Десять советов по борьбе с лихорадкой

Marc Leone, Nicole P. Juffermans and Nathan D. NielsenTen tips on fever
Intensive Care Med 2023 https://doi.org/10.1007/s00134-023-07049-0

У тяжелобольных пациентов лихорадка является распространенным симптомом заболевания, патофизиология которого кратко представлена на Fig. 1. Установление этиологии в отдельных случаях может быть затруднено, как и определение оптимальной стратегии лечения. Усилия по борьбе с лихорадкой у многих пациентов, вероятно, чрезмерны, вызывают побочные эффекты и потенциально ухудшают исход заболевания. Вероятно, существует оптимальная температура тела (ТТ) или диапазон ТТ для отдельных пациентов с определенными заболеваниями. Прежде чем начинать исследования по борьбе с лихорадкой, необходимо лучше понять регуляцию ТТ во время критических заболеваний. Литература довольно ограничена, но здесь мы приводим 10 советов по борьбе с лихорадкой, предназначенных только для взрослых пациентов без нейтропении.

Убедитесь в точности измерения температуры

Температура тела имеет градиент между кожей и телом. Основная ТТ наиболее точно отражает температуру внутренних органов. У тяжелобольных пациентов инвазивный мониторинг обеспечивает наилучшую оценку основной ТТ. В сравнительном исследовании с измерениями катетером легочной артерии в качестве референта, наименьшие различия с температурой легочной артерии были обнаружены при измерениях в пищеводе, прямой кишке, подмышечной впадине, паховой области и мочевом пузыре [1]. Учитывая непрактичность катетеров легочной артерии, эти результаты подтверждают необходимость рутинного использования измерений в мочевом пузыре, когда это возможно.

Помните: определения лихорадки различны

Нормальная основная ТТ установлена на уровне 37°C с физиологическими колебаниями от 0,5°C до 1°C. Согласно рекомендациям, лихорадкой считается ТТ ≥ 38,3°C, хотя у пациентов с ослабленным иммунитетом может использоваться более низкий порог [2]. При диагностике лихорадки следует исключить причины, связанные с окружающей средой, а также учесть такие вмешательства, как заместительная почечная терапия или препараты типа кетамина, которые могут влиять на уровень ТТ. В целом, смысл введения определения лихорадки заключается в том, чтобы привлечь внимание к пациентам, подверженным риску инфицирования.

Проведите расширенное диагностическое обследование у некоторых, но не у всех лихорадящих пациентов

Лихорадка часто приводит к диагностическому обследованию, которое включает сбор образцов и визуализацию для выявления источника предполагаемой инфекции. Пациентам, для которых целесообразно назначение эмпирических антибиотиков, эти действия рекомендуются [3]. Однако обширное обследование не является полезным для всех лихорадящих пациентов, например, для тех, у кого лихорадка сразу после операции соответствует пику воспалительной реакции, поскольку неоправданный диагностический поиск увеличивает расходы и может привести к нецелесообразному лечению. В когортном исследовании 100 пациентов с ранней послеоперационной лихорадкой обследование было полезным только в 9% случаев. Оценка лихорадки должна быть протоколирована, чтобы уменьшить количество малоэффективных исследований [4].

Рассмотрите неинфекционные причины очень высокой температуры Большинство инфекционных заболеваний обычно не вызывают повышения ТТ > 38,9 °C. Однако в редких случаях при инфекции основная ТТ может превышать 41,1°C ("гиперпирексия") и может быть смертельно опасной, хотя оптимальное лечение в таких случаях остается неясным. Поскольку многие из причин неинфекционной гиперпирексии требуют специальной оценки и терапии и могут иметь смертельные последствия, если не принять соответствующие меры, важно рассмотреть неинфекционную этиологию повышения температуры такой степени тяжести. В эту категорию попадают такие явления, как серотониновый синдром, злокачественная гипертермия, нейролептический злокачественный синдром, тиреоидный шторм, тепловой удар, острые гемолитические реакции при переливании крови и тяжелые лекарственные реакции [5].

Активно лечите злокачественную гипертермию

Злокачественная гипертермия, проявляющаяся гиперкапнией, ригидностью мышц, аритмией и гипертермией, может развиться в результате воздействия анестезирующего агента. Механизм связан с нарушением ингибирования магнием высвобождения кальция саркоплазматического ретикулума и поступления внеклеточного кальция. В целом, лечение включает кислородную поддержку, экстракорпоральное охлаждение, охлажденные внутривенные жидкости, седацию и специфические препараты, такие как дантролен [6].

Будьте осторожны с контролем температуры у пациентов с сепсисом

Очень высокая ТТ ассоциируется со смертностью при сепсисе, предположительно из-за повышенного метаболизма. Исследования на животных показывают, что снижение ТТ улучшает исход сепсиса. Однако исследование сепсиса у человека показало, что терапевтическая гипотермия (32-34°C) фактически усугубляет органную недостаточность [7]. Борьба с лихорадкой дала противоречивые результаты: улучшение гемодинамики в одном исследовании [7], но неблагоприятные последствия в двух других исследованиях [8, 9]. Возможно, субпопуляции больных сепсисом могут по-разному реагировать на борьбу с лихорадкой.

Ацетаминофен и охлаждающие устройства не улучшают исходы у лихорадящих пациентов с сепсисом

Ацетаминофен часто используется для купирования лихорадки у пациентов с сепсисиом. Тем не менее, данные не подтверждают эту практику, поскольку выживаемость была сходной в исследовании, в котором участвовали 700 лихорадочных пациентов с подозрением или доказанным сепсисом, рандомизированных на ацетаминофен или плацебо [10]. В другом исследовании у пациентов в группе ацетаминофена наблюдалось скромное снижение ТТ, но значительное снижение среднего артериального давления и частоты сердечных сокращений [11]. Несмотря на потенциальное улучшение комфорта пациента, лечение лихорадки ацетаминофеном неэффективно в плане изменения риска смерти и может ухудшить гемодинамику при сепсисе. Кроме того, сообщалось о других вредных эффектах, таких как повышение уровня печеночных ферментов [10, 11]. В отличие от этого, охлаждающие устройства эффективно снижают ТТ даже у тяжелобольных пациентов с сепсисом. Сравнение различных методов показало, что внутрисосудистое охлаждение и гидрогелевые системы охлаждения имеют более высокую эффективность, чем поверхностные охлаждающие устройства [12]. Однако у пациентов с лихорадкой, вызванной сепсисом, не было выявлено влияния внешнего или внутреннего охлаждения на исходы [7].

Отсутствие лихорадки при сепсисе не является хорошим признаком

Во время инфекции лихорадка вызывается молекулярными паттернами, ассоциированными с патогеном, которые взаимодействуют с иммунными клетками, усиливая врожденный и адаптивный иммунный ответ. Таким образом, отсутствие лихорадки при сепсисе может отражать дефектный иммунный ответ, о чем свидетельствует лимфопения и снижение экспрессии антигена лейкоцитов человека (HLA)-DR моноцитами у пациентов с гипотермическим сепсисом. Однако такое представление, вероятно, является чрезмерно упрощенным, поскольку профили провоспалительных цитокинов не отличаются у пациентов с сепсисом с лихорадкой и ее отсутствием. Вместо этого у пациентов с афебрильным сепсисом могут присутствовать сердечно-сосудистые/гемодинамические факторы риска [13]. Независимо от причины, у пациентов с гипотермическим сепсисом смертность в два раза выше, чем у пациентов с лихорадкой. Следует ли согревать таких пациентов, неизвестно.

Как контролировать лихорадку у пациента с черепно-мозговой травмой?

Гипертермия возникает у пациентов с черепно-мозговой травмой даже при отсутствии инфекции, часто по нейрогенным причинам. Индуцированная гипотермия - это практика, не подкрепленная доказательствами. Хотя повышение температуры связано с неблагоприятными исходами после черепно-мозговой травмы, контроль температуры рекомендован только в одном из трех руководств по травматическим повреждениям головного мозга, а в двух других он не упоминается [14] из-за отсутствия данных об эффективности контроля температуры при черепно-мозговой травме. При обычном уходе избегание экстремальных значений ТТ является разумным элементом ведения таких пациентов.

Контролируйте лихорадку после остановки сердца!

У пациентов после остановки сердца профилактика лихорадки является терапевтической мерой, которая подтверждается как экспериментальными, так и клиническими исследованиями. Однако до сих пор неясно, является ли гипотермия более эффективной, чем активная профилактика лихорадки. Согласно рекомендациям, контроль температуры должен поддерживаться в течение первых 72 часов у пациентов в коме после остановки сердца [15].

References

1. Lefrant JY, Muller L, de La Coussaye JE, Benbabaali M, Lebris C, Zeitoun N, Mari C, Saïssi G, Ripart J, Eledjam JJ (2003) Temperature measurement in intensive care patients: comparison of urinary bladder, oesophageal, rectal, axillary, and inguinal methods versus pulmonary artery core method. Intensive Care Med 29(3):414–418. https://doi.org/10.1007/ s00134-002-1619-5

2. O’Grady NP, Barie PS, Bartlett JG, Bleck T, Carroll K, Kalil AC, Linden P, Maki DG, Nierman D, Pasculle W, Masur H, American College of Critical Care Medicine; Infectious Diseases Society of America (2008) Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Dis- eases Society of America. Crit Care Med 36(4):1330–1349. https://doi.org/ 10.1097/CCM.0b013e318169eda9

3. Lesperance R, Lehman R, Lesperance K, Cronk D, Martin M (2011) Early postoperative fever and the “routine” fever work-up: results of a prospec- tive study. J Surg Res 171(1):245–250. https://doi.org/10.1016/j.jss.2010. 03.009

4. Young P, Saxena M, Bellomo R, Freebairn R, Hammond N, van Haren F, Holliday M, Henderson S, Mackle D, McArthur C, McGuinness S, Myburgh J, Weatherall M, Webb S, Beasley R, HEAT Investigators; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group (2015) Acetami- nophen for fever in critically ill patients with suspected infection. N Engl J Med 373(23):2215–2224. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1508375

5. Niven DJ, Laupland KB, Tabah A, Vesin A, Rello J, Koulenti D, Dimopoulos G, de Waele J, Timsit JF, EUROBACT Investigators (2013) Diagnosis and management of temperature abnormality in ICUs: a EUROBACT investi- gators’ survey. Crit Care 17(6):R289. https://doi.org/10.1186/cc13153

6. Hopkins PM, Girard T, Dalay S, Jenkins B, Thacker A, Patteril M, McGrady E (2021) Malignant hyperthermia 2020: Guideline from the Association of Anaesthetists. Anaesthesia 76(5):655–664. https://doi.org/10.1111/anae. 15317

7. Schortgen F, Clabault K, Katsahian S, Devaquet J, Mercat A, Deye N, Della- monica J, Bouadma L, Cook F, Beji O, Brun-Buisson C, Lemaire F, Brochard L (2012) Fever control using external cooling in septic shock: a rand- omized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 185(10):1088–1095. https://doi.org/10.1164/rccm.201110-1820OC

8. Lee BH, Inui D, Suh GY, Kim JY, Kwon JY, Park J, Tada K, Tanaka K, Ietsugu K, Uehara K, Dote K, Tajimi K, Morita K, Matsuo K, Hoshino K, Hosokawa K, Lee KH, Lee KM, Takatori M, Nishimura M, Sanui M, Ito M, Egi M, Honda N, Okayama N, Shime N, Tsuruta R, Nogami S, Yoon SH, Fujitani S, Koh SO, Takeda S, Saito S, Hong SJ, Yamamoto T, Yokoyama T, Yamaguchi T, Nishiy- ama T, Igarashi T, Kakihana Y, Koh Y, Fever and Antipyretic in Critically ill patients Evaluation (FACE) Study Group (2012) Association of body tem- perature and antipyretic treatments with mortality of critically ill patients with and without sepsis: multi-centered prospective observational study. Crit Care 16(1):R33. https://doi.org/10.1186/cc11211

9. Ye S, Xu D, Zhang C, Li M, Zhang Y (2017) Effect of antipyretic therapy on mortality in critically ill patients with sepsis receiving mechanical ventila- tion treatment. Can Respir J 2017:3087505. https://doi.org/10.1155/2017/ 3087505

10. Schell-Chaple HM, Liu KD, Matthay MA, Sessler DI, Puntillo KA (2017) Effects of IV Acetaminophen on core body temperature and hemody- namic responses in febrile critically ill adults: a randomized controlled trial. Crit Care Med 45(7):1199–1207. https://doi.org/10.1097/CCM.00000 00000002340

11. Hammond NE, Boyle M (2011) Pharmacological versus non-pharma- cological antipyretic treatments in febrile critically ill adult patients: a systematic review and meta-analysis. Aust Crit Care 24(1):4–17. https:// doi.org/10.1016/j.aucc.2010.11.002

12. Itenov TS, Johansen ME, Bestle M, Thormar K, Hein L, Gyldensted L, Lindhardt A, Christensen H, Estrup S, Pedersen HP, Harmon M, Soni UK, Perez-Protto S, Wesche N, Skram U, Petersen JA, Mohr T, Waldau T, Poulsen LM, Strange D, Juffermans NP, Sessler DI, Tønnesen E, Møller K, Kristensen DK, Cozzi-Lepri A, Lundgren JD, Jensen JU (2018) Induced hypothermia in patients with septic shock and respiratory failure (CASS): a randomised, controlled, open-label trial. Lancet Respir Med 6(3):183–192. https://doi. org/10.1016/S2213-2600(18)30004-3

13. Wiewel MA, Harmon MB, van Vught LA, Scicluna BP, Hoogendijk AJ, Horn J, Zwinderman AH, Cremer OL, Bonten MJ, Schultz MJ, van der Poll T, Juf- fermans NP, Wiersinga WJ (2016) Risk factors, host response and outcome of hypothermic sepsis. Crit Care 20(1):328. https://doi.org/10.1186/s13054-016-1510-3

14. Wiles MD, Braganza M, Edwards H, Krause E, Jackson J (2023) Tait F (2023) Management of traumatic brain injury in the non-neurosurgical intensive care unit: a narrative review of current evidence. Anaesthesia. https://doi. org/10.1111/anae.15898

15. Sandroni C, Natalini D, Nolan JP (2022) Temperature control after cardiac arrest. Crit Care 26(1):361. https://doi.org/10.1186/s13054-022-04238-z