10 мифов об альбумине

10 мифов об альбумине

Intensive Care Med
https://doi.org/10.1007/s00134-022-06655-8

Альбумин играет важную роль в интенсивной терапии как прогностический маркер и опция для лечения. Однако использование раствора человеческого альбумина (HAS) со временем менялось из-за различных и иногда противоречивых выводов клинических исследований, отсутствия четких рекомендаций по его применению и неправильных представлений. В этом обзоре мы рассмотрим десять распространенных (неправильных) убеждений и обобщим имеющиеся данные (рис. 1).

Миф №1. Альбумин «утекает» из сосудов в интерстициальное пространство и способствует отеку.
Нет.
Альбумин - основной белок плазмы, необходим для поддержания внутрисосудистого онкотического давления. До 5% внутрисосудистого альбумина проникает в час во внесосудистое пространство [скорость транскапиллярного высвобождения (TER)], что обеспечивает период полураспределения около 15 часов. TER зависит от функции эндотелиального барьера и гликокаликса - ключевого компонента, который может быть поврежден при воспалении. Таким образом, потери альбумина выше при системном воспалении, сепсисе, в послеоперационном периоде и после травм. Результаты экспериментальных исследований на животных позволяют предположить, что альбумин может защищать гликокаликс. После внесосудистой утечки альбумин повторно попадает в кровоток через лимфатическую систему со скоростью, аналогичной TER, и не остается в интерстиции (Supplementary Figure S1). Сосуды легких обладают повышенной проницаемостью для альбумина и менее зависимы от гликокаликса. Кроме того, легочная лимфатическая система способна семикратно увеличить скорость потока.
Развитие отека (легких) зависит от баланса между внутрисосудистым и интерстициальным онкотическим давлением и противодействующих факторов, таких как тканевое интерстициальное давление и скорость лимфообращения.
Критическое состояние влияет на скорость синтеза альбумина и его деградацию, а также изменяет скорость транскапиллярного высвобождения альбумина и лимфообращение, что приводит к гипоальбуминемии и изменению распределения. В этих ситуациях, связанных со снижением онкотического давления, использование альбумина повышает внутрисосудистое онкотическое давление и восстанавливает его транскапиллярный градиент.

Миф №2. Альбумин менее эффективен для увеличения внутрисосудистого объема, чем искусственные коллоиды.
Нет, это эффективнее.
Коллоиды часто используются при ситуациях, требующих введения больших объемов инфузии. В исследовании SAFE сравнивали гипотонический раствор альбумина 4% и 0,9% раствор хлорида натрия у 6997 пациентов в критическом состоянии и показали, что соотношение объемов вводимого альбумина и физиологического раствора, необходимых для достижения гемодинамических целей в первые 4 дня составляло 1:1,4 [1]. Напротив, объемное соотношение гидроксиэтилкрахмала по сравнению с кристаллоидами составляет приблизительно 1:1,2. Раствор 20% альбумина увеличил объем плазмы почти на 15%, что эквивалентно удвоенному объему инфузии у больных с ожогами и здоровых добровольцев [2]. Конечный объемный эффект зависит от TER, который увеличивается при воспалительных состояниях.

Миф №3. Введение альбумина предотвращает острое повреждение почек.
Да, в определенных ситуациях.
Гипоальбуминемия связана с повышенным риском острого повреждения почек (ОПП). Было показано, что введение альбумина предотвращает ОПП в определенных ситуациях. Так у пациентов с циррозом печени и асцитом парацентез большого объема в сочетании с альбумином рекомендуется для защиты функции почек [3]. Это также относится и к больным с циррозом печени и спонтанным бактериальным перитонитом.
Дополнительные данные свидетельствуют о том, что альбумин также может быть эффективным средством профилактики ОПП у кардиохирургических пациентов [4].
Напротив, исследование Alphamin Italian Outcome Sepsis (ALBIOS) у пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком и гипоальбуминемией не показали различий в развитии ОПП или потребности в заместительной почечной терапии между пациентами, получавшими 20% альбумин , по сравнению с группой стандартной терапии [5].
Важно отметить, что ни в одном из рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) не было выявлено неблагоприятного влияния альбумина на функцию почек.

Миф №4. Альбумин улучшает выживаемость при сепсисе.
Может быть, но это все еще неопределенно.
Maybe, but it is still uncertain.
Анализ подгрупп исследования SAFE показал, что введение 4% альбумина до 28 дней пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) снижает смертность у пациентов с сепсисом по сравнению с кристаллоидами [1]. Исследование ALBIOS показало тенденцию к лучшей выживаемости у пациентов с сепсисом, получавших 20% альбумин для коррекции гипоальбуминемии; анализ подгрупп показал более низкую смертность у пациентов с септическим шоком [5]. Тем не менее, исследование RASP , в котором сравнивали 4% альбумин с монотерапией кристаллоидами в течение первых 6 часов после поступления в ОРИТ у 360 онкологических пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком, подтверждилох отсутствием различий в 7-ми или 28-дневной выживаемости [6]. Недавнее РКИ изучение эффекта 5% альбумина по сравнению с 0,9% солевым раствором у 154 пациентов с циррозом печени с гипотензией, связанной с сепсисом, показало улучшение стабилизации гемодинамики и 7-дневную выживаемость в группе альбумина [7].

Миф №5. Альбумин улучшает действие диуретиков.
Да, но только временно.
Тяжелая гипоальбуминемия способствует резистентности к диуретикам. Потенциальные причины включают доставку уменьшенного количества диуретиков в канальцы (фуросемид связывается с альбумином, чтобы достичь проксимальных канальцев через почечный кровоток), потенциально сниженный внутрисосудистый объем, доступный для удаления жидкости, а также связывание фуросемида с альбумином во внутриканальцевом пространстве у пациентов с протеинурией. РКИ с участием 40 пациентов на искусственной вентиляции в связи с острым повреждением легких и гипопротеинемией показало, что добавление альбумина к терапии фуросемидом значительно улучшало оксигенацию с более выраженным отрицательным балансом жидкости и лучшей гемодинамической стабильностью [8]. Метаанализ 13 РКИ, включая 9 исследований с перекрестным дизайном, в которых у взрослых пациентов изучалось одновременное применение петлевых диуретиков и альбумина по сравнению с монотерапией петлевыми диуретиками, показал, что комбинированная терапия может увеличить диурез и экскрецию натрия на 31,5 мл/ч и 1,76 мэкв/ч соответственно. Эффект лечения был более выражен у пациентов с уровнем сывороточного альбумина < 2,5 г/дл и более высокими назначаемыми инфузионными дозами альбумина (> 30 г), но гетерогенность была высокой [9]. Важно отметить, что влияние на диурез было более заметным. в первые 12 часов после одновременного применения.

Миф №6. Введение альбумина улучшает выведение жидкости во время ЗПТ
Да, это так.
Гипотензия во время ЗПТ ограничивает выведение жидкости, удлиняет продолжительность перегрузки жидкостью и является фактором риска не восстановления функции почек. Альбумин используется для восполнения плазмы и предотвращения интрадиализной гипотензии. В рандомизированном перекрестном исследовании 65 пациентов с ОПП или терминальной стадией болезни почек с гипоальбуминемией (альбумин < 3 г/дл), получающих прерывистый гемодиализ, были рандомизированы для получения 100 мл либо 0,9% физиологического раствора, либо 25% альбумина в начале каждого сеанса диализа Анализ 249 сеансов показал значительно меньше эпизодов гипотензии и лучшее удаление жидкости у пациентов, получавших альбумин. [10].
Аналогичным образом, вторичный анализ исследования ‘Randomized Evaluation of Normal versus Augmented Level (RENAL) replacement therapy’ показал, что 51% из 1508 пациентов получали 4% или 20% альбумин [11]. Введение 20% альбумина сопровождалось более выраженным отрицательным балансом жидкости по сравнению с использованием 4% альбумина без какого-либо различия в летальности или восстановлении почек.

Миф №7. Альбумин снижает смертность при циррозе печени.
Да, но только в определенных подгруппах
У пациентов с циррозом печени альбумин рекомендуется по специфическим показаниям, включая парацентез большого объема, гепаторенальный синдром (в сочетании с вазопрессорной поддержкой) и спонтанный бактериальный перитонит (СБП), но не для пациентов с другими инфекциями [3]. Метаанализ девяти клинических исследований с участием 1231 пациента показал, что длительное введение альбумина (> 1 месяца) было эффективным в снижении смертности больных циррозом печени в течение года на 43% по сравнению со стандартной медицинской помощью [11]. Однако исследования, сообщающие о краткосрочной терапии альбумином (< 1 месяца), не показали влияния на смертность. Последующее РКИ с участием 777 пациентов с декомпенсированным циррозом печени и гипоальбуминемией, в котором сравнивали использование альбумина со стандартным лечением также не показало значимой пользы, но обнаружило более серьезные побочные эффекты в группе альбумина [12].

Миф №8. Альбумин увеличивает смертность при черепно-мозговой травме (ЧМТ) Возможно, но мы не уверены
В исследовании “Balanced Solution Versus Saline in Intensive Care Study” BaSICS, сравнивающем гипотонические сбалансированные кристаллоиды с 0,9%, физиологическим раствором при ЧМТ, обнаружили значительно лучшую 90-дневную выживаемость у пациентов, получавших физиологический раствор [13].
В исследовании SAFETBI (post hoc последующий анализ 460 пациентов из исследования SAFE [1]) сообщалось о более высокой смертности у тех, кто получал 4% альбумин по сравнению с 0,9% солевым раствором. Однако низкая осмоляльность используемого альбумина (266–267 мОсмоль/л Н2О) могла быть субоптимальной для пациентов с ЧМТ.
В экспериментальных исследованиях, непосредственно сравнивающих имеющийся в продаже гипотонический 4% раствор альбумина, который использовали в исследовании SAFE, с изотоническим 4% раствором альбумина (теоретическая осмолярность, 288 мОсмоль/кг) было обнаружено повышение внутричерепного давления при применении гипотонического раствора альбумина, что позволило предположить, что именно тоничность, а не сам альбумин как таковой влияет на внутричерепное давление [14].

Миф №9. Замена альбумина для коррекции гипоальбуминемии от всех причин снижает смертность.
Нет.
Гипоальбуминемия связана с худшими исходами.
Вторичный анализ исследования SAFE, сравнивающего эффективность инфузионной терапии с помощью 4% раствора альбумина и 0,9% физиологического раствора, не показал различий в смертности, независимо от исходной концентрации альбумина в сыворотке пациентов [1]. Последующее исследование ALBIOS у пациентов в критическом состоянии с сепсисом также пришло к выводу, что введение 20% раствора альбумина для поддержания концентрации сывороточного альбумина на уровне 30 г/л не улучшало 28- и 90-дневную выживаемость по сравнению с монотерапией кристаллоидами [5]. Аналогичные результаты обнаружены у госпитализированных пациентов с декомпенсированным циррозом печени при целевом уровне сывороточного альбумина > 30 г/л [7].

Миф №10. Введение альбумина увеличивает нагрузку хлоридом натрия.
Возможно, но это не актуально.
Использование растворов, богатых хлоридами, связано с неблагоприятными исходами у больных в критическом состоянии.
Хотя некоторые исследования показали, что богатые хлоридами жидкости могут неблагоприятно влиять на функцию почек, недавние исследования не показали измеримого риска при использовании 0,9% физиологического раствора в умеренных количествах (средний объем 2,9 л в первые 3 дня в «Исследовании сбалансированного раствора по сравнению с физиологическим раствором в интенсивной терапии» (BaSICS) [13] Некоторые коммерческие продукты 4% и 5% раствора альбумина имеют высокое содержание хлорида натрия. Растворы альбумина с более высокой тоничностью содержит меньше хлоридов. Как 4%, так и 20% растворы альбумина использовались как часть стратегии ограничения использования хлоридов в исследовании “Limiting IV Chloride to Reduce AKI after Cardiac Surgery” (LICRA). Применение 20% раствора альбумина было связано со значительно более низкой частотой гиперхлоремии, без различий в неблагоприятном влиянии на функцию почек [15].

Ссылки

1. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R, Investigators SS (2004) A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 350:2247–2256

2. Zdolsek M, Hahn RG, Sjoberg F, Zdolsek JH (2020) Plasma volume expansion and capillary leakage of 20% albumin in burned patients and volunteers. Crit Care (London, England) 24:191

3. European Association for the Study of the Liver. Electronic address eee, European Association for the Study of the L (2018) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 69:406–460

4. Lee EH, Kim WJ, Kim JY, Chin JH, Choi DK, Sim JY, Choo SJ, Chung CH, Lee JW, Choi IC (2016) Effect of exogenous albumin on the incidence of postoperative acute kidney injury in patients undergoing off-pump coronary artery bypass surgery with a preoperative albumin level of less than 4.0 g/dl. Anesthesiology 124:1001–1011

5. Caironi P, Tognoni G, Masson S, Fumagalli R, Pesenti A, Romero M, Fanizza C, Caspani L, Faenza S, Grasselli G, Iapichino G, Antonelli M, Parrini V, Fiore G, Latini R, Gattinoni L (2014) Albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock. N Engl J Med 370:1412–1421

6. Park CHL, de Almeida JP, de Oliveira GQ, Rizk SI, Fukushima JT, Nakamura RE, Mourгo MM, Galas F, Abdala E, Pinheiro Freire M, KalilFilho R, Costa Auler JO Jr, Nardelli P, Martin GS, Landoni G, Hajjar LA (2019) Lactated ringer’s versus 4% albumin on lactated ringer’s in early sepsis therapy in cancer patients: a pilot single-center randomized trial. Critical Care Med
47:e798–e805

7. Philips CA, Maiwall R, Sharma MK, Jindal A, Choudhury AK, Kumar G, Bhardwaj A, Mitra LG, Agarwal PM, Sarin SK (2021) Comparison of 5% human albumin and normal saline for fluid resuscitation in sepsis induced hypotension among patients with cirrhosis (FRISC study): a
randomized controlled trial. Hep Intl 15:983–994

8. Martin GS, Moss M, Wheeler AP, Mealer M, Morris JA, Bernard GR (2005) A randomized, controlled trial of furosemide with or without albumin in hypoproteinemic patients with acute lung injury. Crit Care Med 33:1681–1687

9. Lee TH, Kuo G, Chang CH, Huang YT, Yen CL, Lee CC, Fan PC, Chen JJ (2021) Diuretic effect of co-administration of furosemide and albumin in comparison to furosemide therapy alone: an updated systematic review and meta-analysis. PLoS ONE 16:e0260312

10. Macedo E, Karl B, Lee E, Mehta RL (2021) A randomized trial of albumin infusion to prevent intradialytic hypotension in hospitalized hypoalbuminemic patients. Crit Care (London, England) 25:18

11. O’Brien Z, Finnis M, Gallagher M, Bellomo R, Investigators RS, The A, New Zealand Intensive Care Clinical Trials G (2021) Hyperoncotic albumin solution in continuous renal replacement therapy patients. Blood Purif. https://doi.org/10.1159/000517957

12. China L, Freemantle N, Forrest E, Kallis Y, Ryder SD, Wright G, Portal AJ, Becares Salles N, Gilroy DW, O’Brien A, Investigators AT (2021) A randomized trial of albumin infusions in hospitalized patients with cirrhosis. N Engl J Med 384:808–817

13. Zampieri FG, Machado FR, Biondi RS, Freitas FGR, Veiga VC, Figueiredo RC, Lovato WJ, Amendola CP, Serpa-Neto A, Paranhos JLR, Guedes MAV, Lucio EA, Oliveira-Junior LC, Lisboa TC, Lacerda FH, Maia IS, Grion CMC, Assuncao MSC, Manoel ALO, Silva-Junior JM, Duarte P, Soares RM, Miranda TA, de Lima LM, Gurgel RM, Paisani DM, Correa TD, Azevedo LCP, Kellum JA, Damiani LP, Brandao da Silva N, Cavalcanti AB (2021) Effect of intravenous
fluid treatment with a balanced solution vs 0.9% saline solution on mortality in critically ill patients: the basics randomized clinical trial. JAMA 326:1–12

14. Iguchi N, Kosaka J, Bertolini J, May CN, Lankadeva YR, Bellomo R (2018) Differential effects of isotonic and hypotonic 4% albumin solution on intracranial pressure and renal perfusion and function. Critical Care Resusc 20:48–53

15. McIlroy D, Murphy D, Kasza J, Bhatia D, Wutzlhofer L, Marasco S (2017) Effects of restricting perioperative use of intravenous chloride on kidney injury in patients undergoing cardiac surgery: the LICRA pragmatic controlled clinical trial. Intensive Care Med 43:795–806

Источник фотоиллюстрации - www.freepik.com