Использование вазопрессоров и инотропов при ЭКМО

WHAT’S NEW IN INTENSIVE CARE
Bruno Levy , Mickael Lescroart and Alain Combes
Use of vasopressors and inotropes in ECMO
Intensive Care Med 2024 doi.org/10.1007/s00134-024-07338-2

В настоящее время отсутствуют рекомендации по назначению вазопрессоров и инотропов пациентам, подвергающимся экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). В таких клинических сценариях крайне важно оценить как клинический контекст, требующий начала ЭКМО, так и физиологические изменения, вызванные или связанные с поддержкой ЭКМО. Веноартериальная ЭКМО (ВА-ЭКМО) и вено-венозная ЭКМО (ВВ-ЭКМО) имеют общие факторы, способствующие развитию ряда состояний, включая тяжелую право- и/или левожелудочковую недостаточность, сепсис, тяжелые ишемически-реперфузионные повреждения, кровоизлияния, вазоплегию и гипоксию (Fig. 1).

Веноартериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация

Обычные ситуации для использования ВА-ЭКМО включают пациентов с такими заболеваниями, как острый инфаркт миокарда, молниеносный миокардит, интоксикация кардиотоксическими препаратами, терминальная стадия дилатационной или ишемической кардиомиопатии, гипотермия с рефрактерной кардиоциркуляторной нестабильностью и массивная легочная эмболия. Кроме того, ЭКМО используется в послеоперационных ситуациях, включая посттрансплантационный острый кардиогенный шок [1].

Во время острой фазы поддержки ВА-ЭКМО перфузия органов и тканей теряет связь с эффективностью сердечной функции. Это связано с тем, что ВА-ЭКМО обеспечивает кровообращение за счет увеличения артериального кровотока, а не путем прямой поддержки сердца. Это приводит к двум различным последствиям. Во-первых, поскольку поток от ВА-ЭКМО препятствует сердечному выбросу, это приводит к дальнейшему уменьшению ударного объема и увеличению конечно-диастолического объема левого желудочка (LVEDV), что приводит к растяжению желудочков и гидростатическому отеку легких. Во-вторых, в случаях тяжелой вазоплегии поддержка ЭКМО позволяет назначать высокие дозы вазопрессоров даже при тяжелом угнетении сердечной функции [2]. С другой стороны, использование ВА-ЭКМО часто связано со значительным снижением потребности в вазопрессорах.

Вазопрессоры

Остановка сердца является частым явлением среди пациентов, перенесших ВА-ЭКМО [3]. В случае тяжелой гипотензии вследствие потери системного сосудистого сопротивления ауторегуляция сосудов головного мозга не может быть сохранена. В этой ситуации норадреналин может стабилизировать ауторегуляцию сосудов головного мозга за счет повышения среднего артериального давления [4]. Хотя адреналин широко используется во время ВА-ЭКМО, его использование при кардиогенном шоке не рекомендуется из-за его связи с повышенным потреблением кислорода миокардом (MVO₂), повышенным уровнем лактата, более высокой частотой рефрактерного шока и, вероятно, более высокой смертностью [5, 6].

В случае неадекватного ответа можно рассмотреть возможность назначения вазопрессина или ангиотензина-II (AngII) [7, 8]. Инфузия AngII может представлять интерес при кардиогенном шоке при ВА-ЭКМО, поскольку обход малого круга кровообращения и ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) может привести к относительному дефициту AngII. Клинические данные очень ограничены поскольку поиск в Pubmed выявил только 14 пролеченных пациентов. Однако прокоагулянтный эффект может ограничивать его использование у пациентов с ЭКМО [9]. Возможным вариантом является использование метиленового синего [10]. Однако потенциальные побочные эффекты, такие как многочисленные и тяжелые лекарственные взаимодействия и неврологические побочные эффекты, особенно в случаях дисфункции почек или печени, обычно наблюдаемых у пациентов, получающих поддержку ВА или ВВ-ЭКМО, могут ограничивать его использование в качестве терапии спасения.

Инотропы

Важным фактором является то, что у значительной части пациентов с ВА ЭКМО происходит постоянное закрытие аортального клапана (от 50% до 70%). Использование инотропов для облегчения открытия аортального клапана и предотвращения сердечного тромбоза у пациентов с тяжелой депрессией сердечной функции на ЭКМО рекомендовано Extracorporeal Life SupportOrganization (ELSO) [1] (Fig. 1). В настоящее время нет достаточных доказательств за или против определенного инотропа (за исключением адреналина). Добутамин представляет собой синтетический катехоламин, который действует как агонист β1- и β2-рецепторов. Милринон является ингибитором фосфодиэстеразы 3, который усиливает сердечную инотропию, лузитропию и периферическую вазодилатацию. В частности, добутамин и милринон оказались эквивалентными в случаях кардиогенного шока [11].

Существует фармакодинамическое обоснование использования милринона у пациентов, получающих хроническое лечение бета-блокаторами или при острых отравлениях, поскольку механизмы его действия не зависят от стимуляции β1- и β2-рецепторов. Оба агента классифицируются как инодилататоры. Их использование следует тщательно сопоставлять с возможными побочными эффектами, особенно тахикардией, аритмией и увеличением MVO₂. Следовательно, их назначение должно быть адаптировано с учетом таких факторов, как основная патология, возможность выздоровления, аритмогенность пациента и риск сердечного тромбоза и/или дилатации левого желудочка и отека легких. При использовании инотропов следует применять расширенный гемодинамический мониторинг, адаптированный к физиологии ВА-ЭКМО, с использованием трансторакальной эхокардиографии, катетера легочной артерии и/или колебания пульсового давления [1].

В качестве альтернативы можно использовать левосимендан - препарат, влияющий на кальций. Левосимендан – это инодилататор, содержащий активный метаболит с исключительно длительным периодом полураспада, продлевающий его действие на период 7–14 дней. Такая продолжительность действия может способствовать более плавному переходу к альтернативным поддерживающим методам лечения, включая оптимальное медикаментозное лечение, вспомогательное устройство левого желудочка (LVAD) или трансплантацию сердца. Левосимендан использовался для облегчения отказа от ВА-ЭКМО. Однако данные по этому показанию противоречивы [12, 13]. Продолжающееся рандомизированное исследование LEVO-ECMO (NCT04728932) предоставит больше данных о соотношении риска и пользы в этом контексте.

Реанимация без катехоламинов?

На уровне сердца длительное воздействие высоких доз катехоламинов может быть связано с аритмиями, десенсибилизацией рецепторов и катехоламин-индуцированной кардиомиопатией (Такоцубо). Раннее снижение уровня катехоламинов было связано с лучшими результатами. В исследовании ELITE оценивалась полная кардиальная β-симпатическая блокада после начала VA-ECMO для уменьшения повреждения миокарда [14]. Учитывая эту гипотезу, интерес может представлять комбинированное использование некатехоламинергических средств, таких как вазопрессин, левосимендан и ландиолол.

Вено-венозная экстракорпоральная мембранная оксигенация

Последние рекомендации European Society of Intensive Care Medicine and ELSO не содержат конкретных рекомендаций по лечению сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, использование вазопрессоров и/или инотропов должно соответствовать самым современным рекомендациям. До проведения VV-ECMO у пациентов с тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом может развиться острое легочное сердце, связанное с высоким легочным давлением и снижением легочного комплайнса. ВВ-ЭКМО в сочетании со снижением частоты дыхания и дыхательного объема обычно приводит к улучшению оксигенации, снижению легочного давления и улучшению функции правого желудочка. В редких случаях, когда правожелудочковая недостаточность сохраняется, может оказаться полезным назначение ингаляционного оксида азота (iNO), ингибитора фосфодиэстеразы 3 или левосимендана и вазопрессора [15]. В наиболее тяжелых случаях можно обсудить ВА ЭКМО или правую ВВ-ЭКМО (Fig. 1).

References

1. Lorusso R, Shekar K, MacLaren G et al (2021) ELSO interim guidelines for venoarterial extracorporeal membrane oxygenation in adult cardiac patients. ASAIO J 67:827–844. https:// doi. org/ 10. 1097/ MAT. 00000 00000 001510

2. Rao P, Khalpey Z, Smith R et al (2018) Venoarterial extracorporeal membrane

oxygenation for cardiogenic shock and cardiac arrest. Circ Heart Fail 11:e004905. https:// doi. org/ 10. 1161/ CIRCH EARTF AILURE. 118. 004905

3. Levy B, Girerd N, Amour J et al (2022) Effect of moderate hypothermia vs

normothermia on 30-day mortality in patients with cardiogenic shock receiving venoarterial extracorporeal membrane oxygenation: a randomized clinical trial. JAMA 327:442–453. https:// doi. org/ 10. 1001/ jama.2021. 24776

4. Bougouin W, Slimani K, Renaudier M et al (2022) Epinephrine versus norepinephrine in cardiac arrest patients with post-resuscitation shock. Intensive Care Med 48:300–310. https:// doi. org/ 10. 1007/s00134- 021- 06608-7

5. Levy B, Clere-Jehl R, Legras A et al (2018) Epinephrine versus norepinephrine

for cardiogenic shock after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 72:173–182. https:// doi. org/ 10. 1016/j. jacc. 2018. 04. 051

6. Massart N, Mansour A, Ross JT et al (2021) Epinephrine administration in venoarterial extracorporeal membrane oxygenation patients is associated with mortality: a retrospective cohort study. ESC Heart Fail 8:2899–2906. https:// doi. org/ 10. 1002/ ehf2. 13370

7. Demiselle J, Fage N, Radermacher P, Asfar P (2020) Vasopressin and its analogues in shock states: a review. Ann Intensive Care 10:9. https:// doi.org/ 10. 1186/ s13613- 020- 0628-2

8. Klein T, Grandmougin D, Liu Y et al (2021) Comparison of vasopressin versus norepinephrine in a pig model of refractory cardiogenic shock complicated by cardiac arrest and resuscitated with veno-arterial ECMO. Shock 56:473–478. https:// doi. org/ 10. 1097/ SHK. 00000 00000 001747

9. Ostermann M, Boldt DW, Harper MD et al (2018) Angiotensin in ECMO patients with refractory shock. Crit Care 22:288. https:// doi. org/ 10. 1186/s13054- 018- 2225-4

10. Ortoleva J, Roberts RJ, Devine LT et al (2021) Methylene blue for vasoplegia

during extracorporeal membrane oxygenation support. J Cardiothorac Vasc Anesth 35:2694–2699. https:// doi. org/ 10. 1053/j. jvca. 2020. 12.042

11. Mathew R, Di Santo P, Jung RG et al (2021) Milrinone as compared with dobutamine in the treatment of cardiogenic shock. N Engl J Med 385:516–525. https:// doi. org/ 10. 1056/ NEJMo a2026 845

12. Chen Y-W, Lee W-C, Wu P-J et al (2022) Early levosimendan administration

improved weaning success rate in extracorporeal membrane oxygenation in patients with cardiogenic shock. Front Cardiovasc Med 9:912321. https:// doi. org/ 10. 3389/ fcvm. 2022. 912321

13. Massol J, Simon-Tillaux N, Tohme J et al (2023) Levosimendan in patients

undergoing extracorporeal membrane oxygenation after cardiac surgery:an emulated target trial using observational data. Crit Care 27:51. https://doi. org/ 10. 1186/ s13054- 023- 04328-6

14. Wang X, Wang H, Du X et al (2022) EvaLuation of early CRRT and betablocker intervention in patients with ECMO (ELITE) trial: study protocol for a 2 Ч 2 partial factorial randomized controlled trial. Trials 23:684. https://doi. org/ 10. 1186/ s13063- 022- 06617-x

15. Harjola V-P, Mebazaa A, Čelutkienė J et al (2016) Contemporary management

of acute right ventricular failure: a statement from the heart failure association and the working group on pulmonary circulation and right ventricular function of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 18:226–241. https:// doi. org/ 10. 1002/ ejhf. 478