Российский Сепсис Форум

Действия пациента до госпитализации:

Пациент Б. 55 лет болен с 10.06.20, когда отметил повышение температуры тела до 39,4 градусов, купировал приемом парацетамола. Также 10.06 отметил появление сухого кашля, утомляемость. С 11.06 начал самостоятельно подкожные инъекции лексана в дозировке 0,4 мл, прием сумамеда в дозе 500 мг/сутки.

В связи с отсутствием положительной динамики, нарастанием одышки, доставлен по неотложным показаниям в ПСПбГМУ им. И.П.Павлова в инфекционное отделение №1. По данным СКТ органов грудной клетки от 11.06.20: КТ-картина не противоречит проявлениям вирусной пневмонии (средняя вероятность COVID-19), протяженность изменений в легочной ткани соответствует степени КТ-2.

На основании лабораторно-инструментального обследования был выставлен клинический диагноз:

Основной: Коронавирусная инфекция CОVID-19 (подтвержденная), тяжелая форма.
Осложнение: Вирусная двухсторонняя полисегментарная пневмония КТ -2-->3/4-->2/3, ДН 2/3-->0 острое
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II ст., риск 3. Сахарный диабет тип 2. Подагра вне обострения. ХБП С3.

Пациент получал терапию антикоагуляционную (клексан) и противовирусную (фавипировир). Несмотря на проводимое лечение у пациента сохранялась лихорадка до 39 продолжала нарастать дыхательная недостаточность (ДН) с падением уровня SpO2 до 85% на кислородных канюлях с потоком кислорода 15 л/минуту, в связи с чем был переведен в ОРИТ.

По данным СКТ органов грудной клетки от 15.06.20г.: КТ-картина соответствует проявлениям вирусной пневмонии (высокая вероятность COVID-19), протяженность изменений в легочной ткани соответствует степени КТ-3/4 с потребностью в респираторной поддержке высокопоточной НИВЛ при FiO2 -0,85, SpO2-91%.

По данным лабораторных исследований у пациента на фоне сохраняющейся лимфопении -12%,при нормальном общем уровне лейкоцитов- 5,62*109/л, отмечалось нарастание уровня системной воспалительной реакции: СРБ-210 мг/л, ферритин-894 мкг/л, определены повышенные уровни как про- так и противовоспалительных медиаторов системного воспалительного ответа IL-6-327 пг/мл, IL-8-43 пг/мл, IL-10-51 пг/мл, TNF-a – 76 пг/мл. Уровень Д-димера- 1600 Ед/л.

По данным тромбоэластограммы отмечалось ухудшение фибринолитических показателей.

В ОРИТ в связи с тяжестью состояния, снижения сатурации, сохраняющейся лихорадкой проводилась противовирусная (фавипирамир) антицитокиновая (ГКС, актерма, джакави), антикоагулянтная, бронхолитическая, дезинтоксикационная, антибактериальная, гипотензивная, гепатопротективная, гастропротективная терапия. С учетом ухудшения клинической картины заболевания с нарастанием ДН, признаков системной воспалительной реакции (цитокиновый шторм) пациенту в день поступления начата продолжительная вено-венозная гемофильтрация с сорбцией на высокоадсорбтивной мембране Оксирис при параметрах процедуры: доза эффлюэнта 36 мл/кг/час, тип антикоагуляции: регионарная цитратная антикоагуляция.

После 2х последующих сеансов по 24 часа гемофильтрации с использованием мембраны Оксирис по данным лабораторных исследований отмечалось снижение уровня системной воспалительной реакции: СРБ-60 мг/л (мы связали это с действием актемры), ферритин-435 мкг/л, снизились уровни медиаторов системного воспалительного ответа IL-6-114 пг/мл, IL-8-35 пг/мл, IL-10-31 пг/мл, TNF- ЗАКРЫТЬ

Клиническое наблюдение.

Применение препарата Завицефта у пациентки с полирезистентной нозокомиальной инфекцией.

Больная С., 39 лет, доставлена в приемное отделение 18.01.2021 с жалобами на постоянные ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся при движениях, с иррадиацией под правую лопатку, сухость во рту, периодически тошноту через 12 часов от начала заболевания. Данные жалобы появились после погрешности в диете.

Анамнез не отягощен. Эпидемиологический анамнез: контакт с больными НКВИ отрицает. катаральные явления, повышение температуры тела в течение 14 дней отсутствовали.

Состояние средней степени тяжести, обусловлено болевым синдромом. Сознание ясное. Правильного телосложения, питания умеренного. Рост - 160 см, вес - 55 кг, ИМТ = 21,5 кг/м2. ЧДД = 18 в мин. АД = 120/70 мм рт ст. Пульс - 86 в 1 мин.

Язык сухой, умеренно обложен белым налётом. Живот немного вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный в правом подреберье, где определяется небольшой дефанс. Печень у края реберной дуги, глубокой пальпации не доступна из-за выраженности болевого синдрома. Печеночная тупость сохранена. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, Кера сомнительные. Температура 37,8⁰ С

На основании жалоб, анамнеза, осмотра, обследования выставлен диагноз:

ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, обострение. Холедохолитиаз? Реактивный билиарный панкреатит. Механическая желтуха легкой степени тяжести

18.01.2021 ОАК: Гемоглобин (HgB) 136 г/л (120-157); Эритроциты (RBC) 4.5 10^12/л (3.9-5.2); Лейкоциты (WBC) 16.6 10^9/л (4.2-9.1); Гранулоциты (GRA) автомат 80.5 % (45-80); Лимфоциты (LYM) автомат 7.3 % (19-45); Моноциты (MID) автомат 12.2 % (4-11); Цветной показатель (MCH) 30.2 пг (27-31); амилаза мочи 550 Е/л (<450);

Биохимический анализ крови: глюкоза В 13.4 мМоль/л (3.5-6.1); АСТ 585 Е/л (7-31); АЛТ 591 Е/л (7-32); г-ГТП 357.0 Е/л (9-39); амилаза крови 1174 Е/л (7-100); ЩФ 674.0 Е/л (64-306); белок общий 77 г/л (64-87); мочевина 3.8 мМоль/л (1.7-8.3); креатинин крови 72 мкМоль/л (44-97); скорость КФ MDRD 84.98 мл/мин/ (80-120); билирубин общий 54.9 мкМоль/л (4-21); билирубин прямой 39.5 мкМоль/л (0-5.1); билирубин непрямой 15.40 мкмоль/л (3-19);

УЗИ Внутрипеченочные протоки не расширены. Холедох- 7.1мм. желчный пузырь грушевидной формы7.1х2.7см. Стенки не утолщены- 0.7мм, уплотнены, слоистые. Конкременты в области шейки до 0.8см в диаметре с акустической тенью. Поджелудочная железа визуализируется фрагментарно головка 2.4см, тело 1.7см, хвост 1.4см. Эхогенность повышена. Эхоструктура диффузно неоднородная. От дальнейшего осмотра больная отказалась на фоне выраженного болевого синдрома. УЗ признаки острого калькулезного холецистита.

В отделении проводилась инфузионная, спазмолитическая терапия. На фоне проводимого консервативного лечения болевой синдром практически не изменялся, сохранялась тошнота. Лейкоциты (WBC) 19.3 10^9/л (4.2-9.1); глюкоза В 8.4 мМоль/л (3.5-6.1); СРП 110 mg/l (0-5); белок общий 63 г/л (64-87); мочевина 6.4 мМоль/л (1.7-8.3); креатинин крови 80 мкМоль/л (44-97); скорость КФ MDRD 75.25 мл/мин/ (80-120); билирубин общий 50 мкМоль/л (4-21); билирубин прямой 35 мкМоль/л (0-5.1); билирубин непрямой 15.00 мкмоль/л (3-19);

В связи с неэффективностью консервативного лечения оперирована в экстренном порядке через 12 часов от поступления

19.01.21 Лапароскопическая холецистэктомия, дренирования брюшной полости В брюшной полости около 1500 мл серозно-геморрагического выпота. Париетальная брюшина на осмотренных участках   розовая, тусклая, с множественными бляшками стеатонекроза в области правого подреберья, на большом сальнике, на брыжейке   тонкой кишки. Желчный пузырь серого цвета, увеличен, умеренно напряжен. В области шейки желчного пузыря рыхлый инфильтрат. Выделены пузырный проток, артерия и холедох. Холедох расширен до 10 мм, пальпаторно конкременты не определяются. Выполнена холецистэктомия от шейки с раздельным клипированием протока и артерии. Определяется серозно-геморрагическое пропитывание большого сальника в проекции печеночного угла, патологическое пропитывание и пролабирование желудочного ободочной связки, малого сальника, забрюшинного пространства в проекции брыжейки мезоколон. Выполнено рассечение брюшины в проекции головки поджелудочной железы (в месте максимального пропитывания). Брюшная полость санирована. Выполнено дренирование брюшной полости четырьмя трубчатыми дренажами: две в малый таз, в правое подпеченочное пространства;   по левому фланку. Выпот брюшной полости на бак   посев, содержание амилазы.

Диагноз после операции: ЖКБ. Острый флегмонозный калькулезный холецистит. Геморрагический панкреонекроз. Желтуха смешанного генеза. Распространенный серозно-геморрагический перитонит.

После операции находилась на лечении в отделении реанимации в течение трех суток: проводилась, инфузионная терапия, обезболивание, антибактериальная терапия (цефтриаксон 4.0 + метронидазол 500 мгх3 раза в сутки) энтеральное питание; сформирован адекватный диурез. Гемодинамику удерживала самостоятельно.

20.01.2021

Гемоглобин (HgB) 133 г/л (120-157); СОЭ 24 мм/ч (1-20); Гематокрит (HCT) 33.2 % (34-45); Эритроциты (RBC) 4.22 10^12/л (3.9-5.2); Лейкоциты (WBC) 12.7 10^9/л (4.2-9.1); Тромбоциты (PLT) 245 10^9/л (150-420); Палочки 9 % (1-6); Сегменты (GR) 77 % (45-70); Лимфоциты (LY) 11 % (18-40); Моноциты (MO) 3 % (2-9); Цветной показатель (MCH) 31.5 пг (27-31); амилаза мочи 10440 Е/л (<450); амилаза в выпоте 2291 ед/л (0);

амилаза крови 205.9 Е/л (7-100); натрий 148.5 мМоль/л (135-155); калий 4.36 мМоль/л (3.5-5.5); белок общий 43.0 г/л (64-87); альбумин 25.6 г/л (35-51); мочевина 8.5 мМоль/л (1.7-8.3); креатинин крови 96.0 мкМоль/л (44-97);скорость КФ MDRD 60.97 мл/мин/ (80-120); билирубин общий 8.5 мкМоль/л (4-21); Прокальцитонин 1.0 нг/мл (<0.1); СРП 48 mg/l (0-5).

При микробиологическом исследовании экссудата брюшной полости, полученного во время операции (19.01.21), роста микрофлоры не получено. Гемокультура от 20.01.21 – роста нет

В динамике состояние стабилизировалось. Переведена в хирургическое отделение 22.01.21., где продолжена консервативная терапия. Цефтриаксон+метронидазол с 19.01 по 27.02 С 28.01.21 появилась гипертермия до 37,9-38,5^ОС Отделяемое по дренажам 70-100 мл.

29.01.2021

КТ брюшной полости с контрастом КТ с контрастированием 100 мл Ультравист 370: КТ-картина не исключает панкреонекроз с распространенным отеком парапанкреатической клетчатки, без признаков осумкования. Выраженный асцит.

Печень обычных размеров и формы, не увеличена. Желчный пузырь удален. Холедох до 6,5 мм, прослеживается до терминального отдела, до 4 мм. Диаметр воротной вены до 15 мм; Селезенка обычных формы и размеров, контуры ее ровные, четкие. Поджелудочная железа диффузно увеличена (головка до 30 мм), структура паренхимы неоднородная за счет диффузных изменений. Контуры железы не четкие, отечные. При контрастном усилении определяется неравномерное его распределение на уровне головки и частично тела. Панкреатический проток неравномерно расширен до 4 мм на уроне головки и тела с формированием псевдокистозных расширений сегментарных ветвей до 3-6 мм. ; Парапанкреатическая клетчатка инфильтрирована с распространением вдоль фасции героты в паранефральную клетчатку, в большой и малый сальник на корень брыжейки, вдоль петель кишечника. Брыжейка тонкой кишки отечна. По всем отделам брюшной полости пузырьки свободного газа в малом количестве (вероятно постоперационный)

01.02.2021

Гемоглобин (HgB) 80 г/л (120-157); СОЭ 68 мм/ч (1-20); Гематокрит (HCT) 20.0 % (34-45); Эритроциты (RBC) 2.60 10^12/л (3.9-5.2); Лейкоциты (WBC) 14.2 10^9/л (4.2-9.1); Тромбоциты (PLT) 452 10^9/л (150-420); Эозинофилы 2 % (0-5); Миелоциты 3 % (-); Юные 2 % (-); Палочки 23 % (1-6); Сегменты (GR) 45 % (45-70); Лимфоциты (LY) 20 % (18-40); Моноциты (MO) 5 % (2-9); Анизохромия + (-); Полихроматофилы 1-2 (-); Микроцитоз + (-); ТЗН ++ (-); Цветной показатель (MCH) 30.8 пг (27-31); СРП 92.5 mg/l (0-5); белок общий 41.4 г/л (64-87); альбумин 21.5 г/л (35-51); мочевина 4.5 мМоль/л (1.7-8.3); креатинин крови 45.9 мкМоль/л (44-97); скорость КФ MDRD 142.87 мл/мин/ (80-120); билирубин общий 3.3 мкМоль/л (4-21); билирубин прямой 2.8 мкМоль/л (0-5.1); билирубин непрямой 0.50 мкмоль/л (3-19); Прокальцитонин 12.4 нг/мл (<0.1);

УЗИ от 01.02.21 ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Контур неровный, нечеткий. Размеры увеличены. Эхогенность паренхимы смешанная, в основном снижена с гиперэхогенными участками. Эхоструктура неоднородная. Очаговых образований в паренхиме не лоцируется. По верхнему контуру железы лоцируется гипо-анэхогенное содержимое с сепарацией до 2, 5 см около тела , до 6 см в области головки панкреас. Затеки забрюшинно кверху под левую долю печени и правую почку. Метеоризм. Свободная жидкость в брюшной полости визуализируется в большом количестве.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: УЗ признаки деструктивного панкреатита. Выпот в забрюшинном пространстве. Диффузные изменений печени. Признаки портальной гипертензии. Асцит. Состояние поле холецистэктомии.

В связи с нарастанием воспалительных изменений в крови, лихорадкой, изменениями при КТ и УЗИ выставлены показания к лапаротомии.

01.02.21 Выполнена срединная лапаротомия, в брюшной полости небольшое количество серозного выпота по фланкам. Отмечается некроз малого сальника, при ревизии вскрылся абсцесс до 300мл жидкого гноя без запаха (посев), выделились секвестры тела поджелудочной железы. Весь большой сальник тотально в бляшках стеатонекроза. Медиальнее нисходящей ободочной кишки отмечаются некрозы париетальной брюшины и гнойное пропитывание забрюшинной клетчатки, париетальная брюшина вскрыта в данной области, некротически измененные ткани по возможности иссечены, санированы. Брюшная полость промыта растворами антисептиков. Дренирована. В в/3 лапаротомной раны сформирована бурсостома, саниковая сумка дренирована 2 трубчатыми и 2 перчаточными дренажами. Рана передней брюшной стенки ушита послойно до бурсостомы. Ас. повязки.

После операции лечение в ОРИТ, антибактериальная терапия эртапенем 1.0 внутривенно + ванкомицин 1,0 х 2 раза+ флуконазол 400 мг х 2 раза в первые сутки, далее по 200 мг х 2 раза, инфузионная терапия, парентеральное и энтеральное питание, обезболивание.

Результат микробиологического исследования (гной из брюшной полости во время операции 01.02.21) обнаружено Klebsiella pneumoniae 10⁷ КОЕ/мл; Ампициллин R; ~ Амоксициллин-клавулановая кислота R; ~ Цефотаксим R; ~ Цефтазидим R; ~ Ципрофлоксацин R; ~ Амикацин S; ~ Имипенем R; ~ Эртапенем R; ~ Меропенем S; ESBL-продуцирующий изолят (получен 05.02.21)

05.02.2021

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ мочи обнаружено Escherichia coli 10³ КОЕ/мл; обнаружено Enterococcus faecium 10⁴ КОЕ/мл;
Escherichia coli; ~ Ципрофлоксацин R; ~ Фосфомицин R; ~ Амоксициллин-клавулановая кислота R; ~ Цефтриаксон R; ~ Цефотаксим R; ~ Амикацин R; ~ Фурадонин S; ~ Эртапенем R; ~ Меропенем S; Enterococcus faecium; ~ Ампициллин R; ~ Гентамицин R; ~ Ципрофлоксацин R; ~ Ванкомицин S; ~ Линезолид S (получен 08.02.21)

01.02.2021

Микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность: Klebsiella pneumoniae; Ампициллин R; ~ Амоксициллин-клавулановая кислота R; ~ Цефотаксим R; ~ Цефтазидим R; ~ Ципрофлоксацин R; ~ Амикацин S; ~ Имипенем R; ~ Эртапенем R; ~ Меропенем S; ESBL-продуцирующий изолят (получен 08.02.21)

04.02.2021

КОМПЛЕКСНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ УСЛУГИ: Гемоглобин (HgB) 94 г/л (120-157); СОЭ 51 мм/ч (1-20); Гематокрит (HCT) 23.6 % (34-45); Эритроциты (RBC) 3.12 10^12/л (3.9-5.2); Лейкоциты (WBC) 12.0 10^9/л (4.2-9.1); Тромбоциты (PLT) 396 10^9/л (150-420); Миелоциты 2 % (-); Палочки 25 % (1-6); Сегменты (GR) 58 % (45-70); Лимфоциты (LY) 11 % (18-40); Моноциты (MO) 4 % (2-9); лактат крови 3.96 мм/л (0,5-2,2); СРП 150.1 mg/l (0-5); белок общий 47.8 г/л (64-87); альбумин 22.8 г/л (35-51); мочевина 2.2 мМоль/л (1.7-8.3); креатинин крови 39.4 мкМоль/л (44-97) Прокальцитонин 10.1 нг/мл (<0.1);

09.02.2021

КОМПЛЕКСНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ УСЛУГИ: Гемоглобин (HgB) 86 г/л (120-157); СОЭ 45 мм/ч (1-20); Эритроциты (RBC) 3.07 10^12/л (3.9-5.2); Лейкоциты (WBC) 6.6 10^9/л (4.2-9.1); Тромбоциты (PLT) 324 10^9/л (150-420); Эозинофилы 1 % (0-5); Палочки 20 % (1-6); Сегменты (GR) 63 % (45-70); Лимфоциты (LY) 10 % (18-40); Моноциты (MO) 6 % (2-9); лактат крови 2.06 мм/л (0,5-2,2); АСТ 18 Е/л (7-31); АЛТ 16 Е/л (7-32); амилаза крови 25 Е/л (7-100); натрий 140.0 мМоль/л (135-155); калий 3.73 мМоль/л (3.5-5.5); СРП 64.7 mg/l (0-5); белок общий 54 г/л (64-87); альбумин 21 г/л (35-51); мочевина 8.7 мМоль/л (1.7-8.3); креатинин крови 94 мкМоль/л (44-97); билирубин общий 8.3 мкМоль/л (4-21); билирубин прямой 6.7 мкМоль/л (0-5.1); Прокальцитонин 5.59 нг/мл (<0.1);

11.02.2021

КОМПЛЕКСНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ УСЛУГИ: Гемоглобин (HgB) 80 г/л (120-157); СОЭ 65 мм/ч (1-20); Гематокрит (HCT) 20.0 % (34-45); Эритроциты (RBC) 2.67 10^12/л (3.9-5.2); Лейкоциты (WBC) 12.6 10^9/л (4.2-9.1); Тромбоциты (PLT) 458 10^9/л (150-420); Эозинофилы 1 % (0-5); Палочки 20 % (1-6); Сегменты (GR) 63 % (45-70); Лимфоциты (LY) 10 % (18-40); Моноциты (MO) 6 % (2-9); лактат крови 2.66 мм/л (0,5-2,2);
АСТ 18 Е/л (7-31); АЛТ 16 Е/л (7-32); амилаза крови 25 Е/л (7-100); натрий 140.0 мМоль/л (135-155); калий 3.73 мМоль/л (3.5-5.5); СРП 65.3 mg/l (0-5); белок общий 44 г/л (64-87); альбумин 19 г/л (35-51); мочевина 2.7 мМоль/л (1.7-8.3); креатинин крови 48 мкМоль/л (44-97); скорость КФ MDRD 135.68 мл/мин/ (80-120); билирубин общий 8.3 мкМоль/л (4-21); билирубин прямой 6.7 мкМоль/л (0-5.1); билирубин непрямой 1.60 мкмоль/л (3-19); Прокальцитонин 8.59 нг/мл (<0.1);

11.02 выявлено нагноение послеоперационной раны

11.02.2021 МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ раневого отделяемого обнаружено Klebsiella pneumoniae 10⁶ КОЕ/мл; Ципрофлоксацин R; ~ Амикацин S; ~ Цефтазидим R; ~ Имипенем R; ~ Меропенем R; ~ Ампициллин R; ~ Амоксициллин-клавулановая кислота R; ~ Цефотаксим R; ~ Эртапенем R;цефтазидим\авибактам S.
11.02.2021 Микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность: Кровь стерильна

Проведена коррекция антибактериальной терапии назначен цефтазидим\авибактам 2,5х 3 раза в день с 12.02

19.02.2021

КОМПЛЕКСНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ УСЛУГИ: Гемоглобин (HgB) 97 г/л (120-157); СОЭ 38 мм/ч (1-20); Эритроциты (RBC) 3.32 10^12/л (3.9-5.2); Лейкоциты (WBC) 11.7 10^9/л (4.2-9.1); Тромбоциты (PLT) 533 10^9/л (150-420); Эозинофилы 1 % (0-5); ; Палочки 6 % (1-6); Сегменты (GR) 60 % (45-70); Лимфоциты (LY) 29 % (18-40); Моноциты (MO) 4 % (2-9) ; СРП 45.3 mg/l (0-5);Прокальцитонин 0.59 нг/мл (<0.1); лактат крови 1.28 мм/л (0,5-2,2); белок общий 58 г/л (64-87); альбумин 28 г/л (35-51); мочевина 2.4 мМоль/л (1.7-8.3); креатинин крови 39 мкМоль/л (44-97); скорость КФ MDRD 172.42 мл/мин/ (80-120); билирубин общий 6.2 мкМоль/л (4-21);

Антибактериальная терапия отменена 19.02

22.02.2021

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ раневого отделяемого: обнаружено Proteus mirabilis 10³ КОЕ/мл; обнаружено Pseudomonas aeruginosa 10² КОЕ/мл;

Определение чувствительности: микроорганизм Proteus mirabilis; ~ Цефтазидим R; ~ Амикацин S; ~ Ципрофлоксацин R; ~ Имипенем S; ~ Меропенем S; ~ Ампициллин R; ~ Амоксициллин-клавулановая кислота R; ~ Цефотаксим R; ~ Эртапенем S;
Pseudomonas aeruginosa; ~ Цефтазидим S; ~ Цефепим S; ~ Амикацин S; ~ Ципрофлоксацин S; ~ Имипенем R; ~ Меропенем R; ~ Пиперациллин / тазобактам S;

Антибактериальная терапия не назначалась

В динамике сформировался панкреатический свищ в левом подреберье, рана брюшной стенки очищается, бурсостома с тенденцией к закрытию. Выписана на амбулаторное лечение 01.03.

ЗАКРЫТЬ

Госпитализация:

Больной К, 72 года, госпитализирован в экстренном порядке 07.04.21 в 16.30 через 12 часов от появления ноющих болей по всему животу, слабость. Боли появились после погрешности в диете. Самостоятельно вызывал рвоту, без эффекта. Стула нет в течение двух суток, газы не отходят.

В анамнезе: простудные заболевания; бронхиальная астма. Операции: апппендэктомия (1980г.).

Наследственность: не отягощена.

Витальные параметры: рост: 160 см, вес: 82 кг, площадь тела: 1.91 м2, ИМТ: 32.03 кг/м2, артериальное давление: 140/90 мм рт.ст, температура: 37, ЧДД в мин: 20, ЧСС в мин: 90.

Общий осмотр больного:

Состояние средней тяжести, обусловлено болевым синдромом, эндотоксикозом. Сознание ясное, ориентирован, контактен, умеренная энцефалопатия. Кожные покровы и слизистые физ.окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные, кожа над ними не изменена. Щитовидная железа без патологических включений. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в дыхании, над всей поверхность легочный звук. Дыхание в легких жесткое, проводится во все отделы легких, хрипов нет. ЧДД - 20 в мин. Область сердца без особенностей. Тоны сердца приглушены. АД 140/90мм рт.ст. Пульс - 90 в 1 мин. Поясничные области симметричные. Симптом сотрясения поясничной области отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет, диурез сохранен.

Язык влажный, умеренно обложен белым налётом. Живот несколько вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в верхних отделах. Перитонеальных симптомов нет. Печень +2 см. Селезенка, почки, ЖП не пальпируются. Грыжевых образований не определяется. Печеночная тупость сохранена. Аускультативно перистальтика выслушивается, не усилена. Стул со склонностью к запорам, оформленный, без патологических примесей.

Диагноз:

Острый панкреатит. Динамическая частичная кишечная непроходимость. Бронхиальная астма.

ОАК: Гемоглобин 162 г/л; Эритроциты 5.3 10^12/л (4.6-6.1); Лейкоциты 22.1 10^9/л (4.2-9.1);Гранулоциты автомат 70.1 %; Лимфоциты 17.3 %; Моноциты 12.6 %.амилаза мочи 599 Е/л (<450);

БАК: глюкоза В 9.0 мМоль/л (3.5-6.1); АСТ 18 Е/л (7-37); АЛТ 12 Е/л (7-42); г-ГТП 17 Е/л (11-61); амилаза крови 37 Е/л (7-100); ЩФ 95 Е/л (80-306); СРП 41.9 mg/l (0-5); белок общий 64 г/л (64-87); мочевина 7.1 мМоль/л (1.7-8.3); креатинин крови 91 мкМоль/л (53-115); скорость КФ MDRD 75.08 мл/мин/ (80-120); билирубин общий 13.5 мкМоль/л (4-21); билирубин прямой 5.7 мкМоль/л (0-5.1); билирубин непрямой 7.80 мкмоль/л (3-19); прокальцитонин 0,9 нг\мл (<0,1 )

              На рентгенограмме брюшной полости в прямой проекции свободного газа под диафрагмой не определяется. Газ и каловые массы в толстой кишке. Единичные мелкие и средние горизонтальные уровни по центру и слева в проекции L1-L2.

              После клизмы отошли газы, стула не было. После введения спазмолитиков боли уменьшились. Назначена инфузионная, спазмолитическая терапия. Пассаж "бария".На фоне проводимого консервативного лечения болевой синдром уменьшился.

08.04.21 08.00 На контрольной рентгенограмме брюшной полости в прямой проекции свободного газа под диафрагмой не определяется. Выраженная аэроколия. Контрастное вещество в желудке, фрагментировано распределено в расширенных петлях тонкого кишечника. Сохраняются длинные и мелкие короткие горизонтальные уровни жидкости.

ОАК: Гемоглобин 152 г/л; Эритроциты 4.9 10^12/л; Лейкоциты 23.8 10^9/л (4.2-9.1)

08.04.21 в 11.00 отмечает усиление болей в животе, однократно была необильная рвота застойным содержимым.

              В связи с неэффективностью консервативного лечения на основании жалоб, анамнеза, объективных данных, результатов обследования установлен диагноз: спаечная болезнь брюшной полости, острая спаечная тонкокишечная непроходимость.

              Показано оперативное лечение: планируется лапаротомия, ревизия, рассечение спаек.

08.04.21 11.45 Лапаротомия, висцеролиз, санация, дренирование брюшной полости.

              Под ЭТН выполнена верхне-средне-срединная лапаротомия. В брюшной полости до 500 мл прозрачного серозного выпота. Ревизия. Печень не увеличена, багровая, край закруглен; желчный пузырь сокращен, пальпаторно конкременты не содержит. Желудок и ДПК растянуты застойным содержимым. Селезенка и ободочная кишка - визуально без патологии. Пульсация сосудов брыжейки тонкой и толстой кишки отчетливая. Начиная от связки Трейца тонкая кишка расширена до 4 см, заполнена жидким содержимым. В правой подвздошной области определяется конгломерат спавшихся петель тонкой кишки. Интубация тощей кишки. Висцеролиз. Проходимость восстановлена. Контроль гемостаза. Туалет брюшной полости растворами антисептиков, дренирование брюшной полости: в подпеченочное пространство и в малый таз перчаточные дренажи.

АБП ампциллин\сульбактам 3,0 интраоперационно + двукратно через 8 часов.

09.04.21.07.00 ОАК: Гемоглобин 169 г/л; СОЭ 12 мм/ч; Гематокрит 48.5 %; Эритроциты 5.24 10^12/л; Лейкоциты 19.1х10^9/л; Тромбоциты 218х10^9/л; Палочки 18 %; Сегменты 72 % ; Лимфоциты 7 %; Моноциты 3 %;

БАК: глюкоза 10.0 мМоль/л; лактат 1.76 мм/л;АСТ 28 Е/л;АЛТ 18 Е/л;КФК общая 155 Е/л ; г-ГТП 20.0 Е/л;амилаза 26 Е/л;ЩФ 98.0 Е/л;КФК МВ 54 Е/л;натрий 140.0 мМоль/л;калий 3.82 мМоль/л; СРП 58.3 mg/l;белок общий 50 г/л;альбумин 34 г/л;мочевина 7.4 мМоль/л;креатинин 127 мкМоль/л; скорость КФ MDRD 51.11 мл/мин;билирубин общий 15.8 мкМоль/л ;билирубин прямой 10.0 мкМоль/л; билирубин непрямой 5.80 мкмоль/л; прокальцитонин 0,9 нг\мл (<0,1 ).

В течение 5 суток послеоперационное течение без особенностей.

14.04.21 08.00 (6-е сутки после операции) жалобы на умеренные боли по правому флангу живота, подташнивание, перестали плохо отходить газы. Состояние средней тяжести. Живот слегка вздут, участвует в дыхании, мягкий, умеренно болезненный в верхних отделах. Кишечные шумы выслушиваются, не усилены. Перитонеальных явлений нет. Повязки в области срединной раны сухие, в области контраппертуры в правом подреберье скудное серозное отделяемое. Температура 37,2.

               Назначена инфузионная терапия, спазмолитики; очистительная клизма - отошли газы, был скудный стул. После проведенного лечения отмечает незначительное улучшение

На обзорной рентгенограмме брюшной полости: свободного газа, уровней жидкости нет; выраженный метеоризм.

УЗИ брюшной полости:

ПЕЧЕНЬ: Контуры ровные, четкие. Размеры увеличены: правая доля КВР- 156 мм, левая доля-68и мм, хвостатая доля- 22 мм. Углы печени закруглены. Эхогенность повышена. Эхоструктура диффузно неоднородная.Очаговые образования не визуализируются. Сосудистый рисунок обеднен.Воротная вена- 10 мм. Внутрипеченочные протоки не расширены. Холедох-6 мм.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: частично сокращен Размеры не увеличены:56х25   мм. Стенки утолщены-3-4 мм, уплотнены. Конкременты нет. Полость неоднородная. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: не визуализируется. Визуализируется жидкость в подпеченочном пространстве и по правому фланку

ОАК: Гемоглобин 124 г/л; СОЭ 50 мм/ч;Гематокрит 37.5 %;Эритроциты 3.96х10^12/л; Лейкоциты 11.3 10^9/л; Тромбоциты 196х10^9/л;палочки 2 %;Сегменты 87 %;Лимфоциты 7 %; Моноциты 4 %

БАК:глюкоза В 10.6 мМоль/л;лактат 2.73 мм/л;АСТ 24 Е/л;АЛТ 22 Е/л; КФК общая 136 Е/л ; амилаза 45 Е/л; СРП 88.5 mg/l;белок общий 59 г/л;альбумин 32 г/л;мочевина 9.3 мМоль/л; креатинин 125 мкМоль/л; скорость КФ MDRD 52.05 мл/мин;билирубин общий 6.2 мкМоль; прокальцитонин 9,8 нг\мл (<0,1 ).

           В связи с отрицательной клинической динамикой, отсутствием четкого эффекта от проводимого консервативного лечения на основании жалоб, анамнеза, объективных данных, результатов обследования, в том числе и увеличения уровня прокальцитонина установлен диагноз: ранняя спаечная кишечная непроходимость? вялотекущий послеоперационный перитонит.

            Показано оперативное лечение: релапаротомия, ревизия.

14.04.21 10.00 Релапаротомия, ревизия, ушивание острой перфоративной язвы передней стенки луковицы ДПК

Под ЭТН сняты швы с лапаротомной раны. В брюшной полости в подпеченочном пространстве дуоденальное содержимое до 200 мл - посев. По правому флангу на салфетке следы отделяемого с примесью желчи. К пилорическому отделу желудка и передней стенке ДПК рыхло припаян сальник, при отделении которого обнаружено, что на передней стенке луковицы ДПК тотчас за привратником имеется перфоративное отверстие до 0,5 см, края мягкие. Произведено ушивание дефекта однорядным непрерывным швом. Брюшная полость промыта растворами антисептиков. Дренирование брюшной полости из контрапертур справа в подпеченочное пространство и малый таз. Другой патологии не выявлено. Контроль гемостаза-сухо. Счет салфеток и инструментов -все. Послойное зашивание раны. Наложены два противоэвентрационных шва. Повязка.

           После операции в течение суток находился в ОРИТ с последующим переводом в хирургическое отделение. Проводилась инфузионная терапия, обезболивание, тромбопрофилактика; омепразол; антибактериальная терапия ампициллин\сульбактам 3.0х3 в сутки. В отделяемом из брюшной полости - E. faecalis 105 КОЕ, чувствительный к ампициллину.

19.04.21 (5-е сутки после операции)

ОАК: Гемоглобин 103 г/л;СОЭ 57 мм/ч;Гематокрит 26.2 %;Эритроциты 3.3 10^12/л ;

Лейкоциты 14.4 10^9/л;Тромбоциты 269 10^9/л;Эозинофилы 2 %; Палочки 1 %; Сегменты 74 %; Лимфоциты 15 %; Моноциты 8 %; Микроцитоз + (-).

БАК: глюкоза В 8.3 мМоль/л;АСТ 18 Е/л;АЛТ 21 Е/л;г-ГТП 28 Е/л;амилаза 80 Е/л;ЩФ 105 Е/л; СРП 35 mg/l;белок общий 57 г/л;альбумин 30 г/л;мочевина 4.5 мМоль/л;креатинин 74 мкМоль/л; скорость КФ MDRD 95.32 мл/мин; билирубин общий 12 мкМоль/л; прокальцитонин 1,9 нг\мл (<0,1 ).

            Послеоперационный период без осложнений. АБТ отменена на 6-е сутки. Выписан 23.04.21 в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение у хирурга и гастроэнтеролога.

           Таким образом, изменения в клинической картине, динамика уровня прокальцитонина позволили своевременно диагностировать инфекционные осложнения и принять решение об оперативном лечении. Кроме того, результаты микробиологических исследований и уровень прокальцитонина позволили не проводить эскалацию антибактериальной терапии.

ЗАКРЫТЬ