Как оптимизировать экстубацию

Intensive Care Med 2023 doi.org/10.1007/s00134-022-06964-y

Audrey De Jong, Daniel Talmo and Samir Jaber

Неудача экстубации, определяемая как неспособность поддерживать спонтанное дыхание и необходимость повторной интубации в течение 24–72 ч или до 7 дней, связана с высокой смертностью, а также длительной инвалидностью [1]. Во многих исследованиях предпринимались попытки определить факторы риска неудачи экстубации, чтобы предотвратить ее. Тем не менее частота неудачной экстубации в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) по данным литературы остается довольно высокой: от 10% в течение 48 часов [1] до 15% в течение 7 дней [2].

Можно выделить две основные причины неудачи экстубации [1]: неудача отлучения от респиратора - неготовность пациента дышать без респираторной поддержки или недостаточность дыхательных путей - неспособность пациента дышать без искусственной вентиляции легких.

Цель этой статьи — предоставить обновленную информацию о стратегиях оптимизации экстубации до и после процедуры экстубации (Fig. 1).

Предвидеть причину неудачи экстубации до экстубации

Исследование FREE-REA [1] выявило факторы риска недостаточности дыхательных путей по сравнению с неудачей при отлучении от респиратора среди случаев неудачной экстубации в большой многоцентровой проспективной когорте экстубированных терапевтических и хирургических пациентов в критическом состоянии. Были выявлены потенциально действенные факторы риска: отсутствие сильного кашля, связанное как с недостаточностью дыхательных путей, так и с неудачей при отлучении от респиратора, гиперпродукция бронхиального секрета, связанные с недостаточностью дыхательных путей, и оценка по шкале SOFA ≥ 8, связанная с неудачей при отлучении от респиратора. Чтобы предвидеть неудачу при отлучении от респиратора первым установленным методом является выполнение пробы спонтанного дыхания (SBT) [3].

Наиболее распространенными режимами SBT являются вентиляция с поддержкой давлением (PSV) и с использование Т-образной трубки. В недавнем рандомизированном исследовании пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких [3], 30-минутная PSV-SBTпривела к значительно более высокой частоте успешной экстубации, чем 2-часовая T-образная SBT, без значительного увеличения случаев повторной интубации. Данный результат позволяет предположить, что менее требовательная SBT лучше позволяет больным продемонстрировать способность поддерживать самостоятельное дыхание.

Стоит отметить, что 2-часовая Т-образная SBT представляет достаточно длительную процедуру и может привести к переоценке усилия на вдохе после экстубации. В исследовании, недавно опубликованном Thille et al. [2], где выбирали пациентов с высоким риском неудачной экстубации, не обнаружили различий в количестве дней без ИВЛ на 28-й день между PSV и Т-образной SBT продолжительностью один час. У пациентов с ожирением [4] было показано, что либо Т-образный SBT, либо PSV 0, а также положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) 0 см вод. ст. являются наиболее репрезентативными тестами оценки постэкстубационных усилий вдоха.

Продолжаются исследования, чтобы определить, какая проба спонтанного дыхания лучше всего имитирует инспираторное усилие после экстубации для выбранных групп пациентов.

Использование высокопоточной назальной оксигенации (HFNO) во время Т-образной SBT может помочь, обеспечивая подачу теплого и увлажненного кислорода. В одноцентровом пилотном рандомизированном контролируемом исследовании [5] частота повторных интубаций в течение 7 дней после экстубации составила 16 % при Т-образной SBT со стандартной оксигенацией и 3,9 % при SBT с HFNO (P = 0,05). Также важно дать пациенту отдохнуть после SBT [6], повторно подключив его к аппарату ИВЛ во время 1-часового отдыха [2].

Вторым очень важным моментом является проведение тщательной гемодинамической оценки. Экстубация на вазопрессорах вызывала споры до недавнего исследования [7], в котором предполагалось, что экстубация на вазопрессорах в низких дозах (≤0,1 мкг/кг/мин) может быть безопасной и связана с более низкой смертностью и более коротким сроком пребывания в ОИТ. Напротив, экстубация на высоких дозах вазопрессоров (> 0,1 мкг/кг/мин) [7] была связана с большей опасностью повторной интубации по сравнению с экстубацией после отмены вазопрессоров. Использование низких доз вазопрессоров может помочь получить отрицательный баланс жидкости и низкое давление наполнения, чтобы избежать перегрузки после экстубации и отключения вентиляции с положительным давлением

У пациентов с высоким риском, у которых SBT оказалась неудачной из-за отека легких при отлучении от респиратора, эхокардиографические данные соответствовали перегрузке левого желудочка вместе с избыточным кумулятивным балансом жидкости [8]. Терапия под эхокардиографическим контролем помогла лечащим врачам успешно экстубировать пациентов, у которых ранее SBT была неэффективна из-за отека легких [8].

Эхокардиографию можно комбинировать с ультразвуковым исследованием диафрагмы и легких для дальнейшей оптимизации положительных и отрицательных прогностических значений тестов неудачной экстубации. Недавнее исследование [9] оценило эффективность двусторонней стимуляции диафрагмального нерва и не показало увеличения доли успешного отлучения от искусственной вентиляции легких по сравнению со стандартным лечением. Однако это привело к существенному улучшению способности генерировать инспираторное давление без серьезных проблем с безопасностью, предполагая, что диафрагмальная стимуляция может смягчить дисфункцию диафрагмы у пациентов, которых трудно отучить от ИВЛ [9].

Чтобы предвидеть недостаточность дыхательных путей перед экстубацией, пикфлоуметрия выдоха при кашле и оценка количества секрета также важны для выявления пациентов с риском развития недостаточности дыхательных путей. Было обнаружено, что стероиды эффективны в предотвращении стридора и повторной интубации только в популяции высокого риска, что определяется тестом на герметичность манжеты, и при использовании не менее, чем за четыре часа до экстубации [10].

После экстубации: все еще ожидайте

Недавний метаанализ [11] показал, что превентивная неинвазивная вентиляция легких (NIV) и HFNO уменьшают количество реинтубации у взрослых в критическом состоянии по сравнению с традиционной оксигенотерапией. Анализ чувствительности показал, что величина эффекта была самой высокой у пациентов с повышенным исходным риском повторной интубации [11]. Эффективная санация дыхательных путей требует баланса между образованием и удалением респираторного секрета, который может быть уменьшен при слабости дыхательных мышц и дисфункции верхних дыхательных путей. В этих условиях физиотерапия с помощью методов усиления кашля кажется очень важной после экстубации, даже если уровень доказательств остается низким.

Конкретные группы пациентов

Некоторые определенные группы пациентов имеют очень высокий риск неудачной экстубации. У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и сердечной недостаточностью неинвазивная ИВЛ является методом выбора для предотвращения неудач при экстубации и, как было установлено, превосходит HFNO [12]. У пациентов с ожирением неинвазивная ИВЛ кажется особенно эффективной для предотвращения повторной интубации [13], и текущее исследование, ориентированное на эту конкретную популяцию, продолжается [14].

У пациентов с черепно-мозговой травмой были выявлены специфические факторы риска неудачи экстубации у пациентов с травмой головного мозга: отсутствие кашля, отсутствие глотания (попытки глотания), отсутствие рвотного рефлекса и измененный неврологический статус (низкий уровень Coma Recovery Scale – Revised visual subscale, отсутствие зрительного слежения за движущимся предметом , шкала комы Глазго ниже 10) [15].

Необходимы дальнейшие исследования для индивидуализации периэкстубационной помощи, сочетающей использование клинической оценки (кашель, баланс жидкости, количество выделений, глотание, неврологический статус), SBTs, УЗИ и биомаркеров, адаптированных к конкретной группе пациентов, для точного прогнозирования неудачи экстубации.

References

1. Jaber S, Quintard H, Cinotti R, Asehnoune K, Arnal JM, Guitton C, Paugam- Burtz C, Abback P, Mekontso Dessap A, Lakhal K, Lasocki S, Plantefeve G, Claud B, Pottecher J, Corne P, Ichai C, Hajjej Z, Molinari N, Chanques G, Papazian L, Azoulay E, De Jong A (2018) Risk factors and outcomes for air- way failure versus non-airway failure in the intensive careunit: a multicenter observational study of 1514 extubation procedures. Crit Care 22:236

2. Thille AW, Gacouin A, Coudroy R, Ehrmann S, Quenot JP, Nay MA, Guitton C, Contou D, Labro G, Reignier J, Pradel G, Beduneau G, Dangers L, Saccheri C, Prat G, Lacave G, Sedillot N, Terzi N, La Combe B, Mira JP, Romen A, Azais MA,Rouzé A, Devaquet J, Delbove A, Dres M, Bourenne J, Lautrette A, de Keizer J, Ragot S, Frat JP (2022) Spontaneous-breathing trials with pressure-support ventilation or a T-piece. N Engl J Med 2:2

3. Subirà C, Hernández G, Vázquez A, Rodríguez-García R, González-Castro A, García C, Rubio O, Ventura L, López A,de la Torre MC, Keough E, Arauzo V, Hermosa C, Sánchez C, Tizón A, Tenza E, Laborda C, Cabañes S, Lacueva V, DelMar FM, Arnau A, Fernández R (2019) Effect of pressure support vs t-piece ventilation strategies during spontaneous breathing trials on successful extubation among patients receiving mechanical ventilation: a randomized clinical trial.JAMA 321:2175–2182

4. Mahul M, Jung B, Galia F, Molinari N, de Jong A, Coisel Y, Vaschetto R, Matecki S, Chanques G, Brochard L, Jaber S (2016) Spontaneous breathing trial and post-extubation work of breathing in morbidly obese critically ill patients. CritCare 20:346

5. Fossat G, Nay MA, Jacquier S, Desmalles E, Boulain T (2021) High-flow oxy- gen during spontaneous breathing trialfor patients at high risk of weaning failure. Intensive Care Med 47:916–917

6. Fernandez MM, Gonzalez-Castro A, Magret M, Bouza MT, Ibanez M, Garcia C, Balerdi B, Mas A, Arauzo V, AnonJM, Ruiz F, Ferreres J, Tomas R, Alabert M, Tizon AI, Altaba S, Llamas N, Fernandez R (2017) Reconnection to mechani-cal ventilation for 1 h after a successful spontaneous breathing trial reduces reintubation in critically ill patients: a multicenter randomized controlled trial. Intensive Care Med 43:1660–1667

7. Zarrabian B, Wunsch H, Stelfox HT, Iwashyna TJ, Gershengorn HB (2022) Liberation from invasive mechanicalventilation with continued receipt of vasopressor infusions. Am J Respir Crit Care Med 205:1053–1063

8. Goudelin M, Champy P, Amiel JB, Evrard B, Fedou AL, Daix T, François B, Vignon P (2020) Left ventricularoverloading identified by critical care echo- cardiography is key in weaning-induced pulmonary edema. Intensive Care Med46:1371–1381

9. Dres M, de Abreu MG, Merdji H, Müller-Redetzky H, Dellweg D, Randerath WJ, Mortaza S, Jung B, Bruells C, Moerer O, Scharffenberg M, Jaber S, Besset S, Bitter T, Geise A, Heine A, Malfertheiner MV, Kortgen A, Benzaquen J,Nelson T, Uhrig A, Moenig O, Meziani F, Demoule A, Similowski T (2022) Ran- domized clinical study of temporary transvenous phrenic nerve stimulation in difficult-to-wean patients. Am J Respir Crit Care Med 205:1169–1178

10. Jaber S, Jung B, Chanques G, Bonnet F, Marret E (2009) Effects of steroids on reintubation and post-extubation stridor in adults: meta-analysis of randomised controlled trials. Crit Care 13:R49

11. Fernando SM, Tran A, Sadeghirad B, Burns KEA, Fan E, Brodie D, Munshi L, Goligher EC, Cook DJ, Fowler RA, Herridge MS, Cardinal P, Jaber S, Møller MH, Thille AW, Ferguson ND, Slutsky AS, Brochard LJ, Seely AJE, Rochwerg B(2022) Noninvasive respiratory support following extubation in critically ill adults: a systematic review and network meta-analysis. Intensive Care Med 48:137–147

12. Hernández G, Paredes I, Moran F, Buj M, Colinas L, Rodríguez ML, Velasco A, Rodríguez P, Pérez-Pedrero MJ, Suarez-Sipmann F, Canabal A, Cuena R, Blanch L, Roca O (2022) Effect of postextubation noninvasive ventilation with activehumidification vs high-flow nasal cannula on reintubation in patients at very high risk for extubation failure: a randomizedtrial. Intensive Care Med 2:1–9

13. Thille AW, Coudroy R, Nay MA, Gacouin A, Decavèle M, Sonneville R, Beloncle F, Girault C, Dangers L, Lautrette A, Levrat Q, Rouzé A, Vivier E, Lascarrou JB, Ricard JD, Mekontso-Dessap A, Barberet G, Lebert C, Ehrmann S, Massri A, Bourenne J, Pradel G, Bailly P, Terzi N, Dellamonica J, Lacave G, Robert R, Frat JP, Ragot S (2022) Beneficial effectsof noninvasive ventilation after extubation in obese or overweight patients: a post hoc analysis of a randomized clinical trial.Am J Respir Crit Care Med 205:440–449

14. De Jong A, Huguet H, Molinari N, Jaber S (2022) Non-invasive ventilation versus oxygen therapy after extubation inpatients with obesity in intensive care units: the multicentre randomised EXTUB-OBESE study protocol. BMJ Open12:e052712

15. Cinotti R, Mijangos JC, Pelosi P, Haenggi M, Gurjar M, Schultz MJ, Kaye C, Godoy DA, Alvarez P, Ioakeimidou A, Ueno Y, Badenes R, Suei Elbuzidi AA, Piagnerelli M, Elhadi M, Reza ST, Azab MA, McCredie V, Stevens RD, Digitale JC, Fong N, Asehnoune K (2022) Extubation in neurocritical care patients: the ENIO international prospective study.Intensive Care Med 48:1539–1550

Источник фотоиллюстрации - www.freepik.com