Десять советов по лечению тяжелого острого панкреатита в отделении интенсивной терапии

Intensive Care Med 2023 doi.org/10.1007/s00134-023-07121-9

Ten tips to manage severe acute pancreatitis in an intensive care unit

Armin Finkenstedt, Samir Jaber and Michael Joannidis

За последние десятилетия распространенность острого панкреатита постоянно увеличивалась. Хотя у большинства пациентов с острым панкреатитом наблюдается легкий интерстициальный отечный панкреатит, который полностью купируется при поддерживающей терапии в течение нескольких дней, более чем у 10% развивается более тяжелое течение, требующее госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОИТ) [1]. В этой статье дается краткое руководство о том, как оказывать помощь таким пациентам (Fig. 1).

Выявить тех пациентов, у которых повышен риск развития тяжелого течения

Большинство связанных с пациентом факторов риска, лабораторных параметров и систем оценки, используемых для прогнозирования развития тяжелого течения, имеют высокую отрицательную, но низкую положительную прогностическую ценность, и ни одна прогностическая оценка не позволяет с достаточной надежностью прогнозировать тяжелую форму заболевания [2]. Критерии диагностики синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) могут быть такими же точными, как и другие, более сложные шкалы, для прогнозирования тяжелого течения, а отсутствие ССВО в 1-й день связано с высокой отрицательной прогностической ценностью. Легко применимой шкалой является прикроватный индекс тяжести острого панкреатита. Оценка ≥ 3 связана с значительно повышенной смертностью [3]. Особенно в начальной фазе (первая неделя) острый панкреатит является очень динамичным заболеванием, и прогностические параметры должны пересматриваться ежедневно.

Госпитализировать пациентов с сердечно-сосудистой, дыхательной или почечной недостаточностью с инфицированным панкреонекрозом или без него в ОИТ

Тяжесть острого панкреатита определяется развитием органной недостаточности и местных осложнений и классифицируется в соответствии с пересмотренной Атлантской классификацией или классификацией, основанной на детерминантах [1]. Органная недостаточность, сохраняющаяся > 48 ч, и/или инфицированный (пери-) панкреонекроз определяют тяжелые или критические формы, которые связаны с летальностью от 39 до 54% [1]. Учитывая высокие показатели осложнений и летальности, пациентов в критическом состоянии с тяжелым острым панкреатитом следует лечить в ОИТ. [4].

Провести дополнительные исследования для выявления этиологии

Наиболее частыми причинами острого панкреатита являются злоупотребление алкоголем и обструкция желчевыводящих путей, каждая из которых составляет около 40%. Более редкие этиологии включают дислипидемию, гиперкальциемию или лекарственные препараты. Таким образом, начальное обследование включает аспартатаминотрансферазу (АСТ), аланинаминотрансферазу (АЛТ), гамма-глутамилтрансферазу (ГГТ), щелочную фосфатазу (ЩФ) и билирубин, а также УЗИ брюшной полости для подтверждения или исключения билиарной этиологии. Кроме того, следует определить концентрацию кальция и триглицеридов в сыворотке крови. Гипертриглицеридемию можно считать основной этиологией, если концентрация триглицеридов в сыворотке превышает 11,3 ммоль/л или 1000 мг/дл [4]. В 30% случаев не могут установить этиологию острого панкреатита, что требует дополнительного обследования после стабилизации состояния пациента. Это включает эндоскопическое ультразвуковое исследование и/или магнитно-резонансную томографию (МРТ)/магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ). Эндоскопическое ультразвуковое исследование имеет более высокую диагностическую точность, чем МРХПГ, в этиологической диагностике заболеваний желчевыводящих путей, тогда как секретин-стимулированная МРХПГ превосходит МРХПГ в диагностике панкреатической дисфункции [5].

Рассмотрите возможность проведения компьютерной томографии брюшной полости на ранних стадиях для дифференциальной диагностики

Ранняя компьютерная томография (КТ) брюшной полости в первые дни после появления симптомов недостоверна для определения степени некроза или наличия осложнений и, следовательно, редко позволяет изменить диагноз и лечение [6]. Тем не менее, у пациентов, поступивших в ОИТ, КТ брюшной полости следует проводить в случае диагностической неопределенности, отсутствия ответа на начальное лечение или клинического ухудшения.

Мониторинг внутрибрюшного давления путем измерения давления в мочевом пузыре для предотвращения абдоминального компартмент-синдрома у пациентов с тяжелым острым панкреатитом

Внутрибрюшная гипертензия, определяемая устойчивым внутрибрюшным давлением (ВБД) ≥ 12 мм рт. ст., возникает у большинства больных с тяжелым течением и связана с органной недостаточностью и повышенной смертностью [7]. Если ВБД превышает 20 мм рт. ст. или развивается абдоминальный компартмент-синдром (т. е. ВБД > 20 мм рт. ст. и вновь возникшая органная недостаточность), аспирация желудочно-кишечного тракта, дренирование перитонеального выпота, ограничение жидкостной нагрузки, усиление седации и, в некоторых случаях, нервно-мышечная блокада может быть использованы [4].

Скорректируйте начальную гиповолемию, но избегайте рутинной инфузии большого количества жидкости

Как показало недавнее исследование, агрессивная инфузионная терапия (болюс 20 мл/кг массы тела с последующим введением 3 мл/кг/ч) связана с повышенной скоростью перегрузки жидкостью по сравнению с умеренной инфузионной терапией (болюс 10 мл/кг у пациентов с гиповолемией или без болюса у пациентов с нормоволемией, затем 1,5 мл/кг/ч) [8]. Принимая во внимание пагубные последствия перегрузки жидкостью, способствующие развитию дыхательной недостаточности и абдоминальной гипертензии, инфузионная терапия должна быть целенаправленной. Чтобы избежать перегрузки жидкостью, может потребоваться раннее применение вазопрессоров. Параметры, которые могут регулировать объем инфузии, включают гематокрит, азот мочевины крови, креатинин, лактат, частоту сердечных сокращений, артериальное давление и персистенцию или разрешение органной недостаточности или критерии SIRS. Что касается типа вводимых жидкостей, следует отдавать предпочтение сбалансированным кристаллоидам, а не обычному физиологическому раствору, и следует избегать гидроксиэтилкрахмала [9].

Выполните эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию как можно скорее в случае холангита

Ранняя эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) в течение 24 часов с момента госпитализации существенно снижает смертность больных холангитом [10]. Напротив, это не снижает смертность и местные или системные осложнения у пациентов с (прогнозируемым) тяжелым острым билиарным панкреатитом без билиарной обструкции или холангита. Срочная ЭРХПГ со сфинктерэктомией также не снизила серьезные осложнения или смертность в недавнем исследовании APEC у пациентов с (прогнозируемым) тяжелым острым билиарным панкреатитом с холестазом, но без холангита [11]. Тем не менее, сомнительные пациенты должны пройти ЭРХПГ как можно скорее, учитывая трудности диагностики холангита.

Кормите пациентов с тяжелым острым панкреатитом перорально. Если пероральное питание невозможно, предпочтите энтеральное питание парентеральному

Значительная часть пациентов с тяжелым острым панкреатитом переносит пероральное питание в течение 72 часов после появления симптомов. Пероральная диета не увеличивает риск инфекции, органной недостаточности или смертности по сравнению с ранним энтеральным питанием (< 24 часов) [12]. В многочисленных исследованиях показано, что энтеральное питание по сравнению с парентеральным снижает смертность, инфекционные осложнения, органную недостаточность и длительность госпитализации больных острым панкреатитом. Назогастральное питание столь же эффективно, как и назоеюнальное. Питание следует начинать с низких доз и постепенно увеличивать до 20–25 ккал/кг/день [14]. Если энтеральное питание существенно повышает внутрибрюшное давление, его необходимо снизить или даже прекратить.

Не используйте профилактические антибиотики, а лечите (подозреваемые) инфекции

Нет надежных данных о том, что профилактическое назначение антибиотиков предотвращает суперинфекцию некротических тканей, возникновение внепанкреатических инфекций, включая пневмонию и холангит, или снижает смертность. Противоинфекционное лечение инфицированного некроза должно быть направлено на резистентные Enterobacteraceae, Enterococcus faecium и Pseudomonas aeruginosa. Рутинная противогрибковая профилактика не рекомендуется, но при обнаружении грибковой инфекции необходимо адаптировать противоинфекционную терапию [4].

Установите диагноз инфицированного некроза с помощью КТ с контрастным усилением

Поскольку ни клинические признаки, ни маркеры воспаления (например, С-реактивный белок, прокальцитонин) не являются достаточно специфичными, чтобы дифференцировать воспаление, вызванное самим панкреатитом, от других инфекционных осложнений, диагностика инфицированного некроза представляет собой сложную задачу. При подозрении на инфекцию некроза следует провести КТ брюшной полости с контрастным усилением. Наличие газовой конфигурации в некрозе считается патогномоничным, но обнаруживается только примерно в половине инфицированных некрозов. Острая почечная недостаточность не является противопоказанием, если по результатам КТ планируется коррекция лечения. Оптимальное интервенционное лечение следует обсудить междисциплинарно, и рассмотреть дренирование инфицированного некроза, особенно у пациентов с сепсисом. Когда некротические скопления в значительной степени инкапсулированы, эндоскопическое дренирование через гастральный или трансдуоденальный доступ с последующей, при необходимости, эндоскопической некрэктомией является альтернативой чрескожному доступу и хирургической обработке под рентгенологическим контролем [15].

References

1. Sternby H, Bolado F, Canaval-Zuleta HJ, Marra-Lopez C, Hernando-Alonso AI, Del-Val-Antonana A, Garcia-Rayado G, Rivera-Irigoin R, Grau-Garcia FJ, Oms L, Millastre-Bocos J, Pascual-Moreno I, Martinez-Ares D, RodriguezOballe JA, Lopez-Serrano A, Ruiz-Rebollo ML, Viejo-Almanzor A, Gonzalezde-la-Higuera B, Orive-Calzada A, Gomez-Anta I, Pamies-Guilabert J, Fernandez-Gutierrez-Del-Alamo F, Iranzo-Gonzalez-Cruz I, Perez-Munante

ME, Esteba MD, Pardillos-Tome A, Zapater P, de-Madaria E (2019) Determinants of severity in acute pancreatitis: a nation-wide multicenter prospective cohort study. Ann Surg 270:348–355

2. Mounzer R, Langmead CJ, Wu BU, Evans AC, Bishehsari F, Muddana V, Singh VK, Slivka A, Whitcomb DC, Yadav D, Banks PA, Papachristou GI (2012) Comparison of existing clinical scoring systems to predict persistent organ failure in patients with acute pancreatitis. Gastroenterology 142:1476–1482

3. Wu BU, Johannes RS, Sun X, Tabak Y, Conwell DL, Banks PA (2008) The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large populationbased study. Gut 57:1698–1703

4. Jaber S, Garnier M, Asehnoune K, Bounes F, Buscail L, Chevaux JB, DahyotFizelier C, Darrivere L, Jabaudon M, Joannes-Boyau O, Launey Y, Levesque E, Levy P, Montravers P, Muller L, Rimmele T, Roger C, Savoye-Collet C, Seguin P, Tasu JP, Thibault R, Vanbiervliet G, Weiss E, De Jong A (2022) Guidelines for the management of patients with severe acute pancreatitis, 2021. Anaesth Crit Care Pain Med 41:101060

5. Wan J, Ouyang Y, Yu C, Yang X, Xia L, Lu N (2018) Comparison of EUS with MRCP in idiopathic acute pancreatitis: a systematic review and metaanalysis. Gastrointest Endosc 87(1180–1188):e1189

6. Spanier BW, Nio Y, van der Hulst RW, Tuynman HA, Dijkgraaf MG, Bruno MJ (2010) Practice and yield of early CT scan in acute pancreatitis: a Dutch Observational Multicenter Study. Pancreatology 10:222–228

7. Marcos-Neira P, Zubia-Olaskoaga F, Lopez-Cuenca S, Bordeje-Laguna L, Epidemiology of Acute Pancreatitis in Intensive Care Medicine Study Group (2017) Relationship between intra-abdominal hypertension, outcome and the revised Atlanta and determinant-based classifications in acute pancreatitis. BJS Open 1:175–181

8. de-Madaria E, Buxbaum JL, Maisonneuve P, Garcia Garcia de Paredes A, Zapater P, Guilabert L, Vaillo-Rocamora A, Rodriguez-Gandia MA, Donate-Ortega J, Lozada-Hernandez EE, Collazo Moreno AJR, Lira-Aguilar A, Llovet LP, Mehta R, Tandel R, Navarro P, Sanchez-Pardo AM, SanchezMarin C, Cobreros M, Fernandez-Cabrera I, Casals-Seoane F, Casas Deza D, Lauret-Brana E, Marti-Marques E, Camacho-Montano LM, Ubieto V, Ganuza M, Bolado F, Consortium E (2022) Aggressive or moderate fluid resuscitation in acute pancreatitis. N Engl J Med 387:989–1000

9. Di Martino M, Van Laarhoven S, Ielpo B, Ramia JM, Manuel-Vazquez A, Martinez-Perez A, Pavel M, Beltran Miranda P, Orti-Rodriguez R, de la Serna S, Ortega Rabbione GJ, Sanz-Garcia A, Martin-Perez E (2021) Systematic review and meta-analysis of fluid therapy protocols in acute pancreatitis: type, rate and route. HPB (Oxford) 23:1629–1638

10. Tan M, Schaffalitzky de Muckadell OB, Laursen SB (2018) Association between early ERCP and mortality in patients with acute cholangitis. Gastrointest Endosc 87:185–192

11. Schepers NJ, Hallensleben NDL, Besselink MG, Anten MGF, Bollen TL, da Costa DW, van Delft F, van Dijk SM, van Dullemen HM, Dijkgraaf MGW, van Eijck CHJ, Erkelens GW, Erler NS, Fockens P, van Geenen EJM, van Grinsven J, Hollemans RA, van Hooft JE, van der Hulst RWM, Jansen JM, Kubben F, Kuiken SD, Laheij RJF, Quispel R, de Ridder RJJ, Rijk MCM, Romkens TEH, Ruigrok CHM, Schoon EJ, Schwartz MP, Smeets X, Spanier BWM, Tan A, Thijs WJ, Timmer R, Venneman NG, Verdonk RC, Vleggaar FP, van de Vrie W, Witteman BJ, van Santvoort HC, Bakker OJ, Bruno MJ, Dutch Pancreatitis Study G (2020) Urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography with sphincterotomy versus conservative treatment in predicted severe acute gallstone pancreatitis (APEC): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 396:167–176

12. Bakker OJ, van Brunschot S, van Santvoort HC, Besselink MG, Bollen TL, Boermeester MA, Dejong CH, van Goor H, Bosscha K, Ahmed Ali U, Bouwense S, van Grevenstein WM, Heisterkamp J, Houdijk AP, Jansen JM, Karsten TM, Manusama ER, Nieuwenhuijs VB, Schaapherder AF, van der Schelling GP, Schwartz MP, Spanier BW, Tan A, Vecht J, Weusten BL, Witteman BJ, Akkermans LM, Bruno MJ, Dijkgraaf MG, van Ramshorst B, Gooszen HG, Dutch Pancreatitis Study G (2014) Early versus ondemand nasoenteric tube feeding in acute pancreatitis. N Engl J Med 371:1983–1993

13. Rai A, Anandhi A, Sureshkumar S, Kate V (2022) Hunger-based versus conventional oral feeding in moderate and severe acute pancreatitis: a randomized controlled trial. Dig Dis Sci 67:2535–2542

14. Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, Hiesmayr M, Mayer K, Montejo JC, Pichard C, Preiser JC, van Zanten ARH, Oczkowski S, Szczeklik W, Bischoff SC (2019) ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr 38:48–79

15. van Brunschot S, van Grinsven J, van Santvoort HC, Bakker OJ, Besselink MG, Boermeester MA, Bollen TL, Bosscha K, Bouwense SA, Bruno MJ, Cappendijk VC, Consten EC, Dejong CH, van Eijck CH, Erkelens WG, van WG, van Goor H, van Grevenstein WMU, Haveman JW, Hofker SH, Jansen JM, Lameris JS, van Lienden KP, Meijssen MA, Mulder CJ, Nieuwenhuijs VB, Poley JW, Quispel R, de Ridder RJ, Romkens TE, Scheepers JJ, Schepers NJ, Schwartz MP, Seerden T, Spanier BWM, Straathof JWA, Strijker M, Timmer R, Venneman NG, Vleggaar FP, Voermans RP, Witteman BJ, Gooszen HG, Dijkgraaf MG, Fockens P, Dutch Pancreatitis Study G (2018) Endoscopic or surgical step-up approach for infected necrotising pancreatitis: a multicentre randomised trial. Lancet 391:51–58