Что нового в снижении влияния трахеостомии на коммуникацию и глотание в отделении интенсивной терапии

WHAT’S NEW IN INTENSIVE CARE
Intensive Care Med doi.org/10.1007/s00134-023-07064-1
What’s new in reducing the impact of tracheostomy on communication and swallowing in the ICU
Claire S. Mills , Brian H. Cuthbertson and Emilia Michou

Примерно 14% пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии (ОРИТ), трахеостомируют, что оказывает сильное влияние на коммуникацию, глотание и другие сопутствующие заболевания [1, 2]. Трудности для пациентов часто возникают до установки трахеостомы, в первую очередь из-за длительной эндотрахеальной интубации с постэкстубационной дисфагией и травмой гортани, которые очень распространены [3]. Хотя установка трахеостомы увеличивает шансы на функциональную коммуникацию и пероральный прием пищи, она может усугубить предыдущие трудности, особенно за счет предотвращения потока воздуха через гортаноглотку. Пациенты отмечают, что безголосие - один из самых мучительных аспектов их пребывания в ОРИТ [4], а голос ценится выше, чем другие варианты общения [1]. Пациенты ОРИТ часто испытывают жажду [4], и возобновление перорального приема пищи является важной вехой восстановления для пациентов, которая улучшает психологическое благополучие [1]. Двумя основными характеристиками дисфагии у трахеостомированных пациентов в ОРИТ являются снижение гортанно-глоточной чувствительности и снижение подсвязочного давления.

Важность восстановления гортанно-глоточного воздушного потока и подсвязочного давления

Консенсус заключается в том, что оптимальным способом снижения влияния трахеостомии на общение и глотание является восстановление гортанно-глоточного воздушного потока и подсвязочного давления. Два основных способа достижения этого: (1) сдувание трахеостомической манжеты и использование одностороннего клапана (OWV), (2) применение внешнего воздушного потока через подсвязочный порт с надутой манжетой.

Односторонние клапаны

OWV можно безопасно использовать у пациентов, находящихся на ИВЛ, без каких-либо признаков отрицательного воздействия на вентиляцию [5]. Однако при неправильном применении OWV могут возникнуть серьезные нежелательные явления (например, газовая ловушка, баротравма, асфиксия и смерть), особенно при использовании с полностью или частично надутой манжетой или при сниженной проходимости дыхательных путей. Контроль проходимости дыхательных путей, как правило, является субъективной клинической оценкой. Некоторые руководства предполагают, что снижение дыхательного объема (Vt) на 40–50% свидетельствует об адекватной проходимости для использования OWV [5], но доказательств, подтверждающих это, не было. Недавнее исследование, сравнивающее четыре неинвазивных измерения для оценки проходимости верхних дыхательных путей, сообщило, что 86% пациентов с транстрахеальным давлением (TTP) ≤ 9 смH₂O и 93% пациентов с TTP ≤ 5 смH₂O были успешны в испытании OWV [6]. Не было никакой существенной разницы в процентном снижении Vt, но была значительно более высокая потеря Vt у успешных пациентов (268,5 мл ±177,2 мл) по сравнению с неуспешными пациентами (88,6 мл ± 99,6 мл) [6].

Поскольку OWV предотвращают утечку воздуха через трахеостому, можно восстановить подсвязочное давление. Это также может восстановить физиологическое положительное давление в конце выдоха, кашель, облегчить вокализацию и улучшить защиту дыхательных путей. Недавнее рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) использовало видеофлюороскопию, манометрию высокого разрешения (HRM), компьютерную томографию и анализ симуляции динамики жидкости для сравнения показателей глотания у пациентов, которые использовали OWV в течение 2 недель, с пациентами с надутой манжетой [7]. Группа OWV имела среднее подсвязочное давление 6,95 смH₂O, что сопоставимо с нормальным подсвязочным давлением, измеренным напрямую (5,5–9,5 смH₂O), и улучшения максимального небно-глоточного давления, релаксации верхней части пищевода и снижения аспирации.

Другое недавнее РКИ подчеркнуло осуществимость и безопасность раннего использования OWV с зарегистрированным более коротким временем до деканюляции при раннем сдувании манжеты и OWV (уже через 12–24 ч после введения) по сравнению с поздним использованием (48–60 ч) [8]. Продолжает широко использоваться «утечка речи» или «утечка речи, регулируемая вентилятором», когда манжета сдувается, но OWV не используется. Хотя схожая речевая функция может быть достигнута как с помощью «утечки речи», так и с помощью OWV [9], ни одно исследование не оценивало влияние «утечки речи» на подсвязочное давление или функцию глотания.

Надманжетная вокализация

Надманжетная вокализация (ACV) (также известная как «говорящая трахеостомия» и «внешний подсвязочный поток воздуха») подразумевает применение внешнего потока воздуха через подсвязочный аспирационный порт. Единственное РКИ сообщило об улучшении качества жизни, включая оценку речи, а также умеренную независимость и удовлетворенность пациентов [10]. Тем не менее, наблюдалось увеличение продолжительности пребывания в ОРИТ и стационаре по сравнению с контрольной группой, 10 из которых перешли к испытаниям OWV [10]. Первый систематический обзор ACV выявил ограниченные и некачественные имеющиеся доказательства и различия в практике [11]. Недавний опрос медицинских работников (представленный на 33-м конгрессе Европейского общества интенсивной терапии) выявил ограниченную реализацию на практике, но подтвердил множество потенциальных преимуществ для пациентов, включая улучшение общения, глотания, ощущений, кашля и качества жизни [12, 13]. Как систематический обзор, так и опрос продемонстрировали изменчивость в применении, внедрении и практике, что выявило области для дальнейших исследований [11, 12]. Совсем недавно качественное исследование, изучающее опыт врачей в отношении ACV, подтвердило эти выводы, показав, что субъективность и неопределенность, связанные с ACV, приводят к различиям в практике и целях, для которых используется ACV, что приводит к разным мнениям относительно того, является ли ACV «стоит попробовать или это последнее средство» [Неопубликованные данные, представленные на форуме Critical Care Canada 2022, 14].

Существует множество незначительных осложнений, таких как дискомфорт, напряженное качество голоса и выход воздуха из стомы. Серьезные нежелательные явления включают подкожную эмфизему, воздушную ловушку, кровотечение и расширение трахеи, вызванное неправильным направлением воздушного потока в манжету [11, 12]. Как и в случае с OWV, проходимость дыхательных путей имеет важное значение для успешного и безопасного использования. Однако описанные выше объективные показатели проходимости дыхательных путей не могут быть использованы для ACV без сдувания манжеты, и в настоящее время оценка основывается на субъективной клинической оценке. Некоторые различия в практике и мнениях могут быть связаны с различными конструкциями трахеостомических трубок. Например, подсвязочный порт трубки Portex® имеет просвет 2 мм с одним боковым выходом, тогда как трубка TRACOE ® имеет просвет 4 мм с двусторонними выходами.

Прохождение высоких потоков воздуха через узкий просвет увеличит скорость воздуха. Неясно, какие силы и давление действуют на слизистую оболочку ларинго-трахеи, какое внутрипросветное давление создается во время закрытия гортани при непрерывном воздушном потоке и как оно меняется в зависимости от конструкции трубки. Недавнее исследование оценило давление, оказываемое трахеостомическими трубками, и обнаружило, что при установке 15 из 17 трубок оказывали давление на заднюю стенку трахеи выше порога повреждения слизистой оболочки (3,99 кПа) [15]. Аналогичные исследования необходимы для оценки влияния различных потоков воздуха на слизистую оболочку гортани и трахеи при использовании различных трубок. Были предложены различные варианты механизма действия, включая улучшение ларингофарингеальных ощущений и подглоточного давления по мере улучшения потока воздуха в гортани и глотке [11]. Степень улучшения ощущений и давления, вероятно, зависит от подачи и скорости воздушного потока.

Будущие направления

Несмотря на растущее количество доказательств, подтверждающих использование OWV и ACV, необходимы дополнительные исследования для оптимизации этих вмешательств с целью улучшения результатов и безопасности (Fig. 1).

Выводы

Раннее восстановление гортанно-глоточного воздушного потока и подсвязочного давления, вероятно, снизит негативное влияние трахеостомии. Как OWV, так и ACV можно использовать сразу после установки трахеостомы, пока пациент все еще находится на вентиляции, для восстановления гортанно-глоточного воздушного потока и улучшения подсвязочного давления. Раннее определение приоритетности этих вмешательств может улучшить краткосрочные и долгосрочные последствия трахеостомии. Будущие исследования должны быть сосредоточены на оптимизации подходов к использованию OWV и ACV для улучшения результатов лечения пациентов.

References

1. Newman H, Clunie G, Wallace S et al (2022) What matters most to adults with a tracheostomy in ICU and the implications for clinical practice: a qualitative systematic review and metasynthesis. J Crit Care 72:154145. https:// doi. org/ 10. 1016/j. jcrc. 2022. 154145

2. Zuercher P, Moser M, Waskowski J et al (2022) Dysphagia post-extubation affects long-term mortality in mixed adult ICU patients—data from a large prospective observational study with systematic dysphagia screening. Crit Care Explor 4:e0714. https:// doi. org/ 10. 1097/ CCE. 00000 00000 000714

3. Brodsky MB, Pandian V, Needham DM (2020) Post-extubation dysphagia: a problem needing multidisciplinary efforts. Intensive Care Med 46:93–96. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 019- 05865-x

4. Rose L, Nonoyama M, Rezaie S, Fraser I (2014) Psychological wellbeing, health related quality of life and memories of intensive care and a specialized weaning centre reported by survivors of prolonged mechanical ventilation. Intensive Crit Care Nurs 30:145–151. https:// doi. org/ 10. 1016/j. iccn. 2013. 11. 002

5. Sutt A-L, Anstey CM, Caruana LR et al (2017) Ventilation distribution and lung recruitment with speaking valve use in tracheostomised patient weaning from mechanical ventilation in intensive care. J Crit Care 40:164–170. https:// doi. org/ 10. 1016/j. jcrc. 2017. 04. 001

6. Li J, Perez A, Schehl J et al (2021) The association between upper airway patency and speaking valve trial tolerance for patients with tracheostomy: a clinical retrospective study and an in vitro study. Am J Speech Lang Pathol 30:1728–1736. https:// doi. org/ 10. 1044/ 2021_AJSLP- 20- 00331

7. Han X, Ye Q, Meng Z et al (2022) Biomechanical mechanism of reduced aspiration by the Passy-Muir valve in tracheostomized patients following acquired brain injury: evidences from subglottic pressure. Front Neurosci 16:1004013. https:// doi. org/ 10. 3389/ fnins. 2022. 10040 13

8. Martin KA, Cole TDK, Percha CM et al (2021) Standard versus accelerated speaking valve placement after percutaneous tracheostomy: a randomized controlled feasibility study. Annals ATS 18:1693–1701. https:// doi. org/ 10. 1513/ Annal sATS. 202010- 1282OC

9. Prigent H, Garguilo M, Pascal S et al (2010) Speech effects of a speaking valve versus external PEEP in tracheostomized ventilator-dependent neuromuscular patients. Intensive Care Med 36:1681–1687. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 010- 1935-0

10. Pandian V, Cole T, Kilonsky D et al (2020) Voice-related quality of life increases with a talking tracheostomy tube: a randomized controlled trial. Laryngoscope 130:1249–1255. https:// doi. org/ 10. 1002/ lary. 28211

11. Mills CS, Michou E, King N et al (2022) Evidence for above cuff vocalization in patients with a tracheostomy: a systematic review. Laryngoscope 132:600–611. https:// doi. org/ 10. 1002/ lary. 29591

12. Mills CS, Michou E, Bellamy MC et al (2022) Determining the prevalence, implementation approaches, and opinions of above cuff vocalization: a survey of health care professionals. Arch Phys Med Rehabil 103:394–401.https:// doi. org/ 10. 1016/j. apmr. 2021. 08. 016

13. Mills C, Michou E, Bellamy M et al (2020) An international survey about above cuff vocalisation: what are the risks and benefits? ICMx 8(76):001507. https:// doi. org/ 10. 1186/ s40635- 020- 00354-8

14. Mills CS, Michou E, Bellamy M et al (2022) Worth a try or a last resort: healthcare professionals’ experiences of above cuff vocalisation. In: Critical Care Canada Forum 2022. https:// critical care can ada.com/ wp- conte nt/ uploa ds/ 94_ Worth-a- try- or-a- last- resort- healt hcare- profe ssion alsexper iences- of- ACV- Claire- Mills. pdf. Accessed 5 Dec 2022

15. Cathelain G, Perrier A, Folliot L et al (2022) Bench testing of tracheostomy tube-related insults using an instrumented manikin. Eur Arch Otorhinolaryngol 279:1593–1599. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00405- 021- 07054-3

Источник фотоиллюстрации - www.freepik.com