Использование диуретиков у больных в критическом состоянии

Marlies Ostermann, Linda Awdishu and Matthieu Legrand Using diuretic therapy in the critically ill patient. Intensive Care Med. doi.org/10.1007/s00134-024-07441-4

Диуретики обычно назначают пациентам в критическом состоянии, но существуют значительные различия в практике. В этой статье мы суммируем текущие данные, имеющие отношение к назначению диуретиков.

Каковы показания к назначению диуретиков пациентам в критическом состоянии?

Диуретики являются терапией первой линии для удаления избытка жидкости в качестве монотерапии или в комбинации с петлевыми диуретиками, ингибиторами карбоангидразы, тиазидами и тиазидоподобными классами препаратов. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (MRAs) используются реже, но могут быть назначены для компенсации побочных эффектов других диуретиков (например, при гипокалиемии из-за петлевых диуретиков).

Общие показания к назначению диуретиков пациентам в критическом состоянии включают: (i) состояния, при которых накопление жидкости отрицательно влияет на функцию органов; (ii) ситуации, когда необходимо постоянное введение жидкости, несмотря на риск накопления жидкости и (iii) дополнительное лечение гипертонии. Менее распространенными показаниями являются (i) осмотерапия для лечения повышенного внутримозгового давления и (ii) необходимость форсированного диуреза для выведения токсичных веществ или лечения синдрома лизиса опухоли. Олигурия сама по себе не является показанием [1].

Цель состоит в том, чтобы увеличить диурез и снизить внутрисосудистое гидростатическое давление, интерстициальный отек и компартментальное давление. Косвенными показателями повышенного внутрисосудистого гидростатического давления являются повышенное центральное венозное давление (CVP), давление заклинивания легочных капилляров (PCWP), натрийуретические пептиды и признаки отека при визуализации [2]. При наличии данных об уровне внесосудистой воды в легких, определяемом методом транспульмональной термодилюции, также наблюдается корреляция с отеком легких.

Как контролировать диуретическую терапию

Мониторинг диуретической терапии включает оценку баланса между эффективностью (т. е. диурезом, разрешением накопления жидкости) и безопасностью. Показатели эффективного удаления жидкости и разгрузки включают клинические признаки (например, улучшение респираторного статуса), снижение уровня натрийуретических пептидов, улучшение функции органов [т. е. улучшение сывороточного креатинина (SCr), улучшение оксигенации], разрешение застоя на снимках и снижение CVP или PCWP. Допплеровские шкалы стали интересны для оценки венозного застоя органов под аббревиатурой VexuS. Хотя этот подход является перспективным, он не всегда позволяет получить удовлетворительные допплеровские сигналы и требует обучения.

Что делать, если пациенты реагируют на диуретики, но диурез слишком низкий или необходимый баланс жидкости не может быть достигнут?

Эффективность диуретиков снижается в условиях гиповолемии, рефрактерного венозного застоя, гемодинамической нестабильности, неадекватной дозы препарата и недостаточной функции почек. Пациентам с нарушенной функцией почек, т. е. с острым повреждением почек (AKI ) или хроническим заболеванием почек (CKD), могут потребоваться более высокие дозы диуретиков. Неадекватный или снижающийся диурез может указывать на то, что доза может быть слишком низкой или что развилась внутрисосудистая гиповолемия. Оба случая должны привести к повторной оценке показаний и дозы диуретиков.

Венозный застой (например, кардиоренальный синдром) также может снизить реакцию на диуретики и должен вызвать эскалацию (т. е. более высокую дозу, изменение пути введения или комбинированную терапию). У пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (SGLT2) увеличивают суточный диурез и должны рассматриваться в сочетании с другими диуретиками в этой ситуации [3]. Точная оценка статуса жидкости необходима для принятия решений и дифференциации между внутрисосудистой гиповолемией и венозным застоем [4]. Признаки истощения объема на УЗИ включают коллапс нижней полой вены и гиперкинетические движения (например, «целующееся сердце» на УЗИ ).

Показатели чувствительности к жидкости, низкое CVP или гемоконцентрация (т. е. повышение концентрации белка в плазме) должны побудить к прекращению приема диуретиков у пациентов с признаками гипоперфузии (например, повышение лактата в плазме, холодные конечности, пятнистая кожа, длительное время наполнения капилляров). Если накопление жидкости и застой сохраняются, несмотря на применение диуретиков, или если предписанный баланс жидкости не может быть достигнут, первым шагом является эскалация лечения (т. е. дозы и/или частоты), за которой следует комбинированная терапия диуретиками вместе с минимизацией потребления жидкости [2] (Fig. 1). Следует отметить, что также возможно одновременное наличие внутрисосудистой гиповолемии и почечной конгестии, например, в случае синдрома интраабдоминальной гипертензии. В этой ситуации приоритетными являются коррекция гемодинамики и основной патологии.

Что делать, если уровень креатинина в сыворотке повышается?

Хотя диуретики сами по себе не нефротоксичны, чрезмерное выведение жидкости может привести к снижению почечной перфузии и снижению клубочковой фильтрации. Небольшое увеличение SCr свидетельствует о гемоконцентрации и эффективном выведении жидкости («псевдоухудшение функции почек»). Обезвоживание при сердечной недостаточности связано с улучшением клинических результатов и часто перевешивает риски, связанные с изменениями SCr. Напротив, постоянная застойность на фоне ухудшения функции почек связана с худшими результатами. Поэтому обезвоживание должно быть приоритетным. При наличии биомаркеров повреждения канальцев (например, маркеров остановки клеточного цикла, липокалин, связанный с нейтрофильной желатиназой, молекула повреждения почек-1) могут быть полезны для дифференциации истинного повреждения почек от ожидаемых изменений креатинина в результате обезвоживания [5].

Какие побочные эффекты ожидаются?

Петлевые диуретики могут вызывать гипокалиемию, гипернатриемию, гипомагниемию, гипофосфатемию, гипокальциемию и метаболический алкалоз (Fig. 1). Более серьезные побочные эффекты включают задержку мочевой кислоты и ототоксичность, но точная частота у пациентов в критическом состоянии неизвестна. Тиазиды могут вызывать гипонатриемию, а ацетазоламид способствует метаболическому ацидозу.

Является ли непрерывная инфузия более эффективной, чем прерывистое дозирование?

Непрерывные инфузии имеют преимущества в виде постоянной концентрации в плазме, большего времени в терапевтическом диапазоне и более надежного введения. Болюсное введение петлевых диуретиков позволяет оценить чувствительность к диуретикам и часто рекомендуется перед началом непрерывной инфузии. Исследования, сравнивающие оба метода, продемонстрировали улучшение диуреза и баланса жидкости при непрерывном введении, но не показали разницы в смертности, продолжительности пребывания в стационаре и неблагоприятных исходах [6–8].

Какова роль комбинирования диуретиков с альбумином для повышения эффективности?

Петлевые диуретики представляют собой органические анионы, прочно связанные с альбумином (> 90%), и подвергаются проксимальной канальцевой секреции с помощью органических анионных транспортеров (OATs) до того, как достигнут места своего действия [9]. Гипоальбуминемия приводит к более высокой свободной фракции в плазме и меньшей доставке к месту действия [9]. Метаанализ продемонстрировал улучшение диуреза при внутривенном введении альбумина перед петлевыми диуретиками, особенно у пациентов с сывороточным альбумином < 2,5 г/дл, нарушенной функцией почек или при использовании более высоких доз альбумина [10]. Однако была отмечена значительная гетерогенность в этих исследованиях. Замещение альбумина следует оставить в качестве инструмента после эскалации доз и применения комбинированной терапии (Fig. 1).

Какова роль стресс-теста с фуросемидом?

Стресс-тест с фуросемидом (FST) является диагностическим инструментом для оценки функции канальцев. Поскольку эффективность фуросемида полностью зависит от функции канальцев, диуретический ответ можно рассматривать как индикатор целостности канальцев у пациентов с AKI. Chawla et al. показали, что выделение мочи < 200 мл в течение 2 ч после однократной дозы фуросемида (1 мг/кг для пациентов, не принимавших диуретики, и 1,5 мг/кг для пациентов, принимавших диуретики) имело хорошее прогностическое значение для прогрессирования AKI [11]. Кроме того, FST был осуществим, безопасен и хорошо переносился.

Как управлять резистентностью к диуретикам

Резистентность к диуретикам может быть вызвана несколькими факторами, включая гемодинамическую нестабильность с плохой доставкой препаратов к месту действия, заболевание почек, гипоальбуминемию, нарушение целостности и функции канальцев, внутрисосудистую гиповолемию и конкуренцию лекарств (например, нестероидные противовоспалительные препараты, β-лактамы, метотрексат, ураты и мочевина) [12, 13]. Важно отметить, что по мере снижения GFR проксимальная канальцевая секреция петлевых диуретиков снижается, и меньше препарата доступно в месте действия. Эффективность петлевых диуретиков ограничена постдиуретической задержкой соли в почках из-за истощения внеклеточного объема и независимой от объема задержки натрия [14]. Лечение заключается в устранении способствующих факторов и комбинированной терапии тиазидами или ацетазоламидом (Fig. 1). Для пациентов с острой сердечной недостаточностью также имеет значение сочетание ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера-2 с петлевыми диуретиками [15].

Экстракорпоральные методы, включая заместительную почечную терапию, следует рассматривать в случае продолжающегося накопления жидкости, несмотря на максимальную диуретическую терапию, или если увеличение дозы диуретиков небезопасно из-за серьезных побочных эффектов [16].

References

1. Ostermann M, Shaw AD, Joannidis M (2023) Management of oliguria. Intensive Care Med 49(1):103–106

2. Malbrain M, Martin G, Ostermann M (2022) Everything you need to know about deresuscitation. Intensive Care Med 48(12):1781–1786

3. Schulze PC, Bogoviku J, Westphal J, Aftanski P, Haertel F, Grund S, von Haehling S, Schumacher U, Mцbius-Winkler S, Busch M (2022) Effects of early empagliflozin initiation on diuresis and kidney function in patients with acute decompensated heart failure (EMPAG-HF). Circulation 146(4):289–298

4. De Backer D, Aissaoui N, Cecconi M, Chew MS, Denault A, Hajjar L, Hernandez G, Messina A, Myatra SN, Ostermann M et al (2022) How can assessing hemodynamics help to assess volume status? Intensive Care Med 48(10):1482–1494

5. Damman K, Van Veldhuisen DJ, Navis G, Vaidya VS, Smilde TD, Westenbrink BD, Bonventre JV, Voors AA, Hillege HL (2010) Tubular damage in chronic systolic heart failure is associated with reduced survival independent of glomerular filtration rate. Heart 96(16):1297–1302

6. Ostermann M, Alvarez G, Sharpe MD, Martin CM (2007) Frusemide administration in critically ill patients by continuous compared to bolus therapy. Nephron Clin Pract 107(2):c70-76

7. Cфtй JM, Bouchard J, Murray PT, Beaubien-Souligny W (2021) Diuretic strategies in patients with resistance to loop-diuretics in the intensive care unit: a retrospective study from the MIMIC-III database. J Crit Care 65:282–291

8. Ng KT, Yap JLL (2018) Continuous infusion vs intermittent bolus injection of furosemide in acute decompensated heart failure: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Anaesthesia 73(2):238–247

9. Duffy M, Jain S, Harrell N, Kothari N, Reddi AS (2015) Albumin and furosemide combination for management of edema in nephrotic syndrome: a review of clinical studies. Cells 4(4):622–630

10. Lee TH, Kuo G, Chang CH, Huang YT, Yen CL, Lee CC, Fan PC, Chen JJ (2021) Diuretic effect of co-administration of furosemide and albumin in comparison to furosemide therapy alone: an updated systematic review and meta-analysis. PLoS ONE 16(12):e0260312

11. Chawla LS, Davison DL, Brasha-Mitchell E, Koyner JL, Arthur JM, Shaw AD, Tumlin JA, Trevino SA, Kimmel PL, Seneff MG (2013) Development and standardization of a furosemide stress test to predict the severity of acute kidney injury. Crit Care 17(5):R207

12. Ter Maaten JM, Rao VS, Hanberg JS, Perry Wilson F, Bellumkonda L, Assefa M, Sam Broughton J, D’Ambrosi J, Wilson Tang WH, Damman K et al (2017) Renal tubular resistance is the primary driver for loop diuretic resistance in acute heart failure. Eur J Heart Fail 19(8):1014–1022

13. Klinkmann G, Klammt S, Jдschke M, Henschel J, Gloger M, Reuter DA, Mitzner S (2022) Impact of albumin binding function on pharmacokinetics and pharmacodynamics of furosemide. Medicina (Kaunas) 58(12):1780

14. Almeshari K, Ahlstrom NG, Capraro FE, Wilcox CS (1993) A volume-independent component to postdiuretic sodium retention in humans. J Am Soc Nephrol 3(12):1878–1883

15. Biegus J, Voors AA, Collins SP, Kosiborod MN, Teerlink JR, Angermann CE, Tromp J, Ferreira JP, Nassif ME, Psotka MA et al (2023) Impact of empagliflozin on decongestion in acute heart failure: the EMPULSE trial. Eur Heart J 44(1):41–50

16. Rosner MH, Ostermann M, Murugan R, Prowle JR, Ronco C, Kellum JA, Mythen MG, Shaw AD (2014) Indications and management of mechanical fluid removal in critical illness. Br J Anaesth 113(5):764–771