Интубировать пациентов с сепсисом до полуночи или делать это, когда придет время?

MATTERS ARISING
Pham and Lipcsey Intubate patients with sepsis before midnight or do it when the time comes?
Critical Care (2025) 29:10 https://doi.org/10.1186/s13054-024-05247-w

Дискуссия к статье:
Влияние сроков проведения инвазивной искусственной вентиляции легких у пациентов с сепсисом: многоцентровое когортное исследование
Kim et al. Impact of the timing of invasive mechanical ventilation in patients with sepsis: a multicenter cohort study
Critical Care (2024) 28:297 doi.org/10.1186/s13054-024-05064-1

Уважаемый редактор,

The Rolling Stones говорят: “Time is on my side, yes it is!— Now you always say, that you want to befree…”, на самом деле время не всегда на стороне пациентов и врачей в ОРИТ, и быть свободным, особенно от вентиляции легких, полезно, если этого можно избежать. Однако именно врач назначает пациенту лечение с помощью аппарата искусственной вентиляции легких и выбирает время для этого. Постоянно повторяющееся решение для каждого врача — действовать или не действовать и когда действовать. Баланс пользы или вреда вмешательства и оптимальные сроки лечения не всегда ясны. Вмешательство или нет и сроки — это разные вопросы, но они связаны, особенно в последних исследованиях. В интенсивной терапии изучались вопросы сроков проведения поддерживающих жизнь процедур, таких как заместительная почечная терапия (RRT) [1] и вазопрессоры при сепсисе [2].

Также ведутся постоянные дебаты относительно стратегии вентиляции, поскольку ранняя интубация трахеи подвергает пациентов осложнениям процедуры, повреждению легких, вызванному вентилятором, или приобретенной в результате искусственной вентиляции пневмонии, с другой стороны, отсроченная интубация подвергает их самоиндуцированному повреждению легких [3] или экстренная процедура на фоне выраженной респираторной или гемодинамической нестабильности, которая связана с серьезными неблагоприятными периинтубационными событиями, может привести к большему количеству осложнений [4]. Время интубации изучалось у общей популяции ОРИТ и пациентов с COVID-19 в наблюдательных исследованиях [5–7] и широко варьирует в разных странах и в зависимости от лечащего врача [8].

При сепсисе искусственная вентиляция легких влияет не только на легкие, но и на другие органы, что делает раннюю интубацию палкой о двух концах: она может способствовать устойчивой доставке кислорода, но также может способствовать нестабильности кровообращения из-за седативных средств и эффектов вентиляции с положительным давлением. В недавно опубликованной статье Kim et al. сообщили о группе из 2440 пациентов с сепсисом, которым проводилась инвазивная искусственная вентиляция легких в одной из 20 больниц, участвующих в Korean Sepsis Alliance [9]. Они обнаружили, что 2119 (87%) пациентов, интубированных в первый день поступления в ОРИТ, имели лучшие результаты, включая более низкую смертность в ОРИТ и стационаре, чем те, кто был переведен на инвазивную вентиляцию легких позже во время пребывания в ОРИТ.

Итак, основываясь на этих результатах, следует ли нам интубировать всех пациентов, поступивших с сепсисом в ОРИТ? Мы утверждаем, что это исследование не устраняет неопределенность. Хотя это ценный вклад в наши знания о сроках интубации у пациентов с сепсисом, есть некоторые вопросы, которые следует упомянуть. Чтобы ответить на вопрос о сроках интубации, Kim et al использовали сопоставление баллов предрасположенности, чтобы минимизировать смещение и сделать две группы максимально похожими. Это не первое исследование, изучающее сроки интубации с использованием данного метода. Например, Mellado-Artigas et al., также использовавшие сопоставление баллов предрасположенности, сообщили, что интубация пациентов с септическим шоком в течение 8 ч после начала введения вазопрессоров не привела к снижению смертности [10].

Более того, большинство пациентов, не интубированных на ранней стадии, на самом деле не были интубированы никогда и мы считаем, что это важный момент. Действительно, исключение пациентов, которые никогда не подвергались инвазивной искусственной вентиляции, из исследования Kim et al. представляет собой серьезную ошибку. Когда врачи принимают пациентов с сепсисом и решают не интубировать их немедленно, их цель, безусловно, не в том, чтобы отсрочить интубацию, а в том, чтобы избежать интубации! Подавляющее большинство пациентов, которые никогда не интубируются, скорее всего, выживают без серьезных осложнений [11], но мы совершенно не осведомлены о характеристиках и результатах этой ценной подгруппы пациентов в исследовании Kim et al. (Fig. 1.).

Следовательно, пациенты с отсроченной интубацией в исследовании, предположительно, являются подгруппой пациентов, для которых первоначальная стратегия избегания интубации не удалась, и состояние которых ухудшилось настолько, что лечащие врачи-реаниматологи изменили свое мнение и в конечном итоге решили интубировать. Как следует из исследования Mellado-Artigas et al., сравнение пациентов с ранней интубацией с пациентами с отсроченной стратегией интубации, т.е. объединение пациентов, которых никогда не интубировали, и пациентов с отсроченной интубацией, позволило бы получить важные сведения, которые лучше соответствуют клинической практике.

Понимание того, как оценивалось время, также является центральным вопросом. Будучи крупным общенациональным исследованием, оно является сильным, предоставляя данные о большом количестве пациентов, но имеет также ограничения, как при использовании сбора данных один раз в день в исследовании Kim et al., набор данных не имеет детализации, что затрудняет точную лаборатоную и клиническую оценку пациентов, которые обычно нестабильны в первые дни пребывания в ОРИТ и их состояние может ухудшиться в течение нескольких часов. Это отсутствие детализации также имеет решающее значение во время интубации: для пациентов с ранней интубацией точное время неизвестно, поскольку определение «в течение первого календарного дня после поступления» является расплывчатым.

Кроме того, существует неопределенность относительно того, были ли собраны исходные характеристики пациентов до или после интубации. С другой стороны, пациенты с отсроченной интубацией, вероятно, находились в более тяжелом состоянии на момент интубации, чем они были в исходном состоянии. Сбор только одной точки данных в день скрывает от читателя тенденции и изменения, которые могут повлиять на решение об интубации и конечные результаты. Наконец, важно учитывать вопрос остаточного смешения. Время интубации, более раннее или позднее, является вопросом клинического принятия решений, на который влияют многие факторы, которые может быть трудно уловить в ретроспективном исследовании.

Например, структура принятия решений, связанных с персоналом, которые могут различаться в зависимости от систем здравоохранения, могут влиять на сроки интубации и результаты, поэтому эти результаты требуют внешней проверки. Информация об отказе или отмене решений, которые могут оказать существенное влияние на стратегические решения и смертность, была бы важна для лучшего понимания профилей и ведения пациентов. Однако многие факторы весьма субъективны и их сложно оценить даже в исследовании с перспективным дизайном.

В целом, несмотря на ограничения, описанные выше, это исследование предоставляет интересные дополнительные данные о сроках интубации у пациентов с сепсисом, которые в конечном итоге получили инвазивную искусственную вентиляцию легких во время пребывания в ОРИТ. Однако исследование не может дать окончательного ответа на животрепещущий клинический вопрос: преодолевает ли положительное влияние избегания интубации отрицательное влияние отсрочки интубации у пациентов, которые в конечном итоге переводятся на инвазивную вентиляцию легких? Дальнейшие исследования, предпочтительно РКИ в четко определенных популяциях, объединяющие пациентов, у которых была отсроченная интубация, с теми, кто никогда не был интубирован, срочно необходимы.

References

1. Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, Martin-Lefevre L, Pons B, Boulet E, et al.

Initiation strategies for renal-replacement therapy in the intensive care unit. N Engl J Med. 2016;375:122–33.

2. Permpikul C, Tongyoo S, Viarasilpa T, Trainarongsakul T, Chakorn T, Udompanturak S. Early Use of Norepinephrine in Septic Shock Resuscitation (CENSER). A Randomized Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2019;199:1097–105.

3. Brochard L, Slutsky A, Pesenti A. Mechanical ventilation to minimize progression of lung injury in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195:438–42.

4. Russotto V, Myatra SN, Laffey JG, Tassistro E, Antolini L, Bauer P, et al. Intubation practices and adverse peri-intubation events in critically ill patients from 29 countries. JAMA. 2021;325:1164–72.

5. Bauer PR, Gajic O, Nanchal R, Kashyap R, Martin-Loeches I, Sakr Y, et al.

Association between timing of intubation and outcome in critically ill patients: a secondary analysis of the ICON audit. J Crit Care. 2017;42:1–5.

6. Papoutsi E, Giannakoulis VG, Xourgia E, Routsi C, Kotanidou A, Siempos II.

Effect of timing of intubation on clinical outcomes of critically ill patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis of non-randomized cohort studies. Crit Care. 2021;25:121.

7. Riera J, Barbeta E, Tormos A, Mellado-Artigas R, Ceccato A, Motos A, et al. Effects of intubation timing in patients with COVID-19 throughout the four waves of the pandemic: a matched analysis. Eur Respir J. 2023;61:2201426.

8. Yarnell CJ, Paranthaman A, Reardon P, Angriman F, Bassi T, Bellani G, et al.

An International Factorial Vignette-Based Survey of Intubation Decisions in Acute Hypoxemic Respiratory Failure. Crit Care Med. 2024

9. Kim G, Oh DK, Lee SY, Park MH, Lim C-M, the Korean Sepsis Alliance (KSA)

investigators. Impact of the timing of invasive mechanical ventilation in patients with sepsis: a multicenter cohort study. Critical Care. 2024;28:297.

10. Mellado-Artigas R, Ferrando C, Martino F, Delbove A, Ferreyro BL, Darreau

C, et al. Early intubation and patient-centered outcomes in septic shock: a secondary analysis of a prospective multicenter study. Crit Care. 2022;26:163.

11. Darreau C, Martino F, Saint-Martin M, Jacquier S, Hamel JF, Nay MA, et al.

Use, timing and factors associated with tracheal intubation in septic shock: a prospective multicentric observational study. Ann Intensive Care. 2020;10:1–10.

Источник фотоиллюстрации - www.freepik.com