Десять вещей, которые специалисты отделения интенсивной терапии должны знать о переливании тромбоцитов

Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-024-07597-z

UNDERSTANDING THE DISEASE

Ten things ICU specialists need to know about platelet transfusions. Frederic Pene, Cecile Aubro and Lene Russell

Тромбоцитопения часто встречается у больных в критическом состоянии и связана с более высоким риском кровотечения и худшими результатами [1]. Переливание тромбоцитов часто используется для профилактики или лечения кровотечения, хотя часто с неопределенной пользой и потенциальным вредом (Fig. 1).

Концентраты тромбоцитов являются дефицитными ресурсами
Концентраты тромбоцитов производятся из цельной донорской крови или афереза одного донора и хранятся при комнатной температуре при медленном непрерывном перемешивании. Продолжительность хранения ограничена 5–7 днями, и, следовательно, есть высокий риск нехватки или выбраковки. Хотя спрос на концентраты тромбоцитов растет в течение последнего десятилетия, донорская база в большинстве стран сокращается. Поэтому все больше внимания уделяется альтернативным продуктам с более длительным сроком хранения, включая охлажденные тромбоциты (14 дней) и криоконсервированные или лиофилизированные тромбоциты (3 года), хотя последние в настоящее время доступны только в научных исследованиях и боевых условиях. Хранящиеся в холоде тромбоцитарные продукты демонстрируют слабый прирост количества тромбоцитов после переливания, но повышают гемостатические свойства и поэтому могут рассматриваться как подходящие для пациентов с кровотечением [2].

Концентраты тромбоцитов подвергаются повреждениям при хранении
Производство и хранение вызывают структурные и функциональные изменения тромбоцитов, включая накопление биоактивных веществ и микрочастиц, которые могут вызывать провоспалительные реакции. Длительное время хранения было связано с более низким посттрансфузионным приростом тромбоцитов, но с увеличением риска кровотечения [3].

Профилактическое переливание тромбоцитов снижает риск кровотечения
Систематический обзор, включающий госпитализированных взрослых пациентов, показал, что профилактическое переливание тромбоцитов может снизить долю пациентов с кровотечением, но статистическая гетерогенность была большой, и поэтому результаты неопределенными [4]. Два рандомизированных контролируемых исследования (РКИ), оценивающих эффект профилактической стратегии переливания по сравнению с терапевтической стратегией у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями [5, 6], показали, что в группе, получавшей только лечение, наблюдался повышенный риск значительного кровотечения, хотя чаще всего легкой степени тяжести. Увеличение частоты тяжелых кровотечений (степень 3–4 по классификации ВОЗ) в группе, получавшей только лечение, наблюдалось в основном у пациентов с острым лейкозом с глубокой и устойчивой тромбоцитопенией. Напротив, польза профилактического переливания тромбоцитов была оспорена в ходе РКИ с определением порогов переливания тромбоцитов у новорожденных (25 против 50 × 109 клеток/л [Г/л]); здесь значительно более высокий уровень смертности или сильного кровотечения в течение 28 дней был обнаружен в группе с более высоким порогом [7].

Пороги профилактического переливания тромбоцитов неоднородны
Практика переливания тромбоцитов в ОРИТ во многом зависит от клинических условий, при этом более высокие пороги обычно наблюдаются у пациентов хирургического профиля и больных с кровотечениями [1]. Профилактические переливания часто инициируются порогами количества тромбоцитов 10–20 Г/л у пациентов в критическом состоянии, причем эта практика исходит из гематологической практики [5, 6]. Соответственно, текущие европейские руководства предлагают профилактические переливания при пороге количества тромбоцитов 10 Г/л у взрослых в критическом состоянии без кровотечения, хотя и с очень низкой уверенностью [8].

Доза профилактического переливания тромбоцитов не влияет на риск кровотечения
Значительные различия в практике касаются дозы тромбоцитов как между странами, так и внутри стран [1]. РКИ у пациентов с гематологическими заболеваниями, оценивающее дозы профилактических трансфузий тромбоцитов (1,1 × 1011 против 2,2 × 1011 против 4,4 × 1011 /м2 площади поверхности тела), вызванные количеством тромбоцитов ≤ 10 Г/л, обнаружили, что стратегии с низкой и средней дозой привели к более низкому приросту тромбоцитов после переливания и большему количеству переливаний по сравнению со стратегией с высокой дозой, но без влияния на частоту кровотечений [9].

Прирост тромбоцитов после переливания часто бывает плохим у пациентов в критическом состоянии
Прирост после переливания используется для оценки ответа на переливания тромбоцитов. Скорректированный прирост количества (CCI) является наиболее точным, поскольку он включает введенное количество тромбоцитов и площадь поверхности тела. У постели больного посттрансфузионный ответ обычно оценивается по абсолютному приросту числа тромбоцитов. Слабые посттрансфузионные ответы тромбоцитов, обычно определяемые абсолютным приростом менее 15 Г/л в течение 24 ч после профилактического переливания тромбоцитов, часто встречаются в ОРИТ, особенно у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями и сепсисом [10]. Объединенные и аферезные тромбоцитарные продукты давали схожие приросты. Напротив, увеличенное время хранения тромбоцитарных концентратов было связано с плохими посттрансфузионными приростами. Рефрактерность к переливаниям тромбоцитов указывает на необходимость тестирования на антитела к лейкоцитарному антигену человека (HLA), а затем оправдывает использование HLA-совместимых тромбоцитарных концентратов при положительном результате, и в противном случае может оправдать переход от неустойчивой профилактической к терапевтической стратегии переливания.

Переливания тромбоцитов перед катетеризацией центральных вен: некоторые первоначальные ответы
Риск осложнений кровотечения, связанных с процедурой, у пациентов с тромбоцитопенией в ОРИТ остается неясным. Недавнее РКИ оценило влияние однократного переливания тромбоцитов перед установкой ЦВК под ультразвуковым контролем в гематологическом отделении и у пациентов ОРИТ с количеством тромбоцитов 10–50 г/л [11]. Хотя исследование не достигло своей основной цели не меньшей эффективности стратегии без переливания, частота тяжелых кровотечений оставалась низкой в обеих группах. Кроме того, анализ подгрупп показал, что переливание тромбоцитов не снижало риск кровотечения среди пациентов ОРИТ или когда центральный венозный катетер был установлен в яремную и бедренную вены, что позволяет предположить, что переливания тромбоцитов можно было избежать в этих условиях. Однако, вероятно, следует рассмотреть возможность переливания тромбоцитов до процедуры при катетеризации подключичной вены.

Переливание тромбоцитов улучшает результаты у пациентов с тяжелым кровотечением
Исследование PROPPR (Pragmatic Randomized Optimal Platelet Plasma Ratio) рандомизировало пациентов с кровотечением и травмой для получения либо высокого, либо низкого соотношения тромбоцитов и плазмы к эритроцитам (1:1:1 по сравнению с 1:1:2). В ретроспективном анализе раннее введение тромбоцитов было связано с улучшением гемостаза и снижением смертности [12]. Польза раннего (<6 ч) переливания тромбоцитов на смертность у пациентов с тяжелым кровотечением и травмой была также обнаружена в крупном многоцентровом наблюдательном исследовании [13].

Переливания тромбоцитов не показаны для отмены антитромбоцитарных агентов
Дефектная агрегация тромбоцитов, вызванная антиагрегантными агентами, поддается антагонизации переливанием тромбоцитов. Однако адъювантные переливания тромбоцитов у пациентов, получающих антиагрегантную терапию, не улучшили исход черепно-мозговой травмы [14] и неожиданно привели к нарушению неврологического восстановления при спонтанном внутричерепном кровоизлиянии [15]. В настоящее время нет доказательств для изменения стратегии переливания с целью отмены антиагрегантных агентов при наличии активного кровотечения [16].

Переливание тромбоцитов таит в себе потенциальные побочные эффекты
Все больше доказательств иммуномодулирующих свойств тромбоцитов как части сложного взаимодействия между гемостазом, тромбозом и воспалением. В соответствии с хорошо известным иммуносупрессивным потенциалом переливания эритроцитов, переливание тромбоцитов также было связано с приобретенными в ОРИТ инфекциями [17]. Легочные побочные эффекты включают как связанную с переливанием перегрузку сердца, так и связанное острое повреждение легких (TRALI) [18]. В условиях тромботических микроангиопатий переливание тромбоцитов может поддерживать или усугублять тромботический процесс и было связано с артериальным тромбозом, клиническим ухудшением и внезапной смертью у пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой [19]. Осторожность в отношении переливания тромбоцитов может распространяться и на другие микрососудистые тромботические нарушения, такие как гепарин-индуцированная тромбоцитопения, катастрофический антифосфолипидный синдром и гемолитико-уремический синдром.

References

1. Anthon CT, Pиne F, Perner A et al (2023) Thrombocytopenia and platelet transfusions in ICU patients: an international inception cohort study (PLOT-ICU). Intensive Care Med 49:1327–1338. https:// doi. org/ 10 1007/s00134- 023-07225-2

2. Sperry JL, Guyette FX, Rosario-Rivera BL et al (2024) Early cold stored platelet transfusion following severe injury: a randomized clinical trial.Ann Surg. https:// doi. org/ 10. 1097/ SLA. 00000 00000 006317

3. Aubron C, Flint AWJ, Ozier Y, McQuilten Z (2018) Platelet storage duration and its clinical and transfusion outcomes: a systematic review. Crit Care Lond Engl 22:185. https:// doi. org/ 10. 1186/ s13054- 018- 2114-x

4. Anthon CT, Granholm A, Sivapalan P et al (2022) Prophylactic platelet transfusions versus no prophylaxis in hospitalized patients with thrombocytopenia: a systematic review with meta-analysis. Transfusion (Paris) 62:2117–2136. https:// doi. org/ 10. 1111/ trf. 17064

5. Stanworth SJ, Estcourt LJ, Powter G et al (2013) A no-prophylaxis platelet transfusion strategy for hematologic cancers. N Engl J Med 368:1771–1780. https:// doi. org/ 10. 1056/ NEJMo a1212 772

6. Wandt H, Schaefer-Eckart K, Wendelin K et al (2012) Therapeutic platelet transfusion versus routine prophylactic transfusion in patients with haematological malignancies: an open-label, multicentre, randomised study. Lancet Lond Engl 380:1309–1316. https:// doi. org/ 10. 1016/ S0140-6736(12) 60689-8

7. Curley A, Stanworth SJ, Willoughby K et al (2019) Randomized trial of platelet-transfusion thresholds in neonates. N Engl J Med 380:242–251. https:// doi. org/ 10. 1056/ NEJMo a1807 320

8. Vlaar AP, Oczkowski S, de Bruin S et al (2020) Transfusion strategies in non-bleeding critically ill adults: a clinical practice guideline from the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 46:673–696. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 019- 05884-8

9. Slichter SJ, Kaufman RM, Assmann SF et al (2010) Dose of prophylactic platelet transfusions and prevention of hemorrhage. N Engl J Med 362:600–613. https:// doi. org/ 10. 1056/ NEJMo a0904 084

10. Reizine F, Le Marec S, Le Meur A et al (2023) Prophylactic platelet transfusion response in critically ill patients: a prospective multicenter observational study. Crit Care Lond Engl 27:373. https:// doi. org/ 10. 1186/s13054- 023- 04650-z

11. van Baarle FLF, van de Weerdt EK, van der Velden WJFM et al (2023) Platelet transfusion before CVC placement in patients with thrombocytopenia. N Engl J Med 388:1956–1965. https:// doi. org/ 10. 1056/ NEJMo a2214 322

12. Cardenas JC, Zhang X, Fox EE et al (2018) Platelet transfusions improve hemostasis and survival in a substudy of the prospective, randomized PROPPR trial. Blood Adv 2:1696–1704. https:// doi. org/ 10. 1182/ blood advan ces. 20180 17699

13. Hamada SR, Garrigue D, Nougue H et al (2022) Impact of platelet transfusion on outcomes in trauma patients. Crit Care Lond Engl 26:49. https://doi. org/ 10. 1186/ s13054- 022- 03928-y

14. Alvikas J, Myers SP, Wessel CB et al (2020) A systematic review and meta-analysis of traumatic intracranial hemorrhage in patients taking prehospital antiplatelet therapy: is there a role for platelet transfusions? J Trauma Acute Care Surg 88:847–854. https:// doi. org/ 10. 1097/ TA. 00000 00000 002640

15. Baharoglu MI, Cordonnier C, Al-Shahi Salman R et al (2016) Platelet transfusion versus standard care after acute stroke due to spontaneous cerebral haemorrhage associated with antiplatelet therapy (PATCH): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Lond Engl 387:2605–2613. https:// doi. org/ 10. 1016/ S0140- 6736(16) 30392-0

16. Rossaint R, Afshari A, Bouillon B et al (2023) The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care Lond Engl 27:80. https:// doi. org/ 10. 1186/s13054- 023- 04327-7

17. Pйju E, Llitjos J-F, Charpentier J et al (2021) Impact of blood product transfusions on the risk of ICU-acquired infections in septic shock. Crit Care Med 49:912–922. https:// doi. org/ 10. 1097/ CCM. 00000 00000 004887

18. McVey MJ, Weidenfeld S, Maishan M et al (2021) Platelet extracellular vesicles mediate transfusion-related acute lung injury by imbalancing the sphingolipid rheostat. Blood 137:690–701. https:// doi. org/ 10. 1182/ blood. 20200 05985

19. Goel R, Ness PM, Takemoto CM et al (2015) Platelet transfusions in platelet consumptive disorders are associated with arterial thrombosis and in-hospital mortality. Blood 125:1470–1476. https:// doi. org/ 10. 1182/blood- 2014- 10- 605493