. Heymanslaan 10, 9000 Ghent, Belgium.
Department of Anesthesiology and Intensive Care, Uniklinikum Jena, Jena, Germany.
Важность идентификации источника инфекции у пациента с сепсисом [1] заключается в том, что это позволяет правильно выбирать антибиотики, дает понимание того, а какое вспомогательное (адъювантное) лечение необходимо, и определяет показания к вмешательствам по обеспечению контроля над источником сепсиса [2, 3]. Поиск источника инфекции не может происходить в отдельности от других аспектов лечения сепсиса [4]. Мы начнем терапию антибиотиками на основании локальных рекомендаций, но параллельно с поиском источника инфекции у пациентов с сепсисом, но вот в сомнительных случаях мы принимаем осторожную стратегию ожидания, если видим отсутствие опасной для жизни пациента недостаточности органов [5].
Для поиска источника инфекции мы применяем следующий пошаговый подход (Рис. 1).
1. Знай эпидемиологию ОРИТ, в котором работаешь
Мы интегрируем знания об эпидемиологии инфекций в отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ) в сам процесс поиска источников инфекции. Например, респираторные инфекции являются наиболее распространенными, а абдоминальные инфекции занимают второе место в большинстве отчетов [6]. Мы также рассмотрим обстоятельства, при которых возникает инфекция: инфекции, приобретенные в ОРИТ, отличаются от инфекций, которые являются основной причиной госпитализации.
2. Изучи анамнез пациента
Для этого мы используем терапевтические и хирургические истории болезни, в которых можно найти указания на наиболее вероятные источники инфекции или определить другие возможные диагнозы, а также факторы риска, такие, как токсикомания, диабет или недавнее оперативное вмешательство. Мы тщательно проверим наличие и продолжительность имплантации посторонних устройств, например, протезов или внутрисосудистых устройств.
3. Клинический осмотр является ключевым
Для определения источника инфекции будут более полезны, чем лихорадка и другие системные признаки воспаления, локальные клинические симптомы. Например, для пациентов с респираторными инфекциями характерны такие симптомы, как кашель, обильная гнойная мокрота и дыхательная недостаточность. У седатированных пациентов или пациентов с нарушением сознания мы не будем полагаться на такой симптом, как боль, и на только лишь клинический осмотр. Здесь в процессе диагностики становится важной визуализация.
Мы рассматриваем тщательное клиническое обследование, фактически с головы до пальцев ног, как важнейший компонент этого поиска. Мы осматриваем тело пациента, проводим пальпацию и аускультацию, ищем болезненные участки или другие признаки локальной инфекции. Мы не убеждены в том, что специфичные системы оценки для инфекции, как например, показатель клинической легочной инфекции (англ. the Clinical Pulmonary Infection Score) и общепринятые диагностические критерии, как, например, модифицированные критерии Дюка для инфекционного эндокардита (англ. modified Duke criteria for infective endocarditis) могут быть полезными и у нашего пациента в ОРИТ мы не полагаемся только на них.
4. Направленная визуализация
Мы применяем визуализацию выборочно, а не для подтверждения явных инфекций, если только визуализация не применяется в целях планирования процедур контроля источников или диагностики наличия осложнений. Визуализация включает в себя ультразвук, обычные рентгеновские снимки и компьютерную томографию (КТ). Ультразвуковое исследование (УЗИ) в первую очередь полезно при диагностике таких конкретных инфекций, как холецистит или эндокардит. Мы не применяем одно лишь УЗИ для диагностики пневмонии или ее осложнений. Для скрининга респираторных инфекций полезна обычная рентгенография органов грудной клетки, но не для диагностики других мест инфекции.
КТ очень полезна для диагностики многих инфекций и мы сохраняем низкий порог для КТ брюшной полости у хирургических пациентов и пациентов с неясными инфекциями. Большинству пациентов необходимо внутривенное введение контрастного вещества, которое может дополняться пероральным или ректальным контрастом при подозрении на патологию (перфорация полого органа) желудочно-кишечного тракта. В сложных случаях необходимо обсудить ситуацию с рентгенологом, проводящим исследование, что приведет к улучшению диагностического результата обследования. Также КТ может быть сделана тогда, когда клиническая картина не улучшается.
Мы не убеждены в том, что срочная магнитно-резонансная томография (МРТ) полезна, за исключением тяжело больных пациентов с подозрением на инфекции ЦНС, которые не могут быть подтверждены с помощью КТ или люмбальной пункции. Исследования радиоизотопами могут указывать на невыявленное системное распространение инфекции, но в острых ситуациях мы такое исследование не применяем.
5. К каждой инфекции должен быть свой подход
Если клиническое обследование и визуализация предполагают наличие более редких и неясных инфекций, могут потребоваться специальные диагностические процедуры, например, для диагностики инфекций ЦНС может потребоваться люмбальная пункция.
Точно так же, определенные инфекции высокого риска для установления диагноза могут потребовать срочного диагностического (чрескожного) дренирования или хирургического вмешательства. Мы для таких дополнительных процедур держим низкий порог.
6. Ценное подспорье - лабораторная диагностика
Целенаправленные лабораторные исследования, с особым акцентом на микробиологических посевах, помогают установить источник инфекции. Непосредственное исследование биологических образцов может быть полезно для обнаружения присутствия микроорганизмов, воспалительных клеток или биохимических веществ.
Для диагностики инфекции и управления терапией мы используем такие биомаркеры, как прокальцитонин (ПКТ) или С-реактивный белок (СРБ), но полученные результаты мы интерпретируем с осторожностью, учитывая характеристики и кинетику каждого биомаркера. Относительно быстрое снижение уровней ПКТ при неосложненном вмешательстве, как, например, хирургические процедуры, может быть полезным для выявления основных инфекций на ранней стадии и побуждает к раннему началу целенаправленного процесса диагностики. Поэтому мы считаем, что важнее отдельных наблюдений являются тенденции и что результаты любого биомаркера всегда следует интерпретировать в контексте клинического исследования и визуализации.
7. Сроки проведения исследований и процедур
Мы редко видим причину для задержки в проведении визуализации у пациентов с тяжелыми заболеваниями или при подозрении на критические инфекции, такие, как перфорация полого органа и инфекции ЦНС. В частности, когда после постановки диагноза необходим контроль источника, мы будем привлекать хирурга или (интервенционного) рентгенолога. В зависимости от степени инфицирования и тяжести заболевания может быть срочно проведена процедура контроля источника (Таблица 1).
Основанием для окончательной идентификации источника для нас будет клиническая картина, дополненная результатами визуализации и/или данными микробиологических исследований там, где это уместно. Но это будет варьироваться среди пациентов. В определенных случаях вам потребуются все три элемента, а вот у пациента с целлюлитом или некротической инфекцией мягких тканей клинической картины может быть достаточно. В заключение, идентификация источника инфекции может быть сложной, но важной для ведения пациента. Поэтапный, структурированный подход помогает сделать это за минимальное время.
References
1. Timsit JF, Bassetti M, Cremer O, Daikos G, de Waele J, Kallil A, Kipnis E, Kollef M, Laupland K, Paiva JA, Rodríguez-Baño J, Ruppé É, Salluh J, Taccone FS, Weiss E, Barbier F. Rationalizing antimicrobial therapy in the ICU: a narrative review. Intensive Care Med. 2019;45:172–89.
2. Oliver ZP, Perkins J. Source identification and source control. Emerg Med Clin North Am. 2017;35:43–58.
3. De Waele JJ, Martin-Loeches I. Optimal duration of antibiotic treatment in Gram-negative infections. Curr Opin Infect Dis. 2018;31:606–11.
4. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, Kumar A, Sevransky JE, Sprung CL, Nunnally ME, Rochwerg B, Rubenfeld GD, Angus DC, Annane D, Beale RJ, Bellinghan GJ, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith C, De Backer DP, French CJ, Fujishima S, Gerlach H, Hidalgo JL, Hollenberg SM, Jones AE, Karnad DR, Kleinpell RM, Koh Y, Lisboa TC, Machado FR, Marini JJ, Marshall JC, Mazuski JE, McIntyre LA, McLean AS, Mehta S, Moreno RP, Myburgh J, Navalesi P, Nishida O, Osborn TM, Perner A, Plunkett CM, Ranieri M, Schorr CA, Seckel MA, Seymour CW, Shieh L, Shukri KA, Simpson SQ, Singer M, Thompson BT, Townsend SR, Van der Poll T, Vincent JL, Wiersinga WJ, Zimmerman JL, Dellinger RP. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43:304–77.
5.Denny KJ, De Wale J, Laupland KB, Harris PNA, Lipman J. When not to start antibiotics: avoiding antibiotic overuse in the intensive care unit. Clin Microbiol Infect. 2019. https://doi.org/10.1016/j.cmi.2019.07.007.
6.Vincent JL, Rello J, Marshall J, Silva E, Anzueto A, Martin CD, Moreno R, Lipman J, Gomersall C, Sakr Y, Reinhart K, Investigators EIGO. International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units. JAMA. 2009;302:2323–9.
[DETAIL_PICTURE] => Array
(
[ID] => 2758
[TIMESTAMP_X] => 06.02.2020 14:03:40
[MODULE_ID] => iblock
[HEIGHT] => 3834
[WIDTH] => 5750
[FILE_SIZE] => 13655234
[CONTENT_TYPE] => image/jpeg
[SUBDIR] => iblock/f84
[FILE_NAME] => Depositphotos_195560546_xl-2015.jpg
[ORIGINAL_NAME] => Depositphotos_195560546_xl-2015.jpg
[DESCRIPTION] =>
[HANDLER_ID] =>
[EXTERNAL_ID] => 9ef2daa92cd282c496e57804fca5e114
[VERSION_ORIGINAL_ID] =>
[META] =>
[SRC] => /upload/iblock/f84/Depositphotos_195560546_xl-2015.jpg
[UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/f84/Depositphotos_195560546_xl-2015.jpg
[SAFE_SRC] => /upload/iblock/f84/Depositphotos_195560546_xl-2015.jpg
[ALT] => Как я ищу источник сепсиса?
[TITLE] => Как я ищу источник сепсиса?
)
[DATE_ACTIVE_FROM] => 18.12.2019
[ACTIVE_FROM] => 18.12.2019
[SHOW_COUNTER] => 356
)
[PROPERTIES] => Array
(
[KEYWORDS] => Array
(
[ID] => 1
[TIMESTAMP_X] => 2017-07-31 16:04:44
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Ключевые слова
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 100
[CODE] => KEYWORDS
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => S
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => N
[XML_ID] => 102
[FILE_TYPE] => jpg, gif, bmp, png, jpeg
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] => 765075
[VALUE] => сепсис, септический шок, инфекция, диагноз, терапия антибиотиками
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] => сепсис, септический шок, инфекция, диагноз, терапия антибиотиками
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => Ключевые слова
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[DESCRIPTION] => Array
(
[ID] => 64
[TIMESTAMP_X] => 2017-08-02 11:16:15
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Описание
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 200
[CODE] => DESCRIPTION
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => S
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => N
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] =>
[VALUE] =>
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] =>
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => Описание
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[BROWSER_TITLE] => Array
(
[ID] => 9
[TIMESTAMP_X] => 2017-08-02 11:18:27
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Заголовок окна браузера
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 300
[CODE] => BROWSER_TITLE
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => S
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => N
[XML_ID] => content-articles-property-browser_title
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 1
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => Y
[FILTRABLE] => Y
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] =>
[VALUE] =>
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] =>
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => Заголовок окна браузера
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[MAIN] => Array
(
[ID] => 65
[TIMESTAMP_X] => 2017-08-02 11:18:51
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Показывать на главной странице
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 500
[CODE] => MAIN
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => L
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => C
[MULTIPLE] => N
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] => 786618
[VALUE] => да
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] => да
[VALUE_XML_ID] => Y
[VALUE_SORT] => 500
[VALUE_ENUM_ID] => 1
[~VALUE] => да
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => Показывать на главной странице
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[vote_count] => Array
(
[ID] => 100
[TIMESTAMP_X] => 2017-08-29 13:04:27
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Количество проголосовавших
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 500
[CODE] => vote_count
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => N
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => N
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] => 792883
[VALUE] => 4
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] => 4
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => Количество проголосовавших
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[vote_sum] => Array
(
[ID] => 101
[TIMESTAMP_X] => 2017-08-29 13:04:27
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Сумма оценок
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 500
[CODE] => vote_sum
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => N
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => N
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] => 792884
[VALUE] => 18
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] => 18
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => Сумма оценок
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[rating] => Array
(
[ID] => 102
[TIMESTAMP_X] => 2017-08-29 13:04:27
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Рейтинг
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 500
[CODE] => rating
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => N
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => N
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] => 792885
[VALUE] => 4.5
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] => 4.5
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => Рейтинг
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[FAVORITES] => Array
(
[ID] => 148
[TIMESTAMP_X] => 2017-09-15 12:05:50
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Избранное
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 500
[CODE] => FAVORITES
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => S
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => Y
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] => UserID
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] =>
[VALUE] =>
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] =>
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => Избранное
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[LIKE] => Array
(
[ID] => 153
[TIMESTAMP_X] => 2017-09-19 10:40:01
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Понравилось
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 500
[CODE] => LIKE
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => S
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => Y
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] => UserID
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] =>
[VALUE] =>
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] =>
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => Понравилось
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[SUBTITLE] => Array
(
[ID] => 93
[TIMESTAMP_X] => 2017-08-22 15:43:39
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Подзаголовок
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 501
[CODE] => SUBTITLE
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => S
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => N
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] =>
[VALUE] =>
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] =>
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => Подзаголовок
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[AUTHOR] => Array
(
[ID] => 94
[TIMESTAMP_X] => 2017-09-07 12:12:40
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Автор
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 502
[CODE] => AUTHOR
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => S
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => Y
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 1
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => Y
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] => UserID
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] => Array
(
[0] => 765079
)
[VALUE] => Array
(
[0] => 8
)
[DESCRIPTION] => Array
(
[0] =>
)
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] => Array
(
[0] => 8
)
[~DESCRIPTION] => Array
(
[0] =>
)
[~NAME] => Автор
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[QUOTE] => Array
(
[ID] => 95
[TIMESTAMP_X] => 2017-08-22 16:30:23
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Цитата
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 503
[CODE] => QUOTE
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => S
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => N
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] =>
[VALUE] =>
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] =>
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => Цитата
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[SLIDER] => Array
(
[ID] => 98
[TIMESTAMP_X] => 2017-08-23 13:50:37
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Слайдер
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 503
[CODE] => SLIDER
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => F
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => Y
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] => jpg, gif, bmp, png, jpeg
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => Y
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] =>
[VALUE] =>
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] =>
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => Слайдер
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[SLIDER_DESC] => Array
(
[ID] => 99
[TIMESTAMP_X] => 2017-08-23 13:50:37
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Слайдер описание
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 503
[CODE] => SLIDER_DESC
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => S
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => N
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] =>
[VALUE] =>
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] =>
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => Слайдер описание
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[INFO_SOURCES] => Array
(
[ID] => 96
[TIMESTAMP_X] => 2017-08-23 10:51:22
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Информация и источники
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 504
[CODE] => INFO_SOURCES
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => S
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => Y
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 1
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => Y
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] =>
[VALUE] =>
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] =>
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => Информация и источники
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[MATERIALS] => Array
(
[ID] => 97
[TIMESTAMP_X] => 2017-08-23 11:05:12
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Материалы к статье
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 505
[CODE] => MATERIALS
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => F
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => Y
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => Y
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] =>
[VALUE] =>
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] =>
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => Материалы к статье
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[SUBJECTS] => Array
(
[ID] => 66
[TIMESTAMP_X] => 2017-09-07 12:12:40
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Тематика
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 1000
[CODE] => SUBJECTS
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => S
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => Y
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => Y
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] => directory
[USER_TYPE_SETTINGS] => Array
(
[size] => 1
[width] => 0
[group] => N
[multiple] => N
[TABLE_NAME] => b_hlbd_subjects
)
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] => Array
(
[0] => 765077
[1] => 765078
)
[VALUE] => Array
(
[0] => statia
[1] => translated
)
[DESCRIPTION] => Array
(
[0] =>
[1] =>
)
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] => Array
(
[0] => statia
[1] => translated
)
[~DESCRIPTION] => Array
(
[0] =>
[1] =>
)
[~NAME] => Тематика
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[COMMENTS_COUNT] => Array
(
[ID] => 103
[TIMESTAMP_X] => 2017-08-29 13:04:27
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Количество комментариев
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 5010
[CODE] => COMMENTS_COUNT
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => S
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => N
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] =>
[VALUE] =>
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] =>
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => Количество комментариев
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[FB2] => Array
(
[ID] => 173
[TIMESTAMP_X] => 2017-10-12 14:43:36
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => FB2
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 5020
[CODE] => FB2
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => F
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => N
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] => fb2
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] =>
[VALUE] =>
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] =>
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => FB2
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[ADD_DATES] => Array
(
[ID] => 207
[TIMESTAMP_X] => 2018-05-11 11:01:14
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Дата добавления материалов
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 5030
[CODE] => ADD_DATES
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => S
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => Y
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] => Date
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] =>
[VALUE] =>
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] =>
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => Дата добавления материалов
[~DEFAULT_VALUE] =>
)
[LENGHT] =>
[VIDEO_PREVIEW] =>
[VIDEO_FULL] =>
)
[DISPLAY_PROPERTIES] => Array
(
[MAIN] => Array
(
[ID] => 65
[TIMESTAMP_X] => 2017-08-02 11:18:51
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Показывать на главной странице
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 500
[CODE] => MAIN
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => L
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => C
[MULTIPLE] => N
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] => 786618
[VALUE] => да
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] => да
[VALUE_XML_ID] => Y
[VALUE_SORT] => 500
[VALUE_ENUM_ID] => 1
[~VALUE] => да
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => Показывать на главной странице
[~DEFAULT_VALUE] =>
[DISPLAY_VALUE] => да
)
[rating] => Array
(
[ID] => 102
[TIMESTAMP_X] => 2017-08-29 13:04:27
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Рейтинг
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 500
[CODE] => rating
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => N
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => N
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] => 792885
[VALUE] => 4.5
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] => 4.5
[~DESCRIPTION] =>
[~NAME] => Рейтинг
[~DEFAULT_VALUE] =>
[DISPLAY_VALUE] => 4.5
)
[AUTHOR] => Array
(
[ID] => 94
[TIMESTAMP_X] => 2017-09-07 12:12:40
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Автор
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 502
[CODE] => AUTHOR
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => S
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => Y
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 1
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => Y
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] => UserID
[USER_TYPE_SETTINGS] =>
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] => Array
(
[0] => 765079
)
[VALUE] => Array
(
[0] => 8
)
[DESCRIPTION] => Array
(
[0] =>
)
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] => Array
(
[0] => 8
)
[~DESCRIPTION] => Array
(
[0] =>
)
[~NAME] => Автор
[~DEFAULT_VALUE] =>
[DISPLAY_VALUE] => [8] (info@sepsisforum.ru) Команда Сепсис Форума
)
[SUBJECTS] => Array
(
[ID] => 66
[TIMESTAMP_X] => 2017-09-07 12:12:40
[IBLOCK_ID] => 2
[NAME] => Тематика
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 1000
[CODE] => SUBJECTS
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => S
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => Y
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => Y
[VERSION] => 1
[USER_TYPE] => directory
[USER_TYPE_SETTINGS] => Array
(
[size] => 1
[width] => 0
[group] => N
[multiple] => N
[TABLE_NAME] => b_hlbd_subjects
)
[HINT] =>
[PROPERTY_VALUE_ID] => Array
(
[0] => 765077
[1] => 765078
)
[VALUE] => Array
(
[0] => statia
[1] => translated
)
[DESCRIPTION] => Array
(
[0] =>
[1] =>
)
[VALUE_ENUM] =>
[VALUE_XML_ID] =>
[VALUE_SORT] =>
[~VALUE] => Array
(
[0] => statia
[1] => translated
)
[~DESCRIPTION] => Array
(
[0] =>
[1] =>
)
[~NAME] => Тематика
[~DEFAULT_VALUE] =>
[DISPLAY_VALUE] => Array
(
[0] => Статья
[1] => Перевод
)
)
)
[IBLOCK] => Array
(
[ID] => 2
[~ID] => 2
[TIMESTAMP_X] => 26.08.2022 14:38:28
[~TIMESTAMP_X] => 26.08.2022 14:38:28
[IBLOCK_TYPE_ID] => articles
[~IBLOCK_TYPE_ID] => articles
[LID] => s1
[~LID] => s1
[CODE] => articles
[~CODE] => articles
[API_CODE] =>
[~API_CODE] =>
[NAME] => Статьи
[~NAME] => Статьи
[ACTIVE] => Y
[~ACTIVE] => Y
[SORT] => 200
[~SORT] => 200
[LIST_PAGE_URL] => /library/articles/
[~LIST_PAGE_URL] => /library/articles/
[DETAIL_PAGE_URL] => /library/articles/#ELEMENT_CODE#/
[~DETAIL_PAGE_URL] => /library/articles/#ELEMENT_CODE#/
[SECTION_PAGE_URL] => /articles/#SECTION_CODE#/
[~SECTION_PAGE_URL] => /articles/#SECTION_CODE#/
[CANONICAL_PAGE_URL] =>
[~CANONICAL_PAGE_URL] =>
[PICTURE] =>
[~PICTURE] =>
[DESCRIPTION] => Статьи
[~DESCRIPTION] => Статьи
[DESCRIPTION_TYPE] => html
[~DESCRIPTION_TYPE] => html
[RSS_TTL] => 24
[~RSS_TTL] => 24
[RSS_ACTIVE] => Y
[~RSS_ACTIVE] => Y
[RSS_FILE_ACTIVE] => N
[~RSS_FILE_ACTIVE] => N
[RSS_FILE_LIMIT] =>
[~RSS_FILE_LIMIT] =>
[RSS_FILE_DAYS] =>
[~RSS_FILE_DAYS] =>
[RSS_YANDEX_ACTIVE] => N
[~RSS_YANDEX_ACTIVE] => N
[XML_ID] => content-articles
[~XML_ID] => content-articles
[TMP_ID] => 79a4a50658ff380feeea3c1c690acaa8
[~TMP_ID] => 79a4a50658ff380feeea3c1c690acaa8
[INDEX_ELEMENT] => Y
[~INDEX_ELEMENT] => Y
[INDEX_SECTION] => Y
[~INDEX_SECTION] => Y
[WORKFLOW] => N
[~WORKFLOW] => N
[BIZPROC] => N
[~BIZPROC] => N
[SECTION_CHOOSER] => L
[~SECTION_CHOOSER] => L
[LIST_MODE] =>
[~LIST_MODE] =>
[RIGHTS_MODE] => S
[~RIGHTS_MODE] => S
[SECTION_PROPERTY] => Y
[~SECTION_PROPERTY] => Y
[PROPERTY_INDEX] => I
[~PROPERTY_INDEX] => I
[VERSION] => 1
[~VERSION] => 1
[LAST_CONV_ELEMENT] => 0
[~LAST_CONV_ELEMENT] => 0
[SOCNET_GROUP_ID] =>
[~SOCNET_GROUP_ID] =>
[EDIT_FILE_BEFORE] =>
[~EDIT_FILE_BEFORE] =>
[EDIT_FILE_AFTER] =>
[~EDIT_FILE_AFTER] =>
[SECTIONS_NAME] => Разделы статей
[~SECTIONS_NAME] => Разделы статей
[SECTION_NAME] => Раздел статей
[~SECTION_NAME] => Раздел статей
[ELEMENTS_NAME] => Статьи
[~ELEMENTS_NAME] => Статьи
[ELEMENT_NAME] => Статья
[~ELEMENT_NAME] => Статья
[REST_ON] => N
[~REST_ON] => N
[EXTERNAL_ID] => content-articles
[~EXTERNAL_ID] => content-articles
[LANG_DIR] => /
[~LANG_DIR] => /
[SERVER_NAME] => sepsisforum.ru
[~SERVER_NAME] => sepsisforum.ru
)
[SECTION] => Array
(
[PATH] => Array
(
)
)
[SECTION_URL] =>
[META_TAGS] => Array
(
[TITLE] => Как я ищу источник сепсиса?
[BROWSER_TITLE] =>
[KEYWORDS] => сепсис, септический шок, инфекция, диагноз, терапия антибиотиками
[DESCRIPTION] =>
)
)
Как я ищу источник сепсиса?
De Waele and Sakr Critical Care (2019) 23:386
Редакторская статья
Как я ищу источник сепсиса?
Перевод оригинальной статьи «How I search for a sepsis source»
Авторы: Jan J. De Waele and Yasser Sakr
Department of Critical Care Medicine, Ghent University Hospital, C. Heymanslaan 10, 9000 Ghent, Belgium.
Department of Anesthesiology and Intensive Care, Uniklinikum Jena, Jena, Germany.
Важность идентификации источника инфекции у пациента с сепсисом [1] заключается в том, что это позволяет правильно выбирать антибиотики, дает понимание того, а какое вспомогательное (адъювантное) лечение необходимо, и определяет показания к вмешательствам по обеспечению контроля над источником сепсиса [2, 3]. Поиск источника инфекции не может происходить в отдельности от других аспектов лечения сепсиса [4]. Мы начнем терапию антибиотиками на основании локальных рекомендаций, но параллельно с поиском источника инфекции у пациентов с сепсисом, но вот в сомнительных случаях мы принимаем осторожную стратегию ожидания, если видим отсутствие опасной для жизни пациента недостаточности органов [5].
Для поиска источника инфекции мы применяем следующий пошаговый подход (Рис. 1).
1. Знай эпидемиологию ОРИТ, в котором работаешь
Мы интегрируем знания об эпидемиологии инфекций в отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ) в сам процесс поиска источников инфекции. Например, респираторные инфекции являются наиболее распространенными, а абдоминальные инфекции занимают второе место в большинстве отчетов [6]. Мы также рассмотрим обстоятельства, при которых возникает инфекция: инфекции, приобретенные в ОРИТ, отличаются от инфекций, которые являются основной причиной госпитализации.
2. Изучи анамнез пациента
Для этого мы используем терапевтические и хирургические истории болезни, в которых можно найти указания на наиболее вероятные источники инфекции или определить другие возможные диагнозы, а также факторы риска, такие, как токсикомания, диабет или недавнее оперативное вмешательство. Мы тщательно проверим наличие и продолжительность имплантации посторонних устройств, например, протезов или внутрисосудистых устройств.
3. Клинический осмотр является ключевым
Для определения источника инфекции будут более полезны, чем лихорадка и другие системные признаки воспаления, локальные клинические симптомы. Например, для пациентов с респираторными инфекциями характерны такие симптомы, как кашель, обильная гнойная мокрота и дыхательная недостаточность. У седатированных пациентов или пациентов с нарушением сознания мы не будем полагаться на такой симптом, как боль, и на только лишь клинический осмотр. Здесь в процессе диагностики становится важной визуализация.
Мы рассматриваем тщательное клиническое обследование, фактически с головы до пальцев ног, как важнейший компонент этого поиска. Мы осматриваем тело пациента, проводим пальпацию и аускультацию, ищем болезненные участки или другие признаки локальной инфекции. Мы не убеждены в том, что специфичные системы оценки для инфекции, как например, показатель клинической легочной инфекции (англ. the Clinical Pulmonary Infection Score) и общепринятые диагностические критерии, как, например, модифицированные критерии Дюка для инфекционного эндокардита (англ. modified Duke criteria for infective endocarditis) могут быть полезными и у нашего пациента в ОРИТ мы не полагаемся только на них.
4. Направленная визуализация
Мы применяем визуализацию выборочно, а не для подтверждения явных инфекций, если только визуализация не применяется в целях планирования процедур контроля источников или диагностики наличия осложнений. Визуализация включает в себя ультразвук, обычные рентгеновские снимки и компьютерную томографию (КТ). Ультразвуковое исследование (УЗИ) в первую очередь полезно при диагностике таких конкретных инфекций, как холецистит или эндокардит. Мы не применяем одно лишь УЗИ для диагностики пневмонии или ее осложнений. Для скрининга респираторных инфекций полезна обычная рентгенография органов грудной клетки, но не для диагностики других мест инфекции.
КТ очень полезна для диагностики многих инфекций и мы сохраняем низкий порог для КТ брюшной полости у хирургических пациентов и пациентов с неясными инфекциями. Большинству пациентов необходимо внутривенное введение контрастного вещества, которое может дополняться пероральным или ректальным контрастом при подозрении на патологию (перфорация полого органа) желудочно-кишечного тракта. В сложных случаях необходимо обсудить ситуацию с рентгенологом, проводящим исследование, что приведет к улучшению диагностического результата обследования. Также КТ может быть сделана тогда, когда клиническая картина не улучшается.
Мы не убеждены в том, что срочная магнитно-резонансная томография (МРТ) полезна, за исключением тяжело больных пациентов с подозрением на инфекции ЦНС, которые не могут быть подтверждены с помощью КТ или люмбальной пункции. Исследования радиоизотопами могут указывать на невыявленное системное распространение инфекции, но в острых ситуациях мы такое исследование не применяем.
5. К каждой инфекции должен быть свой подход
Если клиническое обследование и визуализация предполагают наличие более редких и неясных инфекций, могут потребоваться специальные диагностические процедуры, например, для диагностики инфекций ЦНС может потребоваться люмбальная пункция.
Точно так же, определенные инфекции высокого риска для установления диагноза могут потребовать срочного диагностического (чрескожного) дренирования или хирургического вмешательства. Мы для таких дополнительных процедур держим низкий порог.
6. Ценное подспорье - лабораторная диагностика
Целенаправленные лабораторные исследования, с особым акцентом на микробиологических посевах, помогают установить источник инфекции. Непосредственное исследование биологических образцов может быть полезно для обнаружения присутствия микроорганизмов, воспалительных клеток или биохимических веществ.
Для диагностики инфекции и управления терапией мы используем такие биомаркеры, как прокальцитонин (ПКТ) или С-реактивный белок (СРБ), но полученные результаты мы интерпретируем с осторожностью, учитывая характеристики и кинетику каждого биомаркера. Относительно быстрое снижение уровней ПКТ при неосложненном вмешательстве, как, например, хирургические процедуры, может быть полезным для выявления основных инфекций на ранней стадии и побуждает к раннему началу целенаправленного процесса диагностики. Поэтому мы считаем, что важнее отдельных наблюдений являются тенденции и что результаты любого биомаркера всегда следует интерпретировать в контексте клинического исследования и визуализации.
7. Сроки проведения исследований и процедур
Мы редко видим причину для задержки в проведении визуализации у пациентов с тяжелыми заболеваниями или при подозрении на критические инфекции, такие, как перфорация полого органа и инфекции ЦНС. В частности, когда после постановки диагноза необходим контроль источника, мы будем привлекать хирурга или (интервенционного) рентгенолога. В зависимости от степени инфицирования и тяжести заболевания может быть срочно проведена процедура контроля источника (Таблица 1).
Основанием для окончательной идентификации источника для нас будет клиническая картина, дополненная результатами визуализации и/или данными микробиологических исследований там, где это уместно. Но это будет варьироваться среди пациентов. В определенных случаях вам потребуются все три элемента, а вот у пациента с целлюлитом или некротической инфекцией мягких тканей клинической картины может быть достаточно. В заключение, идентификация источника инфекции может быть сложной, но важной для ведения пациента. Поэтапный, структурированный подход помогает сделать это за минимальное время.
References
1. Timsit JF, Bassetti M, Cremer O, Daikos G, de Waele J, Kallil A, Kipnis E, Kollef M, Laupland K, Paiva JA, Rodríguez-Baño J, Ruppé É, Salluh J, Taccone FS, Weiss E, Barbier F. Rationalizing antimicrobial therapy in the ICU: a narrative review. Intensive Care Med. 2019;45:172–89.
2. Oliver ZP, Perkins J. Source identification and source control. Emerg Med Clin North Am. 2017;35:43–58.
3. De Waele JJ, Martin-Loeches I. Optimal duration of antibiotic treatment in Gram-negative infections. Curr Opin Infect Dis. 2018;31:606–11.
4. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, Kumar A, Sevransky JE, Sprung CL, Nunnally ME, Rochwerg B, Rubenfeld GD, Angus DC, Annane D, Beale RJ, Bellinghan GJ, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith C, De Backer DP, French CJ, Fujishima S, Gerlach H, Hidalgo JL, Hollenberg SM, Jones AE, Karnad DR, Kleinpell RM, Koh Y, Lisboa TC, Machado FR, Marini JJ, Marshall JC, Mazuski JE, McIntyre LA, McLean AS, Mehta S, Moreno RP, Myburgh J, Navalesi P, Nishida O, Osborn TM, Perner A, Plunkett CM, Ranieri M, Schorr CA, Seckel MA, Seymour CW, Shieh L, Shukri KA, Simpson SQ, Singer M, Thompson BT, Townsend SR, Van der Poll T, Vincent JL, Wiersinga WJ, Zimmerman JL, Dellinger RP. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43:304–77.
5.Denny KJ, De Wale J, Laupland KB, Harris PNA, Lipman J. When not to start antibiotics: avoiding antibiotic overuse in the intensive care unit. Clin Microbiol Infect. 2019. https://doi.org/10.1016/j.cmi.2019.07.007.
6.Vincent JL, Rello J, Marshall J, Silva E, Anzueto A, Martin CD, Moreno R, Lipman J, Gomersall C, Sakr Y, Reinhart K, Investigators EIGO. International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units. JAMA. 2009;302:2323–9.
De Waele and Sakr Critical Care (2019) 23:386