Почему С-реактивный белок является одним из самых востребованных тестов в клинических лабораториях?

Mario Plebani Why C-reactive protein is one of the most requested tests inclinical laboratories?

Clin Chem Lab Med 2023;doi.org/10.1515/cclm-2023-0086

Абстракт: С-реактивный белок (СРБ) представляет собой белок острой фазы, который синтезируется печенью в ответ на секрецию нескольких воспалительных цитокинов, включая интерлейкин 6 (ИЛ-6), ИЛ-1 и фактор некроза опухоли (ФНО). СРБ был первым белком острой фазы, который был описан и принят в клинических лабораториях в качестве исключительно чувствительного системного маркера воспаления и повреждения тканей. Измерение СРБ широко используется для диагностики и мониторинга воспалительных состояний, включая сепсис, травмы и злокачественные новообразования. Впечатляющие достижения последних десятилетий в аналитических методах (от качественных до высокочувствительных), и доступность результатов в короткие сроки не только привели к увеличению использования данного теста для оптимизации лечения системных воспалительных заболеваний, но и при оценке субклинических воспалительных процессов, лежащих в основе атеротромботических явлений.

Измерение CRP является одним из наиболее востребованных лабораторных тестов как из-за широкого спектра клинических состояний, при которых он может дать ценную информацию, так и из-за некоторых аналитических преимуществ, связанных с доказательством того, что он является "надежным биомаркером". Даже недавно измерение СРБ привлекло новый интерес, особенно в качестве биомаркера тяжести коронавирусной инфекции COVID-19, и заслуживает дальнейшего внимания для улучшения соответствия требованиям и интерпретации результатов.

Ключевые слова: биологическая изменчивость; С-реактивный белок; сердечно-сосудистые заболевания; высокочувствительный анализ; воспаление; тестирование по месту оказания медицинской помощи.

Введение

С-реактивный белок (СРБ) представляет собой белок острой фазы, открытый Тилле и Фрэнсисом в 1930 г., который синтезируется печенью в ответ на секрецию нескольких воспалительных цитокинов, включая ИЛ-6, ИЛ-1 ФНО [1]. СРБ, названный за его способность осаждать соматический С-полисахарид Streptococcus pneumoniae, был первым описанным белком острой фазы, который был принят в клинических лабораториях в качестве чувствительного системного маркера воспаления и повреждения тканей [2]. СРБ принадлежит к пентраксиновому семейству кальций-зависимых лиганд-связывающих белков плазмы и состоит из пяти идентичных негликозилированных полипептидных субъединиц, каждая из которых содержит 206 аминокислотных остатков. Человеческий CRP связывается с фосфохолиновыми остатками, а также с множеством других аутологичных и экстернальных лигандов и агрегирует или преципитирует клеточные, частичные или молекулярные структуры, содержащие эти лиганды.

Аутологичные лиганды включают нативные и модифицированные липопротеины плазмы, поврежденные клеточные мембраны, ряд различных фосфолипидов и родственных соединений, небольшие ядерные рибонуклеопротеиновые частицы и апоптотические клетки.

Внешние лиганды включают многие гликаны, фосфолипиды и другие компоненты микроорганизмов, такие как компоненты бактерий, грибов и паразитов [3].При агрегации или связывании с макромолекулярными лигандами CRP распознается компонентом комплемента 1q (C1q) и мощно активирует классический путь комплемента, вовлекая C3, главную молекулу адгезии системы комплемента, и конечный мембранный атакующий комплекс C5-C9. Вторичные эффекты CRP, которые следуют за связыванием лиганда, напоминают некоторые ключевые свойства антител, тем самым способствуя защите хозяина от инфекции и играя роль провоспалительного медиатора.

Концентрация циркулирующего СРБ

Циркулирующий СРБ продуцируется только гепатоцитами, преимущественно под транскрипционным контролем ИЛ-6 и в меньшей степени ИЛ-1β и ФНО-альфа, хотя предполагаются и другие места локального синтеза и секреции СРБ. Печеночный синтез De novo начинается очень быстро после однократного стимулирующего воздействия сывороточных концентраций, превышающих 5 мг/л примерно через 6 часов и достигающих пика примерно через 48 часов.

Период полувыведения СРБ из плазмы составляет около 19 часов и является постоянным при состоянии здоровья и любых заболеваниях: поэтому единственным определяющим фактором концентрации циркулирующего СРБ является скорость синтеза, отражающая интенсивность патологических процессов, стимулирующих выработку СРБ [4]. Если стимул для повышения продукции прекращается, уровни циркулирующего СРБ быстро падают, почти достигая клиренса СРБ в плазме. Субъекты в общей популяции, как правило, имеют стабильные концентрации СРБ, характерные для каждого человека, за исключением случайных всплесков, связанных с незначительными или субклиническими инфекциями, воспалением или травмой.Значения СРБ имеют тенденцию к увеличению с возрастом, что отражает увеличение частоты субклинических патологий. Медиана СРБ примерно удваивается с возрастом, от примерно 1 мг/л в самом молодом десятилетии до примерно 2 мг/л в самом старшем возрасте, с тенденцией более высокого уровня у женщин [5]. Были описаны незначительные суточные различия и отсутствие существенных сезонных колебаний исходных концентраций СРБ [6].

Биологическая изменчивость СРБ имеет решающее значение как для обеспечения фундаментальной предпосылки для правильного определения аналитических характеристик (APS), так и для правильной клинической интерпретации изменений концентрации в серийных анализах. Однако биологическая изменчивость СРБ по-прежнему вызывает озабоченность. Как подчеркивают Braga and Panteghini [7], не только база данных, составленная Carmen Ricos et al.[8] имели важные ограничения, но систематический обзор литературы, проведенный до 2012 г., привел к выводу, что существует «недостаток надежных данных о биологической изменчивости СРБ в сыворотке» [7]. Совсем недавно European Biological Variation Study (EuBIVAS) предоставило больше ценной информации об оценках биологической изменчивости (BV) для многих белков, включая СРБ [9].

Было обнаружено, что в исходных условиях сывороточный CRP остается стабильным и находится в крайне низких концентрациях в плазме (<0,5 мг/л) у многих людей, но даже небольшие эпизоды воспаления вызывали 10-20-кратное увеличение у 25% испытуемых, что делает трудным, если не невозможным, представить реальное устойчивое состояние для этого белка.

Было обнаружено, что внутрисубъектная BV (CV_I) и межсубъектная BV (CV_G) составляют 42,2 и 76,3% соответственно. Эти оценки BV следует принимать во внимание только тогда, когда CРБ используется в качестве индикатора сердечно-сосудистого риска, и они могут свидетельствовать о том, что модель BV не следует использовать для расчета APS, а этот белок следует отнести к модели клинического исхода [10].

В другом недавнем исследовании, проведенном среди спортсменов, авторы отметили, что "для достижения гомоскедастичности - требования для анализа ANOVA - пришлось удалить большой процент выбросов, от 21 до 84%", подтверждая тем самым, что субклинические воспалительные процессы могут искажать стабильную ситуацию [11].

Таким образом, в то время как доказательная референтная величина изменения (RCV) не может быть предложена из-за чрезмерно высокого BV, динамика CRP все чаще признается клинической информацией с более высокой диагностической способностью, чем единичное измерение [12, 13]. СРБ встречается в двух конформациях, циркулирующем пентамерном CРБ (pCРБ) и мономерном СРБ (mCРБ), которые проявляют различные провоспалительные или противовоспалительные эффекты. pCRP стимулирует классический путь комплемента, провоцирует фагоцитарную активность и стимулирует процесс апоптоза. В отличие от pCRP, mCRP усиливает хемотаксис, собирает лейкоциты из кровотока в области воспаления и тем самым прерывает апоптоз [14]. Для объяснения природы mСРБ были предложены два различных механизма: согласно первому, mСРБ в основном экспрессируется локально клетками. Второй механизм предполагает, что mСРБ получается путем локальной диссоциации СРБ. Накопленные данные свидетельствуют о том, что mСРБ можно отделить от рСРБ в очаге воспаления, обнажая его провоспалительную активность, и mСРБ, по-видимому, является более специфическим маркером подчеркивающих патологических процессов, чем рСРБ, из-за его тесной связи с воспалением. Таким образом, в то время как рСРБ является базовой структурной формой, mСРБ является активной структурной формой, и переход от рСРБ к mСРБ является ключевым регулятором его провоспалительной активности [15].

Клиническое использование

В 1983 году основополагающая статья Pepys and Baltz стала важной вехой в выяснении не только структуры, синтеза, биологических свойств и функции СРБ как основного «белка острой фазы», но и значения его измерения для клинической практики [16].

Как показано в Table 1, было обнаружено, что СРБ связан с несколькими состояниями, включая инфекции, злокачественные новообразования, ишемический некроз и травму. Кроме того, авторы признали доказательства умеренного повышения уровня СРБ, несмотря на активные воспалительные процессы с повреждением тканей при некоторых заболеваниях, включая системную красную волчанку, склеродермию, дерматомиозит, синдром Шегрена, язвенный колит, реакцию «трансплантат против хозяина» и лейкемия. На основе этих результатов и разработки более чувствительных, точных и автоматизированных методов измерение СРБ все чаще применяется в клинической практике, и список клинических применений постоянно обновляется, включая, например, диагностику и мониторинг COVID-19, как показано в Table 2.

На самом деле СРБ является предпочтительным серологическим маркером острых воспалительных состояний, потому что его быстрая кинетика и более короткий период полураспада приводит к быстрому падению уровня после разрешения воспаления, и таким образом, определение СРБ полезно не только для диагностики, но и для оценки ответа на лечение. Мета-анализ 19 исследований диагностической точности фактически показал комбинированную диагностическую чувствительность 0,79 (ДИ 0,69–0,87) и специфичность 0,70 (ДИ 0,69–0,79) при острых воспалительных состояниях [18].

Другой недавно опубликованный метаанализ показал, что СРБ обладает относительно большей диагностической точностью при воспалении и инфекционных заболеваниях, особенно при послеоперационных инфекционных осложнениях, даже если другие состояния, вызывающие повреждение тканей, связаны с повышением уровня этого белка [19]. СРБ следует определить как «старое вино в новых бутылках», поскольку недавно опубликованные исследования дали новое представление о его клинической ценности. Кокрановский систематический обзор продемонстрировал, что определение СРБ по месту оказания медицинской помощи снизило количество назначений антибиотиков с 516 до 397 у 1000 участников как группы вмешательства, так и контрольной группы, хотя это не увеличило ни число выздоровевших участников, ни общую смертность в течение 28 дней последующего наблюдения [17].

Повышение СРБ и его кинетика через 48 ч от исходного значения оказались простой и доступной стратегией для прогнозирования дыхательной недостаточности и интубации у пациентов с COVID-19 [12]. Было обнаружено, что подход машинного обучения к пациентам с подозрением на миокардит с использованием измерения CRP дает ценную информацию, даже если он показал незначительную важность для прогнозирования исходов пациентов [20]. В другой статье подчеркивалась клиническая ценность измерения СРБ и его связь с локализацией опухоли у пациентов с колоректальным раком [21], что подчеркивало необходимость дальнейших исследований по более эффективному использованию измерения СРБ в клинической практике.

Высокочувствительные анализы СРБ и риск сердечно-сосудистых заболеваний

История методов CRP является показательным примером впечатляющего технологического развития лабораторной медицины за последние десятилетия. Измерение СРБ в сыворотке/плазме первоначально выполнялось методами, которые давали только качественные результаты (положительные/отрицательные), затем переходили к полуколичественным анализам и, наконец, к методам, обеспечивающим количественные результаты. Первоначально в клинических лабораториях применялись методы радиальной иммунодиффузии (РИД), электрофореза в агарозном геле, латекс-агглютинации (ЛА), а затем электроиммуноанализ (ЭИА), иммунотурбидиметрический (ИТ), лазерная нефелометрия (ЛН) и иммунофлоуориметрический (ИФ) методы.

Аналитические достижения позволили добиться как повышения аналитической чувствительности, так и значительного сокращения времени выполнения анализа (TAT) [22-24]. Совсем недавно были разработаны и внедрены в лабораторную медицину тесты, проводимые в режиме "на месте", которые позволяют назначать антибиотики при инфекциях нижних дыхательных путей [25].

С начала 1990-х годов все больше данных подтверждают идею о том, что сердечно-сосудистые заболевания, включая ишемическую болезнь сердца, ишемический инсульт и острый инфаркт миокарда, а также заболевания периферических сосудов, связаны с воспалением. [26]. Концепция участия воспаления в развитии атеросклероза стимулировала открытие и внедрение воспалительных биомаркеров для прогнозирования сердечно-сосудистого риска. CРБ оказался наиболее надежным биомаркером, поскольку он является «отличным аналитом с незначительными суточными колебаниями, не зависящим от приема пищи, имеет длительный период полураспада и замечательный динамический диапазон» [27].

Согласно основополагающей статье Peter Libby «СРБ объединяет воспалительные сигналы, возникающие из различных источников, и предсказывает различные клинические исходы» [28].Однако перспектива использования СРБ в качестве предиктора будущих сосудистых рисков изначально столкнулась с большим препятствием, поскольку существующие методы анализа, такие как латекс-агглютинация и капиллярная иммунопреципитация с пределом обнаружения 3-8 мг/л (LOD), не были достаточно чувствительными для обнаружения очень низких уровней СРБ в сыворотке.

Поэтому были разработаны и внедрены в клинических лабораториях тесты с более высокой аналитической чувствительностью (hs-CRP). Эти анализы обеспечивают предел аналитического обнаружения около 0,00016 мг/л с аналитическим коэффициентом вариации (CV) <15% при 0,2 мг/л, что позволяет точно измерять белок в образцах сыворотки/плазмы даже при очень низких уровнях [29], чтобы в конечном итоге предоставить доказательства связи уровня СРБ в сыворотке крови с частотой серьезных осложнений ишемической болезни сердца (ИБС) [30].Совсем недавно были разработаны высокочувствительные «прикроватные» тесты для измерения CРБ в образцах цельной крови, что еще больше снизило время анлиза и сделало возможным его измерение в децентрализованных условиях [31]. Таким образом, СРБ представляет собой парадигму измеряемой величины, которая может давать различные клинические значения при переходе от качественных к количественным и, в конечном счете, высокочувствительным методам, как показано на Figure 1. Другие измеряемые величины, дающие различную клиническую информацию, — это, например, сердечный тропонин,который с помощью методов первого поколения выявлялся только у пациентов с острым инфарктом миокарда, в то время как высокочувствительные тесты теперь используются для стратификации риска в общей популяции, а альбумин мочи больше не используется для выявления только «общей протеинурии».

Почему СРБ является одним из наиболее востребованных тестов в клинических лабораториях?

На Figure 2 показано почему СРБ является одним из наиболее востребованных тестов в лабораторной медицине. Есть две основные причины, объясняющие «популярность» этого теста. Во-первых, широкий спектр клинических состояний, при которых СРБ дает полезную информацию, включая воспалительные заболевания, сепсис, злокачественные новообразования, а также его роль в оценке риска сердечно-сосудистых событий. Во-вторых, аналитические преимущества этого «надежного биомаркера», который дает аналогичные результаты в свежих, хранящихся или замороженных образцах, не зависит от приема пищи, имеет незначительные суточные и сезонные колебания и определенный период полураспада. Кроме того, концентрации СРБ измеряются в биологических образцах с помощью автоматизированных и недорогих методов, легко доступных потенциально всем клиническим лабораториям в странах с высоким, средним и низким уровнем дохода.

Минимальный интервал повторного тестирования и скорость CРБ

Имеются многочисленные данные, подтверждающие, что СРБ по-прежнему является одним из наиболее востребованных лабораторных тестов во многих странах, о чем свидетельствуют недавно опубликованные работы в Дании, Великобритании, Нидерландах, Хорватии и Италии, где данные получены как в больницах, так и в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. [32–36]. Однако объем заказываемых тестов вызывает озабоченность, и были предприняты усилия по повышению адекватности, избегая ненужного и повторного тестирования. Минимальный интервал повторного тестирования (MRI) является популярным решением управления спросом для выявления и сокращения чрезмерно используемых тестов [37]. Руководства рекомендуют, чтобы СРБ не повторяли в течение 24 часов с момента получения результатов у новорожденных, и поэтому было обнаружено, что введение правила исключающего повторное определение CRP до 48 ч, особенно при использовании автоматизированных систем значительно снижает ненужные повторный тест СРБ, что приводит к экономии средств, более эффективному использованию лабораторных ресурсов без ущерба для качества медицинской помощи и безопасности пациентов [32–36].

Было обнаружено, что концепция динамики СРБ, основанная на серийных измерениях белка, улучшает его клиническую ценность при некоторых состояниях и получила название «скорость СРБ» (CRPv). Расчетная скорость СРБ определяется как «уровень первого измерения СРБ, деленный на время от первого сообщения пациента о симптоме до измерения СРБ, и выражается как скорость измерения СРБ в мг/л/ч» [13]. С практической точки зрения его получают, оценивая динамику первых двух измерений СРБ с момента поступления, деленную на время (в часах) между двумя серийными тестами. Идея, лежащая в основе этой концепции, заключается в том, что, особенно у пациентов с низким уровнем СРБ при поступлении, одно измерение может ввести клиницистов в заблуждение, что приведет к ошибочному исключению бактериальной инфекции. О динамических особенностях СРБ и преимуществах измерения скорости его повышения для улучшения его диагностических возможностей недавно сообщалось в нескольких статьях и при различных клинических состояниях, включая сердечно-сосудистые заболевания [38–40].

Поэтому знание кинетики и динамики белка может повысить целесообразность запроса теста на преаналитическом этапе и его диагностическую ценность с использованием этих метрик на постаналитическом этапе, таким образом, высвечивая две стороны одной медали.

Выводы

CRP был первым белком острой фазы, который был описан и принят в клинических лабораториях в качестве исключительно чувствительного системного маркера воспаления и повреждения тканей.

С течением времени впечатляющие достижения в области аналитических методов (от качественных до высокочувствительных анализов), автоматизации и доступности результатов в короткие сроки привели не только к увеличению спроса на правильное управление системными воспалительными заболеваниями, но и субклиническими воспалительными процессами, лежащими в основе атеротромботических событий. Акцент в сердечно-сосудистой медицине на "высокочувствительном CRP" привел к ложному впечатлению, что это некий другой аналит, отличающийся от "обычного" CRP. На самом деле CRP, измеряемый "высокочувствительными" методами, представляет собой один и тот же белок, независимо от диапазона анализа. Уже давно предполагалось, что CRP может обладать значительными провоспалительными эффектами, и, в частности, на крысиной модели инфаркта миокарда были получены прямые доказательства его роли в усугублении повреждения тканей [41]. Однако это не является предметом обсуждения в контексте данной статьи. В заключение следует отметить, что CRP, старый, но ценный биомаркер воспаления, который все еще вызывает интерес и находит новые применения, как это было продемонстрировано в ходе недавней пандемии CIVID-19, является и будет являться одним из наиболее востребованных лабораторных тестов.

References

1. Tillet WS, Francis T. Serological reactions in pneumonia with a non- protein somatic fraction ofpneumococcus. J Exp Med 1930;52: 561–71.

2. Pepys MB, Baltz ML. Acute phase proteins with special reference to C-reactive protein andrelated proteins (pentaxins) and serum amyloid A protein. Adv Immunol 1983;34:141–212.

3. Pepys MB, Hirschﬁeld GM. C-reactive protein: a critical update. J Clin Invest 2003;111:1805–12.

4. Vigushin DM, Pepys MB, Hawkins PN. Metabolic and scintigraphic studies of radioiodinated human C-reactive protein in health and disease. J Clin Invest 1993;91:1351–7.

5. Hutchinson WL, Koenig W, Fröhlich M, Sund M, Lowe GD, Pepys MB. Immunoradiometric assay of circulating C-reactive protein: age- related values in the adult general population. Clin Chem 2000;46: 934–8.

6. Fröhlich M, Sund M, Thorand B, Hutchinson WL, Pepys MB, Koenig W. Lack of seasonal variation in C-reactive protein. Clin Chem 2002;48: 575–7.

7. Braga F, Panteghini M. Biologic variability of C-reactive protein: is the available informationreliable? Clin Chim Acta 2012;413:1179–83.

8. Available from: www.westgard.com/biodatabase1.htm [Accessed 10 Dec 2011].

9. Carobene A, Aarsand AK, Guerra E, Bartlett WA, Coşkun A, Díaz- Garzón J, et al. Europeanfederation of clinical chemistry and laboratory medicine working group on biological variation.European biological variation study (EuBIVAS): within- and between-subject biological variation datafor 15 frequently measured proteins. Clin Chem 2019;65: 1031–41.

10. Ceriotti F, Fernandez-Calle P, Klee GG, Nordin G, Sandberg S, Streichert T, et al. Criteria for assigning laboratory measurands to models for analytical performance speciﬁcations deﬁned in the 1stEFLM Strategic Conference. Clin Chem Lab Med 2017;55:189–94.

11. Diaz-Garzon J, Fernandez-Calle P, Aarsand AK, Sandberg S, Coskun A, Carobene A, et al. European federation of clinical chemistry and laboratory medicine working group on biological variation. Long-Term within- and between-subject biological variation of 29 routine laboratorymeasurands in athletes. Clin Chem Lab Med 2021;60:618–28.

12. Mueller AA, Tamura T, Crowley CP, DeGrado JR, Haider H, Jezmir JL, et al. Inﬂammatorybiomarker trends predict respiratory decline in COVID-19 patients. Cell Rep Med 2020;1:1–8.

13. Levinson T, Wasserman A. C-reactive protein velocity (CRPv) as a new biomarker for theearly detection of acute infection/inﬂammation. Int J Mol Sci 2022;23:8100.

14. Sproston NR, Ashworth JJ. Role of C-reactive protein at sites of inﬂammation and infection.Front Immunol 2018;9:754.

15. Ullah N, Wu Y. Regulation of conformational changes in C-reactive protein alters itsbioactivity. Cell Biochem Biophys 2022;80:595–608.

16. Pepys MB, Baltz ML. Acute phase proteins with special reference to C-reactive protein andrelated proteins (pentaxins) and serum amyloid A protein. Adv Immunol 1983;34:141–212.

17. Smedemark SA, Aabenhus R, Llor C, Fournaise A, Olsen O, Jørgensen KJ. Biomarkers aspoint-of-care tests to guide prescription of antibiotics in people with acute respiratory infections inprimary care. Cochrane Database Syst Rev 2022;10:CD010130.

18. Lapić I, Padoan A, Bozzato D, Plebani M. Erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in acute inﬂammation. Am J Clin Pathol 2020; 153:14–29.

19. Yang Q, Li M, Cao X, Lu Y, Tian C, Sun M, et al. An umbrella review of meta-analyses ondiagnostic accuracy of C-reactive protein. Int J Surg 2022;104:106788.

20. Baritussio A, Cheng CY, Lorenzoni G, Basso C, Rizzo S, De Gaspari M, et al. A machine-learning model for the prognostic role of C-reactive protein in myocarditis. J Clin Med 2022;11:7068–75.

21. Fuglestad AJ, Meltzer S, Ree AH, McMillan DC, Park JH, Kersten C. The clinical value of C-reactive protein and its association with tumour location in patients undergoing curative surgery forcolorectal cancer - a ScotScan collaborative study. Acta Oncol 2022;61:1248–55.

22. Powell LJ. C-reactive protein–a review. Am J Med Technol 1979;45: 138–42.

23. Otsuji S, Shibata H, Umeda M. Turbidimetric immunoassay of serum C-reactive protein. ClinChem 1982;28:2121–4.

24. Highton J, Hessian P. A solid-phase enzyme immunoassay for C-reactive protein: clinical value and the eﬀect of rheumatoid factor. J Immunol Methods 1984;68:185–92.

25. Boere TM, van Buul LW, Hopstaken RM, Veenhuizen RB, van Tulder MW, Cals JWL, et al. Using point-of-care C-reactive protein to guide antibiotic prescribing for lower respiratory tractinfections in elderly nursing home residents (UPCARE): study design of a cluster randomizedcontrolled trial. BMC Health Serv Res 2020;20:149.

26. Libby P. What have we learned about the biology of atherosclerosis? The role of inﬂammation.Am J Cardiol 2001;88:3J–6J.

27. Packard RR, Libby P. Inﬂammation in atherosclerosis: from vascular biology to biomarkerdiscovery and risk prediction. Clin Chem 2008;54: 24–38.

28. Libby P. Inﬂammation in atherosclerosis-No longer a theory. Clin Chem 2021;67:131–42.

29. Tarkkinen P, Palenius T, Lövgren T. Ultrarapid, ultrasensitive one-step kinetic immunoassay for C-reactive protein (CRP) in whole blood samples: measurement of the entire CRP concentration range with a single sample dilution. Clin Chem 2002;48:269–77.

30. Koenig W, Sund M, Fröhlich M, Fischer HG, Löwel H, Döring A, et al. C-Reactive protein, asensitive marker of inﬂammation, predicts future risk of coronary heart disease in initially healthy middle-aged men: results from the MONICA (Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease) Augsburg Cohort Study, 1984 to 1992. Circulation 1999;99:237–42.

31. Ahn JS, Choi S, Jang SH, Chang HJ, Kim JH, Nahm KB, et al. Development of a point-of-careassay system for high-sensitivity C-reactive protein in whole blood. Clin Chim Acta 2003;332:51–9.

32. Munk JK, Hansen MF, Buhl H, Lind BS, Bathum L, Jørgensen HL. The 10 most frequently requested blood tests in the Capital Region of Denmark, 2010-2019 and simulated eﬀect of minimal retesting intervals. Clin Biochem 2022;100:55–9.

33. Boerman AW, Al-Dulaimy M, Bandt YC, Nanayakkara PWB, de Jonge R. The usefulness of implementing minimum retest intervals in reducing inappropriate laboratory test requests in a Dutch hospital. Clin Chem Lab Med 2022. https://doi.org/10.1515/cclm-2022-0946.

34. Ordóñez-Mena JM, Fanshawe TR, McCartney D, Shine B,

Van den Bruel A, Lasserson D, et al. C-reactive protein and neutrophil count laboratory test requestsfrom primary care: what is the demand and would substitution by point-of-care technology be viable? J Clin Pathol 2019;72:474–81.

35. Lapić I, Rogić D, Fuček M, Galović R. Eﬀectiveness of minimum retesting intervals in managing repetitive laboratory testing: experience from a Croatian university hospital. Biochem Med2019;29:030705.

36. Panteghini M, Dolci A, Birindelli S, Szoke D, Aloisio E, Caruso S. Pursuing appropriateness of laboratory tests: a 15-year experience in an academic medical institution. Clin Chem Lab Med2022;60:1706–18.

37. Lang T. Minimum retesting intervals in practice: 10 years experience. Clin Chem Lab Med2020;59:39–50.

38. Bernstein D, Coster D, Berliner S, Shapira I, Zeltser D, Rogowski O, et al. C-reactive protein velocity discriminates between acute viral and bacterial infections in patients who present with relatively low CRP concentrations. BMC Infect Dis 2021;21:1210.

39. Coster D, Wasserman A, Fisher E, Rogowski O, Zeltser D, Shapira I, et al. Using the kinetics of C-reactive protein response to improve the diﬀerential diagnosis between acute bacterial and viralinfections. Infection 2020;48:241–8.

40. Holzknecht M, Tiller C, Reindl M, Lechner I, Troger F, Hosp M. C-reactive protein velocitypredicts microvascular pathology after acute

ST-elevation myocardial infarction. Int J Cardiol 2021;338:30–6.

41. Kitsis RN, Jialal I. Limiting myocardial damage during acute myocardial infarction by inhibitingC-reactive protein. N Engl J Med 2006;355:513–5.