Десять важных советов по использованию вазопрессина у пациентов в критическом состоянии

Array ( [NAME] => Десять важных советов по использованию вазопрессина у пациентов в критическом состоянии [~NAME] => Десять важных советов по использованию вазопрессина у пациентов в критическом состоянии [PREVIEW_PICTURE] => Array ( [ID] => 5858 [TIMESTAMP_X] => 13.12.2024 15:55:25 [MODULE_ID] => iblock [HEIGHT] => 3840 [WIDTH] => 5760 [FILE_SIZE] => 8707625 [CONTENT_TYPE] => image/jpeg [SUBDIR] => iblock/3e3/12tsfl8uk6n7w77zhjkj9yf0cg9mx78c [FILE_NAME] => medical-banner-with-doctor-wearing-mask.jpg [ORIGINAL_NAME] => medical-banner-with-doctor-wearing-mask.jpg [DESCRIPTION] => [HANDLER_ID] => [EXTERNAL_ID] => da8dd2779da684b799ca9572ed744b6f [VERSION_ORIGINAL_ID] => [META] => [SRC] => /upload/iblock/3e3/12tsfl8uk6n7w77zhjkj9yf0cg9mx78c/medical-banner-with-doctor-wearing-mask.jpg [UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/3e3/12tsfl8uk6n7w77zhjkj9yf0cg9mx78c/medical-banner-with-doctor-wearing-mask.jpg [SAFE_SRC] => /upload/iblock/3e3/12tsfl8uk6n7w77zhjkj9yf0cg9mx78c/medical-banner-with-doctor-wearing-mask.jpg [ALT] => Десять важных советов по использованию вазопрессина у пациентов в критическом состоянии [TITLE] => Десять важных советов по использованию вазопрессина у пациентов в критическом состоянии ) [~PREVIEW_PICTURE] => 5858 [DETAIL_TEXT] =>

R. Ferrer, P. Castro, C. Lorencio et al.

Ten take-home messages on vasopressin use incritically ill patients

Medicina Intensiva,doi.org/10.1016/j.medine.2024.09.009

Аннотация

Наиболее часто используемые вазопрессоры у пациентов в критическом состоянии — это экзогенные катехоламины, в основном норадреналин. Их использование может быть связано с серьезными нежелательными явлениями и даже повышенной смертностью, особенно при введении в высоких дозах. В последние годы было предложено добавление вазопрессина для противодействия побочным эффектам высоких доз катехоламинов (декатехоламинизации) с целью улучшения прогноза у этих пациентов. В настоящее время вазопрессин имеет два основных показания: септический шок и вазоплегический шок в послеоперационном периоде в кардиохирургии. При септическом шоке современные данные свидетельствуют в пользу его раннего начала до достижения высоких доз норадреналина. В послеоперационном периоде кардиохирургии были изучены различные преимущества использования вазопрессина, особенно у пациентов с мерцательной аритмией и легочной гипертензией. При правильном использовании вазопрессин является безопасным и эффективным препаратом при показаниях, описанных выше.

Введение

Поддержка гемодинамики при септическом шоке требует мер, направленных на увеличение транспорта кислорода для восстановления адекватной перфузии тканей.1,2 На ранней стации мероприятий интенсивной терапии, наряду с антимикробной терапией и контролем источника инфекции, введение жидкостей и вазопрессорных препаратов имеет важное значение. Катехоламины являются наиболее широко используемыми вазопрессорами, хотя они могут иметь серьезные побочные эффекты и даже увеличивать смертность при использовании в высоких дозах.3,4 С другой стороны, у пациентов с септическим шоком их эффективность может снижаться из-за изменений в адренергических рецепторах или действия различных воспалительных медиаторов.5,6 Следовательно, растет интерес к поиску новых вазопрессорных препаратов, которые обеспечивают большую безопасность и эффективность в этом процессе гемодинамической поддержки. В последние годы было предложено добавлять вазопрессин для снижения дозы катехоламинов и улучшения прогноза у пациентов в критическом состоянии.7 Целью настоящего обзора является предоставление краткой и точной информации о десяти ключевых характеристика и аспектах использования вазопрессина, которые могут быть полезны в рутинной клинической практике.

Характеристики вазопрессина

Вазопрессин, также известный как антидиуретический гормон (АДГ), является нонапептидом, вырабатываемым физиологически супраоптическим и паравентрикулярным ядрами гипоталамуса. Первоначально вырабатываемый как прегормон из гена на хромосоме 20p13, он стабилизируется нейрофизином II в аппарате Гольджи, образуя гранулы секреции, которые транспортируются аксонами к аксональным терминалям в нейрогипофизе, где они хранятся в виде телец Херринга. При активации потенциала действия происходит деполяризация этих терминалей с открытием кальциевых каналов и везикулярным экзоцитозом, высвобождая вазопрессин в кровоток. Период его полувыведения составляет приблизительно 10 минут.8,9 Существуют в основном три стимула, которые могут активировать выработку и высвобождение вазопрессина (Fig. 1).

Во-первых, увеличение осмолярности плазмы, обнаруживаемое осморецепторами в переднем гипоталамусе и передней стенке третьего желудочка; изменение осмолярности на 1% достаточно для стимуляции секреции. Во-вторых, уменьшение объема плазмы. Рецепторы объема, расположенные в предсердиях и в месте соединения с легочными венами и юкстагломерулярном аппарате обнаруживают уменьшение > 5% и посылают информацию через блуждающий нерв. Стимуляция, вызванная уменьшением объема крови при секреции вазопрессина, больше, чем та, которая вызвана увеличением осмолярности. Наконец, уменьшение среднего артериального давления также стимулирует секрецию АДГ. В этом случае рецепторы (барорецепторы), расположенные в так называемой системе давления (рецепторы сонных артерий, аорты и желудочков) активируются в ответ на снижение АД > 10%, посылая информацию через сенсорные ветви языкоглоточного и блуждающего нервов. Другие факторы, которые могут стимулировать выработку вазопрессина, включают стресс, боль, тошноту, гипертермию, холинергические агонисты, никотин, ангиотензин II или интерлейкин-1; есть также факторы, которые могут подавлять его выработку, такие как гипотермия, высокий уровень кортизола, альфа-адренергические агонисты, алкоголь, опиоиды или предсердный натрийуретический пептид и другие.10

Эффекты вазопрессина

Физиологические эффекты вазопрессина являются результатом его действия на три основных типа рецепторов:

- V1 или V1a: Они опосредуют вазоконстрикцию. После связывания и через G-белки они стимулируют фосфолипазу C, которая гидролизует фосфатидилинозитол в инозитолтрифосфат (IP3), способствуя высвобождению внутриклеточного кальция и сокращению гладких мышц сосудов.

- V2: Их активация вызывает антидиуретический эффект. При связывании через G-белки они стимулируют аденилатциклазу, повышая уровень цАМФ и активируя протеинкиназу А. Это, в свою очередь, привлекает аквапорин-2 к люминальной мембране почечных канальцев, обеспечивая реабсорбцию воды.

- V3 или V1b: это рецепторы гипофиза, которые оказывают центральное действие, повышая АКТГ посредством активации различных G-белков и повышения цАМФ.8 Кроме того, вазопрессин может оказывать влияние на легочное кровообращение (вазодилатацию), функцию почек (увеличивая почечную перфузию и клубочковую фильтрацию, вызывая вазодилатацию в афферентных клубочковых артериолах и вазоконстрикцию в эфферентных артериолах посредством его воздействия на рецепторы V2) и свертывание крови (высвобождая фактор VIII и фактор фон Виллебранда).8

Уровень вазопрессина при шоке

Несколько исследований исследовали изменения, которые могут происходить в уровнях вазопрессина во время различных фаз шока. Linet al. (11) продемонстрировали, что у пациентов на начальных стадиях сепсиса средний уровень вазопрессина в крови составлял > 10,6 пг/мл, тогда как у пациентов с установленным септическим шоком этот уровень снижался до 3,6 пг/мл. Landry et al. (12) обнаружили схожие уровни вазопрессина у пациентов с септическим шоком (3,1 пг/мл), тогда как при других типах шока, таких как кардиогенный шок, уровни были намного выше (22,7 пг/мл) и сохранялись в течение долгого времени. Считается, что эти неадекватно низкие уровни вазопрессина в плазме у пациентов с септическим шоком связаны с изменениями в секреции вазопрессина, опосредованной барорецепторами. Введение экзогенного вазопрессина обеспечивает ожидаемую концентрацию в плазме с выраженной прессорной реакцией у этих пациентов.12 Эти результаты указывают на то, что низкие уровни эндогенного гормона при септическом шоке способствуют вазодилатации, вызванной сепсисом.

Показания к применению вазопрессина

В настоящее время вазопрессин имеет 2 основных показания, основанных на научных данных: септический шок и вазоплегический шок в послеоперационном периоде в кардиохирургии. 13 Однако в Испании Empressin® показан только при септическом шоке,14 тогда как Vasostrict® (коммерческое название в других странах) показан для лечения вазоплегического шока, независимо от этиологии.

Вазопрессин в лечении септического шока

Пациенты с септическим шоком демонстрируют классический гемодинамический профиль вазоплегии с повышенной проницаемостью сосудов, гиповолемией и изменениями микроциркуляции.15 Кроме того, многочисленные клинические и экспериментальные исследования доказали наличие транзиторной бивентрикулярной систолической и диастолической дисфункции миокарда.16,17

Эта дисфункция может быть замаскирована и не обнаружена при традиционном исследовании из-за сниженной постнагрузки в результате вазоплегии, что позволяет поддерживать нормальную фракцию выброса и сердечный выброс (если было выполнено адекватное замещение объема).17Эта скрытая дисфункция может быть обнаружена с помощью более современных эхокардиографических методов, таких как тканевая допплерография или тензометрия.18 Конечная цель поддержки гемодинамики при любом типе шока — восстановить доставку кислорода к тканям для обеспечения их метаболических потребностей. Это требует достижения минимального среднего артериального давления (САД) и регулировки транспорта кислорода для нормализации метаболических параметров, таких как лактат плазмы, центральное (SvcO2) и смешанное (SvO2) венозное насыщение, а также региональные параметры перфузии, такие как время наполнения капилляров (CRT).1,2 В этом процессе реанимации введение жидкостей и вазопрессорных препаратов является краеугольным камнем лечения. До сих пор наиболее широко используемыми вазопрессорами являются экзогенные катехоламины, в первую очередь норадреналин.

Хотя эти препараты полезны для гемодинамической стабилизации, они могут иметь серьезные побочные эффекты и даже быть связаны с повышенной смертностью, особенно если вводятся в высоких дозах.19,20 Фактически, при септическом шоке уже имеются повышенные концентрации эндогенных катехоламинов (адреналина и норадреналина),21 которые необходимы для противодействия сердечно-сосудистым эффектам сепсиса, таким как вазоплегия и депрессия миокарда. Эти явления становятся пагубными, если протекают в тяжелой форме и в течение длительного времени. 22 Сверхфизиологические уровни эндогенных или экзогенных катехоламинов связаны с плохой адаптацией в условиях физиологического стресса и повышенными затратами энергии, снижением перфузии спланхнической системы и иммуногенности кишечника, печеночной дисфункцией, иммуносупрессией и повышенной смертностью.23 Помимо побочных эффектов, еще одним недостатком катехоламинергических препаратов является то, что их действие у пациентов с септическим шоком может быть снижено из-за снижения регуляции альфа- и бета-адренорецепторов, вызванного воспалительными медиаторами и высокими дозами катехоламинов.4,5

Это явление может быть связано с катехоламин-резистентным шоком, при котором увеличение дозы вазопрессоров не восстанавливает адекватную перфузию тканей при сохранении гипотензии и гипоперфузии при отсутствии гиповолемии. Недавно были предложены стратегии по снижению количества катехоламинов для противодействия их побочного действия, известные как декатехоламинизация.24Возможность добавления неадренергических вазоконстрикторных препаратов, таких как вазопрессин, открывает дискуссию о том, как определить норадреналин-резистентный септический шок.

Дозы > 0,5 мкг/кг/мин норадреналина (рассчитанные по фактическому весу при ИМТ < 30 или по весу с поправкой на рост при ИМТ > 30) 25 связаны с большим количеством побочных эффектов без увеличения клинической пользы, поэтому это значение было предложено в качестве максимальной дозы или порогового значения для определения адренергически-рефрактерного шока.26 Другие стратегии декатехоламинизации включают добавление кортикостероидов для улучшения сердечного и вазопрессорного ответа или использование анальгезии и седации для противодействия высвобождению эндогенных катехоламинов. Фактически, кортикостероиды восстанавливают сосудистую чувствительность рецепторов альфа-агонистов в течение минут или часов посредством негеномных эффектов с соответствующим увеличением среднего артериального давления и системного сосудистого сопротивления.27

Последние рекомендации кампании «Surviving Sepsis Campaign» предполагают внутривенное введение гидрокортизона 50 мг каждые 6 часов или в виде непрерывной инфузии, когда доза норадреналина достигает ≥ 0,25 мкг/кг/мин.13 Рекомендации 2021 года предполагают добавление вазопрессина у взрослых пациентов с септическим шоком и неадекватными значениями среднего АД, несмотря на дозы норадреналина в диапазоне 0,25–0,5 мкг/кг/мин, вместо дальнейшего увеличения дозы норадреналина.13 Эта слабая рекомендация и умеренное качество доказательств основаны в первую очередь на клинических испытаниях VASST28 и VANISH29, а также на внутреннем метаанализе клинических руководств, в котором анализируются 10 контролируемых клинических испытаний.

Исследование VASST анализировало эффекты низких доз вазопрессина (0,01–0,03 МЕ/мин) в качестве норадреналин-сберегающего агента, поэтому его не следует понимать как исследование, оценивающее вазопрессин у пациентов с катехоламин-рефрактерным шоком. Это исследование не показало значительного улучшения 28-дневной смертности. Однако анализ подгрупп показал, что у пациентов с менее тяжелым шоком, которым требовался норадреналин < 15 мкг/мин, были более низкие показатели смертности при добавлении вазопрессина (26,5% против 35,7%; p = 0,05). Из этого исследования был сделан вывод, что добавление низких доз вазопрессина пациентам с септическим шоком позволяет быстро снизить дозу норадреналина и может снизить смертность пациентов менее тяжелого профиля.

С другой стороны, исследование VANISH было разработано для оценки того, может ли раннее применение вазопрессина в дозах до 0,06 МЕ/мин улучшить прогноз для развития повреждения почек по сравнению с норадреналином у пациентов с септическим шоком, а также для оценки роли гидрокортизона. Пациенты с септическим шоком были рандомизированы для получения вазопрессина или норадреналина в факторном дизайне 2 × 2, анализируя дни без острого повреждения почек. Хотя по сравнению с норадреналином раннее применение вазопрессина не привело к значительному улучшению количества дней без острого повреждения почек, в группе вазопрессина была меньшая потребность в начале заместительной почечной терапии. Наконец, внутренний метаанализ Surviving Sepsis Campaign, в котором анализировались 10 рандомизированных клинических испытаний, выявил улучшение показателей смертности при дополнительном применении вазопрессина (RR, 0,91; 95% CI, 0,83---0,99).13Оптимальная доза вазопрессина варьирует в зависимости от показаний и ответа на лечение. Согласно схеме испытания VASST, рекомендуемая начальная доза составляет 0,01 МЕ/мин, которую можно увеличить до 0,03 МЕ/мин, даже до 0,06, как в испытании VANISH. Его сочетание с гидрокортизоном может улучшить результаты.30,31На сегодняшний день нет четких рекомендаций относительно наиболее подходящего времени для начала применения вазопрессина.

В то время как Surviving Sepsis Campaign13 рекомендует вводить вазопрессин, когда доза норадреналина достигает 0,25 мкг/кг/мин, в настоящее время наблюдается тенденция начинать его использование гораздо раньше, особенно у пациентов, которым требуется быстрое увеличение дозы норадреналина.32 Кроме того, недавние исследования показывают, что смертность может быть ниже, когда вазопрессин начинается с эквивалентных доз норадреналина 10 мкг/мин или с концентрацией лактата < 2,3 ммоль/л.33

Вазопрессин после кардиохирургии

Это показание вытекает из результатов многоцентрового двойного слепого рандомизированного клинического исследования (РКИ) VANCS.34 Целью данного исследования было снижение тяжелых осложнений, включая смертность, в течение 30 дней после операции. В общей сложности 300 пациентов, у которых развился вазоплегический шок (САД < 65 мм рт. ст. после адекватной инфузионной терапии кристаллоидами (в среднем 2,4 л) и с сердечным индексом > 2,2 л/м2) после операции на сердце были рандомизированы для получения норадреналина (10---60 мкг/мин) или вазопрессина (0,01---0,06 МЕ/мин). Первичная конечная точка (смертность плюс серьезные осложнения в течение 30 дней после операции) была достигнута у 49% пациентов, получавших норадреналин, и у 32,2% пациентов, получавших вазопрессин. В общей сложности 49% пациентов, получавших норадреналин, имели серьезные осложнения против 32,2% в группе вазопрессина [скорректированное ОШ, 0,52 (0,36---0,75); p = 0,0005], в первую очередь из-за более низкого острого повреждения почек [скорректированное ОШ, 0,26 (0,15---0,46); p < 0,0001] в группе вазопрессина.

Кроме того, хотя у пациентов, получавших вазопрессин, наблюдалась более низкая частота фибрилляции предсердий [скорректированный ОШ, 0,37(0,22---0,64); p = 0,0004], не было зарегистрировано существенных различий между двумя группами с точки зрения ишемических побочных эффектов. Последующий метаанализ 8 исследований дал схожие результаты.35После этих результатов последующий консенсусный документ по лечению вазопрессорами в кардиохирургии36 рекомендует использовать вазопрессин при вазоплегии у этих пациентов, особенно при наличии мерцательной аритмии (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательств). Он также рекомендует его в случаях легочной гипертензии (слабая рекомендация, очень низкий уровень доказательств), основываясь на экспериментальных результатах, демонстрирующих сосудорасширяющее действие на легочную артерию при низких дозах (0,01---0,03 МЕ/мин).37,38

Вазопрессин при сердечно-легочной реанимации

Вазопрессин в сочетании с метилпреднизолоном может иметь преимущества при сердечно-легочной реанимации (СЛР) в госпитальных условиях, поскольку было подтверждено, что как во время, так и после СЛР уровень кортизола низкий.35 Три РКИ, в которых рандомизировали пациентов с остановкой сердца в стационаре 39---41 и последующий метаанализ42 продемонстрировали, что пациенты, рандомизированные для получения после первой дозы адреналина 20 ЕД вазопрессина с 40 мг метилпреднизолона, имели более высокий процент восстановления спонтанного кровообращения и более низкую частоту последующего острого повреждения почек по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо.

Последующий субанализ исследования Andersen et al.37 функционального восстановления через 6 месяцев и 1 год, оцененного с использованием шкалы категории мозговой деятельности (CPC),43 не показал никаких улучшений, однако исследование имело очень низкую статистическую мощность. Последние европейские клинические рекомендации по СЛР (2021 г.) не рекомендуют использовать вазопрессин.44 В ожидании обновленной публикации европейских рекомендаций по СЛР и с учетом доказательств из РКИ Andersen et al.37и метаанализа Saghafi et al.38можно рекомендовать сочетание 20 ЕД вазопрессина и 40 мг метилпреднизолона после первой дозы адреналина во время СЛР на госпитальном этапе для достижения более высокой доли пациентов, с восстановлением спонтанного кровообращения. Для оценки влияния вазопрессина на СЛР следует провести новые РКИ с достаточной статистической мощностью.

Мониторинг гемодинамики во время использования вазопрессина

У пациентов с септическим шоком мониторинг гемодинамики требует индивидуальной адаптации на основе фазы шока, ответа на лечение и конкретных характеристик пациента. Недавно были определены 4 фазы септического шока: спасение, оптимизация, стабилизация и деэскалация.45 Каждая фаза требует различных методов мониторинга и целей интенсивной терапии (Table 1 and Fig. 2).

Фаза спасения (начальная реанимация)

На этом этапе необходимо диагонстировать септический шок и начать лечение, включая восполнение объема и норэпинефрин. Базовый мониторинг должен включать измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений и физикальное обследование.15 Раннее выявление клинических признаков гипоперфузии имеет важное значение, поскольку гипотензия не всегда является окончательным показателем шока из-за компенсаторной вазоконстрикции, которая может поддерживать артериальное давление даже при значительном снижении перфузии тканей и оксигенации.15

Измерение концентрации лактата в крови полезно для оценки нарушения перфузии тканей. На основании исследований, связывающих динамику лактата и смертность, Surviving Sepsis Campaign рекомендуют контролировать гемодинамическую реанимацию путем многократного измерения уровня лактата в крови каждые 2–4 часа до тех пор, пока он не вернется к нормальным показателям.13 Недавно стратегия ранней интенсивной терапии, ориентированная на время наполнения капилляров (CRT), оказалась способной давать лучшие результаты по сравнению со стратегией, ориентированной на лактат.46 CRT коррелирует со смертностью и может быть полезна для мониторинга реакции на введение жидкости с целевым значением CRT для реанимации < 3 секунд.47Тем не менее, CRT не определяет причину гипоперфузии тканей. На этом этапе, в случае отсутствия ответа на первоначальное лечение или анамнеза сердечной дисфункции, рекомендована эхокардиография,15поскольку этот неинвазивный метод визуализации позволяет оценить сердечный выброс и определить причину низкого выброса.48

Фаза оптимизации

В этой фазе целью является оптимизация перфузии тканей путем регулирования перфузионного давления и сердечного выброса. Для пациентов, которых отсутствует реакция на первоначальное лечение и сохраняется гипоперфузия тканей, следует рассмотреть возможность расширенного гемодинамического мониторинга для оценки ответа на объем, сердечно-сосудистой функции и сердечного выброса.15

Это позволит регулировать преднагрузку у пациентов, реагирующих на объем, постнагрузку путем добавления вазопрессина к лечению норадреналином или сократимость с использованием инотропов. Существуют различные надежные инструменты для измерения сердечного выброса, и выбор подходящей методики должен основываться на конкретных переменных пациента. У пациентов без сопутствующих заболеваний и с минимальной дисфункцией органов можно использовать некалиброванные или внутренне откалиброванные устройства для мониторинга сердечного выброса.49 С другой стороны, пациенты с сопутствующими заболеваниями (например, ишемической болезнью сердца) или тяжелой дисфункцией органов (особенно острым респираторным дистресс-синдромом) могут получить пользу от мультимодального мониторинга с использованием методов транспульмональной термодилюции (TPTD) или, в некоторых случаях, катетера легочной артерии (PAC) вместе с последовательной эхокардиографией.15

TPTD объединяет калиброванное измерение сердечного выброса, точную оценку ударного объема от удара к удару, статические индикаторы преднагрузки, индексы сердечной функции и оценки внесосудистой жидкости легких и проницаемости сосудов. В этом отношении TPTD полезна не только для прогнозирования и мониторинга объемного ответа, но и для предоставления информации о рисках, связанных с его введением.50 Измеряя сердечный выброс, РАС, давление в легочной артерии и насыщение кислородом смешанной венозной крови, можно оценить адекватность сердечного выброса и факторы, его определяющие. Хотя РАС не предсказывает реакцию на объем, он полезен для оценки эффективности и переносимости инфузии. Одновременное измерение центрального венозного давления и давления в легочной артерии делает РАС идеальным для мониторинга пациентов с дисфункцией правых отделов сердца. 51

Фазы стабилизация и деэскалации

Во время этих этапов цель гемодинамической поддержки смещается от оптимизации перфузии тканей к предотвращению сопутствующих осложнений, минимизации воздействия объема, вазопрессоров и инотропов.52 В этой фазе может сохраняться сердечная дисфункция, и могут появиться побочные эффекты, связанные с перегрузкой объемом, вызванной первоначальной инфузионной терапией. Поэтому можно продолжать использовать ранее внедренные системы мониторинга. Мониторинг внесосудистой воды легких, УЗИ легких и оценка портальных, почечных и печеночных венозных потоков с помощью ультразвука могут помочь выявить признаки застоя и указать на необходимость удаления жидкости.53С другой стороны, для деэскалации вазопрессоров может быть полезна оценка динамической артериальной эластичности, рассчитанная с использованием отношения вариации пульсового давления (PPV) к вариации ударного объема (SVV). Эта оценка может предсказать начало гипотонии и выявить пациентов, которые подходят для снижения дозы вазопрессоров.54

Безопасность введения вазопрессина больным в критическом состоянии

Среди вазопрессоров, используемых в повседневной клинической практике, вазопрессин обладает самой высокой вазоконстрикторной способностью, которая показана в экспериментальных моделях животных.55 Это мощное вазоконстрикторное действие связано с наиболее серьезными нежелательными явлениями у больных в критическом состоянии и долгое время ставило под сомнение его применение у данных пациентов. Использование высоких доз вазопрессина (понимаемых как дозы> 0,04---0,05 МЕ/мин) было связано со снижением сердечного выброса у пациентов с сепсисом и значительными ишемическими осложнениями, такими как печеночная, брыжеечная, пальцевая или лингвальная гипоперфузия,56---58особенно у пациентов с ожирением или у пациентов с исходным атеросклеротическим поражением. 56Несмотря на эти серьезные осложнения, введение низких доз вазопрессина (от 0,01 до 0,04 МЕ/мин) доказано, как упоминалось ранее, эффективное лечение септического шока или распределительного шока после кардиохирургических операций с сохраняющейся гипотензией, несмотря на норадреналин28,59,60, не ассоциируясь с увеличением частоты сердечно-сосудистых осложнений (например, снижение сердечного выброса или аритмии)59---61или ишемических осложнений на любом уровне (селезеночном, коронарном, пальцевом или цереброваскулярном)28,34,60

Таким образом, можно утверждать, что введение низких доз вазопрессина пациентам с септическим или дистрибутивным шоком после операции на сердце с гипотонией, несмотря на норадреналин в дозе 0,2 мкг/кг/мин и адекватную инфузию кристаллоидов, является безопасным и эффективным. У пациентов с ожирением, у пациентов с атеросклерозом или у пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми факторами риска применение вазопрессина должно сопровождаться более тщательным мониторингом для раннего выявления возможных ишемических побочных эффектов.

Отлучение от вазопрессоров или прекращение приема вазопрессина

Хотя в настоящее время имеются рекомендации о том, когда начинать ведение вазопрессина в качестве второго вазопрессора для лечения септического шока, нет установленных рекомендаций о том, как прекращать или отменять его. 13 Во время фазы восстановления после шока происходит восстановление сосудистого тонуса, и вазопрессоры постепенно отменяются. Однако даже на этом этапе прекращение приема вазопрессоров может привести к значительной гипотензии с риском возникновения новых органных повреждений. Хотя доступной литературы по этой теме мало, большинство исследований, по-видимому, отдают предпочтение первоначальной отмене норадреналина, а не вазопрессина, поскольку ранняя отмена вазопрессина часто связана с более высокой частотой гипотензии.

Bauer et al..62 обнаружили, что у пациентов, у которых изначально отменили вазопрессин, наблюдалась значительно более высокая частота возникновения гипотонии в течение первых 24 часов (55,6% против 15,6%, p < 0,008), при этом риск был в 5 раз выше (ОР 5,9, 95% ДИ 1,7---21). Аналогичным образом, другие авторы обнаружили, что отмена вазопрессина была связана с клинически значимой гипотензией, особенно при отмене в течение первых 48 часов, и что эта гипотензия, по-видимому, сохранялась в течение первых 24 часов после отмены.63,64 Существенных различий в смертности или пребывании в ОРИТ обнаружено не было. Два метаанализа также подтверждают эти результаты.65,66 Хотя эти исследования имели ограничения, связанные с их ретроспективным характером, в настоящее время существует только одно РКИ, которое, по-видимому, благоприятствует первоначальной отмене вазопрессина, показывая более высокую частоту возникновения гипотензии после первой отмены норадреналина (68,4% против 22,5%, p < 0,005).67 Однако это исследование оценивало только первый час после отмены вазопрессора и не могло подтвердить сохранение гипотензии за пределами этого периода. Таким образом, эти результаты могут быть больше связаны с периодом полувыведения препарата как таковым, а не с эффектом, возникающим после отмены. Это же исследование показало, что уровни копептина были значительно ниже у пациентов, у которых развилась гипотония после отмены вазопрессина, что свидетельствует о полезности этого маркера для оценки дефицита вазопрессина. Это исследование также не продемонстрировало существенных различий в смертности или продолжительности госпитализации. Таким образом, современная литература, по-видимому, отдает предпочтение отмене норэпинефрина перед вазопрессином, чтобы избежать реактивной гипотонии, хотя порядок отмены того или иного вазопрессора, по-видимому, не связан с более высоким уровнем смертности или с более длительными сроками госпитализации. Table 2 иллюстрирует основные практические соображения по использованию вазопрессина у пациентов в критическом состоянии.

Выводы

Вазопрессин — это препарат, изучаемый как альтернатива высокодозным катехоламинергическим вазопрессорам. Различные исследования продемонстрировали, что в низких дозах он является эффективным препаратом для поддержания целевых показателей MAP у пациентов с септическим шоком и вазоплегическим шоком при после операций на сердце. Современная медицинская практика должна рассмотреть возможность применения благоприятных доказательств использования вазопрессина у пациентов в критическом состоянии и избегать использования высоких доз катехоламинергических вазопрессоров, связанных с побочными эффектами и плохим прогнозом. Его использование должно сопровождаться необходимым гемодинамическим мониторингом для оптимизации лечения. Необходимы дополнительные исследования для расширения показаний в определенных группах пациентов и оптимизации управления комбинированным использованием вазопрессоров при добавлении вазопрессина к лечению пациента.

References

1. Ochagavía A, Baigorri F, Mesquida J, Ayuela JM, FerrándizA, García X, et al. Hemodynamic monitoring in the criticallypatient. Recomendations of the Cardiological Intensive Careand CPR Working Group of the Spanish Society of Intensive Careand Coronary Units. Med Intensiva. 2014;38:154---69 [Article inSpanish].

2. Mesquida J, Borrat X, Lorente JA, Masip J, Baigorri F.Objectives of hemodynamic resuscitation. Med Intensiva.2011;35:499---508.

3. Shi R, Hamzaoui O, De Vita N, Monnet X, Teboul JL. Vasopressorsin septic shock: which, when, and how much? Ann Transl Med.2020;8:794.

4. Jozwiak M. Alternatives to norepinephrine in septic shock:which agents and when? J Intensive Med. 2022;2:223---32.

5. Silverman HJ, Penaranda R, Orens JB, Lee NH. Impairedbeta-adrenergic receptor stimulation of cyclic adenosinemonophosphate in human septic shock: association withmyocardial hyporesponsiveness to catecholamines. Crit CareMed. 1993;21:31---9.6. Chiscano-Camon L, Plata-Menchaca E, Ruiz-Rodriguez JC, Fer-rer R. Pathophysiology of septic shock. Med Intensiva (Engl Ed).2022;46 Suppl 1:1---13.7. Andaluz-Ojeda D, Canton-Bulnes ML, Pey Richter C, Garnacho-Montero J. Vasoactive drugs in the treatment of septic shock.Med Intensiva (Engl Ed). 2022;46 Suppl 1:26---37.8. Mutlu GM, Factor P. Role of vasopressin in the management ofseptic shock. Intensive Care Med. 2004;30:1276---91.9. Russell JA, Gordon AC, Williams MD, Boyd JH, Walley KR, KissoonN. Vasopressor therapy in the intensive care unit. Semin RespirCrit Care Med. 2021;42:59---77.

References

2. Mesquida J, Borrat X, Lorente JA, Masip J, Baigorri F.Objectives of hemodynamic resuscitation. Med Intensiva.2011;35:499-508.

3. Shi R, Hamzaoui O, De Vita N, Monnet X, Teboul JL. Vasopressorsin septic shock: which, when, and how much? Ann Transl Med.2020;8:794.

4. Jozwiak M. Alternatives to norepinephrine in septic shock:which agents and when? J Intensive Med. 2022;2:223-32.

6. Chiscano-Camon L, Plata-Menchaca E, Ruiz-Rodriguez JC, Fer-rer R. Pathophysiology of septic shock. Med Intensiva (Engl Ed).2022;46 Suppl 1:1-13.

7. Andaluz-Ojeda D, Canton-Bulnes ML, Pey Richter C, Garnacho-Montero J. Vasoactive drugs in the treatment of septic shock.Med Intensiva (Engl Ed). 2022;46 Suppl 1:26-37.

8. Mutlu GM, Factor P. Role of vasopressin in the management ofseptic shock. Intensive Care Med. 2004;30:1276-91.

9. Russell JA, Gordon AC, Williams MD, Boyd JH, Walley KR, KissoonN. Vasopressor therapy in the intensive care unit. Semin RespirCrit Care Med. 2021;42:59-77.

10. Holmes CL, Patel BM, Russell JA, Walley KR. Physiology ofvasopressin relevant to management of septic shock. Chest.2001;120:989-1002.

11. Lin IY, Ma HP, Lin AC, Chong CF, Lin CM, Wang TL. Low plasmavasopressin/norepinephrine ratio predicts septic shock. Am JEmerg Med. 2005;23:718-24.

12. Landry DW, Levin HR, Gallant EM, Ashton RC, Seo S, DalessandroD, et al. Vasopressin deficiency contributes to the vasodilationof septic shock. Circulation. 1997;95:1122-5.

13. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM,French C, et al. Surviving sepsis campaign: international guide-lines for management of sepsis and septic shock 2021. IntensiveCare Med. 2021;47:1181-247.

14. Centro de Información de Medicamentos, CIMA. [Accessed1 February 2024]. Available from: https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/p/83405/P 83405.pdf.

15. Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, Beale R, Bakker J, Hofer C,et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic mon-itoring. Task force of the European Society of Intensive CareMedicine. Intensive Care Med. 2014;40:1795-815.

16. Parker MM, Shelhamer JH, Bacharach SL, Green MV, Natan-son C, Frederick TM, et al. Profound but reversible myocardialdepression in patients with septic shock. Ann Intern Med.1984;100:483-90.

17. Aneman A, Vieillard-Baron A. Cardiac dysfunction in sepsis.Intensive Care Med. 2016;42:2073---6.18. Boissier F, Razazi K, Seemann A, Bedet A, Thille AW, de ProstN, et al. Left ventricular systolic dysfunction during septicshock: the role of loading conditions. Intensive Care Med.2017;43:633-42.

19. Schmittinger CA, Torgersen C, Luckner G, Schroder DC, Lorenz I,Dunser MW. Adverse cardiac events during catecholamine vaso-pressor therapy: a prospective observational study. IntensiveCare Med. 2012;38:950-8.

20. Domizi R, Calcinaro S, Harris S, Beilstein C, Boerma C, ChicheJD, et al. Relationship between norepinephrine dose, tachycardia and outcome in septic shock: a multicentre evaluation. JCrit Care. 2020;57:185-90.

21. Annane D, Trabold F, Sharshar T, Jarrin I, Blanc AS, Raphael JC,et al. Inappropriate sympathetic activation at onset of septic shock: a spectral analysis approach. Am J Respir Crit Care Med.1999;160:458-65.

22. Andreis DT, Singer M. Catecholamines for inflammatory shock: a Jekyll-and-Hyde conundrum. Intensive Care Med.2016;42:1387-97.

23. Boldt J, Menges T, Kuhn D, Diridis C, Hempelmann G. Alterations in circulating vasoactive substances in the critically ill acomparison between survivors and non-survivors. Intensive CareMed. 1995;21:218-25.

24. Rudiger A, Singer M. Decatecholaminisation during sepsis. CritCare. 2016;20:309.25. Erstad BL, Barletta JF. Drug dosing in the critically ill obese patient: a focus on medications for hemodynamic support and prophylaxis. Crit Care. 2021;25:77.

26. Antonucci E, Polo T, Giovini M, Girardis M, Martin-LoechesI, Nielsen ND, et al. Refractory septic shock and alternative wordings: a systematic review of literature. J Crit Care.2023;75:154258.

27. Boyer A, Chadda K, Salah A, Annane D. Glucocorticoid treatment in patients with septic shock: effects on vasopressor use and mortality. Int J Clin Pharmacol Ther. 2006;44:309-18.

28. Russell JA, Walley KR, Singer J, Gordon AC, Hébert PC, CooperDJ, et al. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med. 2008;358:877-87.

29. Gordon AC, Mason AJ, Thirunavukkarasu N, Perkins GD, CecconiM, Cepkova M, et al. Effect of early vasopressin vs norepinephrine on kidney failure in patients with septic shock: theVANISH randomized clinical trial. JAMA. 2016;316:509-18.

30. Russell JA, Walley KR, Gordon AC, Cooper DJ, Hébert PC,Singer J, et al. Interaction of vasopressin infusion, corticosteroid treatment, and mortality of septic shock. Crit Care Med.2009;37:811-8.

31. Torgersen C, Luckner G, Schröder DC, Schmittinger CA, Rex C,Ulmer H, et al. Concomitant arginine-vasopressin and hydro-cortisone therapy in severe septic shock: association with mortality. Intensive Care Med. 2011;37:1432-7.

32. Guerci P, Belveyre T, Mongardon N, Novy E. When to start vasopressin in septic shock: the strategy we propose. Crit Care.2022;26:125.

33. Sacha GL, Lam SW, Wang L, Duggal A, Reddy AJ, Bauer SR. Association of catecholamine dose, lactate, and shock duration at vasopressin initiation with mortality in patients with septic shock. Crit Care Med. 2022;50:614-23.

34. Hajjar LA, Vincent JL, Barbosa Gomes Galas FR, Rhodes A, Lan doni G, Osawa EA, et al. Vasopressin versus norepinephrine inpatients with vasoplegic shock after cardiac surgery: the VANCSrandomized controlled trial. Anesthesiology. 2017;126:85-93.

35. Dünser MW, Bouvet O, Knotzer H, Arulkumaran N, Hajjar LA, Ulmer H, et al. Vasopressin in cardiac surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Cardiothorac Vasc Anesth.2018;32:2225-32.

36. Guarracino F, Habicher M, Treskatsch S, Sander M, Szekely A,Paternoster G, et al. Vasopressor therapy in cardiac surgery-an experts’ consensus statement. J Cardiothorac Vasc Anesth.2021;35:1018-29.

37. Currigan DA, Hughes RJ, Wright CE, Angus JA, Soeding PF.Vasoconstrictor responses to vasopressor agents in human pulmonary and radial arteries: an in vitro study. Anesthesiology.2014;121:930-6.

38. Evora PR, Pearson PJ, Schaff HV. Arginine vasopressin induce sendothelium-dependent vasodilatation of the pulmonary artery.V1-receptor-mediated production of nitric oxide. Chest.1993;103:1241-5.

39. Mentzelopoulos SD, Zakynthinos SG, Tzoufi M, Katsios N,Papastylianou A, Gkisioti S, et al. Vasopressin, epinephrine, and corticosteroids for in-hospital cardiac arrest. Arch Intern Med.2009;169:15-24.

40. Mentzelopoulos SD, Malachias S, Chamos C, KonstantopoulosD, Ntaidou T, Papastylianou A, et al. Vasopressin, steroids,and epinephrine and neurologically favorable survival after in hospital cardiac arrest: a randomized clinical trial. JAMA.2013;310:270---9.41. Andersen LW, Isbye D, Kjærgaard J, Kristensen CM, Darling S,Zwisler ST, et al. Effect of vasopressin and methylprednisolonevs placebo on return of spontaneous circulation in patients within-hospital cardiac arrest: a randomized clinical trial. JAMA.2021;326:1586-94.

42. Saghafi F, Bagheri N, Salehi-Abargouei A, Sahebnasagh A. Effi-cacy of combination triple therapy with vasopressin, steroid,and epinephrine in cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis of randomized-controlled trials. J Intensive Care.2022;10:5.

43. Granfeldt A, Sindberg B, Isbye D, Kjaergaard J, KristensenCM, Darling S, et al. Effect of vasopressin and methylprednisolone vs. placebo on long-term outcomes in patients within-hospital cardiac arrest a randomized clinical trial. Resuscitation. 2022;175:67-71.

44. Soar J, Bottiger BW, Carli P, Couper K, Deakin CD, Djarv T,et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: adult advanced life support. Resuscitation. 2021;161:115-51.

45. De Backer D, Cecconi M, Chew MS, Hajjar L, Monnet X, Ospina-Tascón GA, et al. A plea for personalization of the hemodynamic management of septic shock. Crit Care. 2022;26:372.9

46. Zampieri FG, Damiani LP, Bakker J, Ospina-Tascón GA, Cas-tro R, Cavalcanti AB, et al. Effects of a resuscitation strategy targeting peripheral perfusion status versus serum lactate levels among patients with septic shock. A Bayesian reanalysis of the ANDROMEDA-SHOCK trial. Am J Respir Crit Care Med.2020;201:423-9.

47. Hernández G, Ospina-Tascón GA, Damiani LP, EstenssoroE, Dubin A, Hurtado J, et al. Effect of a resuscitation strategy targeting peripheral perfusion status vs serum lactate levels on 28-day mortality among patients with septicshock: the ANDROMEDA-SHOCK randomized clinical trial. JAMA.2019;321:654-64.

48. Ayuela Azcarate JM, Clau Terré F, Ochagavia A, Vicho Pereira R. Role of echocardiography in the hemodynamic monitorization of critical patients. Med Intensiva. 2012;36:220-32.

49. Kouz K, Scheeren TWL, de Backer D, Saugel B. Pulse wave analysis to estimate cardiac output. Anesthesiology.2021;134:119-26.

50. Monnet X, Teboul JL. Transpulmonary thermodilution: advantages and limits. Crit Care. 2017;21:147.

51. Payen D, Gayat E. Which general intensive care unit patients can benefit from placement of the pulmonary artery catheter? Crit Care. 2006;10 Suppl 3:S7.

52. Messmer AS, Zingg C, Muller M, Gerber JL, Schefold JC, Pfortmueller CA. Fluid overload and mortality in adult critical care patients-a systematic review and meta-analysis of observational studies. Crit Care Med. 2020;48:1862-70.

53. De Backer D, Aissaoui N, Cecconi M, Chew MS, Denault A, HajjarL, et al. How can assessing hemodynamics help to assess volume status? Intensive Care Med. 2022;48:1482-94.

54. Guinot PG, Bernard E, Levrard M, Dupont H, Lorne E. Dynamic arterial elastance predicts mean arterial pressure decrease associated with decreasing norepinephrine dosage in septic shock. Crit Care. 2015;19:14.

55. Heyndrickx GR, Boettcher DH, Vatner SF. Effects of angiotensin,vasopressin, and methoxamine on cardiac function and blood flow distribution in conscious dogs. Am J Physiol. 1976;231(5Pt. 1):1579-87.

56. Dünser MW, Mayr AJ, Tür A, Pajk W, Barbara F, Knotzer H,et al. Ischemic skin lesions as a complication of continuous vasopressin infusion in catecholamine-resistant vasodilatory shock:incidence and risk factors. Crit Care Med. 2003;31:1394-8.

57. Klinzing S, Simon M, Reinhart K, Bredle DL, Meier-Hellmann A. High-dose vasopressin is not superior to norepinephrine in septic shock. Crit Care Med. 2003;31:2646-50.

58. Luckner G, Dünser MW, Jochberger S, Mayr VD, Wenzel V, UlmerH, et al. Arginine vasopressin in 316 patients with advanced vasodilatory shock. Crit Care Med. 2005;33:2659-66.

59. Malay MB, Ashton RC Jr, Landry DW, Townsend RN. Low-dose vasopressin in the treatment of vasodilatory septic shock. JTrauma. 1999;47:699-703, discussion 703-705.

60. Tsuneyoshi I, Yamada H, Kakihana Y, Nakamura M, Nakano Y,Boyle WA 3rd. Hemodynamic and metabolic effects of low-dose vasopressin infusions in vasodilatory septic shock. Crit CareMed. 2001;29:487-93.

61. Dubois MJ, De Backer D, Creteur J, Anane S, Vincent JL. Effect of vasopressin on sublingual microcirculation in a patient with distributive shock. Intensive Care Med. 2003;29:1020-3.

62. Bauer SR, Aloi JJ, Ahrens CL, Yeh JY, Culver DA, Reddy AJ. Discontinuation of vasopressin before norepinephrine increases the incidence of hypotension in patients recovering from septic shock: a retrospective cohort study. J Crit Care.2010;25:362.e7-11.

63. Bissell BD, Magee C, Moran P, Bastin MLT, Flannery AH. Hemodynamic instability secondary to vasopressin withdrawal in septic shock. J Intensive Care Med. 2019;34:761-5.

64. Sacha GL, Lam SW, Duggal A, Torbic H, Reddy AJ, Bauer SR. Hypotension risk based on vasoactive agent discontinuation order in patients in the recovery phase of septic shock. Pharmacotherapy. 2018;38:319-26.

65. Hammond DA, Sacha GL, Bissell BD, Musallam N, Altshuler D,Flannery AH, et al. Effects of norepinephrine and vasopressin discontinuation order in the recovery phase of septic shock: a systematic review and individual patient data meta-analysis. Pharmacotherapy. 2019;39:544-52.

66. Song JU, Lee J, Park HK, Suh GY, Jeon K. Incidence of hypotension after discontinuation of norepinephrine or arginine vasopressin in patients with septic shock: a systematic review and meta-analysis. J Korean Med Sci. 2020;35:e8.

67. Jeon K, Song JU, Chung CR, Yang JH, Suh GY. Incidence of hypotension according to the discontinuation order of vasopressors in the management of septic shock: a prospective randomized trial (DOVSS). Crit Care. 2018;22:131.10

Источник фотоиллюстрации - www.freepik.com
[~DETAIL_TEXT] =>